术前病例讨论-股骨粗隆间骨折精编版
骨科术前讨论记录(总) 模板
骨科术前讨论记录（总）模板2008年2月04日术前讨论记录讨论时间:2008年2月04日 8:30-9:00 A.M讨论地点:骨科7病区医生办公室参加人员:郭开今主任医师，王信山主任医师，蒋百川副主任医师，虞堂云副主任医师，戴善和副主任医师，施晓明副主任医师，杨建东副主任医师，王强主治医师，胡翰生主治医师，方永超主治医师，任春鹏医师，王鸿医师，张志强医师主持人:郭开今主任医师朱作茂七 0722 C 54865 记录人:王鸿医师讨论内容:王鸿医师:汇报病史(略)。
王强医师:患者男性，84岁，患者于2008-01-28上午11时左右，因路滑摔倒跌伤，伤后出现右髋肿胀、疼痛、活动受限。
完善相关检查后诊断明确，有明确手术指征，患者家属要求手术。
拟于近日手术治疗。
患者有高血压病，冠心病，房早室早，已请心内科会诊处理，麻醉科同意麻醉，请各位专家就手术方式及需注意事项发表意见。
虞堂云副主任医师:患者“右股骨粗隆间骨折”诊断明确，有明确手术内固定指证，因患者年龄偏大，基础病较多，建议行DHS内固定。
术后注意下肢深静脉血栓、脂肪栓塞等并发症。
密切观察病情，并向患者家属详细交代手术风险。
施晓明副主任医师:患者目前诊断明确，有手术指证，但是需向患者交代手术风险及术后注意事项，暂时不可下床活动，防止内固定松动脱落断裂变形等。
王信山主任医师:患者诊断明确，进行手术内固定指征明确。
由于患者高龄，进行手术前需要同患方充分沟通，交代手术风险及术后可能并发症，尤其如麻醉意外，感染，出血，围手术期猝死可能，内固定松动、脱落、折断，双下肢不等长，髋痛，活动受限，髋部血管神经损伤， DVT，脑梗塞，心脏意外等可能。
取得患方理解后进行手术。
建议选用DHS内固定。
郭开今主任医师:患者诊断明确，进行切开复位内固定指征正确。
交代患者及家属病情后，患者及家属同意使用国产DHS内固定，拟定于近期手术，有关手术风险及术后并发症问题已向患方充分交代，取得理解。
完整病历左股骨粗隆间骨折
入院记录姓名：杨伟工作单位：——性别：男性地址：XX市XX区XX路11号年龄：78岁入院时间：2016-11-28 10：00婚姻：已婚记录时间：2016-11-28 12：00民族：汉族病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：陈伊 139********主诉：摔倒致伤左髋部肿痛，活动障碍5小时。
现病史：患者于5小时前在家里行走时不慎摔倒，致伤左髋部，伤后患处肿痛，左髋部活动障碍，不能站立及行走。
患者当时无昏迷，无头晕头痛，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。
伤后未做任何处理，患者左髋部疼痛无缓解，后为进一步治疗，家属急拨打我院120出车接诊入院，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨粗隆间骨折”。
遂拟“左股骨粗隆间骨折”收入院。
患者伤后精神疲倦，未进食，小便正常，未解大便。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：无。
股骨粗隆间骨折术前讨论记录
股骨粗隆间骨折术前讨论记录股骨粗隆间骨折术前讨论记录简介股骨粗隆间骨折是一种常见的老年人骨折，通常由于跌倒或其他外力导致。
这种骨折需要手术治疗，因此在手术前需要进行详细的讨论和评估，以确保手术的成功和患者的安全。
患者信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：75岁主诉：右侧臀部疼痛、活动受限既往病史：1.高血压：10年，口服降压药物控制2.冠心病：5年，口服硝酸甘油缓解3.脑梗死史：2年，恢复良好4.右侧股骨颈部骨折史：1年前曾行人工全髋关节置换术体格检查：1.神志清楚、语言流畅2.右侧臀部明显肿胀、压痛明显3.右下肢活动受限、无法承重行走影像学检查：1.X线片显示右侧股骨粗隆间骨折手术方案1.手术方式：右侧股骨粗隆间骨折内固定术2.手术时间：明天上午8点3.麻醉方式：全身麻醉4.手术风险：感染、出血、神经损伤等5.手术后康复：禁止承重行走，需进行物理治疗和康复训练风险评估1.年龄较大，患有多种基础疾病，手术风险较高。
2.曾行人工全髋关节置换术，对手术难度和风险有影响。
3.患者合作意愿良好，家属配合积极。
围手术期管理1.预防感染：使用静脉注射抗生素预防感染。
2.保持水电解质平衡：监测血压、心率、尿量等指标，及时纠正不平衡状态。
3.减轻焦虑：向患者和家属详细解释手术过程和风险，并提供必要的心理支持。
4.注意安全：在手术前评估患者的营养状况、心肺功能等，以确保手术安全。
结论股骨粗隆间骨折是一种常见的老年人骨折，需要手术治疗。
在手术前需要进行详细的讨论和评估，以确保手术的成功和患者的安全。
围手术期管理也至关重要，可以帮助减轻患者的痛苦和恢复速度。
股骨粗隆间骨折术前讨论记录的重新陈述
股骨粗隆间骨折术前讨论记录的重新陈述标题：股骨粗隆间骨折术前讨论记录的重新陈述摘要：股骨粗隆间骨折是一种常见的骨折形式，对患者的行动能力和生活质量造成了重大影响。
术前讨论对于确保手术顺利进行，并最大限度地减少术后并发症具有重要意义。
本文重新陈述了股骨粗隆间骨折术前讨论的内容和要点，旨在为医疗团队和患者提供全面的指导和理解。
引言：股骨粗隆间骨折是老年患者中常见的骨折形式之一，通常由于骨质疏松或外力作用导致。
术前讨论是为了确保医疗团队和患者在手术前对骨折的情况、手术方案和术后康复有清晰的了解和共识。
本文重新陈述了股骨粗隆间骨折术前讨论的内容和要点，包括骨折分类、手术选项、手术风险、术后康复措施等。
通过深入探讨这些方面，我们希望能够为医疗团队和患者提供全面的指导和理解。
主体：一、骨折分类与严重程度评估在术前讨论中，首要任务是对股骨粗隆间骨折进行分类和严重程度评估。
骨折分类通常采用AO/OTA分类系统，根据骨折形态和严重程度将其分为A型、B型和C型。
此外，还需要评估患者的整体健康状况、活动水平以及骨折对日常生活的影响程度。
二、手术选项与风险评估根据骨折类型和患者特点，术前讨论应当明确手术选项。
对于股骨粗隆间骨折，手术治疗常包括内固定术和人工全髋关节置换术。
内固定术具有创伤小、术后恢复快的优势，但对于某些患者可能存在手术失败的风险。
人工全髋关节置换术则适用于一些特定情况，如严重骨折或合并有关节疾病。
在术前讨论中，医疗团队应明确不同手术选项的利弊，并与患者共同决定最适合的治疗方案。
三、术后康复措施股骨粗隆间骨折手术后的康复对于患者的功能恢复至关重要。
术前讨论应明确术后康复措施，包括康复训练的内容、时间、频率等。
康复训练旨在加强患者的肌肉力量、平衡能力和关节活动度，以促进早期康复和避免术后并发症的发生。
此外，还应对术后疼痛管理、饮食调整和常见问题解答等进行详细说明，以确保患者在术后康复阶段得到全面的关怀和指导。
股骨粗隆间骨折手术方法讨论
股骨粗隆间骨折手术患者仰卧,患肢和躯干呈10～15°内收,足内旋以纠正前倾角。
骨折在C型臂X线机透视下闭合复位,对位满意后,在大粗隆顶点上5～10cm作约5cm长纵切口,分开臀中肌与臀小肌至股骨大粗隆顶点。
以大粗隆顶点中央为进针点,插入髓腔导针,透视下观察导针在髓腔中央。
用开口器开口,将安装好长度合适的PFNA主钉沿导针插入股骨髓腔内,在螺旋刀片的钻头导向器接触部位作约2cm切口,用近端130°瞄准臂定位,经套筒插入3.2cm导针达股骨头关节面下5～10mm 左右的位置,透视下确定导针位于股骨头、颈中央偏下处,用直径11mm空心钻头凿开外侧皮质后,沿套筒插入螺旋刀片,并用锤子轻轻捶击其底部直至限深处,顺时针旋转插入器使PFNA螺旋刀片压缩骨折端并处于锁定防旋状态。
在远端锁定螺钉进入皮肤处作小切口,在远端瞄准器导引下拧入远端锁定螺钉,最后在主钉尾端安放尾帽。
所有固定装置安置后,经C型臂X线机透视证实骨折复位固定满意,缝合切口。
2 结果本组1例死亡,该死亡病例受伤前可生活自理,但伴有严重的老年性慢性支气管炎、肺源性心脏病、心力衰竭,手术后病情加重,于术后11d死亡;1例术后13周出现髓内钉主钉远端股骨干骨折,二次改用加长PFNA髓内钉主钉 (340mm)。
X线片示存活的31例股骨粗隆间骨折复位良好(图1)、骨折一期愈合,平均愈合时间为10周。
31例均无感染、骨不愈合、褥疮及深静脉栓塞等并发症发生。
用Harris髋关节功能评分,优22例,良8例,中1例,优良率 96.8% 。
3、讨论3.1 股骨粗隆间骨折的临床研究现状股骨粗隆间骨折80%见于老年人,而老年股骨粗隆间骨折的死亡率可达20%,主要是因骨折而长期卧床,加重或伴发内科疾病造成的,如心血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等。
所以股骨粗隆间骨折的治疗关键是尽快行稳定骨折的手术、早期活动,减少卧床造成的并发症、降低死亡率。
股骨粗隆间骨折的内固定种类很多,传统可分为钉板固定系统与髓内钉固定系统。
骨科疑难病例讨论(优质档案)
患者未发生DVT
护理重点
呼吸道 管理
营养支持
排便管 理
病情观察及 B 处理
疼痛管 D 理
DVT管 理
F
A
C
优质资料
E
18
护理疑点与难点
护理疑点 术后为何出现低钾危急值
护理难点 呼吸道管理
护护理理难难点点 并发症的预防及护理
优质资料
19
护理重点-----病情观察
观察要点
生命体征
意识变化
瞳孔变化
伤口血运
血钾情况
5.5
5.5
5.5
5.5
5.5
5.5
4.04
3.5
3.5
3.5
33.3.56
33.5.59
3.5
2.8
2.8
2.8
2.8
2.8
2.8
2.59
2.44
2.44
10月3日
10月4日
10月5日 坐标轴标题
优质资料
10月6日
低限
10月7日 实际值
10月11日
高限
危急值
23
护理疑点分析
• 低钾血症发生的原因
疑难病例讨论
优质资料
八区 陈海艳
1
1例股骨粗隆间骨折患者的护理
优质资料
2
背景
股骨粗隆间骨折是指股骨颈 基底至小粗隆下缘之间的骨 折。 属于关节囊外骨折，好发于 老年患者，女性发病率为男 性3倍，平均年龄70岁，比 股骨颈骨折高5-6岁。
朱建英,叶文琴.创伤骨科护理学[M].北京:科学出版社 第二版,2017 ,
优质资料
27
问题讨论
• 低钾的原因 • 低钾的临床变现 • 补钾的原则 • 常用补钾药物及方法
股骨粗隆间骨折的病例讨论
2、肢体活动障碍：有骨折有关
3、便秘：与饮食习惯，液体摄入不足、及长期卧床有关
4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及家属依从性差有关
5、潜在并发症：感染、下肢静脉血栓、髋内翻、
护理措施：1、协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸；控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药；观察疼痛的程度，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果；中医定向透药疗法应用止痛。
5.切口感染：保持伤口敷料清洁干燥，避免大小便污染切口。严格无菌操作清洁伤口和更换敷料，合理使用抗生素。泌尿系感染：留置导尿期间，适量饮用温开水，保持会阴部清洁，每日温水擦洗。肺部感染：鼓励患者有效咳嗽咳痰，病情允许下每日饮水2000ml以上，指导家属正确的叩背方法，必要时遵医嘱雾化吸入。
发言记录：
XXX：入院后向患者及家属详细介绍病房环境及设施的使用，开展安全教育，悬挂坠床/跌倒警示标识。呼叫器、常用物品、尿壶便器放于床头易取处，家属24小时陪伴，床挡拉起，切勿跨越床栏，必要时准备约束带。服用降压降糖后，切忌突然变换体位。护理人员加强巡视，杜绝高危病人在高危时发生坠床风险。
护士长总结：密切观察患者生命体征，尿量、神志。指导患者遵医嘱服药，避免患者自行减药，注意观察药物疗效、不良反应及注意事项。告知家属高龄患者手术的适应性及术中术后存在的各种风险。
2.适当心理护理，使用疼痛转移法。安全护理:保护性床栏，悬挂坠床跌倒标示，调整生活物品的摆放位置，常用物品放伸手可及之处等。告知家属注意事项使其配合预防病人跌倒，下床活动时要有人陪伴。教会患者正确使用助行器。生活护理:保持床单位整洁，协助大小便。帮助患者取舒适卧位，按摩关节及骨隆突部位，做好患者个人卫生。
1、XXX：心衰患者每天监测水的摄入量和尿排出量。如果水摄入太多，会影响循环系统，加重心衰症状。密切观察患者有无呼吸困难，下肢浮肿等症状，如果出现上述症状，提醒患者心衰病情加重，立即请心内科医生会诊。
骨科病例讨论
❖
2.急查血常规、生化、凝血、D-二聚体：
❖
PO2：104mmHg（吸氧）；RBC：2.57*1012/L； HGB：85g/L；
CRP：84.0mg/L；D-二聚体：1.614mgL；ALB：32.5g/L；
❖
心电图： 1.窦性心动过速；2. 房早；3.左室高电压；4. st段改变。
❖
胸片：对比术前胸片未见明显异常。
❖ 1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg 之间；
❖ 2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。
❖ 3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。
实用文档
术前诊断
术前诊断
❖ 1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） ❖ 2.骨质疏松症 ❖ 3.高血压病（3级 极高危） ❖ 4.心律失常-频发房早 ❖ 5.老年痴呆症 ❖ 补充诊断： ❖ 6.结节性甲状腺肿 ❖ 7.左肾囊肿
❖
呼吸科会诊：1.加强抗感染
❖
2.化痰、平喘
❖
神经内会诊：行头颅CT、MRI实（用患文者档家属拒绝检查）
逐渐恢复
逐 渐恢复
❖ 患者神志、精神逐渐恢复正常，各项生命体征平稳。 ❖ 术后第七天：
❖
RBC：3.63*1012/L；HGB：112g/L；ALB：32.4g/L；CRP：
93g/L；D-二聚体：0.950mg/L； K：4.27mmol/L；Na：140.00mmol/L
❖ 2.手术治疗：主要有切开复位DSH内固定和闭合复位 Gamma钉内固定术。DSH固定有固定牢靠、动力加压的优 点，能有效的对抗内翻应力和股骨干的轴向压力，有良好的 抗弯力及强大的承重能力，其不足之处是抗旋转能力差、手 术创伤偏大；而Gamma钉内固定为髓内固定，创伤小，更 适合于高龄体弱患者。
股骨粗隆间骨折若干问题的探讨
2.牵引分离问题
牵引床下髓内固定，费力不讨好
内固定选择问题
• 钉板固定和髓内固定各有优缺点 • 都为符合生物力学、坚强的内固定
• 怎样来选择呢？？？（扬长避短）
3.侧位旋转问题
侧位旋转
拉钩加骨膜剥离子复位
克氏针暂时固定
钳夹复位
4.小粗隆复位固定的问题
钩子术中复位，但是固定困难 骨矩缺损，影响稳定性
治疗理念 首选手术治疗
粗隆间骨折多发生于老年人 90％以上的患者年龄大于70岁 绝大多数患者合并多种慢性疾病
保守治疗Horowitz报道
死亡率高达34.6％
国外基本放弃非手术治疗
手术治疗优势
• 容许早期活动
• 减少合并症、降低死亡率 • 手术治疗可于最短时间消除痛苦
成功固定一个股骨粗隆间骨折 必须要注意的几个问题
• 熟悉股骨近端的生物力学特性 • 正确分型 • 选择合适的内固定器械
• 精确的操作
生物力学
股骨近端正常生物力学问题
• 股骨距与股骨上段的三系骨
F´1
F¹
F´2
F²
小梁系统(1、压力性骨小梁；
2、张力性骨小梁；3、转子
F
间骨小梁)构成了一个合理的
负重系统
• 股骨上段的截荷, 均匀地分
布到股骨上段的骨皮质上
股骨粗隆间骨折 若干问题的探讨 （一）
山东省立医院创伤骨科 王甫
概要
美国国家统计数字
粗隆间骨折发病率每年35万以上 死亡率15－20％（2004） 90％以上为高于70岁的老年人
髋部骨折占住院总人数的30％ 每年医疗费耗资高于90亿美元
我国已进入老龄化社会，发病率逐年上升
the United States
股骨粗隆间骨折病例模板之欧阳术创编
姓名：常XX 性别：男年龄：83岁职别：退休婚况：已婚民族：汉发病节气：XX 病史陈述者：地址：XX省XX市XXXXX入院日期：2015-07-30 记录时间：2015-07-30主诉：左髋部肿痛，活动受限6小时。
现病史：患者于2015年7月30日10时左右外伤致左髋部肿痛，活动受限，伤后患者院外未行任何诊治，随即到本院就诊，经门诊体检摄片示：左股骨粗隆间骨折，为求中医骨科系统治疗收住院。
入院症见：神清，左髋部肿胀明显，疼痛，活动受限，伤后无昏迷、意识障碍，无恶心呕吐、逆行性健忘等症，精神可，二便正常。
既往史：平素体质一般，有高血压病6年，最高达180/100mmHg ，平素服吲达帕安及苯磺酸左旋氨氯地平片控制血压，有糖尿病6年，最高达19.3mmoL/L,平素服阿卡波糖片治疗（具体控制不详)，否认急性传染病史，已多年未接受预防接种。
否认曾患其他系统疾病，否认外伤手术史，否认食物及药物过敏史，否认输血史。
个人史：出生于XX，长期居留于XX，否认疫水接触史。
无吸烟嗜好。
无饮酒嗜好。
否认长期工业毒物，粉尘，放射性物质接触史。
否认不洁性交史。
婚育史：24岁结婚，育有1子1女，子女及配偶均体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
中医望、闻、切检查：望诊：体型适中，双目得神，神志清楚，肌肤斑疹，面色常色，口唇色淡红，目窠肿胀，无内陷、突出、生翳膜，白睛不黄，双侧瞳仁缩小。
舌色：红，舌形：老嫩舌，胎质：厚，苔色：白苔，舌态：短缩舌，乳蛾无红肿。
颈无瘰疬、瘿瘤。
胸廓对称，无鸡胸龟背、血痣赤缕、青筋显露，腹部平坦。
四肢关节无红肿及畸形，活动不自如。
闻诊：1.声音：发声自然，声调和谐、柔和、圆润，语言流畅，应答自如，言与意符，语调高，无异常声响，无声重、音哑、鼻鼾、呻吟、惊呼；2.语言：无语謇、谵语、怔忡、独语、错语、夺气、狂言；3.呼吸：无咳嗽无哮、喘、上气、短气、少气、呃逆、嗳气。
切诊：肌肤温润适中，皮肤无弹性，全身未扪及瘰疬瘤瘿。
术前病例讨论-股骨粗隆间骨折 (2)精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版基本信息赵德荣女101 岁主因：摔伤致左髋部疼痛伴活动受限4 小时入院。
既往史：93 岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。
个人史：有60 年吸烟史，其他无特殊。
入院情况神志清、精神紧张，被动体位。
血压：200/90mmHg 心率：68 次/分体温：36.8℃专科查体：左下肢呈屈曲、外展、短缩畸形，局部肿胀明显，无明显皮下瘀斑；左髋外侧压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左髋及左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动无明显异常；右下肢长度约78cm，左下肢长度约76cm，足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。
余肢体未见明显异常。
左髋关节正位片左股骨粗隆间骨折，成角明显，骨小梁稀疏，骨皮质变薄，髓腔增宽（图）胸部正位片双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。
（图）心电图1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st 段改变。
血常规、生化血气、凝血入院初步诊断1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic）2.骨质疏松症3.高血压病（3 级极高危）4.心律失常-频发房早5. 老年痴呆症思考以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？入院处理及完善术前检查入院处理：心电监护低流量吸氧监测血压术前备异体血、术中备自体血回输完善术前检查：一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。
胸腔、腹部、双下肢B 超：未见明确异常甲状腺B 超示：结节性甲状腺肿泌尿系B 超示：左肾囊肿二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧）PO2：97mmHg（脱氧）请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。
呼吸科相关检查查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
吸烟史60 年胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。
血气：PO2：125mmHg（吸氧）PO2：97mmHg（脱氧）呼吸科会诊意见1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查）2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。
股骨粗隆间骨折病例模版
XX县中医院入院记录门诊号：住院号：医疗保险号：200816446科别：骨病房：高1 床号：主诉：摔伤后左髋部肿痛，活动受限2小时。
现病史：两小时前，患者在修葺自家院墙时不慎从两米高处坠落，伤及左髋部，当即疼痛，肿胀，活动受限。
在别人帮助下急来我院就诊。
经检查以1、“左股骨粗隆间骨折”2、AIDS为诊断收入病房，受伤以来神志清，精神差，表情痛苦。
饮食稍差，二便正常。
既往史：患者否认有肝炎、结核病等传染病史，无外伤手术及输血史，无药物及食物过敏史，有有偿献血史。
个人史：出生本地，78年到82年在服兵役。
有烟酒史。
婚姻史；23岁结婚，爱人体健，夫妻感情好。
育1男1女，均体健。
家族史：父亲自然去世，母亲健在。
一哥一姐两弟一妹，均体健。
无家族遗传及传染病史记载。
体格检查T ：36.5℃， P：78次/分， R：20次/分， BP：130/80mmHg。
发育正常，营养一般，神志清，表情痛苦，强迫体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。
头颅无畸形。
双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻及口腔未见明显异常。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，胸壁无压痛，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率:78次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，无反跳痛，未触及肿块，肝脾胆囊肋缘下未触及肿大，叩诊无移动性浊音，肝肾区无叩痛，脊柱生理弯曲存在，除患肢外，余肢体活动自如，生理反射存在，未引出病理反射专科情况伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。
可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+），左下肢外旋位，较健侧短缩2公分，远端皮肤感觉无异常，足背动脉搏动尚可。
辅助检查血常规：HGB：133.35 RBC:3.79 WBC:7.28 PLT:121.00 HCT: 36.50 血糖：5.46 HBsAg:（-）HIV:(+) DR片示：左股骨粗隆间粉碎性骨折。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
基本信息赵德荣女101岁主因：摔伤致左髋部疼痛伴活动受限4小时入院。
既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。
个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。
入院情况神志清、精神紧张，被动体位。
血压：200/90mmHg 心率：68次/分体温：36.8℃专科查体：左下肢呈屈曲、外展、短缩畸形，局部肿胀明显，无明显皮下瘀斑；左髋外侧压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左髋及左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动无明显异常；右下肢长度约78cm，左下肢长度约76cm，足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。
余肢体未见明显异常。
左髋关节正位片左股骨粗隆间骨折，成角明显，骨小梁稀疏，骨皮质变薄，髓腔增宽（图）胸部正位片双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。
（图）心电图1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。
血常规、生化血气、凝血入院初步诊断1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic）2.骨质疏松症3.高血压病（3级极高危）4.心律失常-频发房早5. 老年痴呆症思考以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？入院处理及完善术前检查入院处理：心电监护低流量吸氧监测血压术前备异体血、术中备自体血回输完善术前检查：一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。
胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常甲状腺B超示：结节性甲状腺肿泌尿系B超示：左肾囊肿二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧）PO2：97mmHg（脱氧）请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。
呼吸科相关检查查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
吸烟史60年胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。
血气：PO2：125mmHg（吸氧）PO2：97mmHg（脱氧）呼吸科会诊意见1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查）2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。
心内科相关检查入院血压：200/90mmHg——给予硝苯地平10mg舌下含化——术前血压140/70mmHg左右心率：68次/分胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。
心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。
心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。
肌钙蛋白：0.01ng/ml心内科会诊意见1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg之间；2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。
3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。
术前诊断1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic）2.骨质疏松症3.高血压病（3级极高危）4.心律失常-频发房早5.老年痴呆症补充诊断：6.结节性甲状腺肿7.左肾囊肿思考术前检查及评估是否已经完善？能否耐受手术？手术过程中可能出现的问题及处理方法？行手术治疗可能出现的并发症及如何预防？老年人手术手术目的：第一、手术为维持生命的延续；第二、提高身体功能和生活质量。
手术原则：1.尽可能达到根治性手术，满足生命与生理功能要求；2.必要时做姑息性手术，考虑解决功能；3.解除痛苦手术（缓解疼痛等）。
老年人髋部手术相对区域安全标准身体重要器官的相对安全区域标准如下：一.心功能：心肌梗死，病情稳定至少超过3个月；心功能衰竭者，病情稳定至少超过6个月；严重心律失常，心律失常小于6次/分；平时可步行上楼。
二.肺功能：无哮喘、气促、咳嗽；屏气时间大于30秒；动脉血气PO2＞60mmHg，PCO2＜45mmHg，FVTi＜70%。
三.肝功能：无黄疸，转氨酶不超过正常值的一倍。
四.肾功能：尿量＞10ml/Kg/hr，BUN＜80ml/ml，Cr在正常范围，尿蛋白＜++。
五.高血压：血压＜160/90mmHg，有高血压时需要用药物控制在此范围内。
六.糖尿病：空腹血糖＜10mol/L。
七.有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少超过6个月。
治疗方案1.非手术治疗：非手术治疗基本已被放弃。
在20世纪60年代，Horowitz报告粗隆间骨折采用牵引治疗死亡率达34.6%，而采用内固定治疗死亡率仅为17.5%。
应将粗隆间骨折的坚强内固定和患者早期活动作为标准的治疗方案，极少例外的是患者一般状况太差，难以耐受麻醉和手术，不能接受手术治疗的患者才选择非手术治疗2.手术治疗：主要有切开复位DSH内固定和闭合复位Gamma钉内固定术。
DSH固定有固定牢靠、动力加压的优点，能有效的对抗内翻应力和股骨干的轴向压力，有良好的抗弯力及强大的承重能力，其不足之处是抗旋转能力差、手术创伤偏大；而Gamma钉内固定为髓内固定，创伤小，更适合于高龄体弱患者。
评估汇总患者为股骨粗隆间骨折，移位明显；超高龄、营养状况差、心肺功能一般，手术耐受能力差,风险相对比较大。
向患者家属详述各种治疗方案的优缺点及手术风险，患者家属选择行Gamma钉内固定手术治疗。
术前准备——流程入院-查体及初步评估-完善检查并请相关科室会诊-完善术前评估-确定手术方案-待手术可能出现的问题及术中对策1.麻醉意外。
对策：麻醉状态下注意监护，及时护理。
2.术后切口感染或深部感染。
对策：手术注意无菌操作，术后给予抗生素预防感染。
3.损伤手术区的重要血管、神经，致术后肢体功能障碍。
对策：手术仔细操作。
4.术后内固定物松动、断裂、再次骨折。
对策：术中仔细操作，坚强固定，术后避免早负重。
5.术后出现认知障碍。
对策：纠正术前电解质紊乱；避免术中及术后血压波动过大；必要时术后应用镇静药物。
术后预防并发症——流程手术并发症及预防措施肺部感染-抗生素预防感染，震动排痰深静脉栓塞-应用抗凝药物，加强主被动功能锻炼电解质紊乱-定期检测、及时纠正，尽快恢复肠内营养营养不良-定期检测、及时纠正，加强营养、必要时给予静脉营养压疮-治疗全身疾病、纠正营养不良，主被动变换体位，气垫床术前准备麻醉方式：硬膜外麻醉手术方式：左股骨粗隆间骨折闭合复位Gamma钉内固定术。
术前血压：140/70mmHg 心率：70次/分备自体血回收+异体悬浮红细胞800ml+冰冻血浆800ml。
备术中抗生素。
手术2009-02-26 23：55在硬膜外麻醉下行左股骨粗隆间骨折闭合复位Gamma钉内固定术。
术中避免暴力复位、避免长时间牵引，尽量缩短手术、麻醉时间术中自体血回收291ml，输血后无不良反应手术时间：2小时35分钟术中出血：450ml 补液：1900ml术后急查：RBC：1.95*1012/LHGB：67g/L——给予悬浮红细胞800ml+冰冻血浆400ml静滴（st）ALB：13.4g/L——给予白蛋白10g静滴（st）术后第（一）天术后治疗：1.抗感染;100mlNS+2g凯斯2.改善循环：500mlNS+桂派奇特3.2g3.抗血栓：低分子肝素钠4000u4.促进骨愈合：500mlNS+骨肽50mg5.预防消化道出血：雷尼替丁50mg5.蔗糖铁250ml术后第（一）天患者突然躁动，诉患侧大腿内侧抽筋样疼痛，随即出现胸闷、憋气、呼吸困难，神志不清、躁动。
监测：血压：200/100mmHg 心率：120次/分氧饱和度：95%体温：37.6℃处理：1.硝苯地平10mg舌下含化并监测血压；——20分钟后血压：154/65mmHg2.急查血常规、生化、凝血、D-二聚体：PO2：104mmHg（吸氧）；RBC：2.57*1012/L；HGB：85g/L；CRP：84.0mg/L；D-二聚体：1.614mgL；ALB：32.5g/L；心电图：1.窦性心动过速；2. 房早；3.左室高电压；4. st段改变。
胸片：对比术前胸片未见明显异常。
胸部、双下肢B超：未见明显异常。
3.急请心内科会诊：密切监测血压变化呼吸科会诊：1.解痉平喘2.镇静本次病情变化持续约20分钟左右，症状减轻后，患者进入嗜睡状态，间断出现躁动、胡言乱语。
术后第（四）天患者出现神志不清、间断言语混乱、焦躁易怒、幻觉监测：血压：180/100mmHg 心率：150次/分氧饱和度：95%处理：1.病重2.硝苯地平10mg舌下含化（降压效果差）提高氧流量加强镇静再次备悬浮红细胞800ml+血浆800ml3.急查血常规、生化、凝血、D-二聚体：PO2：104mmHg（吸氧）；RBC：2.62*1012/L；HGB：85g/L；CRP：160mg/L；D-二聚体：0.930mgL；ALB：29.4g/L；K：2.63mmol/L；Na：131.10mmol/L——给予静脉补充钾、钠；悬浮红细胞800ml静滴心电图：1.异位节律；2. 快速房颤；3. st段改变。
胸片：对比术前胸片未见明显异常。
心脏彩超、双下肢B超：较前无明显异常。
4.急请心内科会诊：1.调整血压——.硝普钠泵入2.调整心率——胺碘酮静注、胺碘酮泵入呼吸科会诊：1.加强抗感染2.化痰、平喘神经内会诊：行头颅CT、MRI（患者家属拒绝检查）逐渐恢复患者神志、精神逐渐恢复正常，各项生命体征平稳。
术后第七天：RBC：3.63*1012/L；HGB：112g/L；ALB：32.4g/L；CRP：93g/L；D-二聚体：0.950mg/L；K：4.27mmol/L；Na：140.00mmol/L停微量泵改为口服药请营养科会诊后给予肠内营养粉剂双下肢B超、胸腔B超、心脏彩超及胸片示：较术前无明显改变。
术后第十三天：顺利出院！术后可能出现的并发症1 肺：深静脉栓塞与肺栓塞，脂肪栓塞，ARDS,坠积性肺炎2 心脏心肌梗塞3 泌尿系泌尿系感染4 胃肠道电解质紊乱，营养不良5 皮肤压疮6 老年患者术后易出现与出血量不成比例的血红蛋白下降讨论手术禁忌症判断的不足之处。
治疗过程中的不足之处。
针对可能出现的并发症，我们还应该采取什么措施预防？。