CSCO_小细胞肺癌解读
《2023版CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南》解读PPT课件
指南制定目的与意义
规范临床应用
通过制定指南，规范免疫 检查点抑制剂的临床应用 ，提高疗效和安全性。
提供指导建议
为临床医生提供免疫检查 点抑制剂应用的指导建议 ，帮助医生更好地选择和 使用药物。
促进研究与发展
推动免疫检查点抑制剂的 研究和发展，为更多患者 提供更好的治疗方案。
适用范围和对象
适用范围
心理与社会功能改善
治疗不仅关注患者的生理状况，还关注其心理和社会功能的改善， 如减轻焦虑、抑郁等负面情绪，提高社交能力等。
复发风险预测模型构建
复发风险因素分析
通过收集患者临床病理资料和治疗反应等数据，分析影响 复发的风险因素。
预测模型构建方法
采用统计学方法和机器学习算法，构建基于多因素分析的 复发风险预测模型。
患者的免疫状态，如T细胞亚群 比例、免疫相关指标等，与预后 密切相关。
生存质量改善情况分析
生存质量评估工具
采用专业的生存质量评估工具，如EORTC QLQ-C30等，全面评 估患者的生存质量改善情况。
症状缓解与生活质量提高
通过免疫检查点抑制剂治疗，患者疼痛、疲劳等症状得到缓解，生 活质量得到提高。
适应症选择与评估标准
适应症范围
包括多种实体瘤，如黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾细胞癌等。
评估标准
基于临床试验数据、肿瘤标志物、患者体能状况等多维度评估。
治疗方案制定及调整策略
初始治疗方案
根据患者病情、肿瘤类型和分期，制 定个体化初始治疗方案。
治疗方案调整
根据治疗反应、毒性反应和耐药情况 R WATCHING
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《2023版CSCO免疫检查点抑制 剂临床应用指南》解读
汇报人：xxx 2024-03-12
化疗及化疗联合免疫方案治疗小细胞肺癌的成本－效果分析
㊀基金项目:山东省医学会临床科研资金 齐鲁专项多中心临床研究项目(Ｎｏ.ＹＸＨ２０２２ＤＺＸ０２００６)作者简介:裴一涵ꎬ女ꎬ硕士生ꎬ研究方向:临床药学ꎬＥ－ｍａｉｌ:ｐｙｈ１３７９０＠１６３.ｃｏｍ通信作者:张文ꎬ女ꎬ硕士ꎬ副主任药师ꎬ研究方向:临床药学ꎬＴｅｌ:０５３１－６８７７６４４９ꎬＥ－ｍａｉｌ:ｚｈａｎｇｗｅｎ＿ｊｙｋ＠１２６.ｃｏｍ化疗及化疗联合免疫方案治疗小细胞肺癌的成本－效果分析裴一涵１ꎬ王书平１ꎬ２ꎬ张金由页１ꎬ毕云彦１ꎬ张文１(１.山东第一医科大学附属省立医院药学部ꎬ山东济南２５００２１ꎻ２.济南市莱芜人民医院ꎬ山东济南２７１１００)摘要:目的㊀运用成本－效果分析评价化疗(依托泊苷联合卡铂/顺铂)㊁化疗联合程序性细胞死亡受体配体１(ＰＤ－Ｌ１ꎬ阿替利珠单抗/度伐利尤单抗)和化疗联合程序性细胞死亡受体１(ＰＤ－１ꎬ斯鲁利单抗)３种方案治疗小细胞肺癌的经济性ꎮ方法㊀回顾性分析山东省立医院２０２０年１月 ２０２３年４月收治的９４例小细胞肺癌患者的病历资料ꎬ根据不同治疗方案分为３组ꎬ评估３组患者治疗４个周期后的临床疗效ꎬ记录不良反应ꎬ并进行成本－效果分析ꎮ结果㊀３组客观缓解率分别为:化疗组５６.２５％ꎬ化疗联合ＰＤ－Ｌ１组６３.３３％ꎬ化疗联合ＰＤ－１组６２.５０％ꎬ差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎮ３组之间白细胞减少㊁血小板减少㊁肝功异常不良反应发生情况无显著差异(Ｐ>０.０５)ꎬ胃肠道不良反应发生率分别为:化疗组４１.６６％ꎬ化疗联合ＰＤ－Ｌ１组４０.００％ꎬ化疗联合ＰＤ－１组６.２５％ꎬ差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)ꎮ以客观缓解率为临床疗效指标ꎬ３组治疗方案的成本－效果比分别为４８０.８８㊁２０２６.８０和１００１.４７ꎻ以化疗组为参照ꎬ化疗联合ＰＤ－Ｌ１组和化疗联合ＰＤ－１组的增量成本－效果比分别是１４３０９.０６和５６８６.８１ꎮ敏感度分析与成本－效果分析的结论一致ꎮ结论㊀广泛期小细胞肺癌的一线治疗中ꎬ单独化疗与联合免疫方案相比ꎬＯＲＲ相似ꎬ化疗组的成本－效果比最优ꎮ关键词:小细胞肺癌ꎻ化疗ꎻ程序性细胞死亡受体配体１ꎻ程序性细胞死亡受体１ꎻ成本－效果分析中图分类号:Ｒ９５６㊀文献标志码:Ａ㊀文章编号:２０９５－５３７５(２０２４)０３－０２８８－００６ｄｏｉ:１０.１３５０６/ｊ.ｃｎｋｉ.ｊｐｒ.２０２４.０３.０１４Ｃｏｓｔ－ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓａｎａｌｙｓｉｓｏｆｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙａｎｄｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｉｍｍｕｎｏｔｈｅｒａｐｙｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒＰＥＩＹｉｈａｎ１ꎬＷＡＮＧＳｈｕｐｉｎｇ１ꎬ２ꎬＺＨＡＮＧＪｉｎｄｉ１ꎬＢＩＹｕｎｙａｎ１ꎬＺＨＡＮＧＷｅｎ１(１.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｈａｒｍａｃｙꎬＳｈａｎｄｏｎｇＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＳｈａｎｄｏｎｇＦｉｒｓｔＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＪｉｎａｎ２５００２１ꎬＣｈｉｎａꎻ２.ＬａｉｗｕＰｅｏｐｌｅᶄｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＪｉｎａｎꎬＪｉｎａｎ２７１１００ꎬＣｈｉｎａ)Ａｂｓｔｒａｃｔ:Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀Ｃｏｓｔ－ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓａｎａｌｙｓｉｓｗａｓｕｓｅｄｔｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｅｃｏｎｏｍｉｃｓｏｆｔｈｒｅｅｒｅｇｉｍｅｎｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒ:ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ(ｅｔｏｐｏｓｉｄｅｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｃａｒｂｏｐｌａｔｉｎ/ｃｉｓｐｌａｔｉｎ)ꎬｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＰＤ－Ｌ１(ａｔｅｚｏｌｉｚｕｍａｂ/ｄｕｒｖａｌｕｍａｂ)ａｎｄｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＰＤ－１(ｓｅｒｐｌｕｌｉｍａｂ).Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀Ｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｏｆ９４ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒａｄｍｉｔｔｅｄｔｏＳｈａｎｄｏｎｇＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＨｏｓｐｉｔａｌｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２０２０ｔｏＡｐｒｉｌ２０２３ｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃ￣ｔｉｖｅｌｙａｎａｌｙｚｅｄａｎｄｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｈｒｅｅｇｒｏｕｐｓａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｒｅｇｉｍｅｎ.Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｔｈｅｔｈｒｅｅｇｒｏｕｐｓａｆｔｅｒｆｏｕｒｃｙｃｌｅｓｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｗａｓｅｖａｌｕａｔｅｄꎬａｄｖｅｒｓｅｅｆｆｅｃｔｓｗｅｒｅｒｅｃｏｒｄｅｄꎬａｎｄｃｏｓｔ－ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓａｎａｌｙｓｉｓｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄ.Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀Ｔｈｅｏｂｊｅｃｔｉｖｅｒｅｓｐｏｎｓｅｒａｔｅｓｏｆｔｈｅｔｈｒｅｅｇｒｏｕｐｓｗｅｒｅ:ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｇｒｏｕｐ５６.２５％ꎬｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＰＤ－Ｌ１ｇｒｏｕｐ６３.３３％ꎬｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＰＤ－１ｇｒｏｕｐ６２.５０％ꎬｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｗａｓｎｏｔｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ(Ｐ>０.０５).Ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｌｅｕｋｏｐｅｎｉａꎬｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａａｎｄａｂｎｏｒｍａｌｌｉｖｅｒｆｕｎｃｔｉｏｎａｍｏｎｇｔｈｅｔｈｒｅｅｇｒｏｕｐｓ(Ｐ>０.０５)ꎬａｎｄｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌａｄｖｅｒｓｅｒｅａｃｔｉｏｎｓｗａｓ４１.６６％ｉｎｔｈｅｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｇｒｏｕｐꎬ４０.００％ｉｎｔｈｅｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＰＤ－Ｌ１ｇｒｏｕｐꎬａｎｄ６.２５％ｉｎｔｈｅｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＰＤ－１ｇｒｏｕｐꎬｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｗａｓｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ(Ｐ<０.０５).Ｔｈｅｏｂｊｅｃｔｉｖｅｒｅｓｐｏｎｓｅｒａｔｅｗａｓｕｓｅｄａｓｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｉｃａｃｙｉｎｄｅｘꎬａｎｄｔｈｅｃｏｓｔ－ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｒａｔｉｏｓｏｆｔｈｅｔｈｒｅｅｇｒｏｕｐｓｗｅｒｅ４８０.８８ꎬ２０２６.８０ａｎｄ１００１.４７ꎬｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ.Ｔｈｅｉｎｃｒｅｍｅｎｔａｌｃｏｓｔ－ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｒａ￣ｔｉｏｓｏｆｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＰＤ－Ｌ１ｇｒｏｕｐａｎｄｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＰＤ－１ｇｒｏｕｐｗｅｒｅ１４３０９.０６ａｎｄ５６８６.８１ꎬｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ.Ｔｈｅｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｏｆｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙａｎａｌｙｓｉｓｉｓｃｏｎｓｉｓｔｅｎｔｗｉｔｈｔｈａｔｏｆｃｏｓｔ－ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓａｎａｌｙｓｉｓ.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ㊀Ｉｎｔｈｅｆｉｒｓｔ－ｌｉｎｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｅｘｔｅｎｓｉｖｅ－ｓｔａｇｅｓｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒꎬｔｈｅＯＲＲｏｆｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙａｌｏｎｅｗａｓｓｉｍｉｌａｒｔｏｔｈａｔｏｆｃｏｍｂｉｎｅｄｉｍｍｕｎｉｚａｔｉｏｎｒｅｇｉｍｅｎꎬａｎｄｔｈｅｃｏｓｔ－ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｒａｔｉｏｏｆｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｇｒｏｕｐｗａｓｔｈｅｂｅｓｔ.Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:ＳｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒꎻＣｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙꎻＰｒｏｇｒａｍｍｅｄｃｅｌｌｄｅａｔｈ－１ꎻＰｒｏｇｒａｍｍｅｄｄｅａｔｈ－ｌｉｇａｎｄ１ꎻＣｏｓｔ－ｅｆｆｅｃ￣ｔｉｖｅｎｅｓｓａｎａｌｙｓｉｓ㊀㊀根据国际癌症研究机构发布的２０２０年全球癌症数据统计显示ꎬ肺癌发生率在全球居第二位ꎬ死亡率居全球首位ꎬ肺癌仍是癌症死亡的主要原因ꎬ其中小细胞肺癌(ｓｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒꎬＳＣＬＣ)属于神经内分泌恶性肿瘤的一种亚型ꎬ具有增殖迅速㊁早期易转移㊁预后较差的特点ꎬ约占全部肺癌的１３％~１５％[１－３]ꎮＳＣＬＣ分为局限期和广泛期ꎬ其５年总生存率分别为１４.７％~２７.３％和２.８％[４]ꎮ化疗在ＳＣＬＣ治疗中占有重要地位ꎬ一线方案为依托泊苷联合铂类(常用卡铂或顺铂)ꎻ虽然ＳＣＬＣ多数情况下对化疗敏感ꎬ但易出现耐药复发进展ꎬ复发后中位生存期仅４~５个月ꎬ迫切地需要探索新的治疗方法ꎮ免疫检查点抑制剂(ｉｍｍｕｎｅｃｈｅｃｋｐｏｉｎｔｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓꎬＩＣＩ)的出现为临床治疗提供了新的选择ꎬ其中程序性细胞死亡受体１(ｐｒｏｇｒａｍｍｅｄｃｅｌｌｄｅａｔｈ－１ꎬＰＤ－１)及其配体１(ｐｒｏｇｒａｍｍｅｄｄｅａｔｈ－ｌｉｇａｎｄ１ꎬＰＤ－Ｌ１)抑制剂在ＳＣＬＣ治疗中显示出良好的活性[５]ꎮ根据«中国临床肿瘤学会(ＣＳＣＯ)小细胞肺癌诊疗指南２０２２»推荐ꎬ局限期标准一线治疗方案推荐依托泊苷联合铂类为代表的化疗ꎬ广泛期标准一线治疗方案中除推荐化疗外ꎬ还包括化疗联合ＩＣＩ治疗ꎬＰＤ－Ｌ１抑制剂推荐阿替利珠单抗或度伐利尤单抗ꎬＰＤ－１抑制剂推荐斯鲁利单抗ꎮ目前国内尚未有真实世界中３种方案治疗ＳＣＬＣ的成本－效果分析ꎬ本研究回顾性分析了我院近３年收治的ＳＣＬＣ患者的临床资料ꎬ评价其临床疗效并进行成本－效果分析ꎮ１㊀对象与方法１.１㊀对象㊀回顾性分析山东省立医院２０２０年１月 ２０２３年４月收治的小细胞肺癌患者ꎬ按治疗方案的不同分为化疗组(依托泊苷＋顺铂/卡铂)㊁化疗联合ＰＤ－Ｌ１组(化疗＋阿替利珠单抗/度伐利尤单抗)㊁化疗联合ＰＤ－１组(化疗＋斯鲁利单抗)３组ꎮ其中化疗组４８例ꎬ化疗联合ＰＤ－Ｌ１组３０例ꎬ化疗联合ＰＤ－１组１６例ꎮ３组患者的性别㊁年龄㊁基础疾病以及病理分期等一般资料比较差异无统计学意义(Ｐ>０.０５ꎬ见表１)ꎮ表１㊀３组治疗方案一般资料比较(ｎ)一般资料化疗组化疗联合ＰＤ－Ｌ１组化疗联合ＰＤ－１组Ｐ值性别男女３８１０２３７１２４０.９３０年龄(岁)<６５ȡ６５２８２０２２８６１００.０６０平均值６４.２３ʃ８.２０５９.０７ʃ６.８５６４.０６ʃ８.９２基础疾病有无２３２５１６１４８８０.８９７分期局限期广泛期２４２４１４１６６１００.６８６１.２㊀纳排标准㊀纳入标准:①经病理学或细胞学诊断为小细胞肺癌的患者ꎻ②所采用的治疗方案为本次比较的３种方案之一ꎬ且治疗满４个周期ꎻ③在医院信息系统中可以查询到患者完整的病历信息ꎮ排除标准:①肝肾功能存在严重障碍以及妊娠或哺乳期的患者ꎻ②合并其他恶性肿瘤的患者ꎻ③存在化疗禁忌证或对研究药物过敏的患者ꎮ１.３㊀给药方法㊀化疗组:依托泊苷注射液(齐鲁制药有限公司ꎬ规格:５ｍＬ:０.１ｇ/支ꎬ批准文号:国药准字Ｈ２０１４３１４３ꎬ单价:１８元/支)ꎬ每周期第１~３天静脉滴注ꎬ滴注时间不少于３０ｍｉｎꎬ每天６０~１００ｍｇ ｍ－２ꎬ每隔３~４周重复用药ꎻ注射用顺铂(冻干型)(齐鲁制药有限公司ꎬ规格:２０ｍｇ/支ꎬ批准文号:国药准字Ｈ２００２３４６１ꎬ单价:１７.１４元/支)ꎬ每周期第１天静滴５０~１００ｍｇ ｍ－２ꎬ每３~４周静滴１次ꎻ注射用卡铂(齐鲁制药有限公司ꎬ规格:０.１ｇ/支ꎬ批准文号:国药准字Ｈ１０９２００２８ꎬ单价:２６.４６元/支)ꎬ每周期第１天静滴ꎬ按药－时曲线下面积为５ｍｇ ｍｉｎ ｍＬ－１计算剂量ꎬ每３~４周给药１次ꎮ化疗联合ＰＤ－Ｌ１组:化疗药加阿替利珠单抗(商品名:泰圣奇ꎬＲｏｃｈｅＤｉａｇｎｏｓｔｉｃｓＧｍｂＨ公司ꎬ规格:２０ｍＬ:１２００ｍｇ/支ꎬ批准文号:Ｓ２０２００００４ꎬ单价:３２８００/支)ꎬ每周期第１天静脉注射１２００ｍｇꎬ第１次静脉注射时间至少持续６０ｍｉｎꎬ每３周给药１次ꎻ度伐利尤单抗(商品名:英飞凡ꎬＡｓｔｒａＺｅｎｅｃａＵＫＬｉｍｉｔｅｄ公司ꎬ规格:１０ｍＬ:５００ｍｇ/支ꎬ批准文号:Ｓ２０１９００３８ꎬ单价:１８０８８元/支)ꎬ每周期第１天静脉注射１５００ｍｇꎬ每３周给药１次ꎬ每次输注需超过６０ｍｉｎꎮ化疗联合ＰＤ－１组:化疗药加斯鲁利单抗(商品名:汉斯状ꎬ上海复宏汉霖生物制药有限公司ꎬ规格:１０ｍＬ:１００ｍｇ/支ꎬ批准文号:国药准字Ｓ２０２２００１３ꎬ单价:５５８８元/支)ꎬ每周期第１天静脉输注４.５ｍｇ ｋｇ－１ꎬ每３周给药１次ꎮ１.４㊀评估指标１.４.１㊀临床疗效㊀参考实体瘤的疗效评价标准(ＲｅｓｐｏｎｓｅＥｖａｌｕａｔｉｏｎＣｒｉｔｅｒｉａｉｎＳｏｌｉｄＴｕｍｏｒｓꎬＲＥＣＩＳＴ１.１)[６]评估治疗４个周期后的临床疗效ꎬ分为完全缓解(ｃｏｍｐｌｅｔｅｒｅｓｐｏｎｓｅꎬＣＲ):患者肿瘤均消失ꎻ部分缓解(ｐａｒｔｉａｌｒｅｓｐｏｎｓｅꎬＰＲ):靶病灶直径之和比基线水平减少ȡ３０％ꎬ且无新病灶发生ꎻ疾病稳定(ｓｔａｂｌｅｄｉｓｅａｓｅꎬＳＤ):肿瘤最大直径总和缩小ɤ３０％ꎬ增大ɤ２０％ꎻ疾病进展(ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅｄｉｓｅａｓｅꎬＰＤ):肿瘤最大直径总和增加ȡ２０％ꎬ或治疗后出现病变ꎮ疗效标准中将ＰＲ＋ＣＲ定义为有效ꎬＳＤ＋ＰＤ为无效ꎬ本研究将治疗４个周期后的有效率作为疗效评价指标[７]ꎮ疾病控制率(ｄｉｓｅａｓｅｃｏｎｔｒｏｌｒａｔｅꎬＤＣＲ)＝(ＳＤ＋ＰＲ＋ＣＲ)例数/总例数ˑ１００％ꎬ客观缓解率(ｏｂｊｅｃｔｉｖｅｒｅｓｐｏｎｓｅｒａｔｅꎬＯＲＲ)＝(ＰＲ＋ＣＲ)例数/总例数ˑ１００％ꎬ客观缓解率即为有效率ꎮ１.４.２㊀不良反应㊀参考常见不良反应事件评价标准(ｃｏｍｍｏｎｔｅｒｍｉｎｏｌｏｇｙｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒａｄｖｅｒｓｅｅｖｅｎｔｓꎬＣＴＣＡＥ５.０版)[８]ꎬ对药物不良反应进行评价及记录ꎮ１.４.３㊀成本－效果分析(ｃｏｓｔ－ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓａｎａｌｙｓｉｓꎬＣＥＡ)㊀药物经济学评价中的成本包括直接成本㊁间接成本和隐性成本ꎬ考虑到研究的可比性ꎬ本研究只计算直接医疗成本ꎮ将３组治疗方案的抗肿瘤药物费用㊁辅助用药及不良反应干预费㊁检查费㊁化验费㊁护理费和床位费等均记作成本ꎮ直接成本Ｃ包括Ｃ药＝抗肿瘤药物费用＋辅助用药及不良反应干预费ꎬＣ检＝检查费＋化验费ꎬＣ住＝床位费＋护理费ꎬ所有费用数据均来源于我院医院管理信息系统(东华ＨＩＳ系统)ꎮ将ＯＲＲ作为临床疗效评价指标(Ｅ)ꎬ计算成本－效果比(ｃｏｓｔ－ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｒａｔｉｏꎬＣＥＲ)和增量成本－效果比(ｉｎｃｒｅｍｅｎｔａｌｃｏｓｔ－ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｒａｔｉｏꎬＩＣ￣ＥＲ)ꎬＣＥＲ＝Ｃ/Ｅ＝治疗总成本/ＯＲＲꎬＩＣＥＲ＝(Ｃ１－Ｃ２)/(Ｅ１－Ｅ２)＝增量成本/ＯＲＲ调整比例ꎮＣ表示３组方案的成本ꎬ单位为元ꎬＥ表示对应的总有效率ꎬ单位为％ꎮ成本－效果比越小表示每获得一个单位效果所需要的成本越低ꎬ说明该方案越具有经济性ꎻ增量成本－效果比一般以最低成本为参照ꎬ比值越低说明增加一个单位效果所需要的成本费用就越低[９－１０]ꎮ１.５㊀统计学分析㊀采用ＳＰＳＳ２５.０软件分析数据ꎬ均数比较采用方差分析ꎬ符合正态分布的计量资料以均数ʃ标准差(ｘʃｓ)表示ꎻ计数资料采用卡方检验或Ｆｉｓｈｅｒ精确检验ꎬ以[ｎ/％]表示计数资料ꎮ以Ｐ<０.０５为差异有统计学意义ꎮ２㊀结果２.１㊀临床疗效比较㊀３组方案的客观缓解率和疾病控制率的差异均无统计学意义(Ｐ>０.０５ꎬ见表２)ꎬ治疗４周期后３组方案的有效率分别是５６.２５％㊁６３.３３％和６２.５０％ꎮ表２㊀３组治疗方案临床疗效比较[ｎ(％)]组别ｎＣＲＰＲＳＤＰＤ客观缓解率疾病控制率化疗组４８１(２.０８)２６(５４.１７)２０(４１.６７)１(２.０８)２７(５６.２５)４７(９７.９２)化疗联合ＰＤ－Ｌ１组３００(０.００)１９(６３.３３)１１(３６.６７)０(０.００)１９(６３.３３)３０(１００.００)化疗联合ＰＤ－１组１６０(０.００)１０(６２.５０)６(３７.５０)０(０.００)１０(６２.５０)１６(１００.００)χ２０.４５３１.２７５Ｐ０.７９７１.０００２.２㊀不良反应发生率比较㊀３组方案治疗后患者常见的不良反应有胃肠道反应㊁白细胞减少㊁血小板减少㊁肝功能异常ꎬ其中白细胞减少㊁血小板减少㊁肝功能异常不良反应发生情况无显著差异(Ｐ>０.０５)ꎬ胃肠道不良反应发生情况有差异(Ｐ<０.０５)ꎬ其发生率为化疗组>化疗联合ＰＤ－Ｌ１组>化疗联合ＰＤ－１组ꎻ未观察到明确的免疫相关性不良反应ꎮ常见的Ⅲ~Ⅳ级不良反应是白细胞减少(见表３)ꎬ总体上３组方案Ⅲ~Ⅳ级不良反应发生率均较低ꎬ未出现因严重不良反应导致停药的病例ꎮ表３㊀３组治疗方案不良反应发生率比较[ｎ(％)]不良反应化疗组化疗联合ＰＤ－Ｌ１组化疗联合ＰＤ－１组Ⅰ~ⅡⅢ~ⅣⅠ~ⅡⅢ~ⅣⅠ~ⅡⅢ~Ⅳχ２Ｐ胃肠道反应１９(３９.５８)１(２.０８)１２(４０.００)０(０.００)１(６.２５)０(０.００)７.０７００.０２９细胞减少１６(３３.３３)４(８.３３)１１(３６.６７)１(３.３３)４(２５.００)１(６.２５)０.５５３０.７５８血小板减少５(１０.４２)２(４.１７)５(１６.６７)０(０.００)２(１２.５０)０(０.００)０.２０９１.０００功能异常８(１６.６７)０(０.００)５(１６.６７)０(０.００)２(１２.５０)０(０.００)０.１７６１.０００２.３㊀成本－效果分析㊀通过３组方案的直接成本数据对比可知ꎬ化疗组的总成本最低ꎬ其次是化疗联合ＰＤ－１组ꎬ最后是化疗联合ＰＤ－Ｌ１组(见表４)ꎮ３组方案的成本－效果比分别是４８０.８８㊁２０２６.８０和１００１.４７ꎬ可见化疗组的成本－效果比最优ꎮ以化疗组为参照ꎬ化疗联合ＰＤ－Ｌ１组和化疗联合ＰＤ－１组的客观缓解率调整比例分别是７.０８％和６.２５％ꎬ增量成本－效果比分别是１４３０９.０６和５６８６.８１(见表５)ꎮ表４㊀３组治疗方案平均治疗成本数据(元)组别药费检查化验费住院费总成本化疗组１２２２０.０１１２６９７.９５２１３１.３５２７０４９.３２化疗联合ＰＤ－Ｌ１组１１０９４５.３０１４８８７.６２２５２４.５０１２８３５７.４２化疗联合ＰＤ－１组４６７６６.６８１３９２６.４４１８９８.７５６２５９１.８７表５㊀３组治疗方案成本－效果分析组别成本(Ｃꎬ元)效果(Ｅꎬ％)增量成本(әＣꎬ元)增量效果(әＥꎬ％)成本－效果比(Ｃ/Ｅꎬ元/％)增量成本－效果比(әＣ/әＥꎬ元/％)化疗组２７０４９.３２５６.２５－－４８０.８８－化疗联合ＰＤ－Ｌ１组１２８３５７.４２６３.３３１０１３０８.１０７.０８２０２６.８０１４３０９.０６化疗联合ＰＤ－１组６２５９１.８７６２.５０３５５４２.５５６.２５１００１.４７５６８６.８１２.４㊀３组治疗方案的敏感度分析㊀敏感度分析可以检验参数的不确定性对成本－效果分析结果的影响程度ꎬ若参与分析的数据在一定限度内的改变并不影响分析的结论ꎬ就可认为目前的分析是可信的ꎮ近年来药品价格不断下调ꎬ而各种诊疗费用却有所上升ꎬ现假设药品费用下调１０％ꎬ检查化验费和住院费等其他费用上调１０％ꎬ且有效率不变进行敏感度分析ꎮ经分析发现ꎬ化疗组的成本－效果比最低ꎬ其次是化疗联合ＰＤ－１组ꎬ化疗联合ＰＤ－Ｌ１组最大ꎻ以化疗组为参照ꎬ化疗联合ＰＤ－Ｌ１组的增量成本－效果比远大于化疗联合ＰＤ－１组ꎬ该结果与上述成本－效果分析的结论一致(见表６)ꎮ由此可知ꎬ药费㊁检查化验费等参数的变化对成本－效果比和增量成本－效果比的影响不大ꎮ表６㊀３组治疗方案的敏感度分析组别成本(Ｃꎬ元)效果(Ｅꎬ％)成本－效果(Ｃ/Ｅꎬ元/％)增量成本－效果(әＣ/әＥꎬ元/％)化疗组２７３１０.２４５６.２５４８５.５２－化疗联合ＰＤ－Ｌ１组１１９００４.１０６３.３３１８７９.１１１２９５１.１１化疗联合ＰＤ－１组５９４９７.７２６２.５０９５１.９６５１５０.００３㊀讨论ＳＣＬＣ作为一种难治性肿瘤ꎬ其治疗一直未取得明显进展ꎬ严重影响了人类的生命健康ꎮ对于ＳＣＬＣ患者ꎬ依托泊苷联合铂类是一线治疗的经典方案ꎬ最常用的铂类药物是顺铂和卡铂ꎬ与其他化疗方案相比ꎬ该方案的总生存率更高ꎬ不良反应更少ꎬ联合顺铂或卡铂在ＳＣＬＣ一线治疗中的疗效相似[１１－１２]ꎮ许多患者在化疗后短时间内会出现耐药ꎬ为克服该现象ꎬ免疫治疗提供了一种新的治疗思路[２]ꎮ其中ＰＤ－１和ＰＤ－Ｌ１抑制剂应答能力强㊁持久性长ꎬ使ＳＣＬＣ患者的生存获益情况得到一定改善ꎮＩＭｐｏｗｅｒ１３３试验评估了广泛期ＳＣＬＣ患者使用依托泊苷＋卡铂联合阿替利珠单抗的治疗效果ꎬ研究结果显示ꎬ与单独化疗方案相比ꎬ联合阿替利珠单抗后可使中位总生存期(ｏｖｅｒａｌｌｓｕｒｖｉｖａｌꎬＯＳ)延长２个月(１２.３个月ｖｓ１０.３个月)ꎬ中位无进展生存期(ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ－ｆｒｅｅ－ｓｕｒｖｉｖａｌꎬＰＦＳ)延长１个月左右(５.２个月ｖｓ４.３个月)ꎬ且两组方案中患者３级或４级不良事件(ａｄｖｅｒｓｅｅｖｅｎｔｓꎬＡＥ)发生率相似(６７.７％ｖｓ６３.３％)[１３]ꎮ在度伐利尤单抗联合化疗一线治疗广泛期ＳＣＬＣ的ＣＡＳＰＩＡＮ研究中ꎬ发现该方案的中位ＯＳ显著优于单独化疗方案(１３.０个月ｖｓ１０.３个月)ꎬ两组中位ＰＦＳ(５.１个月ｖｓ５.４个月)和ＡＥ发生率(９８.１％ｖｓ９７.０％)相似[１４]ꎮ以上两项研究均证明与单独化疗相比ꎬ化疗联合ＰＤ－Ｌ１抑制剂可以延长ＳＣＬＣ患者的总生存期ꎮ斯鲁利单抗是中国自主研发的ＰＤ－１抑制剂ꎬ一项国际多中心Ⅲ期临床研究(ＡＳＴＲＵＭ－００５)比较了斯鲁利单抗联合化疗与安慰剂联合化疗用于一线治疗广泛期ＳＣＬＣ患者的安全性与有效性ꎬ发现斯鲁利单抗联合化疗组的中位ＯＳ达到１５.４个月ꎬ相比于安慰剂组的１０.９个月延长了４.５个月ꎬ两组的中位ＰＦＳ分别为５.７个月和４.３个月ꎬ３级或以上ＡＥ发生率分别为３３.２％和２７.６％ꎬ而且斯鲁利单抗组的２年ＯＳ率约为安慰剂组的５倍ꎬ这一结果超越了目前已获批的其他ＩＣＩ[１５]ꎮ从统计学角度而言ꎬ以上研究具有统计学意义ꎬ但从临床角度而言ꎬＯＳ的短期延长却远不能满足肿瘤长期生存获益需求ꎮＩＣＩ在提高临床疗效的同时ꎬ药品费用也大幅提升ꎬ可能会限制临床使用范围ꎮ无论从目前按疾病诊断相关分组/病种分值付费(ＤＲＧ/ＤＩＰ)的医保支付改革考虑ꎬ还是从药品可负担性的角度出发ꎬ用药方案的选择不可避免要平衡有效性㊁安全性和经济性三者之间关系ꎬ才能使有限的医疗卫生资源在保障基础的同时ꎬ兼顾不同层次的临床和患者需求ꎮ因此ꎬ本研究旨在从药物经济学角度评价３种治疗方案的优劣ꎮ①在本回顾性研究中ꎬ３组方案的ＯＲＲ略有差异ꎬ化疗联合ＰＤ－Ｌ１组最优(６３.３３％)ꎬ化疗联合ＰＤ－１组次之(６２.５０％)ꎬ单独化疗组最低(５６.２５％)ꎬ但三者间差异无统计学意义ꎻ与已发表的随机对照试验(ｒａｎ￣ｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌꎬＲＣＴ)结果相比ꎬ本研究中ＰＤ－Ｌ１抑制剂ＯＲＲ数据与文献相似(阿替利珠单抗６０.２０％ꎬ度伐利尤单抗６８.００％)ꎬ而ＰＤ－１抑制剂劣于ＡＳＴＲＵＭ－００５研究中数据(８４.３０％)ꎮ②从不良反应指标来看ꎬ除胃肠道毒性以外的其他不良反应发生率３组间无显著差异ꎻ化疗联合ＰＤ－１组的胃肠道毒性反应低于其他两组ꎬ究其原因可能与斯鲁利单抗说明书要求必须联合卡铂治疗有关ꎬ卡铂的消化道反应一般低于顺铂[１６]ꎬ而其他两组均有联用顺铂情况ꎮ③从经济学角度看ꎬ每获得一个单位的总有效率ꎬ化疗组需花费４８０.８８元ꎬ化疗联合ＰＤ－Ｌ１组需花费２０２６.８０元ꎬ化疗联合ＰＤ－１组需花费１００１.４７元ꎬ表明在３组方案中ꎬ化疗组的成本－效果比最优ꎮ增量成本－效果比以成本最低的化疗组为参照ꎬ将其他两组的方案与之比较ꎬ得出每增加１个单位效果ꎬ化疗联合ＰＤ－Ｌ１组和化疗联合ＰＤ－１组分别要多花费１４３０９.０６元和５６８６.８１元ꎬ增量－成本效果比以化疗联合ＰＤ－１组更优ꎮ(本研究中所涉及的ＩＣＩ费用已考虑援助计划在内)ꎮ目前有研究[１７－１９]通过建立分区生存模型分别评价阿替利珠单抗㊁度伐利尤单抗以及斯鲁利单抗联合化疗方案对比单纯化疗方案一线治疗广泛期ＳＣＬＣ的经济性ꎬ结论认为化疗联合ＰＤ－Ｌ１治疗广泛期ＳＣＬＣ在我国不具有成本－效用优势ꎬ与本研究结论一致ꎻ而化疗联合ＰＤ－１组具有成本效益ꎬ这与本研究结论不同ꎬ分析原因可能与ＲＣＴ中ＯＲＲ数据更优及样本量差距有关ꎮ需要注意的是ꎬ以上３项研究的目标人群和成本效果数据均来自已发表ＲＣＴ数据ꎬ涉及全球多个国家ꎮ本研究的优势在于结合ＳＣＬＣ疾病进展快且对一线化疗或化疗联合免疫治疗较敏感的生物学特性ꎬ针对ＯＲＲ获益对延长生存时间㊁争取后续治疗尤为重要的特点ꎬ采用真实世界中的疗效和成本效果数据ꎬ运用成本－效果分析进行比较ꎬ数据更为贴近国情ꎬ适用于当前ＤＲＧ/ＤＩＰ支付方式下的单病种费用比较ꎬ对医疗机构的医疗㊁药事和医保管理决策可以给出更加直观的参考意见ꎮ综上所述ꎬ本研究运用成本－效果分析评价了治疗ＳＣＬＣ３种不同方案的经济性ꎬ结果显示ꎬ３组方案的有效性相当ꎬ在成本－效果方面ꎬ化疗组的总成本最低ꎬ成本－效果比最优ꎻ以化疗组为参照ꎬ化疗联合ＰＤ－１组与化疗联合ＰＤ－Ｌ１相比ꎬ前者增量成本－效果比更低ꎮ对于经济条件一般ꎬ耐受性较好的患者可以首选化疗方案ꎻ经济条件允许的患者ꎬ可以根据自身情况选择化疗联合免疫方案ꎮ本研究的局限性在于所纳入的样本量较少且研究周期较短ꎬ后续我们将进一步扩大样本量ꎬ延长研究时限ꎬ收集更广泛的数据完善该研究ꎬ以期为临床合理用药提供更可靠的真实世界证据支持ꎮ参考文献:[１]㊀ＳＵＮＧＨꎬＦＥＲＬＡＹＪꎬＳＩＥＧＥＬＲＬꎬｅｔａｌ.ＧｌｏｂａｌＣａｎｃｅｒＳｔａｔｉｓｔｉｃｓ２０２０:ＧＬＯＢＯＣＡＮＥｓｔｉｍａｔｅｓｏｆＩｎｃｉｄｅｎｃｅａｎｄＭｏｒｔａｌｉｔｙＷｏｒｌｄｗｉｄｅｆｏｒ３６Ｃａｎｃｅｒｓｉｎ１８５Ｃｏｕｎｔｒｉｅｓ[Ｊ].ＣＡＣａｎｃｅｒＪＣｌｉｎꎬ２０２１ꎬ７１(３):２０９－２４９.[２]阿丽亚 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2017版CSCO肺癌指南
2017版CSCO肺癌指南2017 年4 月22 日，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南发布会在广州举行。
CSCO 副理事长、吉林省肿瘤医院院长程颖教授就《CSCO 原发性肺癌诊疗指南》2017 年更新版进行了解读。
那么，2017 版《CSCO 原发性肺癌诊疗指南》中究竟更新了哪些内容？又是基于哪些证据呢？让我们一起来看一下。
在影像和分期诊断部分、病理学诊断部分以及随访部分，内容没有变化。
分子分型部分的更新在基本策略中，非鳞癌除了EGFR 和ALK 融合基因检测外，新增加了耐药后行二次活检对继发耐药T790M 进行检测，不能行组织学检测的患者可行血液ctDNA T790M 检测（I 类证据）。
可选策略中，增加了ROS1 融合基因RT-PCR 检测（从IIA 类提到IB 证据）。
更新ROS1 检测方法，主要是基于吴一龙教授牵头的东亚ROS1 阳性患者的II 期研究，入组127 例病人，其中中国患者74 例，使用RT-PCR 方法，阳性患者使用克唑替尼治疗。
其中CR 14 例，PR 74 例，ORR 69.3%，PFS 13.4 个月，ROS1 成为克唑替尼治疗有效的第二个分子类型。
基于病理类型，分期和分子分型的综合治疗部分的更新1. 非小细胞肺癌（NSCLC）治疗的更新（1）不可手术的IIIA 或IIIB 期NSCLCPS 0-1 者新增加了同步放化疗证据。
证据来自于王绿化教授的III 期研究，比较依托泊甙/ 顺铂和紫杉醇/ 卡铂同步放化疗随机对照研究，3 年OS 率分别是41.4% 和26.0%，因此推荐依托泊甙/ 顺铂为IIIA 或IIIB 期不能手术患者的优选同步放化疗方案。
（2）IV 期EGFR 突变患者的一线治疗PS 0-3 分者，按照上市时间，在基本策略里推荐吉非替尼，埃克替尼，厄洛替尼和阿法替尼，其中阿法替尼是今年增加的证据。
可选策略里，PS 0-1 分者增加了联合化疗循证医学依据。
此推荐基于JMIT 研究，EGFR 突变患者使用吉非替尼培美曲塞，PFS 达到近16 个月。
肺癌的规范化诊治及进展-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-367-肺癌的规范化诊治
及进展
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)CSCO肺癌诊疗指南解读
1、男性，70岁，诊断为非小细胞肺癌Ⅳ期，不适宜放化疗，EGFR受体阳性，考虑给予靶向治疗，首选靶向药物是()
A、阿帕替尼
B、吉非替尼(易瑞沙)或厄罗替尼(特罗凯)[正确答案]
C、阿比特龙
D、索拉非尼（多吉美）
E、伊马替尼(格列卫)
2、肺癌手术应做到完全性切除的定义()
A、切缘阴性：包括支气管、动脉、静脉、支气管周围组织
B、淋巴结：至少6组，其中肺内3组；纵膈3组（必须包括7区）
C、切除的最高淋巴结：镜下阴性
D、淋巴结无外侵
E、以上都是[正确答案]
3、手术切除有困难的ⅢA~B期非小细胞肺癌，目前公认的最佳治疗方案为（）
A、放射治疗
B、化学治疗
C、化疗+放疗[正确答案]
D、术前放疗+手术
E、中医中药
4、男性，65岁。
低热．咳嗽并痰中带血丝3个月。
胸片显示左肺上叶不张。
少量胸膜腔积液。
男性，50岁。
刺激性咳嗽，痰中带血3周，胸部正位片示右肺门阴影增大，确诊检查方法是()
A、胸部CT
B、胸部超声波检查。
2020CSCO发布最新指南：奥希替尼一线治疗推荐级别升至最高！
2020CSCO发布最新指南：奥希替尼⼀线治疗推荐级别升⾄最⾼！5⽉23⽇，2020年中国临床肿瘤学会（CSCO）⾮⼩细胞肺癌指南在众⼈期待中重磅发布。
新指南中，奥希替尼⽤于表⽪⽣长因⼦受体（EGFR）突变阳性晚期⾮⼩细胞肺癌（NSCLC）的⼀线治疗推荐级别被上调为I级推荐，这是我国指南对奥希替尼相关循证医学证据的充分认可，也是对奥希替尼临床治疗价值的⾼度肯定。
I级推荐是指证据级别⾼、可及性好的治疗⽅案2020年CSCO指南在其开篇中指出，基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展，制定中国常见肿瘤的诊断和治疗指南，是CSCO的基本任务之⼀。
中国幅员辽阔，地区经济和学术发展不平衡，CSCO指南作为中国肿瘤领域权威指南，需要兼顾地区发展差异、药物和诊疗⼿段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三个⽅⾯。
因此，CSCO的专家组在制定CSCO指南的时候，对每⼀个临床问题的诊疗意见，都会结合循证医学证据、专家共识度形成证据级别，同时⼜会结合相关产品的可及性和效价⽐形成推荐等级。
证据级别⾼、可及性好的⽅案，作为I级推荐；证据级别⾼、专家共识度稍低或可及性较差的⽅案，作为II级推荐；临床使⽤，但证据等级不⾼的，则作为III级推荐。
奥希替尼指南推荐级别经历了“成长之路”奥希替尼⾸先获批治疗既往⼀代/⼆代EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗失败后经检测明确有EGFR T790M突变的晚期NSCLC的适应症；于2017年3⽉24⽇被国家药品监督管理局（NMPA）批准上市；2018年10⽉10⽇奥希替尼正式进⼊国家⼄类医保⽬录；2019年4⽉CSCO指南2019年版正式发布。
奥希替尼在IV期EGFR突变NSCLC耐药后治疗的推荐分层中，从原来的仅推荐快速进展的患者扩展到同时推荐快速进展和缓慢进展的患者。
同时，由于FLAURA研究的成功及其对⼀线治疗的重⼤影响，CSCO指南2019年版对IV期EGFR突变NSCLC的⼀线治疗增加了推荐；但由于2019年指南更新时，虽然FLAURA研究的PFS已经公布，考虑到OS的最终分析结果还没有正式公布，⽽且奥希替尼⼀线治疗EGFR敏感突变阳性晚期NSCLC的适应症在中国还没有正式获批，因此证据级别和产品的可及性均有待进⼀步提⾼，仅将奥希替尼⼀线治疗定为II级推荐，证据级别为1B类证据。
聚焦2015CSCO陆舜教授：精准医学时代的肺癌治疗新进展
聚焦2015CSCO陆舜教授：精准医学时代的肺癌治疗新进展原创稿件讲者：上海胸科医院陆舜教授2012年《新英格兰医学杂志》上就提出这样一个概念，即“用最先进的分子特征谱，结合临床病理资料量体裁衣，设计针对每个患者的诊断、预后、治疗方案”。
2015年2月26日，美国国立卫生研究院（NIH）主任Francis Collins也在《新英格兰医学杂志》发文表示，聚焦肿瘤只是精准医学短期的目标，长远目标则是建立一个完善的知识体系，该体系可以应用于疾病与健康相关的方方面面。
美国总统奥巴马在讲话中进一步阐述了精准医学的计划，他表示精准医学应具备以下4个特征，即①精确（the right treatment）：准确的检测、准确地给药；②准时（at the right time）：症状前、婚前、孕前、植入前以及产前；③共享（give all of us access）：各机构共同参与，共同分享数据；④个体化（personalized information）：为每个患者量体裁衣，制定最优化的治疗方案。
在人类生命科学史上应该说是发生了2次意义重大的革命，第一次是DNA双螺旋结构的发现和人类基因组计划，第二次则是今天我们正在进行的精准医学，而精准医学的实现主要是由上述两项重大技术所驱动的，并且精准医学将是这两项技术的下一个重大突破。
精准医学的5个要素包括临床生物信息学、先进的测序技术和方法学、疾病特异性分子标记物的研究、高特异性靶向药物的开发，以及政策和法规的全方位支持。
临床生物信息学全基因组多态相关比较研究（GWAS）技术从很早就开始探索患者的易感性，而基因型和患病风险的关系也已经得到了很好的关联和证实。
肿瘤基因分型已经给我们很好的定义了在同一种组织类型中可能存在不同的肿瘤分子亚型，而表观遗传学的分析为我们进一步论证了肿瘤的一些变化。
更为重要的是结合临床生存的分析才是我们进行生物大数据分析的意义所在。
临床生物信息学是将基因组特征等大数据与疾病表型关联，生物信息学是研究成果从实验室走向临床的关键。
《2023版CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》解读PPT课件
适用范围和对象
01
本指南适用于使用免疫检查点抑制剂治疗肿瘤的患 者。
02
指南的主要对象为肿瘤科医生、护士及药师等相关 医务人员。
03
同时，患者及其家属也可参考本指南了解免疫检查 点抑制剂相关的毒性管理知识。
02
毒性管理基本原则与策略
患者筛选与评估
严格筛选适用人群
01
根据患者病情、身体状况、免疫状态等综合评估，确定是否适
肝脏毒性反应及处理建议
常见的肝脏毒性反应
包括转氨酶升高、胆红素升高等肝功能异常表现。
处理建议
轻度肝损可继续使用药物，加用保肝药物；重度肝损需暂停药物，积极保肝治 疗，待肝功能恢复后再考虑是否恢复用药。
肺部毒性反应及处理建议
常见的肺部毒性反应
包括肺炎、肺间质病变等。
处理建议
轻度肺部病变可对症治疗，密切观察；重度肺部病变需暂停药物，积极抗炎、平 喘等治疗，必要时请呼吸科医生会诊。
其他常见毒性反应类型及处理方法
胃肠道毒性反应
包括恶心、呕吐、腹泻等症状 ，可对症治疗，必要时调整用
药剂量或暂停药物。
神经系统毒性反应
如头痛、头晕、失眠等症状， 可对症治疗，必要时调整用药 剂量或暂停药物。
内分泌毒性反应
如甲状腺功能减退等，需定期 检查甲状腺功能，必要时给予 甲状腺素替代治疗。
血液系统毒性反应
肝肾功能不全患者考虑因素及调整方案
01
肝肾功能对药物代谢的影响
肝肾功能不全患者可能影响免疫检查点抑制剂的代谢和排 泄，导致药物在体内蓄积，增加毒性风险。
02
药物对肝肾功能的损害
部分免疫检查点抑制剂可能对肝肾功能造成损害，加重患 者的病情。
03
2022年CSCO原发性非小细胞肺癌诊疗指南更新要点全文
2022年CSCO 原发性非小细胞肺癌诊疗指南更新要点（全文）NO.1分子分型更新要点MET-14外显子跳跃突变检测，有∏级推荐上升至I 级推荐。
（3类证 据）分子分型BRAFV600E 殛、KMS 双、ERBB2（HER2 rm/«, “fτi∏■以及Nmirit 合采用NGS 技术检汨肿 等"因变异可通过单“因检冽技术或二代冽序技术•交交负荷（TMB ）（NGS ）在肿■蛆织中进n,若里织标本不可及，（2映）1» *1。
」考虐利用WctDNA 迸打怆汹（2快）他防本无法获取或电>不能行MB 检窝时，可通过外 周HU®离/Wβ DNA （cf/ctDNA ）师 £G 网M 17 ,11 ；不及第、经小标本活检诊・*翕或混合.相成分的-/ZnEGFR-TKls 射为患者，建议再次活检迸行&许患者■议EGFR 处、心融合及ROSI T790M 检渊山）.不能收取肿震随本的患者，建说行H （2A 类） cf/ctDNA ft≡WT790M 陋 <,*,s>姐织标本采用免疫姐化法检UPaLl 表达（1类）• XHt 对MFl 突变Ie 向药在BB 内获批上市，∖1ET ∣J 外显子跳跃突变楼湾由Il 级推荐上升至1级推荐（3类证据）.N0.2早.中期原发性非小细胞肺癌 的更新要点HA 、IlB 期NSCLC 的治疗不可手术In 期及IVM NSOC再"诊V 诟保SR 足券姐织标本的诊子卷H,根州分 子分型》噌疗（1类）；对于非”组织标本迸行： EGFR突女.AUC .砍”GWit⅛及METl 可φ（琰）新增〃根治性手术后，阿替利珠单抗辅助治疗(限PD-Ll TC > l%)w 作为U 级推荐。
可手术mA 或B(T3N2M0)期NScLC 的治疗分层为T3-4N1或T4N0非肺上沟瘤(侵犯胸壁、主支气管或纵隔)治 疗部分，新增〃根治性手术后，阿替利珠单抗辅助治疗(限PD-Ll TC >1%)〃作为∏级推荐。
小细胞肺癌指南解读ppt课件
EP
EPX 2
IIIII IIIII IIIII
IIIII IIIII IIIII
45Gy 30次 同期
IIII IIIII IIII IIIII
IIIII I IIIII I
化疗 EP
EP EP EP
Takada M,et al. J Clin Oncol 2002,20:3054-3060
®
局限期SCLC的放疗方式：序贯VS同步
广泛期SCLC的化疗方案： IP对比EP
JCOG 9511研究结果
P = 0.002
Noda,K. et al. N Engl J Med 2002;346:85-91.
广泛期SCLC的化疗方案： IP对比EP
推荐与争议
• 推荐：基于日本JCOG9511及两项Meta分析显示伊立替康可改善OS；
2、行纵隔镜检查或手术或内镜纵隔分期（如内镜淋巴结活检阳性，无需其他纵隔分期）
（2）、纵隔镜或纵隔分期阳性者、医学上无法手术、决定不行手术：
PS(0-2)
PS(3-4)，肿瘤所致
PS(3-4)，非肿瘤所致
化疗＋同步胸部RT(1类) 化疗±RT
个体化治疗，包括BSC
局限期SCLC的初始治疗
（二）、T1-2、N0以外的局限期小细胞肺癌
根据患者PS评分进行治疗
PS(0-2)
PS(3-4)，肿瘤所致
PS(3-4)，非肿瘤所致
化疗＋同步胸部RT(1类) 化疗±RT
个体化治疗，包括BSC
局限期SCLC的初始治疗
（二）、T1-2、N0以外的局限期小细胞肺癌
根据患者PS评分进行治疗
T1-2、N0的患者可行外科切除术，
术后进行4周期以上辅助化疗 PS(0-2)
肺部肿瘤的诊疗实践与答案-2024年华医网继续教育
肺部肿瘤的诊疗实践与答案2024年华医网继续教育目录一、肺癌的筛查与管理 (1)二、 2022EO肺癌靶向治疗研究新进展 (3)三、 PD-L1制剂在小细胞肺癌治疗中的应用 (5)四、免疫治疗中irAE的管理 (7)五、 2021小细胞肺癌诊疗指南解读 (9)六、非小细胞肺癌的术后治疗 (10)七、 I-IIIB期非小细胞肺癌完全切除术后辅助治疗指南解读 (12)八、免疫检查点抑制剂治疗相关副反应及处理策略 (17)九、关于亚肺叶切除的思考 (18)十、肺癌脑转移诊治专家共识解读 (20)十一、 EGFR突变阳性晚期NSCLC的一线治疗 (22)十二、 EGFR突变阳性晚期NSCLC全程管理 (24)十三、肿瘤患者营养治疗的知信行 (25)十四、以临床价值为导向的抗肿瘤药物临床合理使用管理实践 (27)十五、肺小结节的精准定位 (29)十六、肺段（亚段）切除的经验分享 (31)十七、肺癌的精准诊疗与分子诊断策略 (33)十八、 GGO诊疗的现状与挑战 (35)一、肺癌的筛查与管理1.肺癌的禁忌食物不包括（）A.脂肪食物B.辛辣食物C.腌制食物D.高蛋白食物E.饮酒和咖啡参考答案：D2.（）是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像检查方法A.胸部X线片B.PET-CTC.MRID.胸部CTE.超声检查参考答案：D3.下述哪项不是肺癌放疗的副作用（）A.放射性肺纤维化B.脱发C.支气管胸膜瘘D.骨髓抑制E.局部皮肤反应参考答案：C4.2015年中国恶性肿瘤流行病学研究显示，（）位居全国恶性肿瘤发病首位A.肺癌B.胃癌C.肝癌D.食道癌E.结直肠癌参考答案：A5.肺癌的临床表现不包括（）A.咳嗽B.胸痛C.咳血D.呼吸困难E.发热参考答案：B二、2022EO肺癌靶向治疗研究新进展1.奥希替尼用于EGFR突变、未接受过RT、初治CNS转移患者BMRR达（）A.59.8%B.77%C.74%D.27%E.76.9%参考答案：E2.下列不属于靶向治疗的是（）A.早期+局晚B.晚期一线治疗C.早期三线治疗D.晚期二线E.后线治疗参考答案：C3.特泊替尼联合奥希替尼的ORR为（）A.54.5%B.27%C.59.8%D.77%E.74%参考答案：A4.下列描述错误的是（）A.FLOURISH 是目前在中国EGFR敏感突变NSCLC患者中开展的规模的前瞻性真实世界研究B.奥希替尼即使是在脑转移以及合并症等疾病负担较重的患者人群中C.奥希替尼未表现出与FLAURA 临床试验类似的临床疗效与安全性D.目前研究仍在随访中，后续更？中国患者？群的数据分析值得持续关注E.奥希替尼表现出与FLAURA 临床试验类似的临床疗效与安全性参考答案：C5.希替尼暴露总持续时间的中位数为（）A.35.5个月B.25.8个月C.15.8个月D.35.8个月E.45.8个月参考答案：D三、PD-L1制剂在小细胞肺癌治疗中的应用1.与小细胞肺癌相关的是（）A.PSAB.CA19-9C.NSED.CYFRA21-1E.CA15-3参考答案：C2.PD-L1抑制剂联合化疗是ES-SCLC目前有且的一线免疫治疗方案（）A.正确B.错误参考答案：A3.对放疗最敏感的肺癌是（）A.鳞癌B.小细胞癌C.腺癌D.大细胞癌E.细支气管肺泡癌参考答案：B4.关于小细胞肺癌，叙述错误的是（）A.易复发和转移B.单一治疗效果好C.肿瘤倍增时间短D.对放射治疗和化学治疗敏感E.早期易出现转移参考答案：B5.截止目前小细胞肺癌相关的临床试验数据来看，PD-L1抑制剂用于SCLC具有更大的治疗获益，相较PD-1抑制剂更具优势（）A.正确B.错误参考答案：A四、免疫治疗中irAE的管理1.斑疹/丘疹区域>（）全身BSA，应暂停ICIs治疗，使用的糖皮质激素外用A.10%B.15%C.20%D.25%E.30%参考答案：E2.在ICIs治疗期间，每（）周复查ECG、心肌酶谱等A.1-2B.2-4C.4-6D.6-8E.8-10参考答案：B3.除（）外，ICIs相关肝脏毒性与自身免疫性肝炎均不同A.女性显著性B.抗平滑肌抗体C.肝小叶炎症D.浆细胞增多E.CD20+ 和CD 4+参考答案：C4.PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗时，irAEs不可逆的是（）A.皮肤皮疹或瘙痒B.结肠炎C.肝脏毒性D.内分泌病变E.肺炎参考答案：D5.irAEs的常见毒性不包括（）A.皮肤B.胃肠C.心血管D.内分泌器官E.肝脏参考答案：C五、2021小细胞肺癌诊疗指南解读1.对于不具有神经内分泌形态学特征的肿瘤，不推荐进行神经内分泌标记物染色（）A.正确B.错误参考答案：A2.属于Ⅱ级推荐的免疫治疗前基线检查是（）A.静息或活动时血氧饱和度常规胸部影像学检查B.24小时动态ECG检查C.特定肿瘤类型的基因突变状态D.心肌酶E.尿常规参考答案：C3.肿瘤细胞被免疫细胞识别的关键是（）A.肿瘤表达黏附分子B.C.D.B.肿瘤分泌细胞因子C.肿瘤表达MHCI分子D.肿瘤表达MHCII分子参考答案：C4.（）CSCO小细胞肺癌诊疗指南首次编写并出版A.2010年B.2012年C.2014年D.2016年E.2018年参考答案：D5.根据免疫相关毒性分级管理总体原则，G1的处理措施是（）A.无需住院，局部使用糖皮质激素B.住院治疗，停止ICIs治疗C.无需住院，不推荐糖皮质激素治疗，可继续ICIs治疗D.无需住院，不推荐糖皮质激素治疗，但停止ICIs治疗E.住院治疗，静脉使用甲基泼尼松龙参考答案：C六、非小细胞肺癌的术后治疗1.完全切除后的NSCLC患者5年生存率差异大，ⅠB-ⅢA期患者的生存率在（），有待进一步提高A.90%B.36%-53%之间C.36%-68%之间D.77%-92%之间E.33%参考答案：C2.推荐对高危人群进行肺癌筛查的检查是（）A.低剂量螺旋CTB.胸片C.超声D.磁共振E.生化指标检查参考答案：A3.下述器官中最容易发生小细胞肺癌转移的是（）A.脑B.骨骼C.肝脏D.胰腺E.肾上腺参考答案：C以下关于肺癌患者肿瘤的随访内容，不正确的是（）A.NSCLC患者肿瘤完全切除术后有必要进行密切随访B.建议对于NSCLC患者肿瘤完全切除术后，推荐的随访频次为术后前5年每6个月随访1次，术后5年以上每年随访1次，并根据术后恢复情况，酌情决定首次随访时间C.对于出现新发症状或症状加重的患者推荐立即随访D.PET-CT有明显优势，推荐随访以PET-CT为主E.随访期间应鼓励患者戒烟参考答案：D4.下列哪种肿瘤的发病率（）A.肝癌B.胃癌C.乳腺癌D.肺癌参考答案：D七、I-IIIB期非小细胞肺癌完全切除术后辅助治疗指南解读1.以下关于根治性切除术的描述，不正确的是（）A.需符合肿瘤完全切除的标准B.尽管NSCLC患者接受了肿瘤完全切除术，所有术后患者仍都存在肿瘤复发转移的危险C.危险度随分期的增加而减少D.支气管、动脉、静脉、支气管周围组织和肿瘤附近的组织切缘均阴性E.系统性淋巴结清扫及采样后结外组织无侵犯参考答案：C2.亚裔人群肺腺癌EGFR基因突变阳性率约为50%，一半推荐仲检查范围涵盖不包括（）A.17B.18C.19D.20E.21参考答案：A3.以下关于肺癌患者肿瘤的随访内容，不正确的是（）A.NSCLC患者肿瘤完全切除术后有必要进行密切随访B.建议对于NSCLC患者肿瘤完全切除术后，推荐的随访频次为术后前5年每6个月随访1次，术后5年以上每年随访1次，并根据术后恢复情况，酌情决定首次随访时间C.对于出现新发症状或症状加重的患者推荐立即随访D.PET-CT有明显优势，推荐随访以PET-CT为主E.随访期间应鼓励患者戒烟参考答案：D4.以下描述不正确的是（）A.NSCLC需进一步明确亚型B.术后标本应出现非小细胞肺癌-非特指型（NSCLC-NOS）的诊断C.对于原位腺癌、微浸润性腺癌、贴壁为主型腺癌、腺鳞癌、肉瘤样癌、大细胞癌，以及神经内分泌癌中的典型类癌、不典型类癌等类型，需要充分观察术后病理形态改变方可诊断D.肿瘤中含有多种病理类型（包括腺鳞癌、复合型小细胞癌、复合型大细胞神经内分泌癌等）还应评估病理类型所占比例E.对于腺癌术后病理标本应给出腺癌亚型及比例（以5%含量递增比例），微乳头型腺癌及实体型腺癌未达5%也应列出参考答案：B5.以下关于辅助化疗的治疗时机及推荐疗程的描述，不正确的是（）A.待患者术后体能状况基本恢复正常，可开始辅助化疗B.辅助化疗一般在术后4-6周开始C.辅助化疗建议最晚不超过手术后2个月D.术后辅助化疗常规推荐4周期E.更多化疗周期不会增加患者获益，反而可能增加不良反应1.EGFRm+ NSCLC辅助/新辅助治疗进展2.奥希替尼用于新辅助治疗研究的描述中错误的是（）A.NEOS中期分析表明，新辅助奥希替尼可以作为可切除的 II-IIIB 期 EGFR突变肺腺癌有效且可行的治疗策略B.真实世界多中心回顾性研究表明，在可切除的 IA-IIIB期 EGFR突变NSCLC患者中使用奥希替尼进行新辅助治疗具有良好的耐受性，并且可以带来良好的病理响应C.真实世界多中心回顾性研究表明，奥希替尼新辅助治疗具有良好的耐受性，不会导致手术意外延迟D.真实世界多中心回顾性研究表明，奥希替尼新辅助治疗具有良好的耐受性，但会增加手术并发症E.新辅助奥希替尼对比/二代EGFR-TKI为EGFRm NSCLC带来更高的ORR及R0切除率数值，可能带来更好的疗效参考答案：D3.ADAURA研究中，奥希替尼降低（）疾病复发风险A.80%B.70%C.60%D.50%E.40%4.（）研究改写中国肺癌指南，将晚期靶向治疗引入手术患者治疗中A.BR19B.RADIANTC.MSKCCD.SELECTE.ADJUVANT/EVAN参考答案：E5.下面对基于液体活检的无细胞DNA（cfDNA）分析描述错误的是（）A.为疾病诊断的临床实践提供了一种非侵入性方法B.cfDNA片段组学特征已用于肺癌的检测C.目前对肺癌的检测灵敏度已非常高D.Ⅰ期肺癌的检测灵敏度可能低于40%E.用于肺癌的早期诊断可以提高生存率并使患者受益参考答案：C6.FDA及参与Orbis计划的多国监管机构（HC、C和HAS）一致认为奥希替尼辅助治疗可以为（）EGFRmNSCLC带来显著的临床获益A.IA-IIB期B.IB-IIIA期C.IIA-IVA期D.IIB-IIIB期E.IIB-IIIC期参考答案：B八、免疫检查点抑制剂治疗相关副反应及处理策略1.当皮疹覆盖<10%体表面积（BSA）时，应采取的措施是（）A.局部激素类软膏（弱效），隔日一次；如有瘙痒，口服抗组胺类药物B.皮肤科会诊或皮肤活检C.局部激素类软膏（中效）或激素类软膏（），每日两次D.暂停免疫治疗E.静滴甲基强的松龙1-2 mg/kg参考答案：A2.是否完成学习（）A.是B.否参考答案：A3.免疫相关不良反应发生的器官中，比较罕见的是（）A.皮肤B.胃肠道C.肺D.心血管E.肝脏参考答案：D4.治疗中发生不良事件，需要考虑的可能性是（）A.疾病进展B.偶然事件C.irAEsD.以上都是参考答案：D5.一项关于Pembrolizumab的研究显示，最早出现的毒性反应是（）A.皮肤反应B.甲状腺功能减退C.肝脏毒性D.肺炎E.肠炎参考答案：C九、关于亚肺叶切除的思考1.楔形切除时，肿瘤细胞可能会有残留，因此楔形切除只适用于非侵袭性肺癌（）A.对B.错参考答案：A以下说法有误的是（）A.对于仅行楔形切除者，R0切除且评估淋巴结数＞5个者OS优势明显B.STAS-患者局部复发率更高，总体生存更差C.肿瘤细胞可以沿着血管、淋巴管、支气管或相邻肺泡腔扩散D.切缘不足、淋巴结评估不充分均会显著影响预后参考答案：B2.个对比肺叶和亚肺叶切除的RCT研究的时间为（）A.1997年B.1995年C.1996年D.1994年E.1993年参考答案：B3.根据NCCN指南，不属于Sublobectomy指征的一项是（）A.肺功能储备差或合并疾病多而不能耐受肺叶切除者B.直径≤2cm周围型结节C.GGO≥50%D.倍增时间≥200天E.病理为AIS参考答案：D4.肿瘤较小时，很少扩散到段间静脉之外，因此肺段切除甚至可以应用于部分侵袭性肺癌（）A.对B.错参考答案：A十、肺癌脑转移诊治专家共识解读1.肺癌脑转移辅助检查中的检查是（）A.影像学检查方法B.分子病理检测C.血清肿瘤标志物D.腰椎穿刺E.脑脊液检查参考答案：A2.分子靶向治疗中，属于ALK抑制剂的是（）A.吉非替尼B.厄洛替尼C.克唑替尼D.埃克替尼E.奥希替尼参考答案：C3.肺癌是我国最常见的恶性肿瘤，在整个疾病病程中约（）%的患者会发生脑转移，并且驱动基因阳性的肺癌患者脑转移发生率更高A.35B.40C.45D.50E.55参考答案：D4.脑转移的分级预后指标中的纳入4个预后因素，不包括（）A.KPSB.年龄C.性别D.脑转移数目E.有无颅外转移参考答案：C5.SCLC不手术的情况是（）A.位于脑干、丘脑、基底节的脑转移瘤B.转移瘤和/或水肿体积大C.颅内压失代偿D.肿瘤卒中E.危及生命者参考答案：A十一、EGFR突变阳性晚期NSCLC的一线治疗1.EGFR非经典突变哪类药物（）A.免疫治疗B.化疗C.一代EGFR抑制剂D.二代EGFR抑制剂E.抗血管生成治疗参考答案：D2.EGFR-TKI+VEGFR治疗模式，被证实有PFS获益的研究是（）A.JO 25567B.NEJ 026C.RELAYD.CTONG 1509（中国）E.以上都是参考答案：E3.非小细胞肺癌中靶向药物最多的靶点是（）A.KRASB.EGFRC.ALKD.ROS1E.RET参考答案：B4.相比单药治疗，联合治疗的EGFR突变血浆清除率更高更快（）A.正确B.错误参考答案：A5.EGFR突变率在哪种病理类型中（）A.大细胞癌B.腺癌C.鳞癌D.小细胞癌参考答案：B十二、EGFR突变阳性晚期NSCLC全程管理1.肿瘤的一线治疗是指（）A.手术前进行的化疗B.手术后进行的化疗C.病人已经接受过治疗无效以后再进行的治疗D.晚期无法手术或术后复发、转移的肿瘤患者使用的个全身治疗方案参考答案：D以下哪个指标被认为是评估肿瘤临床获益的金标准（）A.PFSB.ORRC.DCRD.OS参考答案：D2.EGFR突变率在哪种病理类型中（）A.大细胞癌B.腺癌C.鳞癌D.小细胞癌参考答案：B3.Responserate是指（）A.反应时间B.生存率C.缓解率D.有效率参考答案：C4.特殊情况下抗肿瘤药物使用采纳的循证医学证据，依次是其他国家或地区药品说明书中已注明的用法，国际权威学协会或组织发布的诊疗规范、临床诊疗指南，学协会发布的诊疗规范、临床诊疗指南和临床路径等（）A.正确B.错误参考答案：A十三、肿瘤患者营养治疗的知信行1.2017年发表的法国研究结果：（）%的患者不规范使用肠外营养（不符合指南标准）A.65B.70C.75D.80参考答案：A2.2020年发表的意大利肿瘤学会（AIOM）的全国调研：（）肿瘤科医护人员依从指南进行营养筛查和评估A.1/3B.1/4C.1/5D.1/6参考答案：A3.化疗开始至结束，全程给予ONS，按计划化疗完成率（）A.70%B.80%C.90%D.100%E.50%参考答案：D4.2021年最新发表的ESPEN《肿瘤患者临床营养实用指南》推荐：肿瘤患者的营养治疗，（）A.肠内营养B.ONSC.肠外营养D.营养咨询参考答案：B5.2021年最新发表的ESPEN《肿瘤患者临床营养实用指南》推荐：放疗患者的营养治疗，（）A.ONS/ENB.肠内营养C.肠外营养D.营养咨询参考答案：A十四、以临床价值为导向的抗肿瘤药物临床合理使用管理实践1.下列哪项不属于我院抗肿瘤药物管理工作组的权责（）A.制定本机构抗肿瘤药物管理制度并组织实施B.审议本机构抗肿瘤药物分级管理目录C.负责抗肿瘤药物的采购、供应、集中调配及合理用药指导D.组织对患者合理使用抗肿瘤药物的宣传教育参考答案：C2.具有抗肿瘤药物处方权的临床医师职称要求为（）A.住院医师B.职业医师C.助理医师D.初级及中级以上职称医师参考答案：D3.抗肿瘤药物临床应用实行分级管理，根据安全性、可行性、经济学等因素，将抗肿瘤药物分为限制使用级和（）A.普通使用级B.一般使用级C.特殊使用级D.临床试验级参考答案：A4.处方前置审核对于医生的作用是什么（）A.限制医生自由开药B.提醒医生注意药品的剂量和使用方法C.让医生了解、掌握用药的规范和标准D.增加医生的工作量参考答案：C一位46岁女性患者患有胃低分化腺癌IV期，曾经接受过替雷利珠单抗和恩沃利单抗等多轮治疗，近期评价为PD。
肺癌术后辅助治疗
肺癌术后辅助治疗肺癌术后辅助治疗是一个复杂的问题，需要根据具体情况而定。
在肺癌的治疗中，手术是首选方法，但只有接受根治性手术的患者才有治愈的希望。
然而，只有20%左右的中早期肺癌患者有手术机会，这部分患者若没有接受后续的辅助治疗，5年生存率仍然令人失望。
因此，如何延长这部分患者的无病生存时间和总生存时间，一直是临床研究的重要方向。
目前NSCLC术后全身性辅助治疗的方式有化疗、放疗、靶向治疗及免疫治疗。
其中，含铂双药化疗是一种常用的治疗方法。
IALT研究是第一个证明NSCLCL完全切除术后辅助化疗能提高生存率的临床研究。
试验结果显示，含铂两药化疗组5年OS率提高4％。
虽然化疗带来的生存获益随时间推移而降低，但辅助化疗仍在预防疾病复发上有重要作用。
JBR.10研究显示，辅助化疗仅能使Ⅱ期患者获益，化疗组和对照组的中位OS分别为6.8年和3.6年。
这是第1项对所有患者舍弃术后放疗、采用第3代化疗对比观察组的临床试验，也是迄今辅助化疗提高生存率最显著的报道。
在进行肺癌术后辅助治疗时，需要根据具体情况选择合适的治疗方法。
虽然手术是肺癌治疗的首选方法，但对于无法接受手术的患者，化疗、放疗、靶向治疗及免疫治疗等也是有效的治疗方法。
因此，在进行肺癌治疗时，需要综合考虑患者的具体情况，选择最合适的治疗方法，以达到最佳的治疗效果。
CALGB9633研究评估了紫杉醇和卡铂治疗T2N0M0、Ⅰb期患者术后辅助化疗的效果。
研究纳入了344例患者，随机分为化疗组和术后观察组。
最终结果显示，两组间无统计学差异，但亚组分析发现化疗可以延长肿块直径≥4cm的患者的生存期。
虽然缺乏其他数据，但紫杉醇联合卡铂已成为NSCLC术后辅助治疗的常用方案，尤其适用于高龄患者。
XXX研究纳入了840例完整手术切除的Ⅰb-Ⅲa期NSCLC患者，随机分为XXX辅助化疗组和对照组。
与JBR10试验结果相似，化疗组能够耐受化疗药物的毒性反应。
中位随访76个月后，化疗组和对照组的中位生存期分别为65.7个月和43.7个月。
CSCO：SCLC诊疗指南神经内分泌肿瘤部分解读_2023年学习资料
01-可切除支气管肺神经内分泌肿瘤的治疗-02-可切除胸腺神经内分泌肿瘤的治疗-MEDICAL 03-局部支气管肺/胸腺不可切除神经内分泌肿-04-远处转移性支气管肺/胸腺神经内分泌肿②-C NTENS-05-大细胞神经内分泌肿瘤的治疗-06支气管肺/胸腺神经内分泌肿瘤常用治疗方案-0 -临ห้องสมุดไป่ตู้研究进展总结
PART-远处转移性支气管肺/胸腺神经内分泌肿瘤的治疗
治疗原则-分期-分层-I级推荐a]-Ⅱ级推荐-Ⅲ级推荐-无症状、低肿瘤-负荷，低级别-观察，每 ~6个月复查胸部增强-奥曲肽或者兰瑞肽（如-生长抑素受体阳性和-典型类癌-CT和腹部/盆腔多时 CT或MRl-或激素症状-临床显著的肿瘤-在部分选择性患者中观察旧；或奥-IV期-曲肽d;或兰 肽[d（如生长抑素-负荷和低级别受体阳性和/或激素症状；或依-肽受体放射性核素治疗-典型类癌或 维莫司；或顺铂/依托泊苷；或卡-177u-dotatate（如-进展期征象或-生长抑素受体阳性 奥-中级别（不典型-铂/依托泊苷阳]；或替莫唑胺±卡-培他滨阳]；如一线治疗中疾病进-曲肽/兰 肽治疗进展-展，推荐更换治疗d-多发肺结节或微观察，每12~24个月复查胸部CT-小瘤及多发性 （无须增强）；-或出现新症状；-天性肺神经内分或奥曲肽；或兰瑞肽（如生长抑-泌细胞增生素受体阳 和/或慢性咳嗽/呼吸困-DIPNECH-难-a.-神经内分泌肿瘤具有高度异质性，在决定最佳治疗 式时，需考虑所有因素（如：肿瘤负荷，症状，组织学类型和生长速率）。-b.需要静脉注射造影剂进行 时相CT或MRI。-c.仅限于无症状忠者或肿瘤属于低级别的患者。-d.疾病进展时，对于无功能肿 患者应该停止奥曲肽或兰瑞肽治疗；对于有功能的肿瘤患者则仍应继续奥曲肽或兰瑞肽治疗。这-些药物可 其他的后续治疗方式联合使用。-e.推荐用于Ki-67增殖指数和有丝分裂指数偏高的中级别不典型类 患者。
《2018CSCO 原发性肺癌诊疗指南》解读之二：非小细胞肺癌的治疗
《2018CSCO 原发性肺癌诊疗指南》解读之二：非小细胞肺癌的治疗摘要：介绍2018年CSCO原发性肺癌诊疗指南中关于非小细胞肺癌的治疗。
关键词：中国临床肿瘤学会；原发性肺癌；诊断；治疗；指南；小细胞肺癌；非小细胞肺癌To introduce《2018 CSCO Guidelines on the diagnosis and treatment of primary bronchogenic carcinoma》：the treatment of non-small cell lung cancer. CHEN Yan, CHEN Ya-bei, TAO Rong-fang,Department of Medicine, Mingguang Hospital of TCM, Mingguang,Anhui 239400,ChinaCorresponding Author: CHEN Yan Email:mgyc2394@Absract:This paper introduces the treatment of non-small cell lung cancer from 2018 CSCO Guidelines on the diagnosis and treatment of primary bronchogenic carcinoma. Keywords:CSCO；primary bronchogenic carcinoma；diagnosis；treatment；guideline；small cell lung cancer；non-small cell lung cancer现将新公布的《2018 CSCO 原发性肺癌诊疗指南》(以下简称“新指南”)关于非小细胞肺癌治疗部分的学习体会与读者共享。
1.Ⅰ期(ⅠA,ⅠB期)NSCLC的治疗适宜手术患者,解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术；或微创技术下（胸腔镜或机器人辅助）的解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术,不推荐辅助化疗.2. Ⅱ期(ⅡA,ⅡB期)NSCLC的治疗适宜手术患者,解剖性肺切除(肺叶/全肺)+肺门纵隔淋巴结清扫,或含铂双药方案辅助化疗，或微创技术下的解剖性肺切除+肺门纵隔淋巴结清扫术。
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在这项研究中观察到化疗后 CTCs表达Bcl-2增加，提示 CTCs可作为Bcl-2抑制剂药效
监控的指标。
Mcl-1的过表达可能预测靶向 Bcl-2和Bcl-xl的ABT-263的耐 药。
研究结论
•大多数SCLC病人外周血中存在CTCs
•每7.5mL血中CTCs 数值最高>500个
局限期 n 基线中位CTC >5CTCs(n) 9 1（0-8） 2 广泛期 12 80.5(0-37780) 8 p 0.02
基线CTCs与疾病分期密切相关 在转移灶≥3个的患者中位基线CTCs数、DNA破坏和凋亡水 平较高 CTCs的下降与治疗的缓解率相关
Anjana Ranganathan, et al. 2012 ASCO Abstract 7092.
Cell Cycle
Tyrosine Kinase Activation
Turnover/degradation by ubiquitin-proteasome pathway (molecular chaperone: HSP90)
PI3K/AKT/mTOR途径
P13K/AKT/mTOR途径
功能
BH3模拟小分子Bcl-2抑制剂
成分
Obatoclax（GX15070) Navitoclax（ABT263)
AT-101
10/6/2018
作用机制
BH3模拟，泛-Bcl-2抑制（靶向 Bcl-2，Bcl-xBcl-w，Mcl-1） BH3模拟（靶向Bcl-2，Bcl-x， Bcl-w）
BH3模拟（靶向Bcl-2，Bcl-x， Mcl-1）
Baseline Total Evaluable CTC,media（range） CTC,mean±SE CTC≥2，%（95% CI） 51 51 4(0-5648) 203.2±118.5 68.6(55.0-79.7) Posttreatment 49 39 0(0-253) 10.2±5.9 26.5(16.2-40.3) At Relapse 38 37 1(0-510) 44.6±16.8 67.6(51.5-80.4)
155
155 141 141
1.21
1.20 1.20 1.20
0.107
0.033 0.116 0.021
治疗反应包括SD根据6周后第2次评估确认 CR: 完全缓解; PR：部分缓解; SD: 疾病稳定
总人群PFS
PS评分0-1分的人群PFS
总人群OS
PS评分0-1分的人群OS
研究结论
对于广泛期小细胞肺癌，卡铂＋依托泊苷化疗的基础上联
脂蛋白激酶家 族，调节细胞增 殖、存活、运动 、粘附及分化等 细胞功能
SCLC表达
SCLC细胞具有活 化PI3K以及隐匿 性PI3K和PTEN突 变； 在70%的SCLC患 者中可见AKT的 磷酸化
药物研究进展
•西罗莫司脂化物
（temsirolimus, CCI779） •依维莫司（RAD001） •PI3K抑制剂如： •XL147、PI3K和 mTOR的双重抑制剂 •AKT抑制剂
Naito T et al.J Thorac Oncol. 2012 Mar;7(3):512-9.
亚组分析
பைடு நூலகம்
分期
转移器官的数目
血液采集的时间
Naito T et al.J Thorac Oncol. 2012 Mar;7(3):512-9.
生存期比较
A: 基线及治疗后CTC均＜8（n=29）
剂量限制性毒性
中枢神经系统症状 （嗜睡） 血小板减少
肝功改变
卡铂(C)＋依托泊苷(E)联合或不联合obatoclax (Ob)治疗广泛期小细胞肺癌的随机II期研究
研究组 卡铂(C)＋依托泊苷 (E)+Obatoclax： 30mg /3h d1-3 Obatoclax维持治疗至 PD n=82 R 1:1
入组标准 (n=165) 广泛期SCLC，之前 未接受化疗 ECOG PS 0-2 ≥18岁 足够器官功能 无症状脑转移
主要终点： 缓解率(RECIST) 次要终点 OS PFS 1年OS QOL 安全性
对照组 卡铂(C)＋依托泊苷(E) n=82
C. J. Langer, I. Albert, P. Kovacs, L. Blakely, et al. ASCO 2011
B: 基线≥8，治疗后＜8（n=13） C: 治疗后≥8（n=7）
Naito T et al.J Thorac Oncol. 2012 Mar;7(3):512-9.
CTCs可作为SCLC的预测因子（美国）
前瞻性研究，连续计数CTCs，21例初治SCLC病人，在化 疗前、每周期治疗期间以及复发后的CTCs计数
一、可能的分子机制——抑癌基因
P53基因
p53失活性突变：90%的SCLC发生，多数为DNA结合 区域的错义突变。 重组腺病毒（DC-Ad-p53）的人野生型p53转染至树 突状细胞后，可引发抗肿瘤反应。 超过90%的SCLC可见Rb的完全缺失或者突变。 靶向作用于具有失活或缺失Rb细胞的药物可能是SCLC 患者治疗方向之一。
功 能
Bcl-2基因 调控细胞死亡以及诸 如凋亡、坏死和自噬 等机制的蛋白质家族 成员之一 Myc基因 作为转录因子,调 节细胞增殖、凋亡及 分化
在SCLC中表达
75%-95%的SCLC中存在 Bcl-2的上调
18%-31%的SCLC表达， 与生存期的缩短有关。
Bcl-2小分子抑制剂
目前有三种Bcl-2小分子抑制剂正在研究中，包括 obatoclax、AT-101和ABT-263. 均为BH3模仿物，和BH3结构域有高亲和性，可抑制多种 BCL-2抗凋亡蛋白。
小结
研究提示CTC水平可以强烈的预测生存，尤其是
广泛期患者
与CTM共同存在，为进一步研究SCLC的生物学
及生物标志物提供了新的视角
CTC的分子分型有可能提供实时动态的个体化信
息，需进一步探索性研究
SCLC的分子发病机制
SCLC发生的可能分子机制
染色体变化
端粒酶 抑癌基因 癌基因 PI3K/AKT/mTOR途 径 进化通路 细胞内分子伴侣 细胞表面标志物 受体酪氨酸激酶和生长 10/6/2018 因子信号途径 大多数的SCLC存在影响多个染色体位点的基因缺失，缺失经常发生于3p、 5q、13q以及17p上。 超过98%的SCLC存在端粒酶活性的上调
小细胞肺癌的治疗困境与挑战
吉林省肿瘤医院 程颖
SCLC面临的困境
总生存期15年没有改善1 发病机制不明确 手术地位的确立 放射治疗争议多 复发/难治SCLC治疗难 靶向治疗无突破
1.Clinical Lung Cancer.2012,13:15
小细胞肺癌的分子发病机制复杂
p53失活性突变：90%的SCLC发生，多数为DNA结合区域的错义突变。
RB基因：超过90%的SCLC可见Rb的完全缺失或者突变。
Bcl-2基因：75%-95%的SCLC中存在Bcl-2的上调
Myc基因： 18%-31%的SCLC表达，与生存期的缩短有关。 SCLC细胞具有组成性活化PI3K以及隐匿性PI3K和PTEN突变；在70%的 SCLC患者中可见AKT的磷酸化 是SCLC及胚胎性细胞（干细胞）重要的信号传导途径，能促使SCLC具有 神经内分泌分化的倾向。 热休克蛋白90：在SCLC中，存在抗凋亡蛋白的过表达及促凋亡分子的表 达减少，从而破坏凋亡。在SCLC中Hsp90是主要的凋亡抑制因子。 CD56（NCAM）：可调节神经内分泌细胞的生长、迁移和分化.神经节 苷脂：作用于细胞膜受体和粘附分子,在SCLC中表达增加。 SCLC数个受体酪氨酸激酶呈过表达。
OS
N=97
CTM:循环肿瘤微栓子
26% CTM(+)
一周期化疗后
基线
JM Hou,et al. J Clin Oncol. 2012 Jan 17
基线CTCs水平与PFS及OS的关系
一周期化疗后CTCs水平与PFS及OS的关系
8
CTCs和CTM的分子特征
在30个病人中有18个病人可以
检测到Bcl-2表达，1/3的病人
SCLC对PF-03814735治疗敏感，采用基因组整合法发现 Myc 基因家族和RB通路与PF-03814735的疗效相关
Mol Cancer Ther. 2012 Jan 5
三、可能分子机制——信号通路
EXTRACELLULAR SIGNALS CELL MEMBRANE INTRACELLULAR SIGNALS ERK
Cell Cycle CDK and gene transcription
ErbB family EGFR, HER2/neu P PDGFR, c-KITR P
Ras
Raf1
MEK
PI3k
IGFR, cytokines, etc.
Phospholipids, e.g. LPA P P
Akt mTor mRNA translation
的非侵入性检测方法以评价治疗反应、风险及基因型，CTCs 满足上述条件。
10/6/2018
循环肿瘤细胞
（CTCs, circulating tumor cells）
CTCs是血液循环中存在的 非血液肿瘤细胞 美国FDA批准CTCs用于预
测转移性乳腺癌、前列腺 癌、结直肠癌的预后
检测CTCs有助于了解
缓解率
卡铂+依托 泊苷+Ob PS评分0-2分 CR/PR PS评分0-2分 CR/PR/SD PS评分0-1分 CR/PR PS评分0-1分 CR/PR/SD 50/77 65% 64/77 83% 47/69 68% 61/69 88% 卡铂+ 依托泊苷 42/78 54% 54/78 69% 41/72 57% 53/72 74% 总人群 Odds ratios P (Fisher’s; 1-sided)