胺碘酮的使用方法

胺碘酮抗心律失常治疗应用指南.中华心血管病杂志.2008;36:769-777.
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胺碘酮的再负荷
• 胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂 量过小而造成室速复发
• 因为胺碘酮药代动力学的特点，在这种情况下， 单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷 • 室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与 开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷 小，应根据情况因人而异 • 再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维 持量
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利多卡因的评价
• 用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心 肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论 • 两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室 性心动过速相对疗效不好 • 研究显示治疗无休止室速、顽固室颤/无脉室速利多卡因 疗效不及胺碘酮 • 另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉 注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差 • 在心脏骤停时应用利多卡因改善电击除颤效果时，易出现 心脏停搏 • 在急性心梗中应用没有降低VF的趋势，且有增加死亡率 的作用
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胺碘酮的负荷方法和负荷量
• 负荷方法：
——静脉负荷法：只适用于短期使用的情况 ——静脉加口服：多数急性心律失常的负荷方法
——口服负荷法：适用于非急诊长期使用
• 负荷量： ——小剂量负荷：总负荷量<10克 ——中剂量负荷：总负荷量10-20克 ——大剂量符合：总负荷量>20克
杨艳敏,朱俊,宋有城等 静脉胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的应用 中国心脏起搏与心电 生理杂志 2001.10.25; 15(5): 298-300
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胺碘酮在室性心律失常中的应用方法
-2008胺碘酮应用指南
心肺复苏 (VF/无脉VT) 300mg/次 快速 血流动力学稳定 VT 150mg/次 缓慢（≥10分钟）
•
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胺碘酮在快速室性心律失常的应用
急性治疗
疗效：
时间 24h 内 48h 内 72h 内 96h 内 168h 内 240h 内
疗效 55.3%（31/56 例） 69.6%（39/56 例） 75.0%（42/56 例） 80.3% (45/56 例) 84.0% (47/56 例) 85.7% (48/56 例)
黄兴福，杨艳敏，朱俊等 中国心脏起搏与电生理杂志 2007，21
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如何减少静脉胺碘酮不良反应
• 减少快速静脉推注负荷量 --延长静脉推注负荷量时间 --增加每分钟的维持剂量 • 减少血管刺激 --外周静脉套管针或中心静脉 --稀释输注浓度 • 如何避免低血压 --减慢推注速度、适当扩容、血管活性药 • 避免低钾、严重心动过缓、联合应用延长QT药物
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静注后快速心脏蓄积
胺碘酮剂量 mg/kg体重 心肌纤维 % 心内膜采样 心肌内浓度 的准确时间 min ug/g
胺碘酮血浆浓度 ug/ml
静注后快速在心脏中蓄积，可用来治疗致命性心律失常. 对心脏的影响,部 分是药物在富脂细胞膜上浓集扰乱离子通道, 而非调节通道离子流
Anastasiou-Nana MI. Amiodarone Concentration in Human Myocardium After Rapid Intravenous Administration Cardiovasc Drugs Ther. 1999;13:265-270
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临床意义
• 要使脂肪及组织达到稳态浓度时约需15g药物，2 ～4周。初始较大负荷量时，可缩短达到稳态血药 浓度约30％的时间
Biblioteka Baidu15
胺碘酮与β 阻滞剂联合应用
-两者均重要 -交互加量 -非发作期增加β 阻滞剂量 -发作期增加胺碘酮剂量
β阻滞剂—中流砥柱 胺碘酮---冲锋陷阵
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胺碘酮的不良反应
• 胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样,故可引起多 种不良反应
• 大多数不良反应经过减量或停药可以逆转。许多 不良反应只要予以解释，解除患者的顾虑，严密 随访观察即可 • 而重要脏器的毒性,可能是严重的,需要更积极的处 理 • 急性期与长期应用的不良反应不同
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胺碘酮的药理作用——药代动力学
• 口服生物利用度平均为50％，血药浓度和剂量呈线性相关 • 具有高度脂溶性，分布容积大 • 主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几 乎不经肾脏清除 • 口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效 • 静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度 下降较快 • 胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天 • 主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长 • 胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之 间没有相关性
第二天以后可根据病情酌情减量
静脉胺碘酮3-4天，过度至口服，病情需要可以延长
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胺碘酮使用方法与剂量的建议
• 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根 据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调 节
• 胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要 维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉 滴注是不能在短时间内发挥作用。单纯负荷量不 给维持量，药理作用不能维持
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胺碘酮与QT延长
•长期应用胺碘酮会明显延长QT，但 却很少诱发TdP •胺碘酮使各层心肌细胞复极均一性 延长,所以没有引起折返性心律失常 必要的基础。 •对于胺碘酮较少诱发TdP的另一个 解释是抑制了最终引发心律失常的 生理性晚钠电流
警惕低钾及心动过缓
Drew BJ et al. Circulation. 2010;121:1047-1060.
推注剂量 速度
静脉维持
循环未恢复不需维持
常需维持
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院内心脏骤停患者抗心律失常药物现状
Rhonda S.et al.Comparing intravenous amiodarone or lidocaine, or both,outcomes for inpatients with pulseless ventricular arrhythmias*Crit Care Med 2006; 34:1617–1623
胺碘酮的使用方法
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胺碘酮的细胞电生理作用
• 胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多 通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失 常药物的电生理作用 • 静脉和口服使用电生理作用有所不同：
——静脉使用早期，主要是I、II、IV类作用
——口服使用负荷量后，III类作用为主
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静脉胺碘酮的副作用
• • • • 低血压： 心动过缓 静脉炎： 肝功能损害
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静脉胺碘酮的不良反应单中心调查
• 1214例患者肝功能轻度异常（>2倍正常上限）的 发生率为11.5%，显著异常（ >10倍正常上限） 的发生率为1.1% --相关危险因素分析男性更容易发生肝损害 --肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3.6±2.4 天 --肝功能损害者减量或停药,并给予保肝治疗后可 在数天内恢复正常 • 需干预的严重低血压的发生率低（0.33%） • 需要干预的严重窦性心动过缓发生率为0.58%
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总 结
• 指南推荐胺碘酮是各种类型室速患者的一线用药 • 胺碘酮快速终止室速，提高患者存活率， 优于利 多卡因 • β受体阻滞剂与胺碘酮合用具有协同作用 • 合理用药仍是临床探讨主题
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谢谢！
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胺碘酮的电生理作用
• 抑制窦房结和房室交界区的自律性
• 减慢心房、房室结和房室旁路传导 • 延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应 期，延长旁路前向和逆向有效不应期 • 有广泛的抗心律失常作用 • 胺碘酮多种电生理作用使其具有较好的安全性和 有效性
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• 达到稳态血药浓度前不宜评价药物疗效 • 根据体重和脂肪量等个体化因素，负荷量和维持 量也应有所不同
• 药物消除的过程是体内分布的反过程
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胺碘酮在室速中的应用
《胺碘酮抗心律失常应用指南》
采用负荷剂量+静脉滴注维持 —— 静脉负荷： 150mg ，用 5% 葡萄糖稀释， 10 分钟注入。 10-15分钟后可重复 ——静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min 维持18小时 ——24小时内用药一般为1200mg，最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量
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合理剂量
合理剂量： • 疗效与不良反应均与剂量相关： --威胁生命心律失常--追求药物的有效性 --非威胁生命心律失常—关注药物的安全性 • 室性心律失常较房性心律失常剂量大 • 急性期应用较大负荷量，缩短起效时间 • 长期维持应用较小剂量，避免不良反应
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如何判断疗效
• • 对于室速即刻终止作用弱，预防复发作用强 增加静脉负荷剂量是为了在数小时内增加心 肌组织的药物水平，缩短起效时间。但充分 发挥其电生理作用可能需要数天的时间 静脉应用早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚 不足，需追加负荷量或采取其它措施终止心 律失常，等待药物发挥充分疗效