慢性阻塞性肺疾病(诊疗记录全过程)

慢性阻塞性肺疾病（诊疗记录全过程）入院记录姓名：

* 出生地：

* 性别：

男民族：

汉族出生日期：1933.07.12 联系地址：

* 职业：退休病史陈述者：

本人入院时间：2019.02.07 书写医师：

* 主诉：

反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天。

现病史：

患者于10年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时

1/3 ）。

无畏寒、发热、肌肉酸痛，无盗汗，无头痛、头晕，无鼻塞、流涕，无胸痛、心悸，无恶性、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急及肉眼血尿，无四肢麻木及活动不利。

病情慢性迁延，以冬春季节好发。

5 年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。

期间多次在本院治疗，末次本院住院时间为

2010/12/6-2010/12/24 ,诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级。

好转出院，院外使用阿斯美胶囊，舒利迭等药物，病情不稳定，1 天前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，今日由家人送来本院，拟慢支急发收入本科进一步治疗。

起病来，神志清、精神软，胃纳差，无明显消瘦，大小便外观正常既往史：

患者过去体质一般。

有磺胺类过敏史，表现为皮肤骚痒，有高血压史10余年，长期

口服缬沙坦胶囊，每天一次、无糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；无手术史；无重大外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。

疫苗接种史不详。

个人史：

出生于*，退休，初中学历，并成长和长期居住于此。

无疫区居留史。

无冶游史。

无饮酒习惯。

无吸烟习惯。

无长期毒物粉尘及放射性物质接触史。

婚姻和睦

月经史：

男婚育史：

患者于26岁结婚，配偶身体健康。

育有2子1女，子女健康。

家族史：

父亲已故，死因：

不详。

母亲已故，死因：

不详。

兄弟姐妹健康状况：

健康。

患者否认二系三代有遗传病史。

患者否认有遗传倾向的疾病，无类似疾病史。

补充及专科情况T :

37.2 °C P :

88 次/分R:

28 次/分BP:

110/68mmHg，慢性面容，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音

阴性；四肢肌力、肌张力正常，

病理征未引出

辅助检查：

暂缺初步诊断：

修正诊断：

1. 慢性阻塞性肺疾病急性发作期1•慢性阻塞性肺疾病急性发

作期2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级2•慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级3.高血压病3级，极高危3.高血压病3级，极高危医师签名：

* 医师签名：

*日期：

2019.02.07 日期：

2019.02.08 病程记录日期：

首次病程记录患者*，男，78岁，退休，因反复咳嗽、咳痰10 余年，再发伴胸闷、气促1天入院。

病例特点：

患者于10年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时

1/3 ）。

病情慢性迁延，以冬春季节好发。

5 年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓

解，多次在当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治疗，及

抗心衰治疗后均能有好转

本院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级。

昨日，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，由家人送

来本院，急诊拟慢支急发收入本科进一步治疗。

既往史：

无手术史，有磺胺类药物过敏史。

入院体格检查T :

36.4 °C P :

72 次/分R:

20 次/分BP:

110/68mmHg，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

入院辅助检查暂缺初步诊断：

1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期

2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级3.高血压病2级。

诊断依据：

1. 患者*，男，78岁。

2. 因反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天入院，10 余年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3 ）。

病情慢性迁延，以冬春季节好发。

5 年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治，及抗

心衰治疗后均能有好转。

本院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级。

昨日，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，来本院，3. 既往史：无手术史，有磺胺类药物过敏史。

4.入院体格检查：

T :

36.4 °C P :

72 次/分R:

20 次/分BP:

110/68m mHg神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两