慢性阻塞性肺疾病(诊疗记录全过程)
慢性阻塞性肺疾病(诊疗记录全过程)
初步诊断：
修正诊断：
1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期
1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期
2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级
2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级
3.高血压病3级，极高危
3.高血压病3级，极高危
医师签名：*
医师签名：*
日 期：2011.02.07
季节好发。5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在
当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。本院诊断为“慢性阻塞性肺
疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级”。昨日，患者受
凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不
起病来，神志清、精神软，胃纳差，无明显消瘦，大小便外观正常
既往史：患者过去体质一般。有磺胺类过敏史，表现为皮肤骚痒，有高血压史10余年，长期口服缬沙坦胶囊，每天一次、无糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；无手术史；无重大外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无”收入本科进一步治疗。
既往史：无手术史，有磺胺类药物过敏史。
入院体格检查
T：36.4℃P：72次/分 R：20次/分 BP：110/68mmHg，神志清，精神软，
对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两
肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无
个人史：出生于*，退休，初中学历，并成长和长期居住于此。无疫区居留史。无冶游史。无饮酒习惯。无吸烟习惯。无长期毒物粉尘及放射性物质接触史。婚姻和睦。
慢阻肺soap病历范文
慢阻肺soap病历范文一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，65岁，是个老烟枪啦，烟龄都有40多年咯，每天至少得抽一包烟。
以前是个工厂工人，经常接触一些粉尘啥的。
# （二）现病史。
老张说他这气喘的毛病啊，已经有好些年了。
最近感觉是越来越严重，就像有个小恶魔在他胸口捣鼓一样。
稍微活动活动，比如说从客厅走到卧室，就喘得不行，感觉气都不够用，就像刚跑完马拉松似的。
而且还老是咳嗽，那咳嗽声啊，就像老破车发动的声音，又粗又响。
早上起来的时候，能咳出不少白色黏痰，有时候感觉喉咙里就像被浆糊黏住了一样，特别难受。
老张还说啊，晚上睡觉都睡不踏实，经常被憋醒。
这就搞得他白天也没什么精神，整个人都焉儿了吧唧的，就像霜打的茄子。
# （三）既往史。
老张以前身体就不咋地，有高血压，吃着降压药呢，像什么氨氯地平之类的。
年轻的时候还得过肺炎，不过那都是老黄历了。
还做过阑尾炎手术，肚子上留了个小疤。
# （四）家族史。
家里他老爸以前也有呼吸系统方面的毛病，好像也是喘得厉害，老张觉得自己这病可能也有点遗传因素在里面。
他老妈倒是身体还不错，活到了80多岁呢。
# （五）社会心理史。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 一般状况。
老张看起来有点消瘦，精神状态不太好，坐在那儿就有点喘粗气。
2. 生命体征。
体温36.8℃，血压130/80 mmHg（吃着降压药控制得还可以），心率85次/分，呼吸频率25次/分（比正常快了不少呢）。
3. 头颈部。
口唇有点发绀，就像抹了一层淡淡的紫色唇膏似的。
颈部静脉稍微有点充盈，感觉像是脖子里藏了几条小青虫。
4. 胸部。
胸廓呈桶状胸，就像个圆桶一样，前后径增大。
听诊的时候，双肺呼吸音减弱，能听到散在的干啰音和哮鸣音，就像风吹过干枯的树叶发出的沙沙声和吹口哨的声音。
5. 腹部。
腹部柔软，没有压痛，手术瘢痕愈合良好。
6. 四肢。
四肢末端稍微有点凉，可能是因为呼吸不畅，血液循环不太好。
慢阻肺病历模板
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
慢性阻塞性肺(病程)模板
2015-03-11 15:54尾次病程录之阳早格格创做患者 ***, 女,76岁医师签字：***2015-03-12 10:48 *** 主治医师查房记录患者昨早6时许上茅厕后出现胸闷气促加沉，陪头晕头痛，测体温38.1℃，即予心电监护、吸氧，单肺听诊闻及哮鸣音及搞干性啰音，心电监护示心率134次/分，BP 198/81mmhg，思量缓阻肺慢收、心功能没有齐，予甲强龙针40mg静注、并予雾化吸进仄喘祛痰，静注速尿针20mg，之后症状缓解.今朝诉仍感咳嗽咳痰，胸闷气促较前佳转，恐惧热收热，无恶心呕吐，无胸痛咯血，食欲可.查体：T 37℃，心唇无收绀（吸氧中），单肺可闻及少许搞干性啰音，心律齐，已闻及纯音；背仄硬，肝脾肋下已及，齐背无压痛、反跳痛，单下肢无火肿. 血惯例：黑细胞，8.08*10^9/L，中性粒细胞计数，7.66*10^9/L，黑细胞，3.10*10^12/L，血黑蛋黑，100g/L，血小板，56*10^9/L，超敏C反应蛋黑，183.6mg/L；病房死化齐套：葡萄糖，8.63mmol/L，总胆黑素，17.7μmol/L，黑蛋黑，34.6g/L，谷丙转氨酶，8.7U/L，尿素氮，8.38mmol/L，肌酐，103.1μmol/L，尿酸，338μmol/L，钾，3.51mmol/L，钠，136.6mmol/L，氯，91.9mmol/L；今日B超示左肾钙化面；患者既往有缓性咳嗽气促史10余年，此次出现症状加沉进院，昨陪随收热，分离胸部CT思量为缓阻肺慢性收火、肺大泡产死，昨早间出现胸闷气促加沉，思量为肺功能较好，合并熏染等所致，但是收火时血压较下，需排除心衰大概，今继予抗熏染、仄喘祛痰等治疗，并停存心电监护，予监测血压，注瞅.医师签字：***2015-03-13 10:15 ***副主任医师查房记录***主任医师查房：患者为老年女性，既往有少久吸烟史及缓性咳嗽史，果“咳嗽、气促10年余，再收加沉1周”进院.今查房，患者仍有咳嗽咳痰，有胸闷气喘.查体：T 36.6℃，P 88次/分，R 19次/分，BP 100/60mmHg；神志浑，细神可，颈硬，气管居中，颈静脉无喜弛，单肺呼吸音细，单肺可闻及少许搞干性啰音，心律齐，已闻及纯音；背仄硬，肝脾肋下已及，齐背无压痛、反跳痛，已及包块，移动性浊音阳性，单下肢无火肿，神经系统查看无非常十分.辅帮查看：胸部CT示：二肺纤维灶，缓支陪熏染、肺气肿征象，肺大泡产死；心电图示：窦性心律，沉度ST-T改变；血惯例：黑细胞，8.08*10^9/L，中性粒细胞计数，7.66*10^9/L，黑细胞，3.10*10^12/L，血黑蛋黑，100g/L，血小板，56*10^9/L，超敏C反应蛋黑，183.6mg/L；病房死化齐套：葡萄糖，8.63mmol/L，总胆黑素，17.7μmol/L，黑蛋黑，34.6g/L，谷丙转氨酶，8.7U/L，尿素氮，8.38mmol/L，肌酐，103.1μmol/L，尿酸，338μmol/L，钾，3.51mmol/L，钠，136.6mmol/L，氯，91.9mmol/L.道主任查房：1、分离病史战查体，患者暂时诊疗为缓性阻塞性肺病慢性收火肺大泡需鉴别：（1）肺结核：反复咳嗽咳痰，单肺搞干罗音，需思量肺结核，但是患者无矮热匪汗等结核毒性症状，既往承认结核病史，可进一步止痰菌查看以排除之；（2）肺癌：老年患者，咳嗽气促，需排除肿瘤，可进一步止血肿瘤标记表记标帜物及纤支镜等查看以排除之；（3）冠心病，左心衰竭：活动后气促，老年患者，需思量左心衰，但是患者无下血压，动脉硬化等易收果素，进一步止BNP测定及心超等辅帮查看细确患者病情.2、完备相闭查看，治疗上继承予头孢他啶针2.0 bid静滴共同左氧氟沙星针 0.5qd静滴抗熏染、仄喘祛痰等治疗，继瞅.医师签字:**2015-03-15 10:53患者今感咳嗽咳痰较前佳转，痰为红色粘液样，没有简单咳出，活动后稍感胸闷，陪头晕，无恶心呕吐，恐惧热收热，无胸痛咯血，食欲普遍.查体：T 36.8℃，BP 140/80mmhg，颈硬，气管居中，颈静脉无喜弛，单肺呼吸音细，单肺可闻及少许搞干性啰音，心律齐，已闻及纯音；背仄硬，肝脾肋下已及，齐背无压痛、反跳痛，已及包块，移动性浊音阳性，单下肢无火肿.患者暂时症状有所佳转，今起停用甲强龙针组，继予抗熏染、祛痰仄喘治疗，注瞅.医师签字：***2015-03-17 13:20 *** 主治医师查房记录患者今诉咳嗽咳痰及胸闷气促较前革新，普遍活动没有受限，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸痛咯血，无背胀背痛背泻等没有适；查体：BP 130/80mmhg，颈硬，气管居中，颈静脉无喜弛，单肺呼吸音细，单肺可闻及少许细干啰音，心律齐，已闻及纯音；背仄硬，肝脾肋下已及，齐背无压痛、反跳痛，已及包块，移动性浊音阳性，单下肢无火肿. 血惯例：黑细胞，4.60*10^9/L，中性粒细胞计数，3.54*10^9/L，中性粒细胞百分比，76.9%，黑细胞，2.93*10^12/L，血黑蛋黑，95g/L，血小板，103*10^9/L，超敏C反应蛋黑，45.9mg/L；肾功能电解量：尿素氮，3.40mmol/L，肌酐，70.2μmol/L，钾，2.86mmol/L，钠，140.1mmol/L，氯，94.8mmol/L；今***主治医师查房示：患者现症状革新，血惯例提示炎症已实足吸支，血电解量检测提示矮钾矮氯血症，予心服补钾纠正电解量代开混治，余抗熏染等对于症支援治疗没有变，继瞅.医师签字：***2015-03-19 13:06 *** 主治医师查房记录患者现略有咳嗽咳痰，活动后稍感胸闷气促，普遍活动没有受做用，恐惧热收热，无胸痛咯血，无心悸心慌，无恶心呕吐，无头晕头痛，胃纳及睡眠可，大小便无殊.查体：颈硬，气管居中，颈静脉无喜弛，单肺呼吸音细，单肺可闻及少许细干啰音，心律齐，已闻及纯音；背仄硬，肝脾肋下已及，齐背无压痛、反跳痛，已及包块，移动性浊音阳性，单下肢无火肿. 血惯例：黑细胞，4.21*10^9/L，中性粒细胞计数，3.20*10^9/L，中性粒细胞百分比，76.0%，黑细胞，2.90*10^12/L，血黑蛋黑，93g/L，血小板，150*10^9/L，超敏C反应蛋黑，15.7mg/L；电解量(齐套)/7项：钾，4.48mmol/L，钠，138.4mmol/L，氯，99.9mmol/L；今***主治医师查房示：患者现咳嗽咳痰及胸闷气促症状较前革新，治疗灵验，病情佳转，普遍情况可，今给予出院.医师签字：***。
慢阻肺病历模板
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者白10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7〜10天，经服四环素、枸椽酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2〜3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可白理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38C左右）。
痰量每日50〜60ml,仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯嚷嗪、氨苯蝶嚏等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能白理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绢，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
慢性阻塞性肺疾病病历书写模板范文
慢性阻塞性肺疾病病历书写模板范文病历编号：2022001主诉：患者主诉近几年来有持续性咳嗽、气短，严重时出现胸闷、咯痰等症状，严重影响了生活质量。
现病史：患者既往体健，未有特殊感冒咳嗽等情况。
近几年来渐渐出现了咳嗽、气短等症状，虽然曾多次接受治疗，但病情仍未有明显好转。
近期气短症状加重，活动量明显减少，症状有进展趋势。
既往史：患者既往较为健康，无高血压、糖尿病等基础疾病史，无不良嗜好。
无手术史。
家族史：患者家族无特殊家族病史。
个人史：患者现居住于城市，无不良嗜好，无毒品史。
退休前从事机械工程师工作，工作环境相对较差。
体格检查：患者情绪平稳，呼吸困难，周围皮肤粘膜无异常发现。
心肺听诊未见明显异常，肺部呼吸音减低，气管无明显异物杂音。
双肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音。
实验室检查：血常规：白细胞总数11.0×10^9/L，淋巴细胞百分比25.5%，血小板总数320×10^9/L。
肺功能检测：FEV1/FVC为60%，FEV1为1.8 L。
辅助检查：胸部CT示：两肺气道壁增厚，双肺见散在斑片状影，考虑为慢性阻塞性肺疾病。
诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）处理及用药：1. 给予吸氧治疗，保持氧饱和度在90%以上。
2. 给予抗炎、止咳药物治疗。
3. 给予吸入支气管扩张剂、吸入类固醇。
4. 严格避免吸烟、污染物接触。
5. 定期随访监测，及时调整治疗方案。
6. 加强肺功能锻炼。
随访及复查：患者在治疗后症状明显改善，咳嗽、气短等症状明显减轻。
肺功能检测示FEV1/FVC为65%，FEV1为2.2 L。
预约三个月后复查。
以上为患者张三的病历记录，患者为慢性阻塞性肺疾病，经过规范治疗，目前症状得到明显缓解，预计预约复查后病情将得到更好的控制。
慢阻肺首次病程记录
首次病程记录患者XXX,女，78岁，以“反复咳嗽咳痰喘息20年，加重5天”为主诉，于2017-04-05 09:07:30:000入院。
病例特点：1.病史：该患20年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，伴有喘息，经抗炎治疗后缓解，后上述症状反复发作，常于冬春季节就会加重，每年持续时间大约3个月左右，曾就诊于多家医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”予以祛痰，抗感染等治疗后症状可好转，出院后未规范用药治疗，也多次在我院我科住院治疗，5天前因天气原因受凉再次出现上述不适，气短症状明显，咳少量黄白黏痰，难咳出，无咳血胸痛，服用头孢类药物未见明显好转，为求进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“慢阻肺”收入我科，病发加重以来伴有头晕，睡眠差，无打喷嚏流涕，无肌肉酸痛，偶尔恶心未呕吐，无乏力盗汗，无皮疹，无关节疼痛，无盗汗，大小便正常，饮食一般，体重无明显变化。
{请输入既往史}2.查体：T36.5℃.P75次/分.R22次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，桶状胸，肺部触诊语颤减弱，双肺听诊干啰音及哮鸣音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊断依据：1、老年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.风湿性心脏病：往往有风湿性关节炎和心肌炎病史，X线，心电图，超声心动图有特殊表现2.扩张型心肌病：患者多以充血性心力衰竭，心律失常为主要表现，查体心脏普便扩大，心脏超声心脏各腔室增大，以左心室扩大早而显著，室壁明显变薄，运动明显减弱，心肌收缩力下降诊疗计划：1、内科护理常规2、持续氧化吸氧3、抗炎治疗4、止咳，祛痰，平喘及对症治疗5、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：。
慢性阻塞性肺疾病(诊疗记录全过程)
当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。本院诊断为“慢性阻塞性肺
疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级”。昨日，患者受
凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不
色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。病情慢性迁延，以冬春季节好发
。5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生
院及本院输液抗炎及平喘治，及抗心衰治疗后均能有好转。本院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发
作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级”。昨日，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄
入院记录
姓名：
*
出生地：
*
性别：
男
民族：
汉族
出生日期:
1933.07.12
联系地址：者：
本人
入院时间:
2011.02.07
书写医师：
*
主 诉：反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天。
现病史：患者于10年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。无畏寒、发热、肌肉酸痛，无盗汗，无头痛、头晕，无鼻塞、流涕，无胸痛、心悸，无恶性、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急及肉眼血尿，无四肢麻木及活动不利。病情慢性迁延，以冬春季节好发。5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。期间多次在本院治疗，末次本院住院时间为2010/12/6-2010/12/24，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级”。好转出院，院外使用“阿斯美胶囊，舒利迭”等药物，病情不稳定，1天前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，今日由家人送来本院，拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。
慢性阻塞性肺病病历
入院病历姓名XXXXX 出生地XXXXX性别女性职业农民年龄63岁文化程度文盲婚否已婚入院日期XXXXX民族土家族病史采集日期XXXXX病情陈述者患者本人及家属地址XXXXX可靠程度可靠联系电话无主诉反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”、“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
慢阻肺病历模板
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
病历模板慢阻肺
主诉：间断咳嗽、咳痰７年，气短３年，加重５天。
现病史：7天前无明显诱因出现咳嗽、嗽痰，为白色痰液，量中，咳痰尚利，当地医院诊断为“支气管炎”，给予对症治疗，症状改善后出院。
后以上症状反复发作，且近3年出现活动后气短，且逐渐加重。
5天前以上症状较前加重，咳嗽、咳痰，为白色痰液，量中，咳痰尚利，气喘、胸闷、气短，无发热、寒战、盗汗、咯血，无气喘、胸闷、气短、胸痛，至医院行肺功能检查提示，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，今来我院，要求住院治疗，以“”收入我科。
自发病以来，精神、夜休、食纳差，大便正常，小便正常，体重近期无明显改变。
慢性阻塞性肺病病历
慢性阻塞性肺病病历文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）入院病历姓名XXXXX出生地XXXXX性别女性职业农民年龄63岁文化程度文盲婚否已婚入院日期XXXXX民族土家族病史采集日期XXXXX病情陈述者患者本人及家属地址XXXXX可靠程度可靠联系电话无主诉反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”、“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
慢阻肺病历模板
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
慢阻肺病历模板
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
慢阻肺病历模板
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
慢性阻塞性肺疾病(诊疗记录全过程)
两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音。今日治疗上加用脂肪乳剂，加
强支持治疗。
日期：2011-02-18
日常病程记录 *
患者仍有咳嗽咳痰，白色浓痰，不易咳出，大小便通畅。活动后仍有胸闷气促。查体：神志清
：超敏C反应蛋白 21mg/L，白细胞计数 7.0x10^9/L，淋巴细胞分类数 18.4%，嗜酸性粒细胞绝对
数 0.0x10^9/L。考虑感染，符合目前诊治。2011-2-9 查尿找霉菌：尿找霉菌 阴性，不支持真菌
感染。目前肺部感染有所控制，抗感染有效，同前积极治疗。
日期：2011-02-10
日常病程记录 *
痰液为白色拉丝状，需考虑。3.患者目前考虑慢性肺源性心脏病，需注意心率变化。条件许可，可
以检查心脏超声。本病人反复感染，反复用药，远期预后较差。治疗至今，无药物不良反应发生，
患者情绪稳定。另外，患者肺功能较差，易发生痰阻，呼吸衰竭，必要时需要气管插管呼吸机治疗
。需加强呼吸道管理，防止窒息。该病人反复住院，反复感染，肺功能逐渐下降，预后极差。需多
日期：2011-02-07
日常病程记录 *
患者活动后仍有气促，咳嗽咳痰，白痰，不易咳出，持续吸氧，无发热畏寒，大小便尚通畅。
同前观察治疗。
日期：2011-02-08
* 科主任查房 *
患者，男，78岁。因“反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天”入院。10年前开始反
复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴
能缓解，由家人送来本院，急诊拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。
慢阻肺病历模板
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
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慢性阻塞性肺疾病（诊疗记录全过程）入院记录姓名：* 出生地：* 性别：男民族：汉族出生日期：1933.07.12 联系地址：* 职业：退休病史陈述者：本人入院时间：2019.02.07 书写医师：* 主诉：反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天。
现病史：患者于10年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3 ）。
无畏寒、发热、肌肉酸痛，无盗汗，无头痛、头晕，无鼻塞、流涕，无胸痛、心悸，无恶性、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急及肉眼血尿，无四肢麻木及活动不利。
病情慢性迁延，以冬春季节好发。
5 年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。
期间多次在本院治疗，末次本院住院时间为2010/12/6-2010/12/24 ,诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级。
好转出院，院外使用阿斯美胶囊，舒利迭等药物，病情不稳定，1 天前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，今日由家人送来本院，拟慢支急发收入本科进一步治疗。
起病来，神志清、精神软，胃纳差，无明显消瘦，大小便外观正常既往史：患者过去体质一般。
有磺胺类过敏史，表现为皮肤骚痒，有高血压史10余年，长期口服缬沙坦胶囊，每天一次、无糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；无手术史；无重大外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。
疫苗接种史不详。
个人史：出生于*，退休，初中学历，并成长和长期居住于此。
无疫区居留史。
无冶游史。
无饮酒习惯。
无吸烟习惯。
无长期毒物粉尘及放射性物质接触史。
婚姻和睦月经史：男婚育史：患者于26岁结婚，配偶身体健康。
育有2子1女，子女健康。
家族史：父亲已故，死因：不详。
母亲已故，死因：不详。
兄弟姐妹健康状况：健康。
患者否认二系三代有遗传病史。
患者否认有遗传倾向的疾病，无类似疾病史。
补充及专科情况T :37.2 °C P :88 次/分R:28 次/分BP:110/68mmHg，慢性面容，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出辅助检查：暂缺初步诊断：修正诊断：1. 慢性阻塞性肺疾病急性发作期1•慢性阻塞性肺疾病急性发作期2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级2•慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级3.高血压病3级，极高危3.高血压病3级，极高危医师签名：* 医师签名：*日期：2019.02.07 日期：2019.02.08 病程记录日期：首次病程记录患者*，男，78岁，退休，因反复咳嗽、咳痰10 余年，再发伴胸闷、气促1天入院。
病例特点：患者于10年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3 ）。
病情慢性迁延，以冬春季节好发。
5 年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转本院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级。
昨日，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，由家人送来本院，急诊拟慢支急发收入本科进一步治疗。
既往史：无手术史，有磺胺类药物过敏史。
入院体格检查T :36.4 °C P :72 次/分R:20 次/分BP:110/68mmHg，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
入院辅助检查暂缺初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级3.高血压病2级。
诊断依据：1. 患者*，男，78岁。
2. 因反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天入院，10 余年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3 ）。
病情慢性迁延，以冬春季节好发。
5 年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治，及抗心衰治疗后均能有好转。
本院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级。
昨日，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，来本院，3. 既往史：无手术史，有磺胺类药物过敏史。
4.入院体格检查：T :36.4 °C P :72 次/分R:20 次/分BP:110/68m mHg神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性。
鉴别诊断：1 、肺结核：好发于青壮年，多有咯血、盗汗、乏力及午后潮热等结核中毒症状，且病灶好发于两肺尖，与患者病情不符，目前不支持。
2、肺癌：多有进行性消瘦、低热、乏力、呛咳及痰中带血等，且常有浅表淋巴结肿大等，与患者病情不符，目前不支持。
3、肺脓疡：多有高热，咳大量脓臭痰，两肺大量痰鸣音，与患者病情不符，目前不支持。
4、心肌梗塞：多有冠心病史，常有胸痛，向左侧肩背部放射，心前区压榨感，肌钙蛋白阳性，目前不支持。
诊疗计划：1 、吸氧，雾化，痰培养等。
2、止咳、化痰、解痉、平喘及护胃（氨溴索针、多索茶碱针及潘托拉唑片等）。
3、抗炎治疗：慢支伴感染多以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及卡他莫拉菌多见，且患者高龄有心功能不全，反复长期使用高档抗生素，极易发生耐药菌感染及混合感染，如MRSA ESBLS为及时有效控制感染，故选用对上述常见致病菌敏感的3线抗生素亚胺培南西司他丁针1.0，静滴，每天两次，疗程7-10天期间注意过敏及2重感染等，同时送检痰培养，及时根据培养结果调整使用抗生素，已经上级医师同意。
日期：2019-02-07 日常病程记录*患者活动后仍有气促，咳嗽咳痰，白痰，不易咳出，持续吸氧，无发热畏寒，大小便尚通畅。
同前观察治疗。
日期：2019-02-08 * 科主任查房* 患者，男，78岁。
因反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天入院。
10 年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3 ）。
病情慢性迁延，以冬春季节好发。
本院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级。
昨日，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，送来本院。
入院体格检查：T :36.4 °C P :72 次/分R:20 次/分BP:110/68mmHg，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；根据以上临床诊断依据，目前诊断为：1 、慢性阻塞性肺疾病急性发作期，感染多以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及卡他莫拉菌多见，且患者高龄有心功能不全，反复长期使用高档抗生素，易发生混合感染与耐药菌感染，如MRSA ESBLS 为及时有效控制感染，已选用对上述常见致病菌敏感的3线抗生素亚胺培南西司他丁针1.0，静滴，每天两次，疗程7-10天，期间注意过敏及2重感染等，同时送检痰培养，及时根据培养结果调整使用抗生素。
2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3 级•，肺心病是COPD的最常见合并症，严重时表现为呼吸困难，下肢浮肿，肝肿大，颈静脉怒张等，与本病人类似。
又，该病人为老年人，为冠心病的好发对象，伴有冠心病的高危因素（高血压病），既往心电图提示有ST-T改变，故可以临床诊断冠心病。
条件允许，可以建议患者前往上级医院进行介入诊治。
3. 高血压病3级，为原发性高血压病，口服缬沙坦胶囊可以控制血压鉴别诊断：1 、肺结核：好发于青壮年，多有咯血、盗汗、乏力及午后潮热等结核中毒症状，且病灶好发于两肺尖，与患者病情不符，目前不支持。
2、肺癌：多有进行性消瘦、低热、乏力、呛咳及痰中带血等，且常有浅表淋巴结肿大等，与患者病情不符，目前不支持。
3、肺脓疡：多有高热，咳大量脓臭痰，两肺大量痰鸣音，与患者病情不符，目前不支持。
下一步诊疗计划：1. 同前注意咳嗽咳痰变化，作抗生素疗效评价。
2. 注意痰液性质，因为长期使用抗生素，易二重感染，发生真菌感染。
若痰液为白色拉丝状，需考虑。
3. 患者目前考虑慢性肺源性心脏病，需注意心率变化。
条件许可，可以检查心脏超声。
本病人反复感染，反复用药，远期预后较差。
治疗至今，无药物不良反应发生，患者情绪稳定。
另外，患者肺功能较差，易发生痰阻，呼吸衰竭，必要时需要气管插管呼吸机治疗。
需加强呼吸道管理，防止窒息。
该病人反复住院，反复感染，肺功能逐渐下降，预后极差。
需多次交代家属。
日期：2019-02-09 日常病程记录* 患者病情有所好转，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。
胃纳良好。
查体：神志清，精神软，对答切题，口唇无发纟甘，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；2019-2-8查血常规+CRP:超敏C反应蛋白21mg/L，白细胞计数7.0x10 /L ，淋巴细胞分类数18.4%，嗜酸性粒细胞绝对数0.0x10 /L 。
考虑感染，符合目前诊治。
2019-2-9 查尿找霉菌：尿找霉菌阴性，不支持真菌感染。
目前肺部感染有所控制，抗感染有效，同前积极治疗。
日期：2019-02-10 日常病程记录* 患者病情好转明显，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。
胃纳良好。
神志清，精神软，对答切题，口唇无发纟甘，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；2019-2-10查痰培养：正常菌群生长，考虑与标本质量有关，仍考虑细菌感染目前肺部感染控制良好，可以改二级护理。