椎管内麻醉及手术神经并发症课件

1、麻醉操作损伤-特点及预后
根痛症状一般在两周内消失，而麻木区域则 需数月方可痊愈。
单纯穿刺针造成的脊髓和神经根的损伤症状 可能很轻微，多在在数日到数月后消失。
若局麻药注入脊髓或神经根则很可能造成永 久性神经损伤。
T12-L1硬膜外穿刺神经根损伤的机会
脊髓腰膨大
由T12,L1.2.3.4.5,S1.2. 等共8节脊髓组成 →T10-T12椎体。
9 术中 ①体位 ②器械过度牵拉 挤压神经引起神经损伤
神经系统麻醉并发症的预防
10 低分子肝素化后实施椎管内麻醉遵守以下规则： ①停用低分子量肝素10-12h后方可实施椎管内 麻醉 ②硬膜外导管应在末次剂量10-12h后拔除 ③拔管2h后以上给予后续低分子肝素 ④有出血风险患者实施椎管内麻醉，应用短效局
神经节段
屈髋 收髋 伸膝 踝背屈 足内翻 足外翻 屈膝 踝跖屈
注意事项
（1）凡有凝血功能障碍病史及抗凝治疗，应检查 凝血功能
（2）早期干预至关重要:怀疑血肿，2h内检查神 经功能，MRI证实血肿,8-12小时内手术充分解 除压迫，脊髓功能可恢复满意，超过24h，则脊 髓功能很难完全恢复
四、硬膜外镇痛与神经系统并发症
原因 与穿刺置管、硬膜外导管位置或给药包 括给药错误等有关。可能致永久性神经损害。
椎管内麻醉及手术神经 并发症课件
神经系统并发症
一.原因 二.临床表现和诊断 三.防治
椎管内手术后外周神经并发症
原因： 1.麻醉操作直接损伤 2.局麻药的神经毒性作用 3.手术操作刺激、压迫等 4.手术体位不当对外周神经压迫、牵拉 5.原有疾病：椎管狭窄、糖尿病。
1、麻醉操作损伤
麻醉操作（穿刺针或硬膜外导）引起的脊神 经根损伤多发生在后根；
妊娠期局麻药中毒的阈值下降：妊娠期低蛋白 血症使非结合的局麻药增多。
非结合的局麻药可通过胎盘，增加对胎儿的毒 性。
FDA委员会提出： 产科麻醉禁用0.75％布比卡因，0.75％罗哌卡 因也不提倡用于产科。
六、手术操作引起的周围神经损伤
椎管内麻醉手术造成的周围神经损伤…… 腰骶神经丛
腰丛组成：Ｔ12前支一部分+L1、2、3前支+Ｌ4前支的一部分 腰丛的分支： 髂腹下神经（T12、L1） 髂腹股沟神经(L1) 股外侧皮神经(L2、3) 股神经（L2、L4） 闭孔神经（L2-L4） 生殖股神经（L1、L2）
预防 穿刺困难反复操作或置管时出现电击 感的患者避免使用硬膜外镇痛。
处理 在镇痛过程中出现神经系统症状，首先 拔出硬膜外导管，停止硬膜外腔给药，观察神
五、妊娠期局麻药的药效学和药动学的特点
妊娠期神经纤维对局麻药的敏感性增强，脑 脊液中孕激素浓度增高，直接增强了局麻要 的作用；
脑脊液（CSF）的pH值对局麻药也有影响， 产妇分钟通气量增高，处于轻度呼吸性碱中 毒。CSF的pH增大使更多的局麻药处于非离 子状态（能通过血－脑屏障），故局麻药的 药效增高。
射性疼痛为主要症状，可沿下肢放散至其末 端（50％）或
背侧（50％－100％）
2、马尾综合征
主要临床表现：鞍区感觉、括约肌功能和性 功能三大障碍
1、最初症状鞍区的感觉障碍，该区域大小， 同受累神经根
数目呈正比，多为两侧对称或基本对称
2、伴有完全或不完全的性功能障碍和大小便
3. 延迟性骶神经感觉障碍
损伤当时病人有“触电”感或疼痛感。术后 一般无明显的感觉异常。
1、麻醉操作损伤-特点及预后
严重者术后可出现感觉缺失，但局限（1－2根 脊神经支配区域）且与穿刺点位置一致。
若为脊神经后根损伤，则疼痛严重、相应区感 觉异常、麻木、窜电样感觉、感觉减退或消失；
若为交感神经损伤则为灼痛；
若前根损伤则为节段性瘫痪、肌无力、肌萎缩。
1、主要表现为会阴部感觉异常 2、病程可能迁延 3、发病率比预想的要多很多
Anesth Analg. 1995，81；314-320
4、截瘫
① 国内陈秉学教授报道布比卡因CSEA行剖宫产，术 后1－2d TNS2例和双下肢截瘫5例 ② 术前无妊高症及其它器质性疾病 ③ CT/MRI检查无异常发现 ④ 诊断为双下肢功能障碍
同时加入肾上腺素更加重局麻药的毒性。
加重局麻药神经毒性的发生： 与手术中体位 器械过度牵拉 挤压神经等均使其发生率增加。
二、临床表现和诊断
神经系统并发症
临床表现
------短暂性神经综合征 ------马尾综合征 ------延迟性骶神经感觉障碍 ------截瘫
1. 短暂性神经综合征
局麻药周围神经毒性损害谱中最低端综合征 （发病率4-33%）。 ①脊麻后4-5h臀、股、腿等处感觉异常或敏感， 烧灼样、放
建议不作常规,如需要严格控制浓度小于1:400000-1:500000
(2.0-2.5ug/ml)
禁忌证
1.糖尿病，动脉粥样硬化，肿瘤化疗患者 2.神经损伤，感染或其他病理性改变 3.术中体位，器械牵拉挤压神经 4.严重内环境紊乱，如酸碱平衡失衡等
局麻药神经毒性的特点
不应以高浓度小剂量小容量来调解麻醉平面。
最粗处→T12椎体上缘 到下缘。
T12下缘到L1下缘与 S1-5脊髓相对应（成年
2、局麻药局部毒性
(1)局麻药的种类、浓度和剂量有关
①所有局麻药均有脊神经毒性
利多卡因（=丙胺卡因）＞丁卡因＞布比卡因 ＞
氯普鲁卡因＞罗哌卡因＞左布比卡因
②毒性与浓度、剂量及暴露时间呈正相关
(2)肾上腺素增加局麻药神经毒性
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三、 神经系统麻醉并发症预防
1 严格无菌技术，正规操作，操作时保持患 者清醒
2 椎管肿瘤患者是否实施椎管内麻醉应仔细 风险评估
3 穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿 刺针
4 用低浓度局麻药，尤其腰麻
神经系统麻醉并发症预防
8 脊髓与神经存在血液供应失调(椎管狭窄)： 术中长时间低血 压、阻断循环、糖尿病并发周围神经病变。
骶丛的分支： 臀上神经(L4、L5、S1) 臀下神经(L5、S1.S2) 股后皮神经(S1-3) 阴部神经(S2.3.4) 坐骨神经(L4.5、S1-3) 胫神经（L4.5、S1-3） 腓总神经（L4.5、S1.2)
下肢神经定位诊断
----肌肉运动及神经支 配
运动
肌肉名称
神经