新版病历书写规范增加内容(20150509)
最新修订《病历书写基本规范》
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病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
病历书写基本规范新旧区别
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病历书写基本规范新旧区别第一章第四条新规范增加了需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
旧规范只是门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第七条新规范病历书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,旧规范(第六条)书写过程中出现错字时,用原笔双横线划在错字上,改动医师盖章。
新规范无计量单位要求,旧规范(第六条)中有明确要求,如血压单位一律使用毫米汞柱。
旧规范(第八条)明确要求对病历和各项记录的修改一律用红笔。
修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辩。
出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签字。
新规范无明确要求。
第十条新规范强调对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署(知情同意书)。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其(授权的人员)签字。
旧规范第十条凡具备完全民事行为能力的患者入院时要填写(知情选择书)。
由其自愿指定病情的被告知者和医疗活动同意书签署者。
对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其(近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人)签字。
第二章第十五条新规范急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。
无具体时间要求。
旧规范书写观察记录。
内容包括体温单、入室记录、病程记录、辅助检查报告、护理记录、医嘱单。
入室记录在6小时内完成,病程记录中要有上级医师意见和出室前病程记录,病程记录时间根据病情确定,每班至少记录一次,较复杂。
第三章第十六条新规范将住院志改称住院病历。
旧规范规定住院志,首次病程记录、阶段小结、转科记录、交班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录必须由住院医师以上的医生书写。
最新病历书写规范
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患者最主要的病症及其持续时间。
既往史
询问患者过去是否有过类似的病史、手术 史、过敏史等。
现病史
详细记录患者从发病到现在的情况,包括 症状、体征、诊断和治疗经过等。
病程记录
1 2
首次病程记录
记录患者入院时的初步诊断和鉴别诊断、治疗 方案和医师签名等。
病程小结
记录患者当前病情和治疗情况,分析病情变化 的原因,提出进一步的诊疗建议。
3
病历书写需按照规定的格式和内容逐项填写完 整,字迹清晰,不得缺项漏项。
避免涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料
病历书写过程中出现错字、错句、错误描述等需要修改时, 应当在修改处加盖校对章,注明修改时间及修改人签名。
严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料,一经发现将依法严 肃处理,并追究相关人员的法律责任。
最新病历书写规范
xx年xx月xx日
目 录
• 病历书写的基本原则 • 病历书写的种类和内容 • 病历书写对医疗纠纷的作用
01
病历书写的基本原则
客观、真实、准确、及时、完整
1
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整 ,规范描述病情、病程、诊疗过程及检查、检 验结果。
2
所有数据和信息必须来源可靠,文字描述准确 ,结论明确,不得随意涂改或伪造。
03
病历作为科研资料,推动了医学科学的发展和创新,为提高医疗水平和质量做 出了重要贡献。
提高病历质量,减少医疗纠纷的发生
1
高质量的病历书写能够提高医疗工作效率和医 疗服务质量,降低医疗纠纷的发生率。
2
规范的病历书写能够让医生更好地了解患者病 情,制定更为科学合理的治疗方案。
3
完善的病历书写还能够让患者更加信任医生, 减少不必要的医疗纠纷。
2015版病历书写规范资料
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不行避开地存在一些中间环节,需履行文字手续, 形成一些临时文件而这些文件一旦到达了具体医 疗行为目的之后就没有存在的价值,医院一般不 予保存,如入院须知、帮助检查申请单等。
其次,病理切片、X线片等不能纳入病案保存, 存入病案的只是报告单。因此,不是全部医疗活 动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病 历〔病案〕资料。
病历书写根本要求
6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病 历的责任。
7.病历应当依据规定由相应医务人员签名。实习医 务人员、试用期医务人员、进修医师书写的病历, 应当经过本医疗机构注册的医务人员批阅、修改 并用红色墨水签名。
8.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间, 承受24小时制记录。一般时间记录年、月、日、 时,急诊病历、危重病患者病程记录、抢救时间、 死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。
第一章 病历书写根本要求
第一节 病历的定义 其次节 病历的类型与组成 第三节 病历价值与意义 第四节 病历书写原则与根本要求
第一节 病历的定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和。传统医学对患者的诊疗记录 称之诊籍、医案或脉案,现代医学则有病 案、病历、病史之称呼。
病历书写根本要求
因实施疼惜性医疗措施不宜向患者说明状 况的,应当将有关状况告知患者近亲属, 由患者近亲属签署知情同意书,并准时记 录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法 签署同意书的,由患者的法定代理人或者 关系人签署同意书。
其次章 病历书写要求与格式
第一节 门〔急〕诊病历要求与格式 其次节 住院病历与入院录书写要求与格式
高质量的病历作为医疗机构和医务人员的 医疗、科研、教学供给极其珍贵的根底资 料,在涉及医疗争议时,又成为判定法律 责任、维护医患双方合法权益的重要依据。
新版病例书写规范(详解)
![新版病例书写规范(详解)](https://img.taocdn.com/s3/m/70ffd486767f5acfa0c7cdb7.png)
第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章病历书写第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
最新版病历书写规范
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最新病历书写规范病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录,也是医学科研与教育的基础资料,同时也是病人支付的凭证。
它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。
是法律的可靠证据。
有门(急)诊病历和住院病历两种。
住院病历包括:体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。
病历书写应遵循以下原则。
一、病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历,病历归档后形成病案。
病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。
病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
它既反映医院管理、医疗质量和业务水平,也是临床教学、科研和信息管理的重要资料,同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。
病历也是具有法律效力的医疗文件。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
因此,医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度,严肃规范地书写病历。
病历书写应遵循以下基本规则和要求:1.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
计算机打印的病历(电子病历)应当符合病历保存的要求。
2.病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明;表述准确,语句简练、通顺;书写工整、清楚;标点符号正确;书写不超过线格;在书写过程中,若出现错字、错句,应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
3.病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名,审查修改应保持原记录清楚可辨,并注明修改时间。
最新病历书写规范(精)
![最新病历书写规范(精)](https://img.taocdn.com/s3/m/7bdce452793e0912a21614791711cc7930b7787a.png)
最新病历书写规范(精)要求1、上级医师查房记录应在查房后立即完成,并注明具体的日期和时间。
2、内容:(1病客的姓名、性别、年龄、住院号码、病历号码。
(2病情变化、治疗效果和不良反应。
(3诊疗计划的执行情况,包括用药、护理措施和检查项目等。
(4对于病情不稳定或治疗效果不佳的病客,应提出相应的建议和处理意见。
3、上级医师查房记录应突出医师的专业性和责任心,要求内容准确、全面、简明扼要。
4、上级医师查房记录是医务人员沟通交流的重要手段,应及时传达和反馈病情信息,促进医疗质量的提高。
5、上级医师查房记录的书写应遵循规范,切忌流水帐,要突出重点,简明扼要,有分析,有判断,有病情预见,诊疗有计划。
术前小结是经治医师在病人手术前对其病情做出的总结。
术前讨论是保证医疗质量、防止差错的重要措施,必须认真执行。
急诊病人可以直接从急诊室或门诊入手术室,免写术前小结。
术前小结和术前讨论应在术前两天完成。
一般中小手术都必须有完整的术前小结。
病情较重或手术难度较大、新开展的手术(指二类手术但患者有较重的合并症或并存疾患、三、四类手术或致残手术(如截肢)等),应由科主任或指定的高级职称医师主持全科讨论,必要时请医务部主任或院领导参加。
讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格中,存入病历,不再填写“术前小结”专用表格。
手术记录由术者或第一助手在手术后24小时内完成,危重病人应及时完成。
在横行适中位置标明“手术记录”(蓝黑墨水),内容包括病人姓名、性别、年龄、手术日期、术前诊断、手术名称、手术后诊断、参加手术的医务人员、麻醉方法和麻醉人员、麻醉前用药及术中用药和剂量、手术经过、术中出现的情况及处理。
在最后一项中,应详细记录铺巾方法、手术切口(种类和长度)及解剖层次显露方法、探查过程和发现、决定继续手术的依据、手术的主要步骤、所用缝线的种类和号数、缝合方式、引流材料及其放置位置和数目、吸出物或取出物名称、性质和数量、曾送何种标本检验、培养或病理检查、术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果、出血量及输血量、输液内容及数量等。
最新版《病历书写基本规范》.doc
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(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
新版病历书写规范增加内容(20150509)
![新版病历书写规范增加内容(20150509)](https://img.taocdn.com/s3/m/50f9307e783e0912a2162aef.png)
新旧版病历书写规范不同之处第一章病历书写的基本规则和要求增加:病历包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写是……的行为。
(特指是一种行为)增加:电子病历与纸质病历具有同等效力。
“极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。
增加:计算机打印的病历(电子病历)应当符合病历保存的要求。
病历书写应当…………规范(2010年卫生部病历书写基本规范增加内容)去除原第8条中“(抢救记录)详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。
眉栏项目增加“病区”患者因病无法签字时,应当由其授权的人员(增加内容)或近亲属、关系人(增加内容)签字。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
(删除原“词素中的数字一律使用汉字,双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”)增加:异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。
实施电子病历后,能支持检验或报告单满页打印者,可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。
表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。
第二章病历的格式与内容第一节门(急)诊病历【门诊初诊】删除:急危重患者应注明就诊时间(详细到时分)(2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分)患者在其他医院所做的检查,因注明医院名称和检查日期,增加:检查项目、报告单号、结果。
删除:急危重患者门急诊记录要求。
增加:开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。
门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写(原为圆珠笔书写)。
主诉:主要症状(或体征)(增加内容)及持续时间。
病史:增加伴随症状、体征。
初步诊断:需写出本次就诊的初步诊断(增加内容)。
如不能诊断明确,可写“╳╳症状或体征原因待查”(增加内容)。
增加:法定传染病应注明疫情报告情况。
增加:收住院病人写明收住院科室。
增加:医师签名,字迹应清楚易认。
【门诊复诊】增加:主诉:可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。
在同一医疗机构内(增加内容)三次不能确诊的患者,接诊医生应请上级医师会诊。
新版病例书写规范详解
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.第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包含门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取有关资料,并进行概括、剖析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应该客观、真切、正确、实时、完好、规范。
第四条病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应该切合病历保存的要求。
第五条病历书写应该使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,笔迹清楚,表述正确,语句通畅,标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时,应该用双线划在错字上,保存原记录清楚、可辨,并注明改正时间,改正人署名。
不得采纳刮、粘、涂等方法掩饰或去除本来的笔迹。
上司医务人员有审察改正下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应该依照规定的内容书写,并由相应医务人员署名。
'.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应该经过本医疗机构注册的医务人员批阅、改正并署名。
深造医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实质状况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采纳24小时制记录。
第十条对需获得患者书面赞同方可进行的医疗活动,应该由患者自己签订知情赞同书。
患者不具备完好民事行为能力时,应该由其法定代理人署名;患者因病没法署名时,应该由其受权的人员署名;为急救患者,在法定代理人或被受权人没法实时署名的状况下,可由医疗机构负责人或许受权的负责人署名。
因实行保护性医疗举措不宜向患者说明状况的,应该将有关状况见告患者近家属,由患者近家属签订知情赞同书,并实时记录。
患者无近家属的或者患者近家属没法签订赞同书的,由患者的法定代理人或许关系人签订同意书。
第二章病历书写第十一条门(急)诊病历内容包含门(急)诊病历首页(门(急)诊手封立面)、病历记录、化验单(查验报告)、医学影像检查资料等。
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新旧版病历书写规范不同之处第一章病历书写的基本规则和要求增加:病历包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写是……的行为。
(特指是一种行为)增加:电子病历与纸质病历具有同等效力。
“极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。
增加:计算机打印的病历(电子病历)应当符合病历保存的要求。
病历书写应当…………规范(2010年卫生部病历书写基本规范增加内容)去除原第8条中“(抢救记录)详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。
眉栏项目增加“病区”患者因病无法签字时,应当由其授权的人员(增加内容)或近亲属、关系人(增加内容)签字。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
(删除原“词素中的数字一律使用汉字,双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”)增加:异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。
实施电子病历后,能支持检验或报告单满页打印者,可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。
表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。
第二章病历的格式与内容第一节门(急)诊病历【门诊初诊】删除:急危重患者应注明就诊时间(详细到时分)(2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分)患者在其他医院所做的检查,因注明医院名称和检查日期,增加:检查项目、报告单号、结果。
删除:急危重患者门急诊记录要求。
增加:开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。
门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写(原为圆珠笔书写)。
主诉:主要症状(或体征)(增加内容)及持续时间。
病史:增加伴随症状、体征。
初步诊断:需写出本次就诊的初步诊断(增加内容)。
如不能诊断明确,可写“╳╳症状或体征原因待查”(增加内容)。
增加:法定传染病应注明疫情报告情况。
增加:收住院病人写明收住院科室。
增加:医师签名,字迹应清楚易认。
【门诊复诊】增加:主诉:可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。
在同一医疗机构内(增加内容)三次不能确诊的患者,接诊医生应请上级医师会诊。
增加:诊断:对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出。
(原规范上次已确定的诊断不需要书写)。
增加:门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相关专科规范执行。
增加【急诊初诊和复诊病历】、【急诊观察病历】书写要求。
第二节住院病历【一般项目】增加:记录时间。
【主诉】包括症状(或体征)(增加内容)及持续时间。
增加:主诉应能导致第一诊断,原则上不得超过20个字。
【现病史】9.若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时,虽与本次疾病无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
(增加内容)【既往史】增加:1.一般健康状况及疾病史。
单列【婚育史、月经史】,增加:结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。
【体格检查】发育情况增加“超常”,营养状况增加“恶病质”;男性外生殖器检查增加“静脉曲张”;病理反射使用英文名称;专科情况:未在列出需要书写专科情况的科室,仅注明“应当根据专科需要记录专科特殊情况。
”【初步诊断】增加:住院医师或以下医师书写的住院病历,入院时一律写“初步诊断”。
【入院诊断】住院后主治及以上(增加内容)医师第一次检查患者……【修正诊断】凡……,上级医师(含主治及以上医师)(增加内容)必须用红笔做出“修正诊断”。
删除:住院医师自己修正诊断……增加:修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。
住院病历表格样式中:专科情况要求在剧中位置另立专行。
第三节入院记录专科情况要求在居中位置另立专行。
第四节再次住院病历(再入院记录)无改变。
第五节 24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录增加:(24小时入、出院记录或24小时内入院死亡记录)仍需如实记录病程记录。
增加记录内容:相关实验室及器械检查记录。
第六节日间病房病历(新增加章节)第三章各专科病历书写要求(略)第四章中医科病历书写要求强调本章节制订依据为2010年6月国家中医药管理局发布的《中医病历书写基本规范》。
增加定义:中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
增加:中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。
明确中医术语的使用依照的国家标准和中医药行业标准:《中医临床诊疗术语》、《中医病证分类与代码》、《中医病证诊断疗效标准》、《中医急症诊疗规范》、《中医护理常规与技术操作规程》。
明确中医病案首页按照新标准(国中医药医政发【2011】54号)书写。
第一节门诊病历【体格检查】增加:望、闻、问、切四诊合参获得的资料。
【诊疗措施】增加:重要方剂书写方式增加:非药物疗法(如针灸、推拿等)。
增加:有创检查签署知情同意书。
操作要有记录。
重要病情要有交代病情的记录及患者和家属的意见,必要时须有患者或家属的签字认可。
增加:疾病诊断休息证明在病历中记录。
第二节住院病历【发病节气】明确:如慢性疾病并无明显急性发作,则记录入院时发病节气。
【现病史】增加:结合中医问诊,记录目前情况。
发病以来一般情况:增加简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。
病史中增加【望、闻、切诊】记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
删除【辨病辩证依据】和【西医诊断依据】第三节入院记录变动情况同住院病历。
第四节针灸专科病历书写要点(新增加章节)第五节病程记录及其他记录(新增加章节)第五章病程记录及其他记录书写要求第一节病程记录明确首次病程记录包括病例特点、拟诊讨论(入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
新规范中依照《病历书写基本规范(2010)》要求对病例特点、拟诊讨论、诊疗计划书写要求进行详细阐述。
其中诊疗计划中增加书写要求:病情评估;诊疗过程中因注意的事项和对可能出现问题的防范措施;是否入临床路径。
明确新入院病人连续记录3天病程记录(含首次病程记录)而不是三次病程。
病危患者随时记录,每天至少一次;对病重患者,至少2天记录一次病程记录;对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
增加:对住院时间超过30天的患者,每隔30天书写一次科室大查房记录,重点对患者诊断、疗效、风险及预后进行分析,并评估治疗措施是否合理等。
全科大查房记录可专门书写,也可在阶段小结中的“诊治经过”中记录科室大查房相关内容,同时居中书写“阶段小结及科室大查房记录”。
阶段小结不可代替科室大查房记录。
明确抢救病例的定义:指患者生命体征不平稳具有生命危险,需立即进行抢救者。
规范增加要求记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及近亲属告知的重要事项等。
增加:输血记录和有创诊疗操作记录书写要求(略)。
明确《江苏省手术分级管理目录》最新版所列手术者,按照手术管理制度书写相关记录。
增加:重要检查结果在病人出院前未回报时(病程记录、修正诊断、首页、出院记录)的处理与记录方法、活体器官移植相关文书记录、临床路径管理记录(同意书、首程、变异的病程记录、临床路径表、首页)、同级医疗机构检验检查结果互认记录(入院录)、病情评估记录(新入院、转科后、手术前、病情变化的危重症患者、出院前;主治以上)书写与管理要求。
第二节上级医师查房记录无特殊变化。
第三节交(接)班记录增加交(接)班记录的内容:包括入院日期、交接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
第四节会诊申请和会诊记录增加:院外会诊需经医务处(科)备案。
增加:多科会诊后申请会诊科室的医师应在会诊当日病程记录中记录会诊意见执行情况。
明确常规会诊意见记录在发出申请后48小时内完成,急会诊10分钟到场,会诊结束后即时完成会诊记录。
第五节转出(入)记录无特殊变化。
第六节病例讨论记录增加:电子病历中各项讨论记录也可另立专页。
明确:疑难病例讨论记录系指对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例讨论记录。
增加:术前讨论要求,凡三四级手术和特殊手术均需讨论,急诊手术例外。
增加:死亡原因的确定原则。
第七节术前小结增加:手术指证和病情评估:结合病人病情提炼出病例特点,列出符合手术指证的内容。
增加:记录手术者术前查看患者相关情况。
第八节手术记录及手术安全核查明确手术记录的定义:指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。
增加:审计多个专科医师同台手术的复杂情况时,按照各个专科情况分别由各专科医师书写各专科手术记录。
增加:手术安全核查记录和手术清点记录。
第九节术后病程记录无特殊变化。
第十节麻醉记录及麻醉访视记录增加麻醉记录书写内容:术前特殊情况、手术方式及日期、麻醉期间特殊或突发情况及处理。
明确:局部麻醉除需麻醉监测者外,可不填写麻醉记录单。
增加:改麻醉前记录为麻醉术前访视记录(略);细化麻醉过程中记录内容(略);改麻醉后随诊记录为麻醉术后访视记录。
第十一节出院记录取消:原转院记录称谓。
第十二节死亡记录增加:死亡记录一式两份,正页归档,附页交患者近亲属。
第十三节各类知情同意书及医患沟通记录增加:授权委托要求、无民事行为能力者与未成年人告知、文书保存的要求。
增加:手术同意书、麻醉知情同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、病危(重)通知书的定义。
手术同意书增加:手术方式选择及替代治疗方案、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
增加麻醉知情同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、病危(重)通知书相关书写要求。
新技术、实验性临床医疗:必要时签署知情同意书。
第十四节住院病案首页填写说明及要求按照2012年1月1日新版住院病案首页填写要求执行。
(略)第六章常用检查申请单、报告单书写要求(略)第七章护理病历书写要求(略)医嘱单记录无特殊变化。
第八章病历管理第一节病历排列次序参照卫生部国卫医发【2013】31号文,注意以下文书排列:在架病历:术前讨论记录、授权委托书、委托上方有效身份证明复印件、麻醉知情同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录、危重患者护理记录、ICU记录单、各类监测记录单、特殊治疗记录单、出院记录(24小时出入院、24小时入院死亡)疑难死亡讨论记录、知情同意书、会诊记录、病危(重)通知书、沟通记录、辅检结果(病理-检验-影像)、归档病案(略)。
第二节病历管理要求增加:唯一标识号码内容。
病历回收时间:72小时内,死亡病历7个工作日内。
增加:公安、司法、人力资源社会保障、保险、医疗事故技术鉴定部门以及医保审核、仲裁、商业保险等,可复印部分或全部病历。
增加:封存病历相关管理要求。
增加:病历查阅管理要求。
增加:条形码黏贴方式。