多发性骨髓瘤诊断和肾病关系
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多发性骨髓瘤肾脏损害诊断和治疗ppt课件
肾脏表现
急性肾功能衰竭：在MM病程中约有半数病人突然发生急性肾衰，其发病机制是综合性的，多非单一因素所致。慢性肾小管损害是其基础，轻链蛋白起重要作用。但急性肾功能衰竭中半数为可逆性。主要的诱发因素为： 各种原因引起的脱水及血容量不足，如呕吐、腹泻或利尿等。 原有高尿酸血症，化疗后血尿酸急排增高，导致急性尿酸肾病。 严重感染。 使用肾毒性药物，如氨基苷类抗生素、解热镇痛剂和造影剂等。
由于MM病人核酸分解代谢增强，常有高尿酸血症，尤其在并发浆细胞型白血病或化学治疗时，血尿酸增高更明显，但发生急性尿酸肾病者不多见。
长期高尿酸血症者，在低氧、低pH状态下肾髓质易使尿酸沉积结晶，在肾小管内形成管型，造成肾内阻塞，使肾小管-间质受到损害。
MM病人6%～15%并发淀粉样变性，淀粉样纤维(amyloid fibril)是由免疫球蛋白轻链可变区的氨基末端片段在酸性环境中降解而成，故称为AL蛋白。
本-周蛋白：本-周蛋白是多余轻链所构成，分子量小，可通过肾小球膜而从尿中排出，50%～80%的骨髓瘤患者可阳性。在本病初期，本-周蛋白常间隙出现，晚期才经常出现。故本-周蛋白阴性，不能排除本病，应反复查尿，最好查24h尿或将尿浓缩300倍，方可提高本-周蛋白检测阳性
01
率。
02
相关实验室检查
其他：由于骨质广泛破坏可出现高钙血症。血磷主要由肾脏排出，故肾功能正常时血磷正常，但晚期尤其是肾功能不全的患者，血磷可显著升高。由于骨髓瘤主要是骨质破坏，而无新骨形成，血清碱性磷酸酶大多正常或轻度增高，此与骨转移癌有显著区别。由于瘤细胞的分解，糖蛋白破坏，可出现高尿酸血症，严重时引起尿酸结石。
相关实验室检查
骨髓检查 具有特异诊断的意义。在疾病初期，骨髓病变可呈局灶性、结节性分布，一次检查阴性不能排除本病，宜作多部位穿刺。骨髓有核细胞多呈增生活跃或明显活跃。当浆细胞在10%以上，伴有形态异常，应考虑骨髓瘤的可能。
急性肾功能衰竭：在MM病程中约有半数病人突然发生急性肾衰，其发病机制是综合性的，多非单一因素所致。慢性肾小管损害是其基础，轻链蛋白起重要作用。但急性肾功能衰竭中半数为可逆性。主要的诱发因素为： 各种原因引起的脱水及血容量不足，如呕吐、腹泻或利尿等。 原有高尿酸血症，化疗后血尿酸急排增高，导致急性尿酸肾病。 严重感染。 使用肾毒性药物，如氨基苷类抗生素、解热镇痛剂和造影剂等。
由于MM病人核酸分解代谢增强，常有高尿酸血症，尤其在并发浆细胞型白血病或化学治疗时，血尿酸增高更明显，但发生急性尿酸肾病者不多见。
长期高尿酸血症者，在低氧、低pH状态下肾髓质易使尿酸沉积结晶，在肾小管内形成管型，造成肾内阻塞，使肾小管-间质受到损害。
MM病人6%～15%并发淀粉样变性，淀粉样纤维(amyloid fibril)是由免疫球蛋白轻链可变区的氨基末端片段在酸性环境中降解而成，故称为AL蛋白。
本-周蛋白：本-周蛋白是多余轻链所构成，分子量小，可通过肾小球膜而从尿中排出，50%～80%的骨髓瘤患者可阳性。在本病初期，本-周蛋白常间隙出现，晚期才经常出现。故本-周蛋白阴性，不能排除本病，应反复查尿，最好查24h尿或将尿浓缩300倍，方可提高本-周蛋白检测阳性
01
率。
02
相关实验室检查
其他：由于骨质广泛破坏可出现高钙血症。血磷主要由肾脏排出，故肾功能正常时血磷正常，但晚期尤其是肾功能不全的患者，血磷可显著升高。由于骨髓瘤主要是骨质破坏，而无新骨形成，血清碱性磷酸酶大多正常或轻度增高，此与骨转移癌有显著区别。由于瘤细胞的分解，糖蛋白破坏，可出现高尿酸血症，严重时引起尿酸结石。
相关实验室检查
骨髓检查 具有特异诊断的意义。在疾病初期，骨髓病变可呈局灶性、结节性分布，一次检查阴性不能排除本病，宜作多部位穿刺。骨髓有核细胞多呈增生活跃或明显活跃。当浆细胞在10%以上，伴有形态异常，应考虑骨髓瘤的可能。
以肾病综合征为首发表现的多发性骨髓瘤(1例)
以肾病综合征为首发表பைடு நூலகம்的多发性骨髓瘤 （ １ 例）
胡影 黄仲夏 李新 张佳佳 安娜 詹 晓凯
首都 医科大学附属北京朝 阳医院西区血液与肿瘤科 （ 北京 １ ０ ０ ０ ４ ３） 【 摘要 】 多发性 骨髓瘤 引起的 肾脏 损害 主要表 现为 肾功 能不全 ，很少表 现为 肾病 综合征 。该病
我 院。人院查体 ：贫血貌，心肺体征正常 ，肝脾
肋 下 未 触 及 ，双 下肢 及 臀 部 ，下腹 部 明 显 可 凹形 水 肿 。 人 院 后 检 查 ：血 常 规 ：ＷＢ Ｃ ５ ． ８ ×１ ０ ９ Ｌ － ，
Ｈｂ ９ １ ｇ・ Ｌ ～，Ｐ ｈｌ ９ ９ ｘ １ ０ Ｌ ～， 中 性 粒 细 胞
ｋ ａ Ｌ Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｈ ｅ ｍａ ｔ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ａ ｎ ｄ Ｏ ｎ ｃ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ， Ｂ ｅ ｉ ｊ ｉ ｎ ｇ Ｃ ｈ ａ ｏ ｙ ａ ｎ ｇ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ， Ｃ ａ ｐ ｉ ｔ ａ ／ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ，
ａ ｎ ｄ ｔ ｈ ｅ Ｉ ｉ ｔ ｅ ｒ ａ ｔ ｕ ｒ ｅ ｒ ｅ ｖ ｉ ｅ ｗ Ｈ ｕ Ｙ ｉ ｎ ｇ ， Ｈｕ ａ ｎ ｇ Ｚ ｈ ｏ ｎ ｇ － ｘ ｉ ａ ， Ｌ ｉ Ｘ ｉ ｎ ， Ｚ ｈ ａ ｎ ｇ Ｊ ｉ ａ － ｊ ｉ ａ ， Ａｎ Ｎａ ， Ｚ ｈ ａ ｎ Ｘ ｉ ａ ｏ —
【 文献标志码 】 Ａ
Ｏｎ ｅ ｃ ａ ｓ ｅ ｏ ｆ ｍｕ ｌ ｔ ｉ ｐ ｌ ｅ ｍｙ ｅ ｌ ｏ ｍａ ｗｉ ｔ ｈ ｔ ｈ ｅ ｍａ ｊ ｏ ｒ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｆ ｅ ａ ｔ ｕ ｒ ｅ ａ ｓ ｎ ｅ ｐ ｈ ｒ ｏ ｔ ｉ ｃ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍｅ
多发性骨髓瘤及其肾损害机制的认识
多发 性 骨髓 瘤 （ ｌｐｅｍｙｌ ， ｍｕｔ ｌ ｅ ｍａ ＭＭ） ｉ ｏ 又称 浆 细 胞 骨髓 ２ ０ ０ ６年瑞金医院 ２ ８例单克隆免疫球 蛋 白血症 住院患者 ， ６ 多发 瘤 ， 发生 在骨髓 的多灶性 浆细胞 恶性 肿瘤 ， 征是恶 性浆 细 性骨髓瘤 １ ９ ， ３ ＩＡ、ｇ 轻链 型 、 是 特 ８ 例 Ｉ 、ｇ ＩＤ、 ｄ 未分 泌型 比率分别 为 ９ ７ ２ ． ％、 ． ％、８ ２ １ 肾脏 累及者 占 ８ ． ％。 ４１ 胞过度增生并产生单克隆免疫球蛋 白或轻链 ， 侵犯邻近 的骨 ３ ． ％、３ ８ ７ ４ １ ％、 ． ％， 并 骼， 引起骨骼破 坏 、 骨痛或骨折 ， 贫血 、 钙血症 、 高 肾衰竭及免 疫 ２ 多发性 骨髓瘤 肾损 害的实验 窒检 查及诊 断 功能异常等一系列 临床症 状ｌ 。在 ＭＭ 的病程 中常常会 出现 １ Ｊ 多发性骨髓瘤的实验 室检查 除 了外 周血 异常 和骨髓检 查 肾损害 ， 肾脏是多发性骨髓瘤常见 的继发性 脏器损 害之 一。据
・
１０ ・ ７
中国中西医结 合肾病 杂志 ２ ０ ０ ９年 ２月第 ｌ ０卷第 ２期
ｃ ＩＷＮ， ｅ ｒａｘ２０ ， １１ Ｎ ． ＪＴ Ｆ ｂｕ ｒ ０ ９Ｖｏ．０， ｏ ２
・
讲 座 与 综 述 ・
多 发性 骨 髓 瘤及 其 肾损 害机 制 的认 识
刘 宝利① 高 艳② 陈以平①
因此 ， 正常人尿中始终有 微量轻 链排 出 ， 日约 ５ ０ｆ ／ ， 每 ～１ ｇｍｌ
常见蛋 白尿或 表现 肾病综合 征 、 肾小管功能异常 即远 合 最多 ２ ｇ ｍｌ每天排 出约 ２ ｇ ０￣ ／ ， ５ｍ 。因为正常人 尿液轻链 为 多 酸化 功能或尿 浓缩 功能障碍 ， 征， 急慢性 肾衰竭或表现尿路感染等 。从病理 生理角度可分类 克隆的 ， Ｋ和 的 比值和血中一样 ， 基本也是 ２ １ ：。 合成 １ 条免疫球蛋 白分子就剩余 ３条轻链 ， 针对一 个正常 的免 病理状 态 ： 合成 １ 条重链需 ２ ５ｍｉ， ． ｎ １条轻链 只需 １ｍｉ， 为“ 个 管” ３ ｎ ３ 和“ 个球 ” 的病变 。 ３ １ 多发性骨髓瘤 的肾小管病变 ． 以急性小管病 变最常
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１０ ・ ７
中国中西医结 合肾病 杂志 ２ ０ ０ ９年 ２月第 ｌ ０卷第 ２期
ｃ ＩＷＮ， ｅ ｒａｘ２０ ， １１ Ｎ ． ＪＴ Ｆ ｂｕ ｒ ０ ９Ｖｏ．０， ｏ ２
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讲 座 与 综 述 ・
多 发性 骨 髓 瘤及 其 肾损 害机 制 的认 识
刘 宝利① 高 艳② 陈以平①
因此 ， 正常人尿中始终有 微量轻 链排 出 ， 日约 ５ ０ｆ ／ ， 每 ～１ ｇｍｌ
常见蛋 白尿或 表现 肾病综合 征 、 肾小管功能异常 即远 合 最多 ２ ｇ ｍｌ每天排 出约 ２ ｇ ０￣ ／ ， ５ｍ 。因为正常人 尿液轻链 为 多 酸化 功能或尿 浓缩 功能障碍 ， 征， 急慢性 肾衰竭或表现尿路感染等 。从病理 生理角度可分类 克隆的 ， Ｋ和 的 比值和血中一样 ， 基本也是 ２ １ ：。 合成 １ 条免疫球蛋 白分子就剩余 ３条轻链 ， 针对一 个正常 的免 病理状 态 ： 合成 １ 条重链需 ２ ５ｍｉ， ． ｎ １条轻链 只需 １ｍｉ， 为“ 个 管” ３ ｎ ３ 和“ 个球 ” 的病变 。 ３ １ 多发性骨髓瘤 的肾小管病变 ． 以急性小管病 变最常
复件 多发性骨髓瘤肾脏损害诊断和治疗(略)
实验室检查
外周血异常和骨髓检查发现浆细胞异常增生 血和尿的蛋白电泳 血生化测定可见血清白蛋白减少或正常,球蛋白明显增高,A/G比值 常倒置;血蛋白电泳可见单株异常球蛋白(M球蛋白)峰. 尿蛋白电泳可发现蛋白成分主要由白蛋白,免疫球蛋白,轻链蛋白, 肾小管性蛋白等组成,且常常以轻链蛋白含量较高. 血清中出现结构均一的蛋白浓度升高称"M"蛋白,是浆细胞病的 主要特征之一.主要成分可为4种形式:含κ链或λ链的完整免疫 球蛋白分子,如IgG,IgA,IgM,IgD或IgE;只表现游离的κ轻链 或λ轻链,也就是说轻链型多发性骨髓瘤也可以发现"M"蛋白峰; 完整免疫球蛋白分子和同一类型的轻链;只有重链片断而没有相 伴随的轻链生成.
肾脏表现
肾小管功能异常 (1)远端小管功能不全:多饮,多尿,尿酸化功能和尿 浓缩功能障碍(低渗尿和尿比重降低),甚至表现为肾性 尿崩症. (2)成人范可尼综合征:主要表现为近端小管再吸收障 碍,如糖尿,氨基酸尿,磷酸盐尿,重碳酸氢盐的丢 失,尿尿酸增加,并可出现多尿,低血钾及高氯性酸 中毒,肾性骨病(骨软化症).具有典型的范可尼综合征 在多发性骨髓瘤中并不多见,仅约<10%;但有近半 数患者可有某种再吸收功能障碍. (3)肾小管酸中毒:血pH降低,血氯化物升高,尿pH 增高.以近端小管酸中毒(型)为多见.
多发性骨髓瘤的肾小管病变(一)
轻链蛋白对肾小管的直接毒性 轻链蛋白由浆细胞合成,血浆中轻链蛋白以单 体(分子量22kD)或双聚体形式存在.单体可自 ( 22kD) 由地从肾小球滤过,双聚体的滤过率相当于菊 糖滤过率的8%.血循环中κ轻链主要以单体形 式存在,而λ轻链则主要以双聚体形式存在. 正常情况下,99%从肾小球滤过的轻链由近端 小管上皮细胞吸收,并在水解酶作用下分解, 仅1%的滤过的轻链(<10mg/24h)由终尿排出.
多发性骨髓瘤的诊断标准
多发性骨髓瘤的诊断标准识别多发性骨髓瘤的诊断标准，让我们为治疗做准备。
多发性骨髓瘤(MM)为发生于B淋巴细胞的恶性浆细胞病。
好发于中老年，但近年发病率有增高及发病年龄有提前趋势。
本病误诊率很高，患者可因发热、尿改变、腰腿痛被误诊为呼吸系统感染、肾炎、骨病而延误病情。
那么，多发性骨髓瘤都有哪些诊断标准呢?现在就让我们专家来为大家介绍一下，希望能为大家带来帮助!现代中医血液肾病医院专家指出，多发性骨髓瘤的诊断标准有如下几种：一、常规检查骨髓：出现一定比例的异常浆细胞(骨髓瘤细胞主要为原始浆细胞或幼稚浆细胞)或组织活检证实为骨髓瘤细胞。
血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(单克隆免疫球蛋白可在血清蛋白电泳的γ区或β区或α2区出现一窄底高峰，又称M蛋白)或尿单克隆免疫球蛋白轻链(即尿本周氏蛋白);无其他原因的溶骨性病变或广泛骨质疏松。
二、鉴别诊断1.反应性浆细胞增多症：见于结核、伤寒、自身免疫病等，一般骨髓浆细胞不超过10%，且均为成熟浆细胞。
2.其他产生M蛋白的疾病：诊断多发性骨髓瘤的方法要科学准确，慢性肝病、自身免疫病、恶性肿瘤如淋巴瘤等可产生少量M蛋白。
3.意义未明的单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)：血清中M蛋白低于30g/L，骨髓中浆细胞低于10%，无溶骨性病变、贫血、高钙血症和肾功能不全。
M蛋白可多年无变化。
约5%的患者最终发展为多发性骨髓瘤。
4.骨转移癌：不同的多发性骨髓瘤患者就要采用不同的方法进行治疗，还需要通过正确的检查才可以确定治疗方法，多伴成骨形成，溶骨性缺损周围有骨密度增加，且血清碱性磷酸酶明显升高。
有原发病灶存在。
三、医学分析1.免疫分型：用患者骨髓进行检查，CD10、CD19、 CD20等B细胞标记单抗、 CD38 、CD138浆细胞标记单抗表达增高。
2.细胞遗传学检查：多了解有关多发性骨髓瘤疾病的常识，会让人们把预防工作做到位，远离多发性骨髓瘤才不会受到伤害，多表现为14q+、del(14)、t(11;14);3.β2微球蛋白：血或尿中均可升高，为预后不良的因素。
多发骨髓瘤肾损害
血浆置换
plasma exchange
血浆区 血细胞
血浆成分
细胞成分
废弃液
置换液
分离弃掉含轻链血浆, 补充正常血浆
动脉血路 静脉血路
新鲜冰冻血浆 分离出血浆
血浆置换治疗MKD的疗效
• 疗效欠佳，可能与单次治疗时间 较短、只能清除血管内sFLC 有关
• sFLC是小分子 蛋白，在血管内、血管外组织间隙和组织水肿 液中浓度相近，血管内部分仅占 总含量的15％～20％，3.5L 的血浆置换只能清除血 管内含量的65％，一旦终止血浆置换， sFLC迅速从 血管外组织重新分布至血管内，导致血清sFLC 水 平恢复到治疗前基线水平
不同肾功能状态对血清FLC的影响
随着GFR下降，肾小球对κ、 λ滤过率明显下降，但由于κ产 生速度明显快于λ， 血清κ水平增加也较快，因此 κ/λ比值逐 渐升高，CKD5期约1.8 : 1
Hutchison，2016，CJASN
轻链对肾小管的直接毒性
轻链蛋白直接对肾小管细胞损伤 导致溶酶体
破裂，小管细胞崩解、脱落及坏死，轻链蛋白渗入并沉积于 肾小管基底膜外侧及肾间质，引起间质的细胞反应
成人范可尼综合征：主要表现为近端小管再吸收障碍，如糖 尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、重碳酸氢盐的丢失、尿尿酸增加， 并可出现多尿、低血钾及高氯性酸中毒、肾性骨病(骨软化 症)。典型范可尼综合征在MM中并不多见，仅约<10%；但有 近半数患者可有某种再吸收功能障碍
肾小管酸中毒：以近端小管酸中毒(II型)为多见
• 三种新型化疗药物的比较：
三种药物在适当剂量下对MKD患者都安全有效（治疗反应率无 明显差异） 回顾性观察133例初治MKD，发现硼替佐米、沙利度胺、雷利度 胺组肾功能恢复率分别为77％，55％，43％， P=0.011；肾 功能恢复的中位时间为1.34月，2.7月，6月，P=0.02
骨髓瘤肾病致急性肾功能衰竭误诊讨论
病 。最 后 确诊 为骨 髓 瘤 肾病 致 急 性 肾功 能 衰 竭 ， 终 最
死 于呼 吸 、 环 衰 竭 。 循
２ 讨 论
１ 病 例 资 料
２ １ 临 床表 现 多发 性 骨 髓 瘤 （ ． ＭＭ） 恶 性 浆 细胞 属
男 ，０岁 。 因 双 下 肢 水 肿 伴 夜 尿 增 多 ４个 月 人 ５ 院 。４个 月前 因反 复上腹 隐痛 行 胃镜 检 查 示慢 性 浅 表
酐 ４ １Ｉ ｏ Ｌ ８ ｍ ｌ 。行 肝 、 、 、 、 Ｂ超 检 查 均 未 见 ￣ ／ 胆 胰 脾 肾
２ ２ 误诊 原 因及 分型 白尿 ， 高钙 血症 而 有 高 磷 血 症 ， 初 无 骨 痛 ， 以 肾 无 病 而 功 能 衰竭 为 主要 症状 和首 发 表现 ， 病情 复 杂 ， 影响 了临 床诊 断思 维 ， 致 误 诊 。ＭＭ 可 分 为 以 下 ４型 。① 轻 导 链 型 ＭＭ： 点为 各种 免疫 球 蛋 白浓 度 均 较 低 ， 清 蛋 特 血
白 ， 蛋 白仅 存 在 于 浆 细 胞 内 ， 少 数 浆 细 胞 内也 检 Ｍ 极 测不 到 Ｍ 蛋 白 ， 为不 合成 型 ， 型 肾损 害 轻 ， 会 出现 此 不
中 性 粒 细胞 ０ ８ ； 蛋 白 ４ ／ ， ．７ 总 ０ ｇ Ｌ 白蛋
白 ｌ ． ／ ， ７ ７ ｇ Ｌ 球蛋 白 ２ ． ／ ； 素 ｌ ． １ｍ １Ｌ 肌 ２ ３ｇ Ｌ 尿 ７ ７ ｍｏ ， ／ 酐 ４ ６ ７ ｘ ｏ Ｌ 血 磷 １ ６ ｏ Ｌ 尿 蛋 白可 疑 阳 ９ ． １ｌ ｌ ； ｍ ／ ． ７ ｍｍ ｌ ； ／ 性 ， 细 胞 ３ —９ Ｈ ， 粒 管 型 ０ —３ Ｈ ； Ａ一９ 白 ／ Ｐ 颗 ／ Ｐ Ｃ １９ ６ ５ Ｕ Ｌ Ｃ ２ ． ／ ， 胚 抗 原 ６ ． ｘ／ ； 线 ． ／ ， Ａ１５８４ Ｕ Ｌ 癌 ０ ８ｌ Ｌ Ｘ ｇ 胸片示 心肺 膈未 见异 常 ； Ｂ超示 双 肾实 质 肿胀 ， 肾锥 体
以急性肾功能衰竭为首发表现的多发性骨髓瘤1例
以急性肾功能衰竭为首发表现的多发性骨髓瘤1例王金委 陈超霞 娄 铮 陈 平 丁建俊多发性骨髓瘤是一种浆细胞异常增生，导致单克隆免疫球蛋白或其片段异常分泌的恶性肿瘤，可累积全身各系统。
多发性骨髓瘤临床表现多样，部分患者以肾功能不全为首发症状，起病相对隐匿，易误诊而延缓治疗[1]。
现回顾性分析1例以急性肾功能衰竭为首发表现的多发性骨髓瘤患者的病历资料，以期提高临床医师对多发性骨髓瘤的认识。
1 病历摘要患者男，66岁，因“乏力1个月”于2018年12月9日至我院门诊就诊。
血常规：Hb 81.0g/L，RBC 2.67×1012/L；肝肾功能未见明显异常；大便常规：隐血（+）。
胃镜检查：胃角溃疡，十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃炎。
拟诊“复合性溃疡”，予“奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次”治疗4周；但症状无好转，乏力进行性加重。
2019年1月10日到我院门诊复诊，血常规：Hb 68.0g/L，RBC 2.08×1012/L；生化：ALT 89.0U/L，AST 50.0U/L，钾离子5.77mmol/L，Scr 906.0μmol/L，BUN 55.04mmol/L，尿酸（UA）513.0μmol/L，门诊拟“慢性肾脏病5期，肾性贫血，高钾血症”收住入院。
入院查体：体温36.1℃，脉搏100次/min，呼吸20次/min，血压125/65mmHg。
神志清，精神差，形体消瘦，贫血病容，睑结膜苍白，全身皮肤黏膜未见黄染及瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。
听诊两肺呼吸音清，未闻及干啰湿性音；心律齐，未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，两下肢无浮肿。
血常规：WBC 7.6×109/L，RBC 1.98×1012/L，Hb 64.0g/L，PLT 171.0×109/L；尿常规：尿蛋白（+），尿隐血（+）；大便常规隐血（－）；24小时尿蛋白定量355mg；红细胞沉降率120.0mm/h。
中国多发性骨髓瘤诊治指南
4.高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或 便秘等症状。
5.肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾功能衰竭 的最常见原因。
6.高粘滞综合征：可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣， 可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血 不足、慢性心力衰竭等症状。此外，部分患者的 M成分为冷球蛋白，引起微循环障碍，出现雷诺 现象。
为浆细胞瘤 贫血：可考虑促红细胞生成素治疗。
总生存期 (Overall survival，OS)：为受试者从进入临床研究直至各种原因导致的死亡为止。 年龄>65岁，或不适合自体干细胞移植者
⑴骨骨髓髓 浆浆细细胞②胞比增例骨多≥5（％髓1；0～瘤30%相） 关的器官功能损害（ROTI） [其他类型的终末 溶②骨影病 像变学在：范X线围摄或器片数较量官少上见没损骨有质增害疏加松；也，溶偶骨性可病变发极为生罕见，。 并需要进行治疗。如证实这些脏
满足以下之一即可诊断：
• 2个主要标准 • 1个主要标准＋1个次要标准 • 次要标准中的第1、2条＋第3条或第4条
MM诊断标准——最低诊断标准
①骨髓恶性浆细胞 血清免疫固定电泳或蛋白电泳重新发现M蛋白； ≥10%或虽<10%但证实为克隆性和/或 活检为浆细胞瘤且血清和/或尿出现单克隆M蛋白；如 诱导治疗4疗程，达到PR或更好疗效者，进行干细胞动员采集。
溶骨病变在范围或数量上没有增加。
原次有要的 标溶准骨中损的害第或1器、软2组条的织＋浆第损细3条胞害或瘤第体与4积条较骨前增髓大；瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊断]
无事件生存(Event-free survival，EFS)：2006年国际骨髓瘤工作小组不推荐将EFS作为一个常规研究终点，因为不同临床研究对“事 件”的定义不同，可能会引起混淆。 年龄>65岁，或不适合自体干细胞移植者
以肾病综合征为首发症状的多发性骨髓瘤1例报告
态， 尤 其 血 清 白蛋 白低 于 ２ Ｏ～ ２ ５ Ｌ以下 ， 应 警 惕 血 栓 的 发 生， 应 积 极 预 防 血 栓 Ｊ 。 ３ 参 考 文 献
ｍ ＃Ｌ ， Ｎ一乙酰 Ｂ一 氨基 葡萄糖苷酶 ５ ８ ． ０ Ｉ Ｕ ／ Ｌ ， 尿本周蛋 白电
泳阳性 ， 游离 轻 链 阳性 。 眼底 检 查 网膜 血 管走 行正 常 。 心 脏
［ 关键 词］ 多发性骨髓 癌 ； 肾病综合征 ； 症状
肾病综合征 ， 是以大量蛋 白尿 （ 每 日尿蛋 白大于 ３ ． ５ ｇ ） 、 低蛋 白血症 （ 血 清白蛋 白少于 ３ Ｏ ｇ ／ Ｌ ） 、 水肿 、 血脂异常为主要 临床表现 的一 组综 合征 。多发性 骨髓 瘤是 一种 恶性浆 细胞
乙型肝 炎 、 丙型肝炎 、 梅毒 、 艾滋病抗 体、 凝 血 常 规 相 关 检 查 未
淀粉样变性 、 单克隆免疫球蛋 白沉积病 ， 少数表 现为冷球蛋 白
血症 肾病 、 急性 问质性 肾炎等 ， 该患无 骨痛 的主诉 ， 单 纯从 主 诉 上很难推断多发性骨髓 瘤 的诊断 ， 但 以肾病综 合征 为起始 临床表现的患者 ， 尤其是 中老年患者 ， 在考虑原发性 肾病综合 征诊断时 ， 一定要首先排除潜在的恶性肿瘤 性疾病 ， 尤其是多
彩超 ： 双房增大 ， 室间隔及左室非对称性增厚。肺部 Ｃ Ｔ提示慢
［ １ ］ 王婷 婷 ， 熊
琳 ．沙利 度胺致 面部 、 双下 肢水 肿 ２例
性支气管炎 、 肺气 肿、 左肺 多发肺 大泡 ， 双肺 上叶 陈旧性肺 结
核， 左肺 下叶炎性反应 ， 双侧胸膜增厚 ， 心包少 量积液 ， 右侧胸 腔积液 。患者本人及 家属拒绝行 肾脏穿刺病理 检查。临 床诊
ｍ ＃Ｌ ， Ｎ一乙酰 Ｂ一 氨基 葡萄糖苷酶 ５ ８ ． ０ Ｉ Ｕ ／ Ｌ ， 尿本周蛋 白电
泳阳性 ， 游离 轻 链 阳性 。 眼底 检 查 网膜 血 管走 行正 常 。 心 脏
［ 关键 词］ 多发性骨髓 癌 ； 肾病综合征 ； 症状
肾病综合征 ， 是以大量蛋 白尿 （ 每 日尿蛋 白大于 ３ ． ５ ｇ ） 、 低蛋 白血症 （ 血 清白蛋 白少于 ３ Ｏ ｇ ／ Ｌ ） 、 水肿 、 血脂异常为主要 临床表现 的一 组综 合征 。多发性 骨髓 瘤是 一种 恶性浆 细胞
乙型肝 炎 、 丙型肝炎 、 梅毒 、 艾滋病抗 体、 凝 血 常 规 相 关 检 查 未
淀粉样变性 、 单克隆免疫球蛋 白沉积病 ， 少数表 现为冷球蛋 白
血症 肾病 、 急性 问质性 肾炎等 ， 该患无 骨痛 的主诉 ， 单 纯从 主 诉 上很难推断多发性骨髓 瘤 的诊断 ， 但 以肾病综 合征 为起始 临床表现的患者 ， 尤其是 中老年患者 ， 在考虑原发性 肾病综合 征诊断时 ， 一定要首先排除潜在的恶性肿瘤 性疾病 ， 尤其是多
彩超 ： 双房增大 ， 室间隔及左室非对称性增厚。肺部 Ｃ Ｔ提示慢
［ １ ］ 王婷 婷 ， 熊
琳 ．沙利 度胺致 面部 、 双下 肢水 肿 ２例
性支气管炎 、 肺气 肿、 左肺 多发肺 大泡 ， 双肺 上叶 陈旧性肺 结
核， 左肺 下叶炎性反应 ， 双侧胸膜增厚 ， 心包少 量积液 ， 右侧胸 腔积液 。患者本人及 家属拒绝行 肾脏穿刺病理 检查。临 床诊
多发性骨髓瘤误诊为肾炎5例报告
下肢水肿 ， 脾未触及 ， 肝 实验 室 检 查 ： 常规 有 红 、 尿 白细胞 （＋）
～
（ ＋＋） 蛋 白（＋＋） 尿素氮 １ ． ｍ ｌＬ 蛋 白电泳 示 Ｙ ， ， ２６ ｍ ｏ ， ／
球 蛋 白升 高 达 ７ ％ ， 髓 穿 刺 检 查 示 骨髓 瘤 细 胞 占 ５ ％ 。 因 ７ 骨 １
［ 收稿 日期 ： １ ０ ０ 编校 ： ２ ０— ９— １ ０ 李晓飞］
＋） 诊断 为慢 性 肾炎 。人 院查 Ｂ ０ ／ ８ｍ ｇ 中度贫 血 ， ｐ １５ ６ ｍＨ ，
貌 ， 色 晦 暗 ， 肺 呼 吸 音 清 ， 律 整 ， 率 ８ ￣／ ｉ， 闻 及 面 双 心 心 １ ｍｎ 未
于县级医院的考虑为多发性骨髓瘤非常重要 。②肾炎综合征多 有高血压 ， 尤其是慢性肾炎 ， 而多发性骨髓瘤肾病早期 ， 血压多不 是很高， 故对诊断为慢性肾炎而血压不高者 ， 需注意排除多发性 骨髓瘤的可能。③如贫血程度与肾功能损害不成比例 ， 需要及时 行骨臆穿刺检查 ， 查明贫血原 因， 尽早明确诊断。④ 免疫球蛋 白 某一系高于正常 ， 应考虑到多发性骨髓 瘤的可能。⑤ 血浆总蛋 白很高， 而白蛋白并不高 ， 说明有球蛋 白的异常升高。⑥ 凡有不
质疏松 ， 左髂骨及趾骨 有穿凿样 透光亮区。诊 断 ： 多发性骨髓
瘤 。误 诊 时 间 １ 。 年
病 例 ２ 女 ，８岁 ， ： ４ 因反 复 双 下 肢 水 肿 １ 余 ， 重 １个 ０年 加 月 ， ２０ 于 ０ ８年 ６月 ３ 日入 院 ， 在 外 院 查 尿 蛋 白 （＋）一（＋ 曾
无改善 ， 查肾功能示 ：ｃ ３ ｍ ＬＬ Ｂ Ｎ ３ ． ｍｏ Ｌ 考 Ｓｒ１１４￣ ｏ／ ，Ｕ ６ ３ｍ ｌ ， ／ 虑为肾炎转入我 院。骨髓 穿刺示骨髓 瘤细 胞 占 ５ ％ 。诊 断 ： ２
～
（ ＋＋） 蛋 白（＋＋） 尿素氮 １ ． ｍ ｌＬ 蛋 白电泳 示 Ｙ ， ， ２６ ｍ ｏ ， ／
球 蛋 白升 高 达 ７ ％ ， 髓 穿 刺 检 查 示 骨髓 瘤 细 胞 占 ５ ％ 。 因 ７ 骨 １
［ 收稿 日期 ： １ ０ ０ 编校 ： ２ ０— ９— １ ０ 李晓飞］
＋） 诊断 为慢 性 肾炎 。人 院查 Ｂ ０ ／ ８ｍ ｇ 中度贫 血 ， ｐ １５ ６ ｍＨ ，
貌 ， 色 晦 暗 ， 肺 呼 吸 音 清 ， 律 整 ， 率 ８ ￣／ ｉ， 闻 及 面 双 心 心 １ ｍｎ 未
于县级医院的考虑为多发性骨髓瘤非常重要 。②肾炎综合征多 有高血压 ， 尤其是慢性肾炎 ， 而多发性骨髓瘤肾病早期 ， 血压多不 是很高， 故对诊断为慢性肾炎而血压不高者 ， 需注意排除多发性 骨髓瘤的可能。③如贫血程度与肾功能损害不成比例 ， 需要及时 行骨臆穿刺检查 ， 查明贫血原 因， 尽早明确诊断。④ 免疫球蛋 白 某一系高于正常 ， 应考虑到多发性骨髓 瘤的可能。⑤ 血浆总蛋 白很高， 而白蛋白并不高 ， 说明有球蛋 白的异常升高。⑥ 凡有不
质疏松 ， 左髂骨及趾骨 有穿凿样 透光亮区。诊 断 ： 多发性骨髓
瘤 。误 诊 时 间 １ 。 年
病 例 ２ 女 ，８岁 ， ： ４ 因反 复 双 下 肢 水 肿 １ 余 ， 重 １个 ０年 加 月 ， ２０ 于 ０ ８年 ６月 ３ 日入 院 ， 在 外 院 查 尿 蛋 白 （＋）一（＋ 曾
无改善 ， 查肾功能示 ：ｃ ３ ｍ ＬＬ Ｂ Ｎ ３ ． ｍｏ Ｌ 考 Ｓｒ１１４￣ ｏ／ ，Ｕ ６ ３ｍ ｌ ， ／ 虑为肾炎转入我 院。骨髓 穿刺示骨髓 瘤细 胞 占 ５ ％ 。诊 断 ： ２
多发性骨髓瘤肾病诊治探讨
椎 ９例 ， ３ 肋 多 发 性骨 髓 瘤 肾病 （ ＭＭＮ） 我 院 从 １９ 大 量 蛋 白尿 ＞ ． 及低 蛋 白血 症＜ ０ ／ ２ 。 ９０ ３ ５ ３ ｇ 。 ３例 ， 骨 １ ）病理 性 骨 折 ２ 例 （ ｌ
年 １ 月一 ２ ０ ０ ７年 ８月 共 收 治 ＭＭ６ ９例 ． ＠Ｆｎｏｉ ａｃｎ 综合征 ２例 ：蛋 白尿仅轻度＜ 骨 骨 折 １ ， 骨 骨 折 ７例 ， 椎 压 缩 ８例 股 腰
对 多 发性 骨髓 瘤 的 病 程 和 预后 有 着 重 要 的 意义 。 关键 词 多 发 性 骨髓 瘤 肾病 诊 断 ； 疗 治
中 图分 类号 ： ７ ３３ 文 献 标 识码 ： Ｒ ３－ Ａ
多发性骨髓 瘤（ ＭＭ） 及 肾脏 称 为 常有浮肿和高血压 。 肾病综合征 ３例 ， 破 坏 ５ 累 ③ ３例 （ 骨 ３ 颅 ３例 ， 盆 ３ 骨 ２例 、 骨 肋
和氮质血症等临床表现。② 肾炎综合征 例 ，骨 痛 ４ ７例 、腰 骶 痛 ３ ２例 、胸 痛 １ ４例 ， 膜 问 皮 瘤 ２例 ， ６例 经 手术 治 ３ 胸 本
５例 ： 病 急 骤 ， 血 尿 ， 白尿 ， 型 ， 例 ， 体 和 其 他 部 位 疼 痛 １ 起 有 蛋 管 肢 ２例 ， 骨 性 疗 ，病 理 切 片 确 诊 ，类 风 湿 性 关 节 炎 ２ 溶
摘 要 目 的 进 一 步认 识 多发 性 骨 髓 瘤 肾 病 （ ＭＭＮ） 断 、 疗 。 方 法 诊 治 对 １９ ９ ０年 １月一 ２ ０ ｏ ７年 ８月 我 院 肾脏 病 变
６ ｏ例 ＭＭＮ患 者进 行 分 析 。结 果
多发 性 骨 髓 瘤 肾病 临 床 表 现 多样 、 误 诊 、 极 治疗 原 发病 。结 论 易 积
多发性骨髓瘤患者肾脏损害的临床分析
注： Ｈ 与 ｃ组 比较 ， 户＜０ ０ ． ＜ ｌ 与 Ｉ蛆 比 较 ， ＜ ．５ Ｐ＜０ ０ ； Ⅱ组 比较 ， Ｐ ＜００ ． Ｐ＜ ． １ ’ ５０Ｐ ０ Ｏ ； 户 ０ ０ ．１ 与 ‘ ．５ ０ ０
二 、 果 结
尿 Ｉ－ 病 程 是 影 响 ２型 Ⅱ 患 者 尿 Ⅳ 型 胶 原 捧 泄 的 独 立 １ＭＧ、 １ Ｍ 相关因素 ， 示其 与 Ｄ 提 Ｎ的 发 生 、 展 有 密 切 联 系 。 Ｄ 患 者 发 Ｍ
维普资讯
１６ ２
中 华 内科 杂 志 ２Ｏ Ｏ ２年 ２月 第 ４ 卷 第 ２期 ｌ
Ｃ ｉ ＪＩｔ ｎＮ ｄ ｄｆａｙ 啦 ，Ｖ ｌ １ ｏ２ ｈ， ｎｅ ｅ ，Ｆａｕｒ ０ １ ｒ ｏ ４ ，Ｎ ．
衰 １ 糖 尿病各组与正常对照组枯床生化指标的比较（ ） ｊ±
岛 Ｍ 是 反 映 糖 尿 病 肾小 管 损 害 较 敏 感 的标 志 “ Ⅳ型 胶 原 ．Ｇ 。
系基底膜 的 固有成分 ， 其合 成或降解 的异 常可 能与 Ｄ Ｎ的发
生 发 展 有 关 Ｊ 由于 尿 Ⅳ型 胶 原 含 量 较 低 ， 通 方 法 不 易 检 。 普
１ Ｈ Ｃ 哪 Ｙ， ｃ Ｋ ． Ｍ 士啊 ０ ｉ￣ ｃபைடு நூலகம்脯ｐ＿ ｓ ａｋ ｆｄｌ ｔ Ｉ Ｉ ｎ
Ｃ ｃ ∞ｂ． ９ Ｂ １ 咖 １ ９ ． ２：４ ．６ ３ ０ ２ Ｋ 嘲 ０ Ｈ— ｋ阻吼 ｕ Ｙ， Ｏｂ 咖 Ｋ． Ｉ． Ｔ Ｉ
测， 为此我们参 照国外文献 ． 利用 Ｐ Ｇ４ 能沉淀大 分子蛋 Ｅ －｛ ￣ 白质的特性 ， 对患者尿标本谁 缩 １ Ｏ倍后 ， 再用放 射免疫法进
ａｔ ｍ ｎ ｔ ｅｅ ｉａ ￣ ｒ ｉ
１ ｉ ｅ ｌ ｉ Ⅱ 口 ｏ 朗ｔ 帅
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－IgM <50 mg/dL －IgA <100 mg/dL －IgG <600 mg/dL
要确诊多发性骨髓瘤，患者必须至少符合： 1个主要标准+1个次要标准，或3个次要标准
Br J Haematol. 2003 Aug;122(3):441-50.
骨髓瘤的诊断标准(IMWG）
标 准 M 蛋白 BM克隆性浆细胞, % 终末器官损害 MGUS[1,2] < 30g/L SMM[1] ≥ 30g/L
肾脏病理
肾小管间质性病变（两种主要类型）
• 光镜（LM） 1. 肾小管中大量骨髓瘤管型伴周围多 核巨细胞反应，管型色泽鲜亮，折 光分层中有裂隙 多见于远曲小管和集合管 2. 急性肾小管坏死：
肾小管上皮细胞变性坏死，间质水 肿，少管型
间质炎细胞浸润，浆细胞浸润少见
肾脏病理
肾小球病变
1. MM合并轻链型淀粉样变（AL）：
MM患者肾脏损坏常见，有时为该病首发表现， 但易于漏诊和误诊！
骨髓瘤肾脏临床表现
蛋白尿 60%-90%不等 尿常规多阴性；而24尿蛋白定量≧1g,常见于轻链型MM
肾病综合征
血尿、浮肿、高血压 慢性肾小管功能不全
较少发生，提示肾小球病变（淀粉样病变较常见）
较少见 尿液浓缩，酸化功能障碍 尿钾、钠或碳酸氢盐丢失增多，肾性糖 尿，范可尼综合征 1/3反复发生膀胱炎，肾盂肾炎 高钙血症，高尿酸血症 40%-70% 进展快，贫血，出现早，肾脏体积多无缩小 <10% 多呈无尿型，死亡率高
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™ Multiple Myeloma. V2.
2014.
血清和尿蛋白电泳
血清蛋白电泳（SPE）及尿蛋白电泳（UPE）是MM的标准检测方法。80% 的MM患者可发现M蛋白。
M spike
Mayo Clin Proc. 2001 May;76(5):476-87. 陈世伦,武永吉.多发性骨髓瘤.第2版人民卫生出版社,2010.5,115
尿路感染 代谢紊乱 慢性肾功能衰竭（CRF）
急性肾功能衰竭（ARF）
多发性骨髓瘤的诊断步骤 1
蛋白水平
单克隆免疫球蛋白的鉴定 血清蛋白电泳 血清和尿免疫固定电泳 24小时尿轻链定量 血清游离轻链定量及比例 骨髓穿刺和活检 骨髓穿刺涂片（细胞形态） 流式细胞仪检查（证实克隆性浆细胞） 骨髓组织活检（免疫组织化学染色） 骨髓瘤相关器官损害评估 血常规（是否贫血） 生化检查：血钙和血清肌肝（肾损害） 骨骼影像学检查（X,CT,MRI,PET/CT) 怀疑系统性轻链型淀粉样变性检查
间质炎症/纤维化
其他炎症反应
骨髓瘤肾损害部位及病理
沉积病
肾小球侵润
免疫复合物介导的肾小球肾炎 （包括轻链和冷球蛋白）
肾小球
淀粉样变性
肾小球硬化
轻链沉积 病
集 合 管
近 曲 小 管
轻链沉积于肾小管基底 膜，尤其是远曲小管
骨髓瘤肾病
近曲小管细胞受损及 萎缩 间质性肾炎和纤维化
远 曲 小 管
远曲小管管型
多发性骨髓瘤诊断的SWOG （西南肿瘤工作组）标准
主要标准 组织学活检证实浆细胞瘤 骨髓浆细胞增多 ≥30% 过量M蛋白存在
－IgG >3.5 g/dL（血清） －IgA >2 g/dL （血清） －轻链 (本周氏蛋白) ≥1 g/24 小时
次要标准 骨髓浆细胞增多 10–29% M蛋白存在，但未达到主要标准中的规定 溶骨性病变 血清中正常免疫球蛋白减少(低丙种球蛋白血症)
III期
> 1.2 × 1012/m2
2. IgG > 70g/L或IgA > 50g/L或尿轻链> 12 g/24 小时
3. 高血钙症 4. 平片3处以上溶骨病变
A：肾功能正常（血肌酐< 2.0 mg/dL） B：肾功能损害（血肌酐 ≥2.0 mg/dL）
Durie BGM, Salmon SE ,Cancer 1975;36(9): 842-854
P值
0.03 vs 0 .01 vs 0.02
162
＜0.0001
1555
＜0.001 ＜0.0001
11751
Cancer 1975;36(9): 842-854 Br J Haematol. 2003 Aug;122(3):441-50. .J Clin Oncol. 2005;23:3412-3420.
IMWG. Br J Haematol. 2003;121:749-757. Kyle RA, et al. N Engl J Med. 2002;346:564-569. Durie BG, et al. Hematol J. 2003;4:379-398.
多发性骨髓瘤 Durie/Salmon 分期
轻链型、IgD型MM常见，轻链λ型为主 光镜：淀粉样物质
刚果红染色（+），高锰酸钾预处理试验：阳性
偏光显微镜：苹果绿色双折光现象
电镜：细纤维状结构（直径8-10nm），紊乱无分支
2. MM合并轻链沉淀病（LCDD）：
光镜：系膜增厚，基质增宽；系膜结节性硬化，肾小管 基底膜增厚，部分外斜面类似线带，呈双层多染性 IF：特异性游离轻链κ（3/4）或λ（1/4）沿肾小管基底 膜沉积 电镜：密集细颗粒状电子沉积物沿肾小管和间质沉积
研判蛋白电泳结果时 需注意的问题
• M蛋白浓度太高时可能不准确
• 不能把单纯M蛋白与正常免疫球蛋白分开
• 非分泌、寡克隆、 IgD或IgE型MM • 轻链型: 24h尿轻链总量意义更大 • 其他浆细胞病：AL淀粉样变性, LCDD(轻链沉积）
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™ Multiple Myeloma. V2.
泡沫 尿
正常免疫 蛋白
2条重链
18分钟合 成 10分钟合 成
骨髓瘤浆 细胞异常 增加
肌酐 升高
2条轻链
轻链 增加
尿蛋白， 血尿
急· 慢 性肾 衰竭
尿轻链排泄和/或高钙血症是最重要的因素，见于 90%的病例
1. 2. Winearls C et al. Kidney Int 1995; 48: 1347-1361 San Miguel JF et al. Haematologica 1999; 84: 36-58
分期 瘤负荷
符合各项: 1. 血红蛋白 > 100g/L
特征
I期
< 0.6 × 1012/m2
2. IgG < 50g/L或IgA < 30g/L或尿轻链< 4 g/24 小 时
3. 血钙正常 4. 无骨质破坏及骨质疏松
II期
0.6–1.2 × 1012/m2
介于I期和III期之间 至少一项： 1. 血红蛋白 < 85 g/L
2015.1.19
目录
1.骨髓瘤发病与肾病的关系
2.骨髓瘤的诊断流程
多发性骨髓瘤主要临床表现—CRAB
HyperCalcemia （ 高钙血症） Renal Impairment （肾功能损伤）
Anemia （贫血）
Bone Disease （骨疾病）
肾功能损伤和骨髓瘤
• 发病率
– 发病时20-25% – 疾病进程中最高达50% – 2-3%需要透析
2014.
浆细胞 单克隆属性
细胞及基因 水平
骨髓瘤相关 器官损害
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™ Multiple Myeloma. V2.
多发性骨髓瘤的诊断步骤 2
特殊检查
• 腹壁脂肪或直肠粘膜活检
• 孤立性溶骨病灶活检 • 血粘度测定 • 免疫固定电泳（针对IgD或IgE） • 寡分泌型患者的MRI、PET检查
• 从病史上看与预后不良有关
– 与高肿瘤负荷有关 – 不再被视为独立的预后指标
Clark AD et al. Blood Reviews 1
骨髓瘤肾损害的发病机制
B淋巴细胞、浆细胞异常增殖 过量循环轻链蛋白 经肾小球滤过 近端肾小管再吸收 轻链κ呈结晶状沉积 蛋白管型阻塞远端小管
远端肾小管损害
干扰小管细胞功能（Na-K-ATP酶） 近端小管功能障碍（范可尼综合征） 轻链蛋白尿
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™ Multiple Myeloma. V2.
2014.
MM各种检查方法的比较
检查
骨髓穿刺涂片 骨髓活检 SPE/UPE IFE sFLC 骨髓免疫组化 骨髓FCM MRI, PET 简便 反映侵犯程度 简便 敏感性: 0.12–0.25g/L 敏感性：10mg/L 识别克隆性浆细胞/形态学 识别克隆性浆细胞 检测全身状况及不分泌肿瘤
和 /或
症状性MM 血和/或尿阳性[2]
< 10 无
≥ 10 无
≥ 10[2] ≥ 1 CRAB* [3]
*C: 钙水平升高(> 11.5 mg/L 或 ULN) R: 肾功能不全(血清肌酐 > 2 mg/dL) A: 贫血女(Hb < 10 g/dL 或 2 g < 正常) B: 骨疾病(溶骨性病变或骨质疏松症) IMWG:国际骨髓瘤工作组, 球蛋白白血症 SMM：冒烟型骨髓瘤 MGUS:意义未明单克隆免疫
症状性骨髓瘤的ISS分期 （国际分期系统）
死亡, n/N 100 中位时间（月） 62 (58,65) 44 (42,45) 29 (26,32)
分期
I期
2014.
要确诊多发性骨髓瘤，患者必须至少符合： 1个主要标准+1个次要标准，或3个次要标准
Br J Haematol. 2003 Aug;122(3):441-50.
骨髓瘤的诊断标准(IMWG）
标 准 M 蛋白 BM克隆性浆细胞, % 终末器官损害 MGUS[1,2] < 30g/L SMM[1] ≥ 30g/L
肾脏病理
肾小管间质性病变（两种主要类型）
• 光镜（LM） 1. 肾小管中大量骨髓瘤管型伴周围多 核巨细胞反应，管型色泽鲜亮，折 光分层中有裂隙 多见于远曲小管和集合管 2. 急性肾小管坏死：
肾小管上皮细胞变性坏死，间质水 肿，少管型
间质炎细胞浸润，浆细胞浸润少见
肾脏病理
肾小球病变
1. MM合并轻链型淀粉样变（AL）：
MM患者肾脏损坏常见，有时为该病首发表现， 但易于漏诊和误诊！
骨髓瘤肾脏临床表现
蛋白尿 60%-90%不等 尿常规多阴性；而24尿蛋白定量≧1g,常见于轻链型MM
肾病综合征
血尿、浮肿、高血压 慢性肾小管功能不全
较少发生，提示肾小球病变（淀粉样病变较常见）
较少见 尿液浓缩，酸化功能障碍 尿钾、钠或碳酸氢盐丢失增多，肾性糖 尿，范可尼综合征 1/3反复发生膀胱炎，肾盂肾炎 高钙血症，高尿酸血症 40%-70% 进展快，贫血，出现早，肾脏体积多无缩小 <10% 多呈无尿型，死亡率高
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™ Multiple Myeloma. V2.
2014.
血清和尿蛋白电泳
血清蛋白电泳（SPE）及尿蛋白电泳（UPE）是MM的标准检测方法。80% 的MM患者可发现M蛋白。
M spike
Mayo Clin Proc. 2001 May;76(5):476-87. 陈世伦,武永吉.多发性骨髓瘤.第2版人民卫生出版社,2010.5,115
尿路感染 代谢紊乱 慢性肾功能衰竭（CRF）
急性肾功能衰竭（ARF）
多发性骨髓瘤的诊断步骤 1
蛋白水平
单克隆免疫球蛋白的鉴定 血清蛋白电泳 血清和尿免疫固定电泳 24小时尿轻链定量 血清游离轻链定量及比例 骨髓穿刺和活检 骨髓穿刺涂片（细胞形态） 流式细胞仪检查（证实克隆性浆细胞） 骨髓组织活检（免疫组织化学染色） 骨髓瘤相关器官损害评估 血常规（是否贫血） 生化检查：血钙和血清肌肝（肾损害） 骨骼影像学检查（X,CT,MRI,PET/CT) 怀疑系统性轻链型淀粉样变性检查
间质炎症/纤维化
其他炎症反应
骨髓瘤肾损害部位及病理
沉积病
肾小球侵润
免疫复合物介导的肾小球肾炎 （包括轻链和冷球蛋白）
肾小球
淀粉样变性
肾小球硬化
轻链沉积 病
集 合 管
近 曲 小 管
轻链沉积于肾小管基底 膜，尤其是远曲小管
骨髓瘤肾病
近曲小管细胞受损及 萎缩 间质性肾炎和纤维化
远 曲 小 管
远曲小管管型
多发性骨髓瘤诊断的SWOG （西南肿瘤工作组）标准
主要标准 组织学活检证实浆细胞瘤 骨髓浆细胞增多 ≥30% 过量M蛋白存在
－IgG >3.5 g/dL（血清） －IgA >2 g/dL （血清） －轻链 (本周氏蛋白) ≥1 g/24 小时
次要标准 骨髓浆细胞增多 10–29% M蛋白存在，但未达到主要标准中的规定 溶骨性病变 血清中正常免疫球蛋白减少(低丙种球蛋白血症)
III期
> 1.2 × 1012/m2
2. IgG > 70g/L或IgA > 50g/L或尿轻链> 12 g/24 小时
3. 高血钙症 4. 平片3处以上溶骨病变
A：肾功能正常（血肌酐< 2.0 mg/dL） B：肾功能损害（血肌酐 ≥2.0 mg/dL）
Durie BGM, Salmon SE ,Cancer 1975;36(9): 842-854
P值
0.03 vs 0 .01 vs 0.02
162
＜0.0001
1555
＜0.001 ＜0.0001
11751
Cancer 1975;36(9): 842-854 Br J Haematol. 2003 Aug;122(3):441-50. .J Clin Oncol. 2005;23:3412-3420.
IMWG. Br J Haematol. 2003;121:749-757. Kyle RA, et al. N Engl J Med. 2002;346:564-569. Durie BG, et al. Hematol J. 2003;4:379-398.
多发性骨髓瘤 Durie/Salmon 分期
轻链型、IgD型MM常见，轻链λ型为主 光镜：淀粉样物质
刚果红染色（+），高锰酸钾预处理试验：阳性
偏光显微镜：苹果绿色双折光现象
电镜：细纤维状结构（直径8-10nm），紊乱无分支
2. MM合并轻链沉淀病（LCDD）：
光镜：系膜增厚，基质增宽；系膜结节性硬化，肾小管 基底膜增厚，部分外斜面类似线带，呈双层多染性 IF：特异性游离轻链κ（3/4）或λ（1/4）沿肾小管基底 膜沉积 电镜：密集细颗粒状电子沉积物沿肾小管和间质沉积
研判蛋白电泳结果时 需注意的问题
• M蛋白浓度太高时可能不准确
• 不能把单纯M蛋白与正常免疫球蛋白分开
• 非分泌、寡克隆、 IgD或IgE型MM • 轻链型: 24h尿轻链总量意义更大 • 其他浆细胞病：AL淀粉样变性, LCDD(轻链沉积）
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™ Multiple Myeloma. V2.
泡沫 尿
正常免疫 蛋白
2条重链
18分钟合 成 10分钟合 成
骨髓瘤浆 细胞异常 增加
肌酐 升高
2条轻链
轻链 增加
尿蛋白， 血尿
急· 慢 性肾 衰竭
尿轻链排泄和/或高钙血症是最重要的因素，见于 90%的病例
1. 2. Winearls C et al. Kidney Int 1995; 48: 1347-1361 San Miguel JF et al. Haematologica 1999; 84: 36-58
分期 瘤负荷
符合各项: 1. 血红蛋白 > 100g/L
特征
I期
< 0.6 × 1012/m2
2. IgG < 50g/L或IgA < 30g/L或尿轻链< 4 g/24 小 时
3. 血钙正常 4. 无骨质破坏及骨质疏松
II期
0.6–1.2 × 1012/m2
介于I期和III期之间 至少一项： 1. 血红蛋白 < 85 g/L
2015.1.19
目录
1.骨髓瘤发病与肾病的关系
2.骨髓瘤的诊断流程
多发性骨髓瘤主要临床表现—CRAB
HyperCalcemia （ 高钙血症） Renal Impairment （肾功能损伤）
Anemia （贫血）
Bone Disease （骨疾病）
肾功能损伤和骨髓瘤
• 发病率
– 发病时20-25% – 疾病进程中最高达50% – 2-3%需要透析
2014.
浆细胞 单克隆属性
细胞及基因 水平
骨髓瘤相关 器官损害
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™ Multiple Myeloma. V2.
多发性骨髓瘤的诊断步骤 2
特殊检查
• 腹壁脂肪或直肠粘膜活检
• 孤立性溶骨病灶活检 • 血粘度测定 • 免疫固定电泳（针对IgD或IgE） • 寡分泌型患者的MRI、PET检查
• 从病史上看与预后不良有关
– 与高肿瘤负荷有关 – 不再被视为独立的预后指标
Clark AD et al. Blood Reviews 1
骨髓瘤肾损害的发病机制
B淋巴细胞、浆细胞异常增殖 过量循环轻链蛋白 经肾小球滤过 近端肾小管再吸收 轻链κ呈结晶状沉积 蛋白管型阻塞远端小管
远端肾小管损害
干扰小管细胞功能（Na-K-ATP酶） 近端小管功能障碍（范可尼综合征） 轻链蛋白尿
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™ Multiple Myeloma. V2.
2014.
MM各种检查方法的比较
检查
骨髓穿刺涂片 骨髓活检 SPE/UPE IFE sFLC 骨髓免疫组化 骨髓FCM MRI, PET 简便 反映侵犯程度 简便 敏感性: 0.12–0.25g/L 敏感性：10mg/L 识别克隆性浆细胞/形态学 识别克隆性浆细胞 检测全身状况及不分泌肿瘤
和 /或
症状性MM 血和/或尿阳性[2]
< 10 无
≥ 10 无
≥ 10[2] ≥ 1 CRAB* [3]
*C: 钙水平升高(> 11.5 mg/L 或 ULN) R: 肾功能不全(血清肌酐 > 2 mg/dL) A: 贫血女(Hb < 10 g/dL 或 2 g < 正常) B: 骨疾病(溶骨性病变或骨质疏松症) IMWG:国际骨髓瘤工作组, 球蛋白白血症 SMM：冒烟型骨髓瘤 MGUS:意义未明单克隆免疫
症状性骨髓瘤的ISS分期 （国际分期系统）
死亡, n/N 100 中位时间（月） 62 (58,65) 44 (42,45) 29 (26,32)
分期
I期
2014.