侧枝循环在缺血性脑血管病诊断和治疗的意义---赵性泉
缺血性卒中侧支循环评估及临床意义
缺血性卒中侧支循环评估及临床意义缺血性卒中发生后，大脑的血液主要由供血动脉以及侧支循环提供，然而供血动脉狭窄的程度以及侧支循环的开放情况是影响脑组织供血的主要因素，因此对缺血性卒中侧支循环的评估，有助于治疗方案的个性化选择和指导临床预后。
我们从侧支循环的解剖结构、评估方法及临床意义等方面进行综述如下。
标签：缺血性卒中；侧支循环；DSA缺血性卒中是神经内科常见病之一，也是严重危害我固人民健康的常见疾病。
该病的发病率、复发率和致残率均较高，严重影响患者生存质量。
研究发现，良好的侧支循环可减少卒中病灶体积、改善预后，并降低卒中复发的风险，准确而完整的评估侧支循环有助于判断卒中患者的预后，制定相应的治疗方案。
现对脑侧支循环进行综述如下。
1 脑侧支循环的解剖脑侧支循环是链接脑动脉的血管吻合支，出现于胚胎期，胎儿出生后，一部分血管吻合支退化，而保留下来的另一部分就成为了脑侧支循环。
大脑的侧支循环可分为3级：一级侧支循环即Willis环，是脑内各主要动脉间相互沟通的桥梁，使双侧大脑半球的血流能够相互沟通。
正常情况下，前交通动脉（ACoA）和后交通动脉（PCoA）不会开放，当一侧颈内动脉血流量减少导致脑灌注压下降的情况时，前后交通动脉开放，可向病变侧提供代偿血流，从而减轻或避免狭窄血管供血区的脑组织发生缺血或梗死。
王嗣欣等人指出一级侧支循环代偿主要在缺血早期发挥作用。
二级侧支循环包括一级软脑膜侧支和眼动脉。
当一级侧支循环不能满足供血时，二级侧支开始发挥作用。
眼动脉是主要的次级侧支通路，沟通颈内和颈外动脉。
当颈内动脉出现狭窄或闭塞时，颈外动脉的血流会经眼动脉逆流供应颈内动脉。
另外，脑血管皮质支的末梢会在软脑膜内形成广泛的血管网，构成二级侧支代偿的另一通路一一软脑膜吻合支。
丁笑笑等人提出这些吻合支主要分布于脑主要动脉远端以及可以逆行灌注的微小动脉连接处，这一支路可以为大脑皮质提供潜在血供。
三级侧支循环即新生血管，它是指通过血管发生和动脉生成产生的新生血管。
缺血性脑卒中侧支循环的研究进展
缺血性脑卒中侧支循环的研究进展脑卒中是脑血液循环障碍引起的脑功能损害，其中缺血性脑卒中是最常见的脑卒中类型，占总患病人数的80％。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南指出，改善缺血区血流灌注是治疗缺血性脑卒中的核心，而侧支循环是改善脑血流灌注的重要途径之一。
有效的脑侧支循环的开放和建立，可以明显增加脑梗死区血流灌注，改善预后，降低病死率及出血转化风险。
因此，如何构建良好的脑侧支循环而改善缺血性脑卒中患者的预后，是目前研究的热点。
本综述就脑侧支循环的解剖、影响因素、评估方法，侧支循环与缺血性脑卒中预后的相关性以及侧支循环的干预等方面的研究进展进行综述。
1 脑侧支循环的解剖脑侧支循环是指当脑供血动脉局部发生狭窄或闭塞时，代偿灌注脑缺血组织的“内源性旁路吻合支”。
根据其代偿开放的血管层次分为三级。
一级侧支循环为Willis环，是由双侧大脑前动脉(ACA)、双侧颈内动脉(IcA)、双侧大脑后动脉通过前后交通动脉连接而成。
该环对ICA 与椎基底动脉之间、双侧大脑半球之问的血液供应，有着重要的调节和代偿作用。
Ryu等的研究表明，在ICA闭塞的情况下，Willis环通过沟通动脉为闭塞动脉供血区提供侧支血流灌注，从而避免脑功能缺失。
Willis环有很大的个体差异，完整的Willis环是预后良好的一个重要预测因素。
在一项非心源性缺血性脑卒中患者的大型调查研究中，通过磁共振血管造影(MRA)显示，willis环完整型(I型)占病例的25％；willis环前部不完整型(1I型)占57％；Willis环后部不完整型(11I型)占3％；Willis环前部和后部均不完整型(Ⅳ型)占15％。
与Ⅱ型和Ⅳ型相比，I型Witlis环患者脑卒中的严重程度最低。
二级侧支循环为软脑膜动脉、眼动脉及其他小的附属动脉建立的血管网。
据报道，软脑膜动脉向皮质表面提供双向血流灌注，连接着ACA与大脑中动脉(MCA)之间、MCA与大脑后动脉(PCA)之间以及PCA与ACA之间的广泛区域。
侧支循环在缺血性脑卒中的作用及临床意义
３ ． １ ． １ 冷 敷法 ： 冷 敷 可 使 局 部 血 管 收 缩 ，减 少 外 渗 药 物 的 吸 收 ，并 可 促 进 药 物 局 部 的 灭 活 ，局 限 损 伤 部 位 ，常 用 于 高 渗药物 、 化 疗 药 物 等 引 起 静 脉 炎 的早 期 。 ３ ． １ 。 ２ 马铃薯片外敷 ： 中 医 认 为 马 铃 薯 外 敷 有 促 进 血 液 流 通、 消炎止痛 、 改 善 局 部 血 流 等作 用 。李 四翠 等ｌ ｌ 。 研 究表明 ， 马铃 薯 外 用治 疗 药 物 性 静 脉 炎 优 于 传 统 ５ Ｏ 硫 酸镁湿 敷 。 马铃 薯 片容 易 取 材 ， 但见效慢 ， 需 每 天 长 时 间使 用 才 有 效 果 。 ３ ． １ ． ３ 芦荟外敷 ： 新鲜芦荟有 消肿 、 杀菌 、 缓解 疼痛 等作用 ， 且疗效迅 速 ， 外 敷 可 治 疗 输 液 性 静 脉 炎 。杨 迎 梅 等 Ｅ ｌ ｌ 研 究 表 明， 芦 荟 外 敷 治 疗 静 脉 炎 其 疗 效 也 明显 优 于 常 规用 ５ Ｏ 硫 酸 湿敷 ， 但其取材不易 。 ３ ． １ ． ４ 硫酸镁湿热敷 法 ： 镁 离 子 能 降 低 血 管 平 滑 肌 对 缩 血 管物 质 的 反应 性 ， 进而 使局部 血管 舒 张， 促 进 炎 症 吸 收 。 但 是在 静 脉 炎 发 生 早 期 尤 其 是 伴 随 药 物 外 渗 的 情 况 下 ， 不 主 张 使 用 。用 ５ Ｏ 硫酸镁稀释液浸泡无菌纱布 ， 并 将 浸 泡 过 硫 酸 镁 的纱布热敷于患处 ， 此 法 疗 效 较好 、 操作简单易掌握 。 ３ ． １ ． ５ 喜疗 妥软膏外敷 ： 唐 惠林等ｌ 】 关 于 喜 辽 妥 软 膏 防 治 静 脉 炎 的 Ｍｅ ｔ ａ 分 析 共纳 入 ２ ５ 个 Ｒ Ｃ Ｔ， 其中 １ 个 Ｒ Ｃ Ｔ 质 量 为 Ａ级 ， 其余均为 Ｃ级 ， 结 果 显示 喜 辽 妥 可 明 显 减 少 静 脉 炎 的发 生率 ， 且治疗 静脉炎 的疗 效显 著优于 硫酸镁 或安 慰剂 ， 治疗 后 的 症 状 消 失 时 间 比安 慰 剂 短 ２ ９ ｈ 。其 中 ， 纳 入 的 ２个 研究｜ ” ］ 结果 表明 ， 喜 辽 妥 对 刺 激 性 液 体 外 渗 所 致 组 织 损 伤 的疗 效 显 著 优 于 硫 酸 镁 ｌ １ ｌ ， 发 生 静 脉 炎 的 血 管 均 匀 涂 抹 喜 疗妥软膏 ， 并 沿 血 管 走 行 环 形按 摩 ３ ｍｉ ｎ ， 早 晚 各 使 用 一 次 就 会 很 快起 到 效 果 。 ３ ． ２ 局 部 封 闭治 疗 局 部 封 闭 治 疗 ， 可 有 效 阻 止 外 渗 药 物 对局部组织的刺激 ， 针对静脉炎的药物外 渗 ， 必 须 立 即拔 针 ， 并将 注 射 器 连 接 到 置 管 处 ， 快 速 回抽 药 物 ， 并 及 时 注 入 硫 代 硫酸钠和碳酸氢钠及 １ 普鲁卡因解毒剂进行处理 。 ３ ． ３ 物 理疗 法 一 旦 发 生 静 脉 炎 ， 应 立 即停 止 输 液 ， 更 换 输 液部位 ， 抬高患肢 ， 卧 床 休 息 。加 用 红 外 线 照 射 ， 红 外 线 的 热 作 用 能 降 低 神 经 末 梢 的 兴 奋 性 从 而 达 到 止 痛 的 效 果 ，且 红 外线照射后 ， 血 管 周 围 白 细 胞 浸 润 ，毛 细 血 管 及 小 动 脉 扩 张， 使 患者 局 部 免 疫 力 加 强 ，促 进 炎 症 产 物 及 代 谢 产 物 吸
脑侧支循环与缺血性卒中
3.2 大脑中动脉近端栓塞
男患, 47岁，有高血压病史多年，在发作2次右颈内动脉系统TIA 后发生脑分水岭梗死，临床表现为左侧肢体纯运动性轻偏瘫,肌力3-4 级。MRA发现右侧大脑中动脉M2段的2支闭塞，DSA证实MRA的检查结果， 右大脑半球的大部分由右大脑前动脉的软脑膜支反流供血。
四、脑侧支循环的影像学检查与评估
脑侧支循环与缺血性卒中
பைடு நூலகம்
侧支代偿对缺血性脑血管病的影响显 而易见，能为血管再通争取更多的机 会。 在经历了神经保护研究的失望与溶栓 治疗等卒中干预措施的遗憾后，在体 循环侧支治疗策略成功的启发下，人 们重又把目光投向了脑侧支循环。在 2007年的国际卒中大会上专门为侧支 循环设立了三个分会场。 如何正确认识缺血性卒中后脑侧支循 环，将是本课的重点。
(2)小管径的直线型吻合，平均管径10 μm 。
二级侧支血管
2.2 皮质内血管吻合
皮质内血管由软脑膜动脉的各级分支及其终支呈直角 垂直穿入脑皮质而形成 据穿入的深度，将皮质内动脉分为
•皮质短动脉 •皮质中动脉 •皮质长动脉 •皮质下动脉和髓质动脉
二级侧支血管
2.3硬脑膜与软脑膜血管间的吻合
经皮质血管可因软脑膜与硬脑膜血管相吻合提供 更多的脑组织血供，以皮质及皮质下受益为主
３.1 颈内动脉狭窄或闭塞
研究发现，仅血管直径＞1 mm时才能有效提 供颈动脉狭窄时的侧支血流，这也是许多学者将 图像上直径＞1 mm的血管定为侧支循环存在并开 放的原因。
较粗的后交通动脉(直径＞1 mm)可预防同侧颈 内动脉闭塞引起的分水岭梗死及大脑后动脉或其 分支栓塞引起的枕叶梗死。
LMCA代偿
Willis环被认为是颈动脉疾病的 重要侧支代偿来源
侧支循环与缺血性脑卒中
文献综述
02
侧支循环的生理机制
侧支循环是指当主干血管堵塞或狭窄时，原本供血区域的部分血流通过其他血管或分支进行代偿，以维持正常的组织灌注。
侧支循环的组成主要包括：新生血管、血管扩张和血管生成。
侧支循环的概念及组成
生理情况下，侧支循环的调节主要依靠压力和血流量的自动调节机制。
当主干血管发生狭窄或堵塞时，局部组织缺血缺氧，刺激新生细胞和血管扩张，以增加血流量和改善组织灌注。
xx年xx月xx日
侧支循环与缺血性脑卒中
引言侧支循环的生理机制缺血性脑卒中的病理机制侧支循环在缺血性脑卒中的应用侧支循环与缺血性脑卒中的研究展望
contents
目录
01
引言
缺血性脑卒中是临床常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率等特点。
侧支循环是指脑部血管之间形成的代偿性血流路径，能够在血管闭塞或狭窄时提供侧支供血，对脑组织起到一定的保护作用。
生理学评估
改善脑组织灌注
保护神经功能
降低脑卒中复发风险
侧支循环在缺血性脑卒中的治疗作用
侧支循环的评估可以帮助预测缺血性脑卒中的病情严重程度。
预测病情严重程度
侧支循环的评估可以预测患者预后，帮助医生制定更加针对性的治疗方案。
预测预后
侧支循环的评估可以为治疗提供指导，比如是否需要采取手术治疗等。
指导治疗
同时，侧支循环的作用机制也得到了广泛的研究，涉及多种细胞和分子生物学机制，如血管生成、神经再生和炎症反应等。
此外，一些研究还探讨了如何通过药物和基因治疗等方法增强侧支循环的代偿能力，为缺血性脑卒中的治疗提供新的策略和方法。
研究表明，侧支循环能够通过增加脑组织血流量和氧气供应，减少脑组织坏死和功能损伤，从而对缺血性脑卒中起到保护作用。
侧支循环评估对缺血性脑卒中临床疗效及预后的价值
侧支循环评估对缺血性脑卒中临床疗效及预后的价值刘新亚;张莉文;何冬梅;张正祥;叶民【摘要】目的探究分析侧支循环评估对缺血性脑卒中临床疗效及预后的价值的应用效果.方法方便选取自2017年1月—2018年1月期间该院收治的40例缺血性脑卒中患者作为此次研究对象,每组20例.行CT血管造影联合CT灌注成像检查将存在侧支循环的患者作为观察组患者,无侧支循环的患者作为对照组,观察组和对照组均进行常规药物治疗,观察侧支循环评估对两组患者预后的临床价值.结果发病30 d时,观察组轻度神经功能缺损75.0％高于对照组65.0％,中度神经功能缺损5.0％显著低于对照组20.0％(x2=4.72、5.894,P<0.05);观察组日常生活能力评分(80.3±5.5)分显著高于对照组(60.5±5.8)分,组间比较差异有统计学意义(t=6.822,P<0.05).结论侧支循环的评估进而建立有利于患者预后,值得在临床上进行推广和应用.【期刊名称】《中外医疗》【年(卷),期】2018(037)026【总页数】3页(P48-49,52)【关键词】缺血性脑卒中;侧支循环评估;CT血管造影;CT灌注成像【作者】刘新亚;张莉文;何冬梅;张正祥;叶民【作者单位】南京明基医院神经内科,江苏南京 210019;南京明基医院神经内科,江苏南京 210019;南京明基医院神经内科,江苏南京 210019;南京明基医院神经内科,江苏南京 210019;南京明基医院神经内科,江苏南京 210019【正文语种】中文【中图分类】R743脑卒中可分为出血性和缺血性脑卒中两类，其中后者即急性脑梗死是脑卒中中较为常见的卒中类型[1]。
发病机制为脑部血液循环出现障碍导致的局部脑组织由于缺血、缺氧出现坏死或软化，最终导致患者的局部神经功能受到损害，严重影响了患者的正常生活[2]。
目前临床上对于缺血性脑卒中的治疗主要集中在如何恢复患者缺血组织中血液的正常循环上[3]，侧支循环可以促进缺血组织处血液循环的恢复可达到缺血组织的保护及神经功能的恢复的目的，在临床上的治疗效果较为显著[4]。
侧支循环与缺血性脑卒中
在治疗过程中，改善侧支循环可 以增强治疗效果，促进脑组织的
修复和再生。
对于侧支循环不足的患者，医生 可能会采取相应的措施，如血管 内治疗、药物治疗等，以促进侧
支循环的建立和改善。
04
侧支循环评估在缺血性脑 卒中的应用
侧支循环评估的方法
直接观察法
01
通过血管造影或MRI等影像学手段，直接观察侧支循环的开放
动脉间的侧支循环是指动脉之间通过吻合支形 成的侧支循环，在缺血性脑卒中中较为常见。
静脉间的侧支循环是指静脉之间通过吻合支形 成的侧支循环，在慢性缺血中较为常见。
02
缺血性脑卒中概述
缺血性脑卒中的定义
缺血性脑卒中是指由于脑部血管阻塞导致血液供应不足，引起脑组织缺血、缺氧 而发生坏死、软化，形成梗死灶的脑血管疾病。
《侧支循环与缺血性脑卒中 》
2023-10-28
目录
• 侧支循环概述 • 缺血性脑卒中概述 • 侧支循环与缺血性脑卒中的关系 • 侧支循环评估在缺血性脑卒中的
应用 • 总结与展望
01
侧支循环概述
侧支循环的定义
侧支循环是指当某一器官或组织的血管主干发生阻塞时，其 他血管或小血管通过代偿性扩张来增加局部组织的血液供应 。
和利用情况。
间接评估法
02
通过测量相关生理参数，如血流速度、血管阻力等，来评估侧
支循环的功能。
临床评估法
03
根据患者的症状和体征，评估侧支循环的代偿能力。
侧支循环评估的临床意义
判断病情
通过侧支循环评估可以判断缺血性脑卒中的 病情严重程度，以及梗死的范围和程度。
指导治疗
根据侧支循环的评估结果，可以制定更加合理的治 疗方案，如是否需要溶栓、血管内治疗或药物治疗 等。
缺血性卒中患者的侧支循环评估及其意义
缺血性卒中患者的侧支循环评估及其意义缺血性卒中是危害人类健康的常见病和多发病。
改善和恢复缺血区的血流灌注是治疗缺血性卒中的关键，而良好的侧支循环在这方面起着重要作用。
因此对缺血性卒中侧支循环的评估，有助于进行个体化的治疗方案选择和指导临床预后。
本文将对侧支循环的解剖结构、评估方法和临床意义进行综述。
[Abstract] Ischemic stroke is a common and frequently-occurring disorder harming human heath .The key to treat the patients with ischemic stroke is to improve and recover cerebral perfusion，and the cerebral collateral circulation plays an important role in this respect. Evaluating collateral circulation system helps the scheme of ischemic stroke in a personalized selection，the evaluation of clinical outcomes and stroke risk stratification. In this article，we will review the anatomic structure of collateral circulation，evaluation methods and clinical significance.[Key words] Ischemic stroke；Collateral circulation；Reperfusion；Evaluation；Predictor脑卒中是严重危害人类健康的主要疾病之一。
侧支循环与缺血性脑血管病治疗策略
侧支循环的分类（开放层次）
一级侧支循环：Willis环
二级侧支循环：通过眼动脉、软脑膜吻合支 以及其他相对较小的侧支与侧支吻合支之间 实现的血流代偿。
三级侧支循环：属于新生血管，部分病例在 缺血后一段时间才可以形成。
影响脑侧支循环的因素
1、血管变异性：结构完整性是发挥一级和二级 侧枝循环代偿的前提
静脉溶栓与血管内治疗
1、静脉溶栓是血管再通的首选方法(I级推荐，A级证据)
2、发病6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的 患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(I级推荐，B 级证据)。
眼动脉
颈外动脉代偿： 枕动脉-椎动脉
通过甲状颈干向同侧椎动脉和对侧盗血
武╳╳，男，56岁.右侧颈内动脉起始部闭塞;前交通ACA+MCA代偿
田╳╳，女，66岁;左侧颈总动脉末端至颈内、外动脉起始段 重度狭窄; 后交通-左侧颈内动脉系统代偿
黄╳╳，男，33岁;左侧颈内动脉末端闭塞,大脑后动脉-脉 络膜后动脉-前循环。
2、危险因素：高龄、持续血压增高、高脂血症 和高血糖会使血管调节能力和内皮功能下降，导 致三级侧支循环代偿能力下降。
3、其他：侧支循环血管管径大小和压力梯度； 狭窄程度与速度；脑长期低灌注。
侧支循环的意义
• 预后评估：侧支循环的程度与神经功能改善和 卒中事件相关；是3个月较好功能结局的独立 预测因素。
王╳╳,女,62岁; 右侧颈内动脉C6段闭塞，大 量新生血管增生，考虑烟雾病; 前交通+软脑 膜代偿
徐╳╳，男，67岁;左侧大脑中动脉M1段未见显影，考虑闭 塞，由同侧大脑前动脉、软脑膜动脉部分代偿供血
孙╳╳，女，74岁;右侧颈内动脉未见显影，考虑闭塞。 颈外-眼动脉-颈内动脉系统代偿
缺血性脑卒中与侧支循环
•综述.缺血性脑卒中与侧支循环连红亮李彦青刘畅刘青蕊中图分类号：R743.32文献表识码：A文章编号：1006-351X(2019)11-0710-03侧支循环血管是指连通两个动脉的分支血管，其主要作用是为组织血流提供多种旁路，为闭塞或狭窄血管提供代偿血流"心。
脑侧支循环分为三级：一级侧支循环指Willis环，通过交通动脉使左右半球和前后循环相互沟通；二级侧支循环是指通过眼动脉支、软脑膜动脉分支等吻合支形成侧支；三级侧支循环即新生血管，主要通过增加脑侧支血管有效数量和侧支代偿有效面积而提高脑部血流灌注［31o一、影响脑侧支循环形成因素1.高血压高血压与脑侧支循环建立数量呈反比,Omura-Matsuoka 等⑷研究血压正常组大鼠脑侧支循环有效建立情况高于高血压组。
Moore等［5］观察小鼠在持续存在血压升高组和血压正常组脑侧支循环建立数量，发现血压升高组小鼠脑侧支循环建立数量稀少。
Cui等⑷认为轻度血压升高，可增加脑血流灌注，有利于侧支循环建立；长期高血压对血管内皮细胞有破坏作用，不利于脑动脉生成。
2.高血糖长期高血糖会抑制脑侧支血管代偿。
Akamatsu等［7］研究大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)闭塞大鼠模型，发现高血糖组大鼠大脑前动脉(anterior cerebral artery,ACA)向MCA建立逆向血流的侧支循环数量及流速比正常血糖大鼠明显变少，但2组形成侧支循环管径无区别。
其机制可能通过干预内皮型一氧化氮合成酶(endothelial nitric oxide synthase,eNOS),影响内皮细胞活性等方式，减少新生侧支血管形成，从而影响侧支循环建立⑷。
3.年龄高龄是脑血管病独立危险因素。
随着年龄增高，eNOS 逐渐被破坏，氧化作用增加，导致干细胞能力下降，从而不利于脑侧支循环形成。
Arsava等［9］通过70例MCA近端闭塞患者，证实年龄每增高20岁，不利于侧支循环形成风险增加近4倍。
侧支循环与缺血性脑卒中
侧支循环与缺血性脑卒中马小桐;杨林林;乾嘉欣;张强【摘要】缺血性脑卒中是指由于向脑组织供应血流的动脉狭窄或闭塞,导致梗死血管责任区域脑组织供血不足、严重者导致脑组织坏死的一类疾病.侧支循环是缺血性卒中的重要影响因素,与患者预后密切相关,充分认识侧支循环对缺血性卒中患者的临床管理具有重要意义.本文即对急性缺血性脑卒中后侧支循环的定义、作用、临床意义、评估方法、分级、开放的影响因素及促进侧支循环开放的措施进行综述.【期刊名称】《神经损伤与功能重建》【年(卷),期】2018(013)012【总页数】3页(P630-632)【关键词】缺血;卒中;侧支循环;综述【作者】马小桐;杨林林;乾嘉欣;张强【作者单位】华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科武汉430030;南华大学附属第二医院神经内科湖南衡阳421001;南华大学附属第二医院神经内科湖南衡阳421001;华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科武汉430030【正文语种】中文【中图分类】R741;R741.02;R743急性缺血性脑卒中具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点，近年来发病率逐渐升高[1,2]。
侧支循环与缺血性卒中患者的预后密切相关。
1 侧支循环的定义侧支循环是指沟通临近大血管的分支血管，包括动脉间原有的分支血管网和新生形成的小动脉吻合。
在缺血性脑卒中时，大脑供血动脉发生狭窄或闭塞，血流通过侧枝循环供应到脑缺血区域，使缺血脑组织获得不同程度的灌注代偿[3]。
通常依据开放血管及代偿程度的差别，将侧支循环分为3级，一级侧支循环指通过脑底Willis环的血流代偿；二级侧支循环为眼动脉、软脑膜动脉及其他小的侧支和吻合支之间实现的血流代偿；三级侧支循环为新生血管提供的血流代偿[4]。
2 侧支循环的作用及临床意义一级侧支循环是脑缺血时最主要的侧支循环代偿途径，Willis环由两侧大脑前动脉起始段、颈内动脉末端、大脑后动脉及前、后交通动脉连接组成。
缺血性卒中侧支循环的研究进展
缺血性卒中侧支循环的研究进展
陈会生;刘梦婵
【期刊名称】《解放军医学杂志》
【年(卷),期】2015(040)006
【摘要】侧支循环是近年来缺血性卒中的研究热点之一,它是体内的一种代偿循环,目前分为三级,受先天解剖、后天血流动力学、体液因素等受多种因素的影响.侧支
循环在急性缺血性卒中的防治中发挥着重要作用.良好的侧支循环可有效降低卒巾
发生后神经功能缺损的程度并改善预后.对侧支循环进行分级和合理评估,对判定急
性缺血性卒中事件的预后和转归、指导制定个体化治疗方案具有重要意义.随着影
像学技术的不断发展,侧支循环评估的准确率大幅度提高,为临床带来便捷.人为促进、干预侧支循环形成也成为卒中治疗的一项新的手段.
【总页数】6页(P427-432)
【作者】陈会生;刘梦婵
【作者单位】110840 沈阳沈阳军区总医院神经内科;110840 沈阳沈阳军区总医
院神经内科
【正文语种】中文
【中图分类】R743;R743.9
【相关文献】
1.脑侧支循环在缺血性卒中的研究进展 [J], 张俊芳;张雨蕾;尹肖睿;吴云成
2.脑侧支循环与缺血性卒中的研究进展 [J], 群森;吴君仓
3.急性缺血性卒中侧支循环建立的影像学评估方法及其临床价值研究进展 [J], 赵勇;汤其强;许啟伍;檀国祥
4.区域软脑膜侧支循环评分与Tan侧支循环评分预测前循环缺血性卒中静脉溶栓预后 [J], 陈艳;赵佳驹;吴波
5.多模式CT预测评估缺血性卒中患者血脑屏障完整性和侧支循环的价值分析 [J], 李远庆;李蕾;韩婷婷;迟淑萍
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影响缺血性卒中的关键因素 (侧支循环与氧化应激)
吉林大学第一医院神经内科 饶明俐
侧支循环的分级
三级 侧支
二级侧支 一级侧支
一级侧支： Willis环 二级侧支:小血管吻合支 三级侧支： 软脑膜侧支 穿支动脉侧支 新生血管 眼动脉侧支
一级侧支循环
Willis环，是英国医学家Thomas Willis（1621-1675）在1664年撰写的 《脑的解剖》（Cerelri Anatome）一 书中所描绘的。
30分钟快速恢复缺血区微动脉管径
恩必普20mg/kg 观察管径40-70μm的软脑膜微动脉
药学学报 1999，34（3）：172－175
小 结
侧支循环在缺血性脑血管病发生、发 展中起着十分关键的作用；
促进侧支循环的建立，是预防和治疗 缺血性脑血管病的重要靶点。
什么是氧化应激？
有害刺激 氧自由基 (ROS)
抗氧化 防御
机体
组织损伤
氧化应激是指机体在遭受各种有害刺激时，自由基的产生和抗氧化防御之间严重失衡，导 致活性氧在机体或细胞内蓄积而引起的细胞毒性，从而导致组织损伤的过程。
氧化应激是多种危险因素致内皮损伤 的共同通路
压力 糖尿病 氧化应激 高脂血症 内皮损伤
血管收缩
肥胖
高血压 吸烟 高同型 半胱氨酸血症
软脑膜侧支功能好的患者，其6个月后长期功能预 后良好(mRs≤2)的比例更高
poor(mRs＞2)
30%
49%
21% A B C
good(mRs≤2)
12%
50%
38%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Fabricio O. Lima, Karen L. Furie, et al. The pattern of leptomeningeal collaterals on CT angiography is a strong predictor of long-term functional outcome in stroke patients with large vessel intracranial occlusion. Stroke, 2010, 41:2316–2322.
急性缺血性卒中侧支循环建立的影像学评估方法及其临床价值研究进展
［ ］ ， ， ２５ Ｇｉｏｒｄａｎｏ Ａ Ｇａｏ Ｈ Ａｎｆｏｓｓｉ Ｓ． Ｅｐｉｔｈｅｌｉａｌｍｅｓｅｎｃｈｙｍａｌ ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎ
ａｎｄ ｓｔｅｍ ｃｅｌｌ ｍａｒｋｅｒｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＨＥＲ２ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ
［］ ， ， （ ）： ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ Ｊ ． Ｍｏｌ Ｃａｎｃｅｒ Ｔｈｅｒ ２０１２ １１ １１ ２５２６２５３４． ［ ］ ， ， ２６ Ｐａｉｋ Ｓ Ｋｉｍ Ｃ Ｗｏｌｍａｒｋ Ｎ． ＨＥＲ２ ｓｔａｔｕｓ ａｎｄ ｂｅｎｅｆｉｔ ｆｒｏｍ ａｄｊｕ
［ ］ ， ， ２４ Ｆｉｎｎ ＲＳ Ｃｒｏｗｎ ＪＰ Ｌａｎｇ Ｉ． Ｔｈｅ ｃｙｃｌｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｋｉｎａｓｅ ４ ／ ６ ｉｎ
ｈｉｂｉｔｏｒ ｐａｌｂｏｃｉｃｌｉｂ ｉｎ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｌｅｔｒｏｚｏｌｅ ｖｅｒｓｕｓ ｌｅｔｒｏｚｏｌｅ ａ
， ｌｏｎｅ ａｓ ｆｉｒｓｔｌｉｎｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｏｅｓｔｒｏｇｅｎ ｒｅｃｅｐｔｏｒｐｏｓｉｔｉｖｅ ＨＥＲ２ ， （ ）： ｎｅｇａｔｉｖｅ ａｄｖａｎｃｅｄ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ ＰＡＬＯＭＡ１ ／ ＴＲＩＯ１８ ａ ｒａｎ ［］ ， ， （）： ｄｏｍｉｓｅｄ ｐｈａｓｅ ２ ｓｔｕｄｙ Ｊ ． Ｌａｎｃｅｔ Ｏｎｃｏｌ ２０１供血区域的供血动脉发生严重狭窄或 眼动脉侧支、软脑膜吻合支及其他更小的侧支与侧
闭塞时，血流可通过其他正常的旁路血管或再生血 支吻合支之间的血流建立循环；三级代偿指新生毛
管（“侧支”）形成的血管吻合到达缺血区域，实现对 细血管的形成。评估方法众多，各有特点。
局部血流供应进行补充或代偿，该过程称之为“侧 １ 侧支循环建立的影像学评估方法
CT技术在评估急性缺血性脑卒中患者侧支循环中的应用
CT技术在评估急性缺血性脑卒中患者侧支循环中的应用王春尧;章强;陈慧军【摘要】Cerebral collateral circulation is important in the treatment of acute ischemic stroke.Collateral circulation is a major aspect that physicians would consider to decide the treatment of acute ischemic stroke and a good indicator of patient prognosis.Thus,it is important to accurately evaluate collateral circulation of acute ischemic stroke patients.This paper will review the techniques and clinical applications of CT in collateral circulation assessment, including single-phase CT angiography,multi-phase CTA,and CT perfusion.%脑侧枝循环在急性缺血性脑卒中的临床诊疗中非常重要,是急性缺血性脑卒中的治疗方案选择的重要依据,也能较好的预测患者的预后,因此使用影像学方法快速准确的确定缺血性脑卒中患者的侧枝循环状态至关重要,本文将系统的回顾目前临床实践和研究中常用的CT在缺血性脑卒中患者中评价侧枝循环的各种技术及其临床应用,包括单时相CT血管造影、多时相CT血管造影、以及CT灌注成像技术.【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2017(032)009【总页数】5页(P747-751)【关键词】脑血管病小意外;侧枝循环;计算机断层摄影术,X线计算机【作者】王春尧;章强;陈慧军【作者单位】清华大学医学院生物医学影像研究中心,北京 100084;清华大学医学院生物医学影像研究中心,北京 100084;清华大学医学院生物医学影像研究中心,北京 100084【正文语种】中文【中图分类】R743.3陈慧军，男，博士，副教授，现任中国卒中学会脑血流与代谢分会委员，中国老年保健医学研究会精准医学分会委员，美国放射学会(RSNA)量化影像生物标记物联盟(QIBA)磁共振灌注扩散和功能成像(PDF-MRI)技术委员会委员，长期从事影像学技术研发和临床研究，在量化成像技术和后处理技术上有丰富的研究经验。
2020年脑卒中规范化诊治简明手册7.侧支循环
第七节脑侧支循环早期再灌注治疗策略：1.开通闭塞通道（静脉溶栓+取栓）；2.建立新通道即改善脑侧支循环。
本节重点叙述后者。
一、脑侧支循环的概述脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。
二、脑侧支循环如何分级？动脉侧支循环可以来自硬膜内、硬膜或硬膜外血管，根据开放层次可分为三级： 1.一级侧支循环：willis环，是脑内最重要、最主要的代偿途径，可迅速使左、右大脑半球及前、后循环的血流相互沟通；2.二级侧支循环：眼动脉、软脑膜吻合支及其他相对较小的侧支间吻合；3.三级侧支循环：通过血管发生或血管生成等方式产生的新生供血血管，需在缺血数天后才能建立血流代偿。
三、侧支循环对于缺血性脑卒中的临床意义侧支循环决定梗死体积、缺血半暗带、脑缺血时程、严重程度以及血管闭塞后是否发生卒中，是卒中异质性的主要原因。
良好的侧支循环可减少梗死灶、改善预后梗死体积大小、减低复发风险；延长血管内治疗时间，降低血管内治疗出血风险；预测卒中患者临床和影像学结局。
血流再通≠血管再通。
四、脑侧支循环与缺血性卒中急性期治疗1、在急性缺血性卒中早期，再灌注策略包括开通闭塞通道和建立新通道。
开通闭塞通道的方法有静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓、急诊球囊扩张、血管支架；而如果患者错过了这些机会，改善侧支循环对临床的意义重大。
2、侧支循环可以增加血管再通及再灌注，降低出血转化风险，减少核心坏死区域并延缓梗死面积进展，改善溶栓预后及促进血管再生。
3、脑侧支循环具有延长血管内治疗时间窗、预测血管内治疗疗效、降低血管内治疗出血转化风险、动脉溶栓出血转化的预测因素、预测卒中患者临床和影像学结局、改变颅内动脉狭窄患者的卒中风险等多重作用。
4、对于脑小血管病患者，同样需要评估侧支循环。
五、脑侧支循环的评估方法1结构学评估① DSA作为侧支循环评价的金标准，具有较高的时间及空间分辨率，能动态观察侧支循环的情况：0级：没有侧支血流到缺血区域；1级：缓慢侧支血流到缺血周边区域，伴持续灌注缺陷；2级：快速侧支血流到缺血周边区域，伴持续灌注缺陷；仅有部分到缺血区域；3级：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域；4级：通过逆行灌注，血流快速而完全地灌注到整个缺血区域。
侧支循环评价对大脑中动脉重度狭窄的急性缺血性脑卒中功能结局的预测作用
侧支循环评价对大脑中动脉重度狭窄的急性缺血性脑卒中功能结局的预测作用李军涛;霍会永;赵萍;曹凌;刘冰;赵现;袁志岭【期刊名称】《脑与神经疾病杂志》【年(卷),期】2018(026)010【摘要】目的探讨大脑中动脉重度狭窄或闭塞的急性缺血性脑卒中(AIS)患者侧支循环代偿评价对临床功能结局的预测作用.方法收集伴大脑中动脉重度狭窄或闭塞的AIS患者79例,采用DSA评估患者颅内侧支循环代偿情况,根据侧支循环代偿途径分为Willis动脉环开放组和未开放组,根据侧支循环代偿程度分成侧支循环代偿良好组、代偿中等组和代偿差组;对患者入院及出院时进行神经功能缺损评分(NIHSS),90d随访时用改良Rankin(mRS)量表衡量AIS患者神经功能恢复状况.结果 Willis环开放患者37例,未开放患者42例,两组患者入院和出院时NIHSS评分及90d mRS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05);侧支循环代偿较好组患者入院和出院时NIHSS评分及90d mRS评分显著低于侧支循环代偿差组(P＜0.05).结论大脑中动脉重度狭窄或者闭塞的AIS患者,侧支循环代偿程度与神经功能缺损程度相关,能够预测90d临床功能结局.【总页数】4页(P601-604)【作者】李军涛;霍会永;赵萍;曹凌;刘冰;赵现;袁志岭【作者单位】056001河北,邯郸市中心医院神经内二科;056001河北,邯郸市中心医院神经内二科;056001河北,邯郸市中心医院神经内二科;056001河北,邯郸市中心医院神经内二科;056001河北,邯郸市中心医院神经内二科;056001河北,邯郸市中心医院神经内二科;邱县中医院内科【正文语种】中文【中图分类】R43.32【相关文献】1.大脑中动脉狭窄的急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓后侧支循环代偿的多因素分析[J], 孟媛媛;刘迎春;张立功;吴德云2.侧支循环对大脑中动脉重度狭窄患者梗死发病影响的分析 [J], 夏晓霞3.磁共振多模态技术评估大脑中动脉中重度狭窄后侧支循环的价值 [J], 牛慧慧;张刚;张岚;邢威4.大脑中动脉重度狭窄侧支循环对脑梗死的影响分析 [J], 樊丽霞5.责任性单侧大脑中动脉重度狭窄患者脑梗死分型与侧支循环关系探讨 [J], 杨华;王鑫丽;李雪玮;王彬;陈菲;王炎强因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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基底动脉闭塞
z MRI显示脑干梗塞（2-7A ），MRA显示基底动脉闭 塞（2-7B,C）。血管造影 显示基底动脉中下段完全 闭塞，基底动脉上段由右 侧小脑后下动脉代偿供血 ，双侧小脑后下动脉对脑 干和小脑的血供起到关键 的作用（2-7D-G），右侧 小脑后下动脉通过软膜动 脉与小脑上动脉吻合（27E, 箭头）
图1-5-A
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复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿
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图1-5-B
图1-5-C
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复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿
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图1-5-D
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复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿
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图1-5-F
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复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿
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z 大脑中动脉急性闭 塞:血管造影显示左 侧大脑中动脉急性 血栓形成（A，C， 箭）。在晚期可以 看到从患侧大脑前 动脉软膜动脉吻合 闭塞远端大脑中动 脉皮层动脉（B，D ，箭）
图2-8A
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基底动脉闭塞
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图2-8B
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图2-8D
主动脉弓相关血管闭塞后代偿循环
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z 主动脉弓上大的血管分支有无名动脉、左侧 颈总动脉、左侧锁骨下动脉，这三支主要血 管的急性闭塞都会导致颅内严重缺血而出现 症状，如果血管逐渐闭塞而建立足够侧枝循支循环来源于 Willis环、颈外动脉分支、颈部肌支等。
图1-6-A
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复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿
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图1-6-B
图1-6-C
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复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿
z 双侧大脑中动脉重度狭窄 :MRI显示右侧底节区小梗 塞灶。双侧大脑中动脉供 血区主要代偿来源于同侧 大脑前动脉（B）和大脑 后动脉软膜吻合（D，箭 ）。
通过Willis 环代偿
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图1-2-A
图1-2-B
血管造影显示左侧颈内动脉眼动脉远端完全闭塞，同侧颈外动脉无代 ®
偿（A,B
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通过Willis 环代偿
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图1-2-C
图1-2-D
椎动脉造影见右侧大脑后动脉通过颞下动脉通过软膜动脉和右侧大脑中动脉皮层分 支吻合(C)。患侧大脑前动脉通过前交通动脉代偿供血。右侧大脑中动脉供血额顶 叶来源于患侧大脑前动脉软膜吻合，颞叶供血来源于右侧大脑后动脉软膜动脉，®在 动脉晚期更加清楚显示软膜吻合（D）
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通过Willis 环代偿
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图1-1-A
图1-1-B
图1-1-C
图1-A （前后位） 图1-B（侧位） 图1-C 对侧颈内动脉造影 显示通过发达的前交通动脉向对侧供血，两侧M3段几乎在同 ® 一时间显示，说明代偿较充分。
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通过Willis 环代偿
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图1-1-D
图1-1-E
图1-D，1-E显示左侧椎动脉造影通过后交通动脉（箭头）向患侧大脑 ® 中动脉（双箭）代偿供血。通过软膜动脉代偿
图1-8-A
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复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿
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图1-8-B
图1-8-C
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少见吻合
z 颈外动脉闭塞后由眼动脉 脑膜动脉代偿。颈总动脉 侧位像显示眼动脉脑膜支 与脑膜中动脉吻合后（箭 头）逆行充盈同侧颈外动 脉（A，C）。晚期可见颈 外动脉完全显影（B）。
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图1-9-A ®
通过Willis 环代偿
z 血管造影显示左侧颈 内动脉在后交通动脉 以远完全闭塞，患侧 半球内侧面以及顶叶 血供来源于侧大脑后 动脉顶支、脉络膜后 内侧和脉络膜后外侧 动脉。颞叶和半球外 侧面血供通过颅底穿 支与患侧大脑中动脉 M2段皮层动脉吻合（ 箭头）。颞叶底面血 供由颞后下动脉供血 图
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— 椎动脉的脑膜支与枕动脉的脑膜支在后颅窝的硬脑膜 内也有吻合。
— 如果双侧椎动脉颅内段闭塞位置在小脑后下动脉远端
，小脑后下动脉在代偿中也起到关键的作用。
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颈外动脉代偿
z 双侧椎动脉闭塞后椎基底 动脉通过枕动脉吻合： MRI（图2-1A ）示脑干有 梗塞灶。血管造影显示双 侧椎动脉完全闭塞（图21B）。右侧颈总动脉造影 见椎基底动脉显影（图21C，箭头），右侧颈外动 脉造影见右椎动脉通过颈 部肌支和枕动脉肌支吻合 （图2-1D, E 箭头）
通过颈外动脉代偿
z 血管造影显示左 侧颈内动脉完全 闭塞（A），患 侧颈内动脉颅内 代偿主要通过同 侧颈外动脉圆孔 动脉、脑膜中动 脉等脑膜支代偿 （B,C）。
图1-4-A
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通过颈外动脉代偿
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图1-4-B
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图1-4-C
复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿
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z 血管造影显示右侧大脑中 动脉M1远端高度狭窄（A ，箭），左侧颈内动脉起 始段完全闭塞，左侧颈外 动脉起始段高度狭窄（B ）。右侧MCA部分供血来 源于同侧大脑前动脉以及 椎动脉（A，D，E, F）。 左侧半球血供来源于患侧 颈外动脉、椎动脉（C，D ）。
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z 一侧颈内动脉完全闭塞，可以通过Willis环和其他动脉的皮 层软膜动脉代偿，如果代偿不足，就会出现临床症状。根 据解剖学基础，代偿循环可以来源于： — 患侧A1段和前交通动脉发育良好，通过前交通动脉 可以完全代偿对侧半球血供。 — 如果A1段发育不好，通过患侧大脑前动脉和后交通 动脉以及大脑后动脉皮层软膜动脉代偿。 — 前交通动脉和患侧后交通动脉联合供血。 — 如果前交通动脉发育不好，单独通过患侧后交通动 脉、大脑后动脉代偿。 — 同侧颈外动脉。
图1-3-A
（左颈内动脉前后位）
图1-3-B
（左颈内动脉前后位晚®期）
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通过Willis 环代偿
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图1-3-C
图1-3-D
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通过Willis 环代偿
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通过颈外动脉代偿
•如果Willis环和软膜动脉的代偿不足， 颈外动脉代偿就非常重要。
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天坛医院 图1-7-A
图1-7-B
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复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿
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图1-7-C
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复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿
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z 双侧大脑前动脉闭塞:CT 显示左侧额叶内侧面低密 度灶，血管造影显示右侧 A1不发育，双侧大脑前动 脉闭塞，左侧大脑中动脉 通过额叶软膜动脉代偿供 应大脑前动脉（半球内侧 面）。椎动脉造影显示后 胼周动脉有少量代偿。
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颅内侧枝循环是维持脑功能正常活动的重要基础
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z 如果其中的某一支血管闭塞或狭窄，就会出现特 定区域的灌注不足而导致神经功能障碍，但是这 并不意味着血管闭塞就会出现症状，颅内外有丰 富的侧枝循环途径，可以通过侧枝循环来弥补特 定区域的灌注不足，而不出现临床症状。
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侧枝循环的途径主要途径
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z Willis环；
z 皮层软膜代偿；
z 颅内外的吻合以及一些肌支等特殊途径的代偿。
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颅内血管闭塞或狭窄后代偿途径
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z 前循环系统动脉闭塞后代偿循环 z 后循环系统动脉闭塞后代偿循环 z 主动脉弓相关血管闭塞后代偿循环
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前循环系统动脉闭塞后代偿循环
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图2-1A
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颈外动脉代偿
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肌支吻合代偿
z 造影见双侧椎动脉闭塞（ 图2-2A,B），基底动脉通 过颈深动脉肌支代偿（22A-B,箭头）
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图2-2A,B
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后交通动脉代偿
z 主动脉弓造影显示右侧椎 动脉闭塞，左侧椎动脉造 影显示自小脑后下动脉远 端完全闭塞（箭头），左 侧颈内动脉造影见椎基底 动脉系统由左侧后交通动 脉完全代偿（箭头）
侧枝循环在缺血性脑血管病 诊断和治疗的意义
北京天坛医院神经内科
赵性泉
脑血管病病因
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主要病因
血管壁病变 心脏疾病 侧枝循环
协同病因
血液动力学 血液流变学 其它
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解剖和血液动力学基础
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大脑半球冠状切面血液供应
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前循环－颈内动脉 后循环－椎动脉
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大脑半球水平切面血液供应范围
大脑后动脉的皮质分布
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大脑后动脉分布区
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丘脑和基底节的血液供应
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豆纹动脉供应基底节和内囊
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Willis环
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Willis环
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Willis环 •在人类只有25% 是完整的 •组成：ACA, MCA, 前交通动脉, 后交通动脉， PCA，颈内动脉 起始段小脑上动 脉，小脑前下动 脉，小脑后下动 脉。
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侧枝循环对于临床治疗具有决定意义
天坛医院
z 侧枝循环的评价手段有血管造影、核磁灌注 技术、PET、SPECT以及血管超声技术等，如 果患者存在血管狭窄或闭塞而通过评价显示 灌注不足，就必须接受治疗，治疗的目的是 重建血流，恢复正常灌注，手段包括支架血 管成型技术以及外科架桥手术等