马四清—休克的微循环改变与治疗对策_PPT幻灯片

线粒体功能不全
细菌毒素和炎性介 质对细胞的影响造 成线粒体功能不全 的主要原因，以致 在正常灌注或高灌 注条件下的细胞缺 氧。对这种解释， 虽然目前未得到反 对性证据，但尚有 待于进一步论证。
• 总血管密度(Total vascular density) • 小血管密度(Small vessel density) • 灌注血管比例[Proportion of perfused vessels (all)] • 灌注小血管比例[Proportion of perfused small vessels
• 分布性休克：基本机制为血管收缩舒张功能异常。这类 休克中，一部分表现为体循环阻力正常或增高，主要由 于容量血管扩张、循环血量相对不足所致。常见的原因 为神经节阻断、脊髓休克等神经性损伤或麻醉药勿过量 等等。另一部分是以体循环阻力减低为主要表现，导致 血液重新分布，主要由感染性休克所致，也就是临床上 称之为的感染性休克
微循环监测的意义
• OPS成像和SDF成像可在床旁实时、无创 地监测患者的舌下微循环改变，了解机体 的微循环障碍特点，以便于临床医师尽早 发现和纠正患者的微循环障碍，减少重症 患者器官功能障碍的发生和患者死亡率， 最终改善患者的预后
OPS成像和SDF成像的【适应症】
• 任何原因引起的微循环改变均为微循环监测的适 应症，主要包括：
• 1. 各种原因导致的休克； • 2. 观察sepsis、severe sepsis患者的微循环障
碍； • 3. 评价某种药物或者治疗方式对微循环障碍性疾
病患者的微循环影响； • 4. 术中器官微循环的监测； • 5. 对已知微循环改变的疾病进行诊断和病情评估、
分期等。
• De Backer score
首次使用“休克”概念
2
1867年
发表第一本有关专著
3
1895年
经典描述
4
20世纪初
休克关键是血压下降
5
20世纪60年代 微循环障碍学说
620世Biblioteka 80年代 休克的细胞、体液机制休克的概念★★
• 休克:指各种强烈致病因子作用于机体引起的微循环功 能障碍，各重要器官功能障碍和组织细胞结构损害的全 身性危重病理过程
•在国内根据临床上常见的微循环障碍 分为三个类型： •1.低灌注状态 •2.无复流现象 •3.缺血-再灌注损伤
OSP/SDF在微循环监测中的应用
• 监测重症患者的微循环对于指导临床治疗尤其是休克时 的液体复苏和研究各种病理状态下的微循环改变具有重 要价值
• 近年来，随着正交偏正光谱成像成像(orthogonal polarization spectral imaging, OPS imaging)和旁流 暗视野成像(sidestream dark field imaging, SDF imaging)技术应用于临床和科学研究，使得床旁直接 监测患者微循环改变成为现实
概述
• 休克 ( shock ) ，原意为“打击”、“震荡” • 全身有效循环血量明显下降 • 引起组织器官灌注量急剧减少 • 导致组织细胞缺氧 • 器官功能障碍 • 临床病理生理过程
经典症状描述： 面色苍白或发绀、 四肢湿冷、脉搏细速 脉压缩小、 尿量减少 、神志淡漠、 血压下降
休克的历史
1
1731年
血流动力学特点
高动力型和低动力型
外周血管收缩，微 循环淤滞，大量毛 细血管渗出致血容 量和CO减少，又称 冷休克
外周血管扩张、阻 力降低，CO正常 或增高（又称高排 低阻型）,有血流 分布异常和动静脉 短路开放增加，细 胞代谢障碍和能量 生成不足，又称暖 休克
最新研究的血流动力学特点
体循环阻力下降 心输出量增加 肺循环阻力增加 循环高流量与组织缺氧
(PPV)] • 灌注血管密度[Perfused vessel density (all)] • 灌注小血管密度[Perfused small vessel density (PVD)] •MFI score •微循环流量指数(Microvascular flow index)
注：1. 此外，还可通过计算获得异质性指数(heterogeneity index)以用于评估不同 疾病状态下微循环血流的分布不均(即异质性)。2. 推荐测量PVD、PPV和MFI和计算异 质性指数用于评估微循环的灌注
病理性的动脉系统扩 张是感染性休克的主 要血流动力学特点。
虽然血中儿茶酚胺水 平增加，但α受体的 兴奋性明显下降，血 管的自身调节功能受 损。导致这种现象的 原因尚不十分清楚， 但几种起主要作用的 炎性介质已经收到十 分的关注
心输出量在感 染性休克时常 表现为正常或 增高。通常认 为心输出量的 增加是由于感 染性休克时心 脏后负荷的下 降，血儿茶酚 胺水平增高和 高代谢状态所 致
微循环的功能特点
• 微循环是循环系统的最末稍部分，又是脏器的重 要组成部分，它通过血液、淋巴液、组织液的流 动直接参与组织、细胞的物质、能量和信息传递
• 有调节组织血流量 • 供给细胞营养 • 排除代谢产物等功能
对保障细胞生命活动的正常进行起重要作用
• 自20世纪60年代，Lillhei等提出休克的微循环学 说以来，休克时微血管功能障碍是最受注意的微 循环变化，因为它在休克中发生较早，而且与许 多临床症状、体征、如动脉压下降、脉压减小、 尿少、紫绀、血容量不足等均有密切关系、其发 生、发展影响着休克的进程及预后
生
循环高流量与组织缺氧几种可能性
1
2
3
血流分布异常
阻力血管舒缩调节功 能的损害是造成血流 分布异常的基础。以 至尽管在心输出量增 高的情况下，一些器 官仍然得不到足够的 血流灌注。甚至在同 一器官的内部也可以 出现一部分区域组织 的血流灌注过多，而 另一部分灌注不足
动-静脉短路的开放
从理论上讲，动-静 脉分流量的增加是 在感染性休克时容 易出现，且造成心 输出量增高，同时 伴有组织灌流减少 的重要原因
感染性休克时 常伴有肺动脉 压力的增高， 多表现为轻度 至中度的肺动 脉高压。其原 因可能是由于 感染性休克是 肺循环与体循 环的血管反应 性的不同
感染性休克时的 心输出量的正常 或增高提示循环 高流量状态的存 在。这与同时的 组织缺氧，如血 乳酸水平增加、 酸中毒等似乎有 自我相驳之处。 这种现象强烈的 提示一定有流量 改变之外的原因 导致了休克的发