真菌性角膜溃疡80例综合治疗体会

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真菌性角膜溃疡80例综合治疗体会

【摘要】目的观察角膜局部清创联合药物综合治疗真菌性角膜溃疡的疗效。方法将80例临床确诊为真菌性角膜溃疡的患者进行局部清创联合氟康唑、那特欣、贝复舒等进行治疗。结果 80例患者,72例治愈,8例好转,无明显不良反应。结论氟康唑、那特欣、贝复舒等药物联合角膜局部清创术治疗真菌性角膜溃疡,给药途径简便,治愈率高,具有满意的临床效果。

【关键词】真菌性角膜溃疡;清创;氟康唑;那他霉素;贝复舒

真菌性角膜溃疡是一种真菌感染引起的角膜病变,致盲率极高,多发生在温热潮湿环境中,常见于植物性外伤后,如被麦芒、树枝、玉米叶划伤角膜,也可以发生在其他的角膜上皮损伤后,如角膜手术后、角膜接触镜擦伤。常见致病菌为:镰刀菌、曲霉菌、青霉菌、白色念珠菌及酵母菌等。一些菌种的发病与机体免疫功能失调有关,如全身或眼局部长期大量应用广谱抗生素、糖皮质激素、或免疫抑制剂等。目前,眼科临床上尚无广谱特效的抗真菌药物。究矿鲁南化肥厂职工医院眼科自2006年3月至2012年3月采用药物综合治疗真菌性角膜溃疡80例,取得满意疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组共80例80眼,其中男46例,女34例,年龄15~60岁,平均40.6岁,右眼42例,左眼38例。其中农民71例,学生3例,工人5例,其它职业1例。有明确植物性外伤史者

64例,带角膜接触镜感染3例,角膜异物剔除术后12例,原因不明者1例。病程最短8天,最长50 d。角膜溃疡直径3~7 mm,溃疡浸润深达基质层,其中37例伴有不同程度的前房积脓。患者均为单眼发病,且排除其它眼部病变。全部病例均做溃疡刮取物涂片镜检或真菌培养阳性确诊,且以曲霉菌、镰刀菌多见。

1.2 治疗方法所有病例确诊后,0.4%奥布卡因行眼部表面麻醉,开睑器开睑,用15号圆刀片轻轻刮除溃疡表面菌苔及坏死物,包括病变组织和健康组织交界处,注意防止角膜穿孔。以消毒棉签蘸取5%碘酊烧灼溃疡创面,反复3次,每次停留约1 min,干燥后再以生理盐水充分冲洗创面,然后患眼涂红霉素眼膏,敷料包盖,1h 后打开。角膜清创每2日一次。给5%那他霉素滴眼液滴患眼每1h 一次,1滴/次,0.2%氟康唑注射液滴眼,7次/h,1滴/次,两者间隔半小时,7 d后改为7次/d,以后每隔4天减少药物剂量,持续用药至活动性病变消退。溃疡面愈合后继续应用,3次/d,应用两周,以免复发。应用贝复舒滴眼液6次/d,用药2周。对有前房积脓者,给0.2%氟康唑注射液100 ml静脉滴注,1次/d。辅以维生素c、b族维生素、消炎痛口服。1%阿托品眼膏散瞳,一次/d。

1.3 疗效标准治愈:疼痛、畏光、流泪等症状消失,角膜溃疡愈合,荧光素染色阴性,角膜恢复半透明或透明,前房积脓消失,结膜囊分泌物涂片镜检未见真菌菌丝。有效:疼痛、畏光、流泪等症状明显减轻、角膜溃疡缩小,前房积脓减少或消失。无效:症状无改善,角膜溃疡扩大或穿孔,前房积脓加重,结膜囊分泌物镜检

见真菌菌丝。

2 结果

治疗80例,治愈74例(92.5%),有效6例(7.5%),总有效率100%,全部病例前房积脓消失,疗程最短7天,最长36天,平均15天。患者在用药期间均未出现明显不良反应,血、尿常规,肝、肾功能在治疗前后均进行检查,未发现异常。

3 讨论

真菌性角膜溃疡对眼组织和视力破坏极大,常导致失明且治疗困难,临床病理研究指出:真菌既可沿角膜板层平行蔓延,又可垂直穿透板层向前后扩展,活动期病变散在范围广且深在[1]。以往的抗真菌药物,如:克霉唑、酮康唑、两性霉素b等疗效皆不理想[2]。真菌常十分顽固的潜伏于角膜组织中,因此要求治疗真菌性角膜溃疡的药物在深部组织能达到有效足够浓度,才能消灭或抑制真菌的活动。溃疡病灶表面的菌苔及坏死物,使抗菌药物很难在角膜深层达到足够的浓度,亦很难渗透至眼内。本院采用患眼清创术联合碘酊烧灼、氟康唑及那特欣滴眼液频繁点眼、保证眼组织及前房内的有效药物浓度,再辅以贝复舒促进角膜创面修复,从而起到杀灭真菌、修复角膜创面的作用。角膜清创术能去除角膜表面的菌苔及坏死物,有利于抗真菌药物在角膜组织内的渗透,5%碘酊中含有高浓度碘,能破坏菌丝生长,导致坏死物脱落、胶原纤维增殖而使角膜恢复一定的透明度和瘢痕化,加速溃疡愈合;同时碘酊烧灼后形成缺氧状态,刺激角膜新生血管长入,对角膜溃疡面起修复作用,且

碘酊对各种类型真菌的敏感率达100%[3]。

氟康唑是一种三唑类抗真菌药物,对角膜有良好的穿透性。其作用机制为:氮原子和细胞素p450内正铁血红素的铁原子相结合,抑制细胞色素的激活和酶功能,阻断真菌细胞膜上重要物质麦角甾醇的合成,影响其细胞膜的通透性,从而破坏真菌细胞膜的结构和功能[4]。它具有溶于水、毒性小、半衰期长、蛋白结合率低、抗菌谱广等特点,可透过血氧屏障,易穿透角膜,对多种真菌均有明显抑制作用。在角膜上皮不完整的情况下,氟康唑在角膜和房水中的浓度更高[5]。频繁点眼能维持房水中的有效抗菌活性。

本院采用的是5%那他霉素的混悬液,为美国alcon公司生产,又名那特欣。它是一种四烯烃类广谱抗生素,在体外具有多种抗酵母菌及丝状真菌的作用,包括镰刀菌、曲霉菌、青霉菌、念珠菌、头孢子菌。其作用机制为:通过药物分子与真菌细胞膜中的固醇类物质结合,形成多烯固醇复合物,改变细胞膜的渗透性,影响细胞膜的物质转运,使真菌细胞内的基本成分衰竭而达到治疗效果。局部应用刺激症状少,眼部耐受性好,无明显毒副作用,给药途径简便,安全有效。再者,其液体成分为混悬液,更易附着在角膜溃疡表面,局部药物浓度高,停留时间长,使药物逐渐渗透至角膜深层,并且,它可弥补氟康唑对部分镰刀菌、曲霉菌的耐药性,因此,那他霉素是真菌性眼部疾病治疗的首选药物。局部频繁滴眼起到了充分、有效、不间断的杀菌作用。

贝复舒的成分为牛碱性成纤维细胞生长因子,是一种多功能细胞

生长因子,它对角膜上皮的再生,角膜基质层和内皮层的修复均有促进作用。贝复舒滴眼,能促进角膜损伤后愈合,在角膜组织功能维持及损伤修复过程中起到重要的作用。

消炎痛可以减轻虹膜炎症反应,并协助表面生长因子对角膜成纤维细胞起刺激增生作用,能显著缩短内皮损伤的愈合时间。

综上所述,局部清创联合碘酊烧灼、氟康唑、那特欣、贝复舒频繁点眼,配合口服消炎痛、b族维生素、维生素c等治疗真菌性角膜溃疡,具有给药途径简便、疗程短、不良反应少,治愈率高等特点,是一种安全有效的治疗方法,值得在基层医院推广应用。

参考文献

[1] 王印其,高长凤,赵东卿. 角膜真菌病. 中国实用眼科杂志,1996,14:518.

[2] 张文华. 应重视感染性角膜病的综合治疗. 中华眼科杂志,1998,34:5-7.

[3] 张文华,潘志强,王智群. 化脓性角膜溃疡常见病菌的变迁.中华眼科杂志,2002,38(1):812.

[4] 陈祖基. 眼科临床药理学. 化学工业出版社,2002:126127.

[5] 张俊杰,谢雷克,陈祖基. 氟康唑眼液的眼内药代动力学实验研究. 中华眼科杂志,2002,38(2):108111.

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