颅脑外伤患者的麻醉管理课件

术中输液原则
➢ 限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不 稳定；
➢ 不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗 透压；
➢ 失血量少者可不必输全血，维持HCT为30%－35% ；
➢ 监测血糖浓度，保持在100-150mg/100ml为宜； ➢ 纠正电解质紊乱。
围手术期监测
➢ 1、无创或有创血压监测； ➢ 2、心电图持续监测心率、心律、心肌有无缺血； ➢ 3、脉搏氧饱和度判断肺换气功能及氧合； ➢ 4、呼末二氧化碳分压指导过度通气； ➢ 5、体温监测是否有高热；
，正常CBF主要取决于颈内动脉压，平均动脉压变 化在50∽150 mmHg 范围时,脑血流可保持相对恒 定； ➢缺氧和二氧化碳增高可使脑血流量增加。PaCO2在 25-80mmHg范围内，对脑血流量的调节最敏感， 完成该反射大约需30s。
三，颅内压（ICP）
➢ 颅内压决定于脑实质、脑脊液及脑血流三个部分， 任何一部分发生变化将影响到其它两部分。若超过 了生理限度，失去相互调节平衡，将导致颅内压升 高；
相关生理
一，脑代谢
➢ 脑是机体代谢率最高的器官，相当于全身氧耗量的 20% ；
➢ 脑依靠有氧代谢，能量储备有限，缺氧耐受差； ➢ 脑代谢率增加，脑血流与之相应增加 。
二，脑血流
➢脑血流占心输出量的12﹪ ～ 15﹪； ➢脑血流与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比； ➢脑灌注压（CPP）是平均动脉压与颈内静脉压之差
判定昏迷的标准：①不能睁眼；②不能说出 可以理解的言语；③病人不能按吩咐动作去 作。（GCS评分<8） 但应排除来自酗酒、服大量镇静剂、癫痫持 续状态所致的。
急性颅脑损伤
术前评估 & 准备
1. 有无其他脏器损伤存在 2. 固定和保护颈椎，避免暴力搬动患者 3. 建立通畅的气道 4. 防止返流误吸 5. 辅助检查如 CT等
➢ 常用异丙酚或依托咪酯复合芬太尼诱导，肌松用非 去极化肌松药。
➢ 将气管插管引起的心血管反应降低到最低程度。 ➢ 麻醉期间避免发生兴奋和躁动，多以复合麻醉维持
。
异丙酚：2 mg/kg静脉注射，可使脑血流、脑代谢、颅内 压降低，脑血管阻力增加；随着剂量加大，可明显降低动 脉血压，因此对颅内高压病人要特别注意，避免影响颅内 灌注压。 依托咪酯：具有脑保护作用，特别适用于心功能不全的神 经外科手术病人。麻醉诱导剂量为0.15～0.3 mg/kg，因 可能抑制肾上腺皮质功能，故不宜连续静脉输注 七氟醚：吸入0.5～1MAC时，CBF增加，ICP增高，而脑 代谢降低，脑血流自动调节功能受损。吸入4～5%高浓度 时EEG呈现兴奋状态。但其诱导和苏醒均快，仍不失为神 经外科手术较好的吸入全麻药。 非去极化肌松药：阿曲库铵，顺阿曲。
➢ 6、尿量判断循环状态； ➢ 7、中心静脉压指导补充血容量； ➢ 8、动脉血气判断酸验失衡； ➢ 9、脑电图监测术中癫痫诱发； ➢ 10、诱发电压监测脑干视觉、听觉和外周神经通路
麻醉药物的选择
原则： ①诱导快，半衰期短；②镇静镇痛强，术中无知晓 ；③不增加颅内压和脑代谢；④不影响脑血流及 其对CO2的反应；⑤不影响血脑屏障功能，无神 经毒性；⑥临床剂量对呼吸抑制轻；⑦停药后苏 醒迅速，无兴奋及术后精神症状；⑧无残余药物 作用。
麻醉药物对脑血流的影响
增加
» 氟烷 > 地氟醚> 异氟醚>七氟醚 » 司可林, 阿曲库胺 (组胺释放)
睁眼反应
分数
自发睁眼
4
呼唤可睁眼
3
疼痛刺激睁眼
2
无睁眼反应
1
Glasgow昏迷量表
运动反应
按指令运动 疼痛定位 逃避疼痛 (屈曲) 疼痛刺激屈曲 疼痛刺激伸直 无运动反应
分数 6 5 4 3 2 1
Glasgow昏迷量表
语言反应
分数
定向的对答
5
语言含混
4
无意义的言语
3
无意义的声音
2
无语言反应
1
轻型：13~15分，意识障碍在20min以内。 中型：9~12分，意识障碍在20min至6h。 重型：3~8分，意识障碍在6h以上 。 特重型：3～5分。
颅脑外伤临床应用分类
以颅脑损伤部位和损伤的病理形态改变为基础
依据硬脑膜是否完整： 开放性颅脑损伤——硬脑膜破裂，脑脊液外流，
颅腔与外界交通 闭合性颅脑损伤——原发性和继发性
根据病情轻重分类
轻型
(1) 伤后昏迷时间O～30分钟 (2) 有轻微头痛、头晕等自觉症状 (3) 神经系统和CSF检查无明显改变
主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。
根据病情轻重分类
中型
(1) 伤后昏迷时间12小时以内 (2) 有轻微的神经系统阳性体征 (3) 体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变
主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛 网膜下腔出血，无脑受压者。
根据病情轻重分类
重型
(1) 伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或 再次出现昏迷
(2) 有明显神经系统阳性体征 (3) 体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变
主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损 伤或颅内血肿
根据病情轻重分类
特重型
(1) 脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直 或伴有其他部位的脏器伤、休克等
(2) 已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体 征严重紊乱或呼吸已近停止
闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型
格拉斯哥昏迷分级法 （Glasgow coma scores scale, GCS）
采用睁眼(Eye opening)、语言(Verbal responses)、运动(Motor response)三方面能 力进行记分，共计15项，对急性闭合性颅脑 损伤进行分型。
Gl5mmHg。
颅脑损伤患者的病情特点
病情紧急，严重，常伴有其他器官系统的损伤
外力作用于头部导致颅骨、脑膜、脑血管和脑组 织的机械形变，损伤类型取决于机械形变发生的 部位和严重程度
原发性脑损伤：神经组织和脑血管的损伤
继发性脑损伤：脑缺血、脑血肿、脑肿胀、脑水 肿、颅内压升高等
饱胃，返流误吸风险增高
降低
» 巴比妥类药物 » 阿片类药物 » 异丙酚，咪唑安定，依托咪酯等
麻醉方法的选择
1. 快速诱导（异丙酚＋爱可松） 2. 大口径吸引器 3. 必要时气管切开或环甲膜穿刺 4. 14G留置针 5. 有创动脉监测
麻醉诱导和维持
➢ 全麻诱导力求快捷平稳，防止高碳酸血症和低氧血 症，中度过度通气有利于降低ICP。