精神病专科医院评审标准
浙江省精神病专科医院评审标准三类指标必查部分解读课件
实施急诊救治
设置急诊医疗区域（急诊抢救室与留观室）
急诊可以及时获取影像、检验、心电图等检查结 果
“绿色通道”
建立重点病种的急诊服务流程与规范 危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制 度，流程顺畅（自杀自伤、精神药物中毒、严 重暴力攻击等）
重点病种的抢救绿色通道（脑卒中、创伤、急 性心肌梗塞、心肺复苏等重点病种的急诊服务 流程与操作规范 ）
急诊流程合理
流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅 保证危重病人救治 （普通急诊分流，特别是晚
上、节假日如何安排) 急诊优先 （付费、检验、影像、取药 ）
首诊负责制
急诊、急救转接服务 执行首诊负责制度（现场询问、查看流程） 与急救中心建立联动协调机制（车辆、人员、 急救设备 ） 急诊转接服务（现场模拟、院际） 转送急危重症患者（交接、连贯抢救能力） 急救过程开展质量评价（病人登记、过程、结 果 、评价、改进）
制度齐全，流程合理 明确预约管理部门 专人和相应设施 （电脑、软件、电话、触摸屏、 服务台、窗口等） 工作制度（包括预约流程和规范服务语言） 公开信息（包括预约方式、开诊科室、专家介 绍、预约时间、查询） 统计预约就诊比例 询问医患双方知晓程度 计算机管理平台 （记录、分析、完善、改进）
出诊管理
协调危重患者诊疗过程（住院、手术快捷通道， 评价协调能力 ）
危重患者先救治后结算机制 （制度、记录）
（四）改进住院流程
14.完善出入院服务 15.提供个性化服务 16.加强转诊、转科患者交接 17.出院患者健康教育和随访
完善出入院服务
完善出入院服务流程 制定患者住院、转科、转诊、出院、健康指导 等过程中的服务流程（明确告知、询问患者 ） 员工进行服务流程培训（变更） 对服务流程的检查与评估（职能部门，检查记 录及改进措施 ）
三级精神病医院评审标准实施细则
三级精神病医院评审标准实施细则一、前言精神病医院评审是加强我国精神病医疗服务管理，提高医疗服务质量，保障患者安全的重要措施。
本实施细则旨在为各级精神病医院提供具体、详尽的评审标准，以确保评审工作的科学性、规范性和公正性。
以下为三级精神病医院评审标准实施细则内容。
二、评审组织与程序1. 评审组织成立由卫生行政部门、医疗机构管理专家、精神病学专家组成的评审委员会，负责对申请三级精神病医院的医疗机构进行评审。
2. 评审程序（1）医疗机构提交申请材料，包括医院基本情况、医疗服务能力、医疗质量与安全、科研与教学等方面。
（2）评审委员会对申请材料进行初步审查，符合条件的进入现场评审。
（3）现场评审，评审委员会对医疗机构进行全面评估。
（4）评审委员会根据现场评审情况，提出评审意见。
（5）卫生行政部门根据评审意见，作出审批决定。
三、评审标准及实施细则1. 基本条件（1）医疗机构具备合法的医疗机构执业许可证。
（2）医疗机构设有精神科门诊、住院部和急诊科。
（3）医疗机构具备一定的床位规模，住院部床位不少于100张。
（4）医疗机构具备完善的组织机构和规章制度。
2. 人力资源（1）医疗机构应配备具有高级职称的精神科医师不少于5人，中级职称医师不少于10人。
（2）医疗机构应配备具有相应资质的护士、技师、药师等专业技术人员。
（3）医疗机构应定期组织医护人员培训，提高医疗服务水平。
3. 医疗服务能力（1）医疗机构应具备以下医疗服务项目：①精神科门诊、急诊、住院服务；②心理咨询与治疗；③康复治疗；④精神疾病防治与健康教育；⑤精神疾病鉴定与评估。
（2）医疗机构应具备以下医疗设备：①脑电图仪；②心理测验软件；③康复设备；④急救设备。
4. 医疗质量与安全（1）医疗机构应建立医疗质量管理与监控体系，确保医疗服务质量。
（2）医疗机构应建立患者安全管理制度，加强医疗安全管理。
（3）医疗机构应建立病历管理制度，确保病历真实、完整、规范。
（4）医疗机构应建立医疗纠纷处理机制，及时化解医疗纠纷。
浙江省精神病专科医院评审标准
评审方法： 1、 检验报告单一张不合格扣0.5分 2、 镜检不达标扣0.5分 3、 新增项目不达标扣0.5分 4、 项目检测不符合要求扣0.5分 5、 考核不合格扣0.5分，不接受考 核扣1.0 分 6、 一人不接受培训扣0.5分
室内质控及室间质评
试剂及消耗品 质量保证和室内质控 临床实验室 室间质评 现场考核
生化 细菌培养 三级甲医院：增加 血气分析 染色
体检查等
检查方法： 现场查看
评审方法： 1、检验项目下降5％扣1分。 2、必须开展检验项目缺1项扣1.0分
科室管理
评审内容： （一）基本制度：
1、检验科质量管理制度 2、急诊制度 3、标本管理制度 4、实验室生物安全制度（各室须增加适合本室内容） 5、档案管理制度
预祝成功
仪器保养
评审内容： 1、 检验科仪器室和微生物实验室 配备温、湿度计 2、 配备冰箱温度计 3、 做好仪器日维护 4、 计量仪器有校准记录
检查方法：
1、 查温、湿度计和记录 2、 查冰箱温度记录 3、 查仪器日维护记录 4、 查计量部门的校准证书或实验室比 对原始记录
评审方法：一项不符合要求扣0.5分
评审内容： 1、开展项目均有室内质控或质量保证
措施 2、 室内质控项目每日有质控记录绘制
质控图，每月有分析结果
检查方法： 1、 查检验科各种质量保证措施 2、 查室内质控的原始记录 3 、查质控图绘制和书写是否规范，
有无月分析，有无失控记录
评审方法： 1、一项室内质控未做扣0.5分 2、无原始记录扣0.5分。质控图绘制、 书写欠规范、无月分析一份扣0.5分
试剂及耗品
评审内容： 试剂, 检验用品和输血用器材应符合国家标准， 渠道正规、无三无产品，无过期失效试剂。质控 品征订需按卫生行政部门的要求执行 检查方法：
三级精神病院评审标准实施细则解答
三级精神病院评审标准实施细则解答三级精神病院评审标准实施细则是一项针对精神病院服务质量、管理水平、医疗技术等方面的综合评估体系。
以下是对三级精神病院评审标准实施细则的详细解答，内容丰富，涵盖了各个方面。
一、前言三级精神病院评审标准实施细则旨在规范我国精神病院的管理和服务质量，保障患者权益，提高精神病防治水平。
本细则依据国家有关法律法规、政策文件，结合国内外精神病院评审经验，对三级精神病院评审标准进行了详细规定。
二、评审指标及内容1. 评审指标三级精神病院评审标准实施细则分为八个一级指标，分别为：医院管理、医疗服务质量、医疗技术、护理质量、医院感染管理、医院伦理、医院文化建设、医院信息化建设。
2. 评审内容（一）医院管理医院管理一级指标下设有五个二级指标，分别为：组织管理、人力资源管理、财务管理、设备管理、安全管理。
（1）组织管理：评审内容包括医院组织架构、科室设置、岗位职责、管理制度、质量控制等。
（2）人力资源管理：评审内容包括人员配置、培训、考核、职称晋升、福利待遇等。
（3）财务管理：评审内容包括财务制度、预算管理、成本控制、财务报表等。
（4）设备管理：评审内容包括设备采购、维护、报废、更新等。
（5）安全管理：评审内容包括安全生产、消防、信息安全、医疗纠纷处理等。
（二）医疗服务质量医疗服务质量一级指标下设有五个二级指标，分别为：诊疗质量、服务质量、服务流程、服务满意度、服务质量改进。
（1）诊疗质量：评审内容包括病例质量、诊断准确率、治疗效果、并发症发生率等。
（2）服务质量：评审内容包括服务态度、服务流程、服务效率、服务安全等。
（3）服务流程：评审内容包括挂号、就诊、检查、治疗、收费、出院等流程的合理性、便捷性。
（4）服务满意度：评审内容包括患者满意度调查、投诉处理等。
（5）服务质量改进：评审内容包括质量改进计划、措施、效果等。
（三）医疗技术医疗技术一级指标下设有五个二级指标，分别为：专业技术水平、技术创新、科研能力、继续教育、技术规范。
精神病专科医院评审标准解读
病历考核要点
1、注重病历内涵质量考核,检查操作性 更合理。“检查合理性”15分减少为7分, 精神检查13分,考核内容具体、实际。 2、既往史中重要脏器的疾病史需包括心、 脑、肝、肾和内分泌系统;个人史中强调 了个人倾向的记录,无记录扣1分。;家族 史必须有家系图谱绘制。
3、精神检查涵盖六方面的专科症状描述, 格式的要求是基本,重点是描述记录的内 容要客观、准确、完整。
二、住院病历
1、评审标准参照《浙江省精神病专科医 院住院病历质量检查评分标准(2006版)》 2、该标准基本符合省病历质控中心2003 版评分的要求,重点突出了专科特色。
检查注意事项
1、分值大幅提高,总分100分;强调现病历 质量的重要性,每分必争!
2、抽查病历20份(含1份死亡病历),基本 要求入院时间大于7天;病例选择时限为 检查时间再上溯一年,病种主要依据主要 科室的常规疾病为主,随机抽取。
4、首次病程录强调须具有执业医师资格 的医师书写。
诊疗知情同意强调了“医疗性保护、电 痉挛治疗”等诊疗行为,须执行知情同意 谈话。
在病历中发现1处刮、粘、撕毁和涂改扣 2分,此种错误不可原谅。
预祝大家评审成功! 精神愉快 Nhomakorabea现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。 中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立 在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 西医学是最近 三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现 代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是 不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等 所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完 全超出了中西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系 - 东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系——灵魂医学 soul medicine应运而生，她不但从 宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。
精神病医院评审标准
精神病医院评审标准精神病医院是治疗精神疾病的专业医疗机构，其评审标准对于确保患者的安全和治疗效果至关重要。
精神病医院评审标准主要包括以下几个方面：一、医疗设施和设备。
精神病医院的医疗设施和设备应当符合国家相关标准，包括建筑结构、安全设施、医疗设备等。
医院应当定期对设施和设备进行维护和检修，确保其正常运转。
二、医疗人员。
医院的医疗人员应当具备相关的职业资格和执业证书，包括精神科医生、护士、心理医生等。
医疗人员应当定期接受相关培训，提高专业水平，确保对患者的科学、有效的治疗。
三、治疗方案。
精神病医院应当制定科学、个性化的治疗方案，根据患者的具体病情和需求进行治疗。
治疗方案应当包括药物治疗、心理治疗、康复训练等内容，确保患者得到全面的治疗。
四、安全管理。
精神病医院应当建立健全的安全管理制度，包括防火、防护、突发事件处理等方面。
医院应当定期进行安全检查，及时排除安全隐患，确保患者和医护人员的安全。
五、患者权益保障。
精神病医院应当尊重患者的人格和权益，保障患者的隐私和安全。
医院应当建立投诉和申诉机制，及时处理患者和家属的投诉和意见，确保患者得到良好的治疗体验。
六、医疗质量评估。
精神病医院应当建立医疗质量评估制度，定期对医疗质量进行评估和监测。
医院应当及时发现和纠正存在的问题，提高医疗质量和服务水平。
总之，精神病医院评审标准涉及医疗设施、医疗人员、治疗方案、安全管理、患者权益保障和医疗质量评估等多个方面，对于确保医院的正常运转和患者的安全和治疗效果具有重要意义。
希望各精神病医院能够严格遵守评审标准，提高医疗质量，为患者提供更好的医疗服务。
二级精神专科医院评审标准
四川省二级精神医院评审标准实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我省医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，参照卫生部《三级精神病医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2012〕16 号）制定《四川省二级精神专科医院评审标准实施细则》。
一、本细则适用范围《四川省二级精神医院评审标准实施细则》适用于二级精神医院。
本细则共设置7章, 61节334条标准与监测指标。
第一章至第六章共58节316条，用于对二级精神医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”共 29项。
第七章共3节18条监测指标，用于对二级精神医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本标准适用于所有二级精神专科医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即check，A 即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
国家临床重点专科评分标准 精神科
国家临床重点专科精神科评分标准（试行）
一、本标准分五个部分，实行量化千分制，其中“基础条件”占150分，“医疗技术队伍”占120分，“医疗服务能力与水平”占370分，“医疗质量状况”占260分，“科研与教学”占100分。
二、申报国家临床重点专科应当具备以下基本条件：1.所在医院应当为三级医院，医院认真落实医药卫生体制改革和公立医院改革各项任务；2.专科所在医院应当积极开展对口支援工作，开展患者预约诊疗服务，并推行单病种管理；3.专科整体实力强，医疗技术水平高，医疗安全保障好；4.专科病房应当开展了优质护理服务，且实施临床路径管理的患者数量达到治疗出院患者总数的2%。
三、标准中的相关技术指标，如无特别注明，均指评估时上一年度的数据。
四、标准中部分指标内容可累积计分，但最后得分不超过标准分。
五、学科带头人是指具有正高级职称、临床水平高、教学和科研组织管理能力强、能带动学科持续发展和梯队建设的专科负责人。
六、学科骨干是指在专科内某一专业发展方向具有较高学术和技术水平、作为学科带头人后备力量的高级职称人员。
七、本标准中包括的人员是指人事关系或执业地点在所在医院的人员。
其中聘用人员是指在本单位执业注册并履行职责1年以上、年工作时间8个月以上。
三级精神病医院评审标准
三级精神病医院评审标准为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立精神病专科医院改革，完善我国医院评审评价体系，促进精神病专科医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗平安，改善医疗效劳，更好地履行社会职责和义务，提高整体效劳水平与效劳能力，满足人民群众多层次的精神卫生效劳需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的根底上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗平安的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改良效劳管理、加强专科护理管理、保障精神障碍患者权益和患者平安、公共精神卫生效劳、住院医师标准化培训、推进标准诊疗和以精神科急危状况处置为主的临床路径等工作落实情况。
同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、效劳理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使精神病专科医疗机构改良思维模式和管理习惯，坚持“以人为本〞、“以病人为中心〞，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的开展道路。
本标准在借鉴?三级综合医院评审标准〔2021年版〕?框架的根底上，调整并增加了具有精神病医院特点的内容。
本标准共7章61节，设置335条评价标准与监测指标。
第一章至第六章共58节321条标准，用于对三级精神病医院实地评审，并作为医院自我评价与改良之用。
第七章共3节14条监测指标，用于对三级精神病医院的运行、医疗质量与平安指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级公立精神病医院，其余各级各类精神卫生专业医疗机构可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的?疾病和有关健康问题的国际统计分类?第十次修订本第二版〔北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译〕。
在本标准中引用的医疗质量管理与控制指标采用卫生部公布的?三级综合医院医疗质量管理与控制指标〔2021年版〕?的分类和表达方式。
精神疾病专科临床医疗质量控制与评价标准(试行)
14、住院30天以上无阶段小结扣0.5分；
15、首次病程记录病例特点归纳方法不正确扣1分，不完整扣0.5分，诊断依据不充分扣1分,鉴别病种选择不当扣1分,主要治疗计划或措施缺一项扣1分，针对性不够扣1分。
16、转科病人无转科记录扣0.5分；
1、一、二、三级医师未按规定进行查房，发现一次扣1分；
2、三级医师查房不规范、医师站位不正确、查房不深入、经管医师汇报病史不熟练，二级医师未补充病史、分析病情、提出诊疗意见，一级医师精检、体检不规范各扣1分；
3、各级医师查房时间不能保证扣1分；查房不认真，明显的精神症状及躯体疾病未发现而导致不良后果扣1分；
3、落实特殊检查、特殊治疗使用贵重药物的告知；
4、危重症及病情突然变化落实告知；
5、住院治疗四周无效或难治性病人落实告知；
6、使用氯氮平病例落实告知；
7、伴发严重躯体疾病或明显“四防”行为患者落实告知。
8、
5
1、入院时告知未落实或未签知情同意书扣1分；告知不规范扣0.5分；
2、风险评估结果未知情同意扣1分；告知不规范扣0.5分；
6、晚班节假日处理病人，病程中无记录扣1分；
7、主要疾病诊断错误或遗漏扣2分；无上级医师对诊断、治疗进行核查扣2分；
8、未取得医师资格证书的医师代写（代签）的病历（包括入院录、首次病程记录、三级医师查房记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、转科记录、出院记录），每发现一次当事人和经管医师各扣2分；
2、医院制定及实施的临床路径符合卫生行政部门的要求；不符合0.5分；
3、各临床病区实施的临床路径符合卫生行政部门的要求；不符合扣1分；少1个病种扣0.5分；
4、各病区对临床路径的实施有严格的管理，并纳入病区医疗质控；无严格管理扣1分；未纳入医疗质控扣1分；管理不符合规范扣0.5分；
解读三级精神病医院评审标准
三级精神病医院评审标准第一章坚持医院公益性一. 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
（二）医院有承担服务区域内精神科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供24小时急危重症诊疗服务，并能接受外辖区转入患者服务。
（三）重点临床科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。
能承担本省（区、市）精神专科临床质量控制任务。
（四）医技科室设置及开展项目、人员梯队与技术能力满足医院业务需要；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）精神专科医院前列。
（五）精神疾病预防控制、教学培训相关设施设备、人员梯队与技术能力满足国家或本省（区、市）公共精神卫生服务、人才培养和业务指导工作需要。
二. 医院内部管理机制科学规范（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
（三）按照诊断标准、临床诊疗规范、临床技术操作规范、临床护理规范和疾病防治指南等规范医疗行为，将保障患者权益和安全作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
（四）根据本省（区、市）精神卫生需求和专业发展特点，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日，提供持续的随访服务。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
三. 承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务（一）将对口支援基层精神卫生机构（以下简称受援机构）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
（三）履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承担三级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。
三级精神病医院评审标准实施细则核心条款
三级精神病医院评审标准实施细则核心条款一、总则第一条目的与依据为确保精神病医院服务质量，提高医疗机构管理水平，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法》及《精神病医院评审标准》等相关法律法规，制定本实施细则。
第二条适用范围本实施细则适用于我国境内三级精神病医院的评审工作。
第三条评审原则评审工作应遵循公平、公正、公开、科学、规范的原则，确保评审结果的客观性和权威性。
二、组织与管理第四条评审组织成立由卫生健康行政部门、医疗机构管理专家、精神病学专家等组成的评审委员会，负责三级精神病医院评审的具体工作。
第五条评审标准评审标准应包括以下内容：1. 医院基本条件：包括医院规模、床位设置、科室设置、人员配置等；2. 医疗质量与安全：包括医疗技术、医疗设备、医疗管理、医疗安全等；3. 医疗服务：包括服务流程、服务态度、服务效果等；4. 医院管理与文化建设：包括组织管理、人力资源管理、财务管理、信息管理、文化建设等。
以下为具体核心条款：一、医院基本条件第六条床位设置1. 三级精神病医院床位不少于500张；2. 床位使用率不低于80%。
第七条科室设置1. 设有精神科、心理科、康复科等临床科室；2. 设有药剂科、检验科、影像科等医技科室；3. 设有急诊科、ICU等急救科室。
第八条人员配置1. 医院职工总数不少于1000人；2. 具有高级职称的医师不少于30人；3. 具有中级职称的医师不少于100人；4. 护士及以上职称人员不少于300人。
二、医疗质量与安全第九条医疗技术1. 具备精神疾病诊断、治疗、康复等核心技术；2. 开展精神疾病科研项目，提升医疗技术水平。
第十条医疗设备1. 拥有先进的医疗设备，满足临床诊疗需求；2. 设备使用率不低于80%。
第十一条医疗管理1. 建立完善的医疗管理制度，包括病历管理、处方管理、药品管理等；2. 医疗差错率不超过5%。
第十二条医疗安全1. 建立健全医疗安全管理体系，预防医疗事故发生；2. 医疗事故发生率不超过1%。
精神病专科医院评审标准解读
设施设备配置
诊疗设施
医院应具备完善的诊疗设施，包 括但不限于诊疗室、观察室、康 复室等，以满足患者诊疗需求。
病房设施
病房应具备适宜的环境和设施， 如舒适的床铺、必要的家具、空 调和通风设备等，以满足患者的
生活需求。
特殊设施
针对特殊疾病或特殊需求的患者， 医院应配置相应的设施，如封闭
式病房、隔离病房等。
定期开展医疗质量监测
通过数据收集、分析和反馈，对医疗质量进行实时监测，及时发现和解决医疗质 量问题。
持续改进医疗质量
鼓励医护人员积极参与医疗质量改进活动，针对监测中发现的问题制定改进措施 ，持续提高医疗质量。
病历管理
病历书写规范
医护人员应按照国家相关规定和医院 制定的病历书写规范，认真、准确、 及时地书写病历，确保病历信息的完 整性和准确性。
对于患者的投诉，医院应认真调查、 核实，并给予合理的解释和处理。对 于确实存在的问题，医院应积极改进， 防止类似问题再次发生。
患者隐私保护
精神病患者的隐私保护尤为重要，医院应采取严格的保密措施，确保患 者个人信息不被泄露。
在诊疗过程中，医生应尊重患者的隐私权，不得随意泄露患者的病情、 病史等信息。同时，医院应加强病历管理，防止病历丢失或被盗取。
设施设备维护与安全
01
02
03
定期维护
医院应定期对设施设备进 行维护和保养，确保其正 常运行和使用效果。
安全保障
医院应采取必要的安全措 施，如安装监控摄像头、 消防设备等，以确保患者 和医务人员的安全。
紧急处理
医院应建立紧急处理机制， 配备相应的紧急处理设备， 如急救药品、急救器材等。
信息化建设和应用
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评审标准二：医疗质量
卫生部关于下发《精神病医院评审标准(试行)》的通知-
卫生部关于下发《精神病医院评审标准(试行)》的通知
正文：
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 卫生部关于下发《精神病医院评审标准（试行）》的通知
（卫生部1996年10月14日）
根据《医疗机构管理条例》及其实施细则，我部制定了《精神病医院评审标准》，现发给你们，为切实做好精神病医院的评审工作，特提出如下意见：
一、实施精神病医院评审是要在实施区域医疗规划的基础上，完善精神病医院的内涵建设，充分发挥精神病医院的整体功能，提高服务质量。
要实事求是，不搞形式主义，更不得弄虚作假。
二、精神病医院是数量最多的专科医院，精神病医院评审工作是整个医院评审工作的重要组成部分。
因此，凡是申请评审的精神病医院都应当组织全体员工学习《医疗机构管理条例》和所有配套文件，在加强医院内部管理上狠下功夫。
三、适合用此标准评审的医院，必须是以提供精神卫生服务为主，并且精神科病床占医院病床总数80％以上的医院。
附设在各级综合医院、门诊部和乡镇卫生院内的精神科，均随原医疗机构评审。
四、同时设有分院的精神病医院，其分院应视为该院整体的一部分，参加评审，不能分开评审。
五、请及时将该标准的执行情况告我部医政司，本标准由卫生部负责解释。
——结束——。
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3）治疗和护理：
（1）了解治疗的整个程序 （2）掌握治疗前、中、后的观察和护理
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（4）病区活动室管理（4分）
活动室保持清洁、安全、干燥、温馨，无 杂物和异味
物品器材放置规范整齐 宣传栏内容丰富、排版色彩美观
厕所、盥洗室保持清洁、干燥、有防滑措 施，无臭味
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专科护理（13分）
1.护士掌握精神病专科护理常规
2.根据病情护理措施到位
3.护士能应急处理专科紧急情况
4.基本掌握通科护理要点
5.各种管道通畅，放置正确，符合治疗要求
6.体现人文关怀，出入院护理指导正确
7.保护性约束病人体位、观察和登记符合要
求
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（5）护理记录（13分）
体温单符合要求（2分）
抽查4份病历
专科治疗记录单符合要求（4分）
抽查4份ECT治疗病历，4份约束记录 ）
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重危病人护理记录单、一般病人 护理记录单（6分）
抽查4份（自杀、幻觉妄想、行为紊乱、 意识障碍各1份）病历的记录
1.病情观察（评估）细致，反映病人动 态，与病人情况相符
2.护理措施有针对性，并落实到位 3.护理效果评价符合实际
操作原则：省时、省力、无菌、安全、有效
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浙江省精神病专科医院 评审标准（护理部分）
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护理管理 110分
◆管理组织（2分） ◆护理书写 （12分） ◆管理制度（22分）◆输液管理 （4分） ◆病房管理（36分）◆护理操作（8分） ◆临床护理（26分）
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1、 管理组织（2分）
实行分级管理，各级人员分工明确， 职责落实。 ≥400张床实行三级负责制， <400张实行二级负责制
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2、 管理制度（22分）
（1）严格执行查对制度 （2分） （2）护理查房制度（3分） （3）饮食管理（2分） （4）标本送检及检查登记制度（2分） （5）抢救制度（3分） （6）交接班制度（1分） （7）教育培训（5分） （8）护士考核（4分）
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查对制度
医嘱核对 血交叉单 医嘱执行时间和签名
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4) 临床主管护师及以上人员参加继续教 育覆盖率
二级医院≥60% 三级医院≥70% （其中参加一类学分者占一半以上）
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5） 业务学习
护理部每年4次 护士长每年10次
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7.护士考核
在岗护士技术操作考核，初级职称每年 一次，中级职称每3年一次。 参与率≥95%
在岗护士理论考试每年一次， 参与率≥95%
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4、临床护理（26分）
◇基础护理 （12分） ◇专科护理（14分）
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基础护理（12分）
1.床单位整洁、舒适
2.病人卧位舒适，符合治疗要求 3.病人卫生：口腔、皮肤、指趾、头发、 会阴清洁
4.住院病人穿病人服（心身科病人除 外），并保持清洁
5.分级护理标记明确，护理符合要求 6.无护理并发症发生（烫伤、褥疮、坠 床）
（5）约束工具或危险物品放置安全 （6）各通道及治疗室随时关门
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（2）组织管理（12分）：
每个住院病人均有相应的责任护士 病房责任护士应具大专学历或护师职称 病房内护士做到按职上岗，主管护师相
对固定,每个责任护士分管病人数量合 适：一般为15-25床/人，最多不超过30 床/人
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夜班、中午班护理人员配备合理，护理 工可配合、协助工作
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护理查房制度
1）行政查房： 护理部每月一次，护士长每周1次
2）业务查房： 护理部一季1次，护士长一年10次
3） 夜查房： 一级医院每周一次；二级医院每周二
次；三级医院每天查房
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（3）做好饮食管理，治疗饮食符合 医嘱并落实到位
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（4）标本送检及检查登记制度， 或电子发送检验单，流程合理
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组织病人进行康复活动 吸烟区固定，不吸烟病人不进入吸烟区
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（5）病房食品管理（3分）
病房食品管理
病人带入食品必需登记
食品保管无霉变
保证统一采购食品质量
根据病人需要适量分发食品、水果，水果分 发前应清洗干净，去皮
食品柜制作应使用不易吸水的材料，食品一 律放入食品柜，并保持清洁，水果柜通风， 有防蝇设施，
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5．抢救制度
1) 抢救设备、器材、药品完好 2) 护士能熟练使用本科室常规设备 3)仪器设备管理专人负责，定期维护， 保持清洁、适用
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交接班
晨间交班
床边交班 重危、三防病人交班
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交接班
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7．教育培训
1) 护理部有专人负责教学工作 2) 新护士上岗前培训率100% 3) 护士、护师参加学历教育或规范化培训 (二级医院≥50% 三级医院≥70%)
病人安全 掌握病情，尽量满足病人的合理需求 特殊症状病人应单独安置，护理措施到
位
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无抽搐电休克（MECT）或电休克 （ECT）管理
1. 环境管理
（1）有专门的治疗室、病人休息室，MECT具有 治疗准备室
（2）治疗准备室内无菌物品放置规范，无过期； 无污染物品
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2）人员和器械设备的管理
（1）MECT有专职的治疗护士；能熟练掌握 心肺复苏、心电监护、简易呼吸气囊等操作
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4）护士长对护士工作评价一季度一次 5） 护理部对护士长工作评价半年一次
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3、病房管理（36分）
1．病房环境：整洁、安静、安全、温馨
（1）无杂物、无异味 （2）有潜在坠床(压疮)危险的病人、三 防的病人其防护措施到位
（3）有防滑告示 （4）外用剧毒药品分开放置及上锁
（KCI、浓钠分开放置并标识明显）
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（6）输液管理（4分）
1. 门诊及病房输液准备室严格按要求设 置和管理 2. 门诊病人位置舒适，根据病情合理安 排输液 3. 输液瓶或输液卡上有输液和巡视时间、 签名 4. 加强巡视，发现问题及时处理。
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（8）护理操作（8分）
掌握静脉输液、吸氧、无菌技术、吸 痰、简易呼吸气囊、背部护理、鼻饲、洗 胃、保护性约束、心肺复苏等技术操作
护士长能按持续质量改进方法管理，并 督促护士按护理程序实施护理
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住院病人对护理工作满意度在90%以上
对康复期病人，健康教育覆盖率达到 100%
休养员组织管理良好，并有专人负责、 有计划和总结,休养员活动有记录
பைடு நூலகம்
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3．精神病人重症监护室管理
病人在工作人员的视野之内 密切监测病情，了解病人的动态，确保