血管内导管相关性感染的诊断与处置的临床实践指南
血管内导管相关感染诊断和处理临床指南_美国感染病学会2009年更新
中国感染与化疗杂志 2010 年 3 月 20 日第 10 卷第 2 期 Chin J In fect C hem ot h er, M ar 2010, V ol 10, N o 2
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低的患者( A
)。
除金葡菌、 铜绿假单胞菌、 杆菌属、 微球菌属、 分枝杆 菌、 丙酸杆菌和真菌等所致者外 , 多数患者由于可以 放置导管的部位有限, 需要长期保留导管以维持生 命者( 例如血液透析、 短肠综合征患者) , 应尝试不移 除导管 , 使用抗生素全身治疗和导管内放置抗生素 治疗( B ) 。 36. 如血培养结果阳性诊断为 CRBSI, 可参考 指南中的经验用药, 以改善对 IDSA 指南的依从性。 (B )。 37. CRSBI 患者 , 不推荐应用尿激酶和其他溶 血栓药作辅助治疗( A ) 。 38. 如果留置导管患者单次血培养凝固酶阴性 葡萄球菌阳性, 应在开始抗生素治疗或 ( 和 ) 移除导 管前, 自怀疑感染的导管和外周静脉再次取血培养 , 以证实患者存在血流感染 , 并且导管很可能为感染 灶( A )。 有关下列问题的特殊处理推荐参见原文 : 短程 导管相关感染的治疗、 非隧道和长程 CVCs、 植入导 管相关感染、 小儿患者导管相关感染和血液透析导 管相关感染的治疗。关于导管内放置抗生素治疗、 化脓性静脉炎、 持续血流感染的处理和 CRBSI 暴发 的检测和处理推荐参见原文。针对性病原菌治疗见 表 2。
6. 当怀疑导管相关感染, 并且导管出口处有渗液
7. 短程导管尖端培养 , 推荐应用滚动平皿法作 8. 对可疑肺动脉导管感染的患者 , 应作导丝顶 端培养 ( A ) 。 长程导管 ( 置管> 14 d) 9. 导管插入部位和导管中央培养出相同细菌 的半定量细菌培养菌落计数 < 15 CFU / 平皿, 高度 提示导管不是血流感染的来源( A )。 10 . 如因怀疑 CRBSI 移除皮下埋置 式静脉输 液港( venous access subcutaneo us po rt ) , 将该输液 港内容物及导管尖端做定量培养 ( B ) 。 ( 二 ) 血培养 (A 11 . 在开始抗生 素治疗前 留取血 标本作 培养 )。 12 . 如果可 行, 应 由专职的 抽血人员 采血 ( A )。 13 . 经皮自外周静脉采血时 , 需做好皮肤消毒。 使用乙醇、 碘酊或氯己啶( > 0. 5 % ) 的消毒效果均优 于聚维酮碘。消毒后应自然凉干 ( A )。 14 . 自导管留取血标本时, 使用乙醇、 碘酒或氯 己啶( > 0. 5% ) 消毒导管接口部位。消毒后自然凉 干( A ) 。 15. 可疑 CRBSI, 应留取 2 份血标本, 1 份留自导 管, 1 份留自外周静脉。在开始抗菌药物治疗前留取 血标本 , 而且培养瓶上需标注采血部位( A ) 。 16. 如果不能自外周静脉抽血, 推荐自不同的导 管内腔留取至少 2 份血标本( B ) 。该情况下 , 尚不 清楚是否应自所有的导管内腔留取血标本( C ) 。 17. 诊断 CRBSI 应符合自外周静脉血和导管尖 端培养出相同病原体( A ) ; 或双份血标本( 分别留自
血管导管相关感染预防与控制指南(2021版)
血管导管相关感染预防与控制指南(2021版)血管导管相关感染是在医疗机构中相对常见的一种医院获得性感染，其发生的主要原因是导管植入、维护和管理不规范。
患者置入血管导管是为了进行静脉输液、营养支持、血透等治疗，因此，血管导管的使用在医学上是必要的。
但是，随着血管导管使用的不断增多，相关感染的风险也在逐渐上升。
预防和控制血管导管相关感染，是临床感染控制工作的重中之重。
本指南就血管导管相关感染预防与控制进行详细的介绍。
一、血管导管相关感染预防策略（一）巧妙选择血管导管安置部位1.选择自体静脉和穿刺窗口部位干净：尽量选取洁净身体部位如肱静脉、桡静脉、头静脉等，当到达岁数较大的老人身上时，直接在人工智能的帮助下，寻找静脉细弱的身体部位，如下肢的浅静脉、颈内静脉或胸内乳突肌内静脉等，才是较为安全的。
2.避免导管会压迫和摩擦的肢体：如果导管需长时间留置，尽量避免放置在易受压迫和摩擦的肢体，以免导致机械性损伤。
（二）简单保持导管留置时间1.尽快拆除无需长时间导管：及时拆除不必要的导管可以有效地降低感染发生率。
2.严格遵守留置时间：为减少感染风险的发生，需要限制留置时间，使导管的使用在医学上是必要的，也不会有过度的爆炸性使用行为，从而有效地控制相关的感染。
（三）提高医护人员卫生规范1.建立医护人员严格的手卫生标准：严格的手卫生标准应该成为医院中每天工作的必备技能，通过采取有效的消毒措施，如使用消毒剂、洗手液等，有效地控制血管导管相关感染的发生。
2.实施严格的手套愈合规定：在处理血管导管时，必须要实施严格的手套愈合规定，卫生屏障能更好的减少细菌繁殖和传播的风险，从而降低了感染的可能性。
（四）优化血管导管护理操作流程1.采用一次性器材：尽量使用一次性的医疗器材，避免重复使用，防止交叉感染的发生，提高卫生质量。
2.维护血管导管的干净和干燥：保持导管周围的干净和干燥，可以预防感染的发生，避免细菌易于在潮湿的环境中繁殖生长，使导管周围的皮肤干净。
血管内导管相关感染诊疗指南
血管内导管相关感染诊疗指南IDSA，2009年增补版注明：指南涉及多个专业，翻译存在一些问题，译者把握不准的地方，多附有英文原文，尤其导管的分类和结构名称。
如果需要，阅览原文更为有益。
IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection • CID 2009:49 (1 July) • 1摘要诊断:血管内导管的病原学培养一般原则1．如果怀疑病人存在血管内导管相关血流感染（CRBSI），应该在拔除导管后，送检导管进行病原学检查；如果病人不存在CRBSI症状和体征，无需对所有拔出的导管进行常规性病原学检查(A-II)。
2．不推荐对导管尖端进行定性的肉汤培养(A-II)。
3．对于中心静脉导管，应该对导管尖端进行病原学培养，而不是导管皮下潜行段(B-III)。
4．如果病人留置的是抗感染血管内导管，对导管尖端进行培养时，应该在培养基内加入针对导管所含抗感染物质的拮抗剂(A-II)。
5．对5cm导管尖端进行半定量培养（roll-plate法）时，如果菌落计数超过15cfu，可以判断导管尖端存在病原菌定植。
对导管尖端进行定量肉汤培养（sonication，超声提取）时，如果菌落计数超过102cfu，可以判断导管尖端存在病原菌定植(A-I)。
6．如果怀疑存在导管相关感染，并且穿刺点处有渗液或者分泌物，应用拭子取样送检病原学培养和革兰染色(B-III)。
短期留置的血管内导管，包括动脉导管Short-term catheters, including arterial catheters 7．对于短期留置的血管内导管，建议使用roll plate法进行常规的临床病原学检查(A-II)。
8．如果怀疑存在肺动脉导管相关感染，建议对转换器（换能器，introducer）尖端进行病原学培养(A-II)。
长期留置的血管内导管Long-term catheters9．如果穿刺点（insertion site）和导管头（catheter hub）半定量培养菌落计数均小于15cfu/plate，强烈建议血管内导管不是血流感染的感染源(A-II)。
血管导管相关感染预防与控制指南(2021版)主要内容
血管导管相关感染预防与控制指南(2021版)主要内容血管导管相关感染预防与控制指南（2021版）主要内容留置血管内导管是为患者实施诊疗时常用的医疗操作技术。
置管后的患者存在发生血管导管相关感染的风险。
血管导管根据进入血管的不同分为动脉导管和静脉导管，静脉导管根据导管尖端最终进入血管位置分为中心静脉导管和外周静脉导管。
一、血管导管相关感染的定义血管导管相关感染（VCAI）是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48小时内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染。
患者局部感染时出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，血流感染除局部表现外还会出现发热（>38）、寒颤或低血压等全身感染表现。
血流感染实验室微生物学检查结果：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
二、血管导管相关感染预防要点（一）管理要求。
1.医疗机构应当健全防备血管导管相关感染的规章制度，制定并落实防备与控制血管导管相关感染的工作规范和操作规程，明确相关责任部门和人员职责。
2.应当由取得医师、护士执业资格，并经过相应技术培训的医师、护士执行血管导管留置、维护与使用。
3.相关医务人员应当接受各类血管导管使用指征、置管方法、使用与维护、血管导管相关感染防备与控制措施的培训和教育，闇练掌握相关操作规程，并对患者及家属举行相关知识的宣教。
4.医务人员应当评估患者发生血管导管相关感染的风险因素，实施预防和控制血管导管相关感染的工作措施。
5.中心导管置管环境应当符合《医院消毒卫生标准》中医疗机构类环境要求。
6.医疗机构应当建立血管导管相关感染的主动监测和报告体系，开展血管导管相关感染的监测，定期进行分析反馈，持续质量改进，预防感染，有效降低感染率。
（二）感染防备要点。
1.置管前预防措施。
（1）严格掌握置管指征，减少不必要的置管。
（2）对患者置管部位和全身状况进行评估。
血管导管相关感染预防与控制指南(2021年版)
二、血管导管相关感染预防要点
（一）管理要求
● 医疗机构应当健全预防血管导管相关感染的规章制度， 制定并落实预防与控制血管导管相关感 染的工作规范和操作规 程，明确相关责任部门和人员职责。
● 应当由取得医师、护士执业资格，并经过相应技术培训 的医师、护士执行血管导管留置、维护 与使用。
● 相关医务人员应当接受各类血管导管使用指征、置管方 法、使用与维护、血管导管相关感染预 防与控制措施的培训和 教育，熟练掌握相关操作规程，并对患者及家属进行相关知识 的宣教。
（二）感染预防要点 置管前预防措施
1. 严格掌握置管指征，减少不必要的置管。
2. 对患者置管部位和全身状况进行评估。
3. 选择能够满足病情和诊疗需要的管腔最少，管径最小的导管。
4. 选择合适的留置部位，中心静脉置管成人建议首选锁骨下静脉，其次选颈内静脉，不建议选择 股静脉；连续肾脏替代治疗时建议首选颈内静脉。
5. 应当告知置管患者在沐浴或擦身时注意保护导管， 避免导管淋湿或浸入水中。
6. 输液 1 天或者停止输液后，应当及时更换输液管路。
7. 输血时，应在完成每个单位输血或每隔 4 小时更换给药装置和
8. 过滤器；单独输注静脉内脂肪剂（IVFE）时，应每隔 12 小时更换输液装置。外周及中心静脉置管后，应 当用不含防腐剂的生 理盐水或肝素盐水进行常规冲封管，预防导管堵塞。
一、血管导管相关感染的定义
一、血管导管相关感染的定义
● 血管导管相关感染 （ Vessel Catheter Associated Infection，简称 VCAI）是指 留置血管导管期间及拔除血管导管后 48 小 时内发生的原发性、且与其他部位感染无关 的感染，包括血管导管相关局部感染和血流 感染。患者局部感染时出现红、肿、热、痛、 渗出等炎症表现，血流感染除局部表现外还 会出现发热（>38℃）、寒颤或低血压等全 身感染表现。血流感染实验室微生物学检查 结果：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或 者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相 同药敏结果的致病菌。
血管导管相关感染预防与控制指南(2021年)
中心静脉导管、PICC及肺动脉导管
7. 宜使用入口处为隔膜的压力监测装置，在使用前应用消毒剂擦拭消毒隔膜。 8. 应当保持使用中压力监测装置无菌，包括校准装置和冲洗装置无菌。 9. 应当减少对压力监测装置的操作。 10. 不宜通过压力监测装置给予含葡萄糖溶液或肠外营养液。 11. 宜使用密闭式的连续冲洗系统。
医院可使用超声引导穿刺。
Part 02
血管导管相关感染预防要点
• 管理要求 • 置管前预防措施 • 置管中预防措施 • 置管后预防措施
血管导管相关感染的置管中预防措施
1 （1）严格执行无菌技术操作规程。
置入中心静脉导管、PICC、中线导管、置入全植入式血管通路 （输液港）时，必须遵守最大无菌屏障要求，戴工作圆帽、医 用外科口罩，按《医务人员手卫生规范》有关要求执行手卫生 并戴无菌手套、穿无菌手术衣或无菌隔离衣、铺覆盖患者全身 的大无菌单。
脐血管导管
1. 脐动脉导管放置时间不宜超过5天，脐静脉导管放置时间不宜超过14天，不需 要时应当及时拔除。 2. 插管前应当清洁、消毒脐部。 3. 不宜在脐血管导管局部使用抗菌软膏或乳剂。 4. 在发生血管导管相关血流感染、血管关闭不全、血栓时，应当拔除导管，不 应当更换导管。只有在导管发生故障时才更换导管。 5. 使用低剂量肝素（0.25U/ml～1.0U/ml）持续输入脐动脉导管以维持其通畅。
血管导管相关感染的置管后预防措施 7 严格保证输注液体的无菌。
血管导管相关感染的置管后预防措施 8 紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应
当在 2 天内尽快拔除导管，病情需要时更换穿刺部位重新置管。
血管导管相关感染置管后预防措施
9 应当每天观察患者导管穿刺点及全身有无感染征象。
血管内导管相关感染的预防与治疗指南
③从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性 血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血 培养阳性至少早2小时;
④外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并 为同一株微生物。
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导管相关血行感染的诊断
2、临床诊断：具备下述任1项，提示导管极有可 能为感染的来源:
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预防：置管与护理
2.置管更换时间 （2）中心静脉导管： 推荐意见9：血管内导管应尽早拔除。（E）
导管留置超过28天，则导管相关感染的可能超 过24％，所以当血管内导管不再为医疗所必需时,立 即将其拔除，恢复人体正常的生理屏障。
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预防：置管与护理
②操作的熟练程度与感染：有经验的医生置管 及接受专门培训的护士进行导管护理，无论是在锁骨 下、颈内、股静脉置管，只要严格的无菌操作，导管 感染的发生均无显著差异。因此，除了操作人员需要 培养熟练的操作技能外，在需要争取复苏时间的情况 下，应当考虑选择最熟练的部位进行操作，以后应尽 快根据病情调换到低感染发生部位重新留置导管。
3
说明：推荐级别
A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 B 仅有1项Ⅰ级研究结果支持 C 仅有Ⅱ级研究结果支持 D 至少有1项III级研究结果支持 E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持
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说明：研究文献分级
Ⅰ 大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假 阴性错误的风险较低 Ⅱ 小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和 （或）假阴性错误的风险较高 III 非随机，同期对照研究 Ⅳ 非随机，历史对照研究和专家意见 Ⅴ 系列病例报道，非对照研究和专家意见
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预防：置管与护理
（2）深静脉穿刺点选择： ③穿刺部位与并发症：超声研究结果提示，
血管导管相关感染预防与控制指南(2021版)
·全科医学继续教育·血管导管相关感染预防与控制指南（2021版）国家卫生健康委办公厅DOI ：10.13558/ki.issn1672-3686.2021.005.002留置血管内导管是为患者实施诊疗时常用的医疗操作技术。
置管后患者存在发生血管导管相关感染风险。
血管导管根据进入血管的不同分为动脉导管和静脉导管，静脉导管根据导管尖端最终进入血管位置分为中心静脉导管和外周静脉导管。
1血管导管相关感染的定义血管导管相关感染是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48h 内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染。
患者局部感染时出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，血流感染除局部表现外还会出现发热（＞38℃）、寒颤或低血压等全身感染表现。
血流感染实验室微生物学检查结果：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
2血管导管相关感染预防要点2.1管理要求2.1.1医疗机构应当健全预防血管导管相关感染的规章制度，制定并落实预防与控制血管导管相关感染的工作规范和操作规程，明确相关责任部门和人员职责。
2.1.2应当由取得医师、护士执业资格，并经过相应技术培训的医师、护士执行血管导管留置、维护与使用。
2.1.3相关医务人员应当接受各类血管导管使用指征、置管方法、使用与维护、血管导管相关感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程，并对患者及家属进行相关知识的宣教。
2.1.4医务人员应当评估患者发生血管导管相关感染的风险因素，实施预防和控制血管导管相关感染的工作措施。
2.1.5中心导管置管环境应当符合《医院消毒卫生标准》中医疗机构Ⅱ类环境要求。
2.1.6医疗机构应当建立血管导管相关感染的主动监测和报告体系，开展血管导管相关感染的监测，定期进行分析反馈，持续质量改进，预防感染，有效降低感染率。
2.2感染预防要点2.2.1置管前预防措施①严格掌握置管指征，减少不必要的置管。
血管内导管相关感染的预防与治疗指南
血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)】本指南旨在根据导管相关感染的最新循证医学进展，推荐临床诊断，预防以及治疗的共识性意见，以利于导管相关感染的临床规范化管理。
（一）血管内导管相关感染的概念1、导管病原菌定植(catheter colonization)：导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(>15菌落形成单位(CFU)）。
出口部位感染(exit-site infection)：是指出口部位2cm 内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。
2、隧道感染(tunnel infection)：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。
3、皮下囊感染(pocket infection)：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。
可伴或不伴有血行感染。
4、导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection CRBSI):指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。
（二）流行病学感染发生率各种类型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日来统计,从2.9-11.3/1000导管日不等。
发生血行感染率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢针的周围静脉导管，而经皮下置入静脉输液港及中长周围静脉导管的感染率较低；以导管感染发生百分率来计算，长期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高，周围静脉留置针发生感染率最低。
导管相关血行感染不仅与导管类型有关，还与医院规模，置管位置及导管留置时间有关。
（三）微生物引起导管感染的方式有以下三种：（1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。
血管内导管相关感染的预防与治疗指南
√不提倡通过压力监测系统管路输注药液和TPN。
推荐意见16：尽量选择一次性密闭式压力传感系 统，并将压力监测系统和液体输注途径分开(推荐 级别：E)
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赣医一附院ICU
日常护理——患者清洁（2011美国指南）
使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。 （Ⅱ类） 洗必泰全身擦浴 1.显著降低病原菌（金葡菌、 耐万古霉素肠球菌、鲍曼 不动杆菌等）皮肤的定植。 2.减少交叉感染 3.降低CRBSI的发生率 4.减少抗生素的使用
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赣医一附院ICU
日常护理——更换给药装置（2011）
1. 对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者 ，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少 每7天更换1次。 (Ⅰ A 类) 2. 输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在 开始输注24小时内更换输液管。 (Ⅰ B 类)
3. 输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每6
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赣医一附院ICU
血培养诊断
在怀疑CRBSI而拔除的导管中，通过定 量培养后，最终被确诊为CRBSI的只有 15－25％。
开始抗感 染治疗之前
血培养 诊断 双侧双瓶
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赣医一附院ICU
血培养诊断
1、定量培养菌落数对比：
5倍及以上
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赣医一附院ICU
血培养诊断
2、阳性时间差：
至少早2小时
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未消毒
用力摩擦5秒
用力摩擦10秒
用力摩擦15秒
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赣医一附院ICU
无针导管系统
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赣医一附院ICU
日常护理——冲管装置的选择（2011）
★推荐独立包装容器
A B 10ml不含防腐剂的生理盐水 预冲式注射装置
血管内导管相关性感染标准
保留导管者结果解释
导管 +
+
+ _
外周静脉 +
条件
结果判断 CRBSI可能
导管较外周报阳快120分钟 提示为CRBSI
+ 导管细菌浓度较外周高5倍
_
不能确定
_
不是CRBSI
拔除导管者结果解释
导管尖端 + + _
_ + _
外周静脉1 + + +
+ _ _
外周静脉2 + _ _
+
结果判断 CRBSI可能
采血方法
1.消毒： 采血者用速干乙醇消毒液洗手。 75%的乙醇消毒培养瓶的橡胶塞，待干60秒。 2.两个部位采血时间接近（小于5分钟） 3.每瓶采血10ml，尽量保证两套血培养采血
达40ml，提高阳性检出率。 4.采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验
室。采血后的血培养瓶室温放置不能超过2小 时。
2.感染性血栓性静脉炎
感染性血栓性静脉炎主要由金黄色葡萄球菌 引起，其他病原微生物还包括念珠菌和革兰 阴性杆菌。目前没有关于感染性血栓性静脉 炎适当疗程的随机研究结果。治疗主要包括： 拔除导管、抗凝如低分子肝素（中心静脉受 累时）、外科切开引流或结扎切除受累的静 脉等，不推荐溶栓治疗。抗生素疗程一般4-6 周。
2.周围静脉导管 当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静
脉导管，并进行导管与外周血标本的培养。 （推荐级别：B）
3.中心静脉导管
仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持 续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染 灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导 管与感染表现的相关性，同时送检导管内与 周围血两份标本进行培养。（推荐级别：B）
血管内导管相关感染诊断和处理临床指南：美国感染病学会2009年更新
和 动 脉 导 管 感 染 的 治 疗 ；⑤ 长 程 中 心 静 脉 导 管
推 荐 强 度
Ａ
Ｂ
使 用 依 据 充 足 使 用 依 据 中等 使 用 依 据 不 足 不 使 用 依 据 中等 不 使 用 依 据 充 足
邹鹤 娟 ， 李光辉
关 键 词 ： 导 管 相关 感 染 ； 诊 断 ； 处 理
中 图分 类 文 章 编 号 ：０ ９ ７ ０ （ ０ ０ ０ — ０ １０ １ ０ —７ ８ ２ １ ） ２ ０ ８ — ４
Ｃｌ ｉａ ｒ ｃ ｉｅ ｇ ｉ ｅｉ ｅ ｏ ｈ ｉｇ ｏ ｉ ｎ ａ ａ ｅ ｎ ｆ ｉ ｔａ ａ ｃ ｌ ｒ ｃ ｔ ｅｅ － ｉ ｃ ｌｐ ａ ｔｃ ｕ ｄ ｌ ｓ ｆ ｒ ｔ ｅ ｄ ａ ｎ ｓｓ ａ ｄ ｍ ｎ ｇ ｍｅ ｔ ｏ ｎ ｒ ｖ ｓ ｕ ａ ａ ｈ ｔ ｒ ｎ ｎ ｒ ｌｔｄ ｉ ｆ ｃ ｉｎ：２ ０ ｐ ａ ｅ ｂ ｈ ｎ ｅ ｔｏ ｓ Ｄｉｅ ｓ ｓＳ ｃｅｙ ｏ ｅａ ｅ ｎ ｅ ｔ ｏ ０ ９ ｕ ｄ ｔ ｙ ｔ ｅ Ｉ ｆ ｃ ｉｕ ｓ ａ ｅ ｏ ｉｔ ｆＡｍ ｅ ｉａ ｒｃ
作 者 单 位 ： 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 医 院 感 染 管 理 科 ， 上 海 复 ２０４ ； 抗生素研究所 。 ００ ０ 作 者 简 介 ： 鹤 娟 （ ９ １ ） ， 生 管 理 硕 士 ， 要 从 事 医 院 感 染 邹 １ ８ 女 卫 主 管理 。
通 信 作 者 ： 光 辉 ， — ｉ ｉｕ ｎ ｈ ｉ ｕ ａ ． ｄ ． ｎ 李 Ｅ ｍａｌ ｇ ａ ｇ ｕ ＠ｆ ｄ ｎ ｅ ｕ ｃ 。 ：ｌ
血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2019)34页
编写工作小组（按姓氏拼音）安友仲教授北京大学人民医院曹相原教授宁夏医学院附属医院方强教授浙江大学医学院附属第一医院黎毅敏教授广州医学院第一附属医院刘大为教授北京协和医院马晓春教授中国医科大学附属第一医院邱海波教授东南大学附属中大医院汤耀卿教授上海第二医科大学附属瑞金医院于凯江教授哈尔滨医科大学附属第二医院俞云松教授浙江大学医学院附属第一医院通信作者：方强，浙江大学医学院附属第一医院310003Email：fangqicu@血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2019)中华医学会重症医学专业委员会编写组成员(按姓氏拼音)安友仲曹相原方强黎毅敏刘大为邱海波马晓春汤耀卿于凯江俞云松在日常医疗实践中，尤其是在重症加强治疗病房(ICU)，血管内置管是不可或缺的处置手段。
随着医学的发展，对导管技术的要求提高，单纯的外周静脉导管和单腔中心静脉导管已不能完全满足临床的需要，多种形式的导管应运而生，成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。
然而，随之产生的导管相关并发症，包括机械损伤、感染、血栓形成等也日益突出[1]，延长了患者住院时间，增加患者的死亡率并且加重医疗负担[2-5]。
因此为提高患者的治愈率及降低医疗成本，采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得更为必要。
本指南旨在根据导管相关感染的最新循证医学进展，推荐临床诊断，预防以及治疗的共识性意见，以利于导管相关感染的临床规范化管理。
推荐级别依据Delphi分级法（见表１）表1 推荐级别与研究文献的Delphi分级血管内导管类型血管内导管类型多样，可从不同角度进行分类。
根据置入血管类型分为：周围静脉导管，中心静脉导管，动脉导管；根据留置时间分为：临时或短期导管，长期导管；根据穿刺部位分为：周围静脉导管，经外周中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)，锁骨下静脉导管，股静脉导管，颈内静脉导管；根据导管是否存在皮下隧道分为皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管；根据导管长度分为长导管，中长导管和短导管[5-6]。
血管内导管相关感染诊疗指南
血管内导管相关感染诊疗指南IDSA摘要诊断：血管内导管的病原学培养一般原则1．如果怀疑病人存在血管内导管相关血流感染(CRBSI），应该1在拔除导管后,送检导管进行病原学检查;如果病人不存在CRBSI症状和体征，无需对所有拔出的导管进行常规性病原学检查(A—II)。
2．不推荐对导管尖端进行定性的肉汤培养（A—II）。
3．对于中心静脉导管，应该对导管尖端进行病原学培养,而不是导管皮下潜行段(B-III)。
4．如果病人留置的是抗感染血管内导管，对导管尖端进行培养时,应该在培养基内加入针对导管所含抗感染物质的拮抗剂(A-II)。
5．对5cm导管尖端进行半定量培养（roll—plate法）时,如果菌落计数超过15cfu，可以判断导管尖端存在病原菌定植。
对导管尖端进行定量肉汤培养（sonication，超声提取）时，如果菌落计数超过102cfu,可以判断导管尖端存在病原菌定植(A—I)。
6．如果怀疑存在导管相关感染，并且穿刺点处有渗液或者分泌物，应用拭子取样送检病原学培养和革兰染色(B-III）.短期留置的血管内导管,包括动脉导管 Short—term catheters, including arterial catheters7．对于短期留置的血管内导管,建议使用roll plate法进行常规的临床病原学检查(A—II)。
8．如果怀疑存在肺动脉导管相关感染,建议对转换器(换能器，introducer）尖端进行病原学培养(A-II）.长期留置的血管内导管 Long—term catheters9．如果穿刺点(insertion site）和导管头（catheter hub）半定量培养菌落计数均小于15cfu/plate，强烈建议血管内导管不是血流感染的感染源（A-II).10．如果怀疑存在CRBSI，拔除导管后，在对导管尖端进行培养的同时，导管皮下穿刺头（venous access subcutaneous port）存有的液体也应该进行定量培养（B-II）。
《血管导管相关感染预防与控制指南2021版》解读
置管日期 置管时间 置管部位 置管长度 导管名称、类型 尖端位置记录者：XXX 2021.X.XX2022/9/6
血管导管相关感染预防要点
（二）感染预防要点。
3、置管后预防措施。 （1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的 敷料覆盖穿刺点，对高热、出汗、穿刺点 出血、渗出的患者可使用无菌纱布覆盖。
2022/9/6
2022/9/6
血管导管相关感染预防要点
（二）感染预防要点。
3、置管后预防措施。 （4）中心静脉导管及PICC，尽量减少三通等附加装置的使用。 保持导管连接端口的清洁，每次连接及注射药物前，应当用符合国家相关规定的消毒剂，按照消毒 剂使用说明对端口周边进行消毒，待干后方可注射药物； 端口内有血迹等污染时，应当立即更换。
常规冲封管，预防导管堵塞。
血管导管相关感染预防要点
（一）管理要求
医疗机构应当健全预防血管导管相关感染的规章制度，
制定并落实预防与控制血管导管相关感染的工作规范
和操作规程，明确相关责任部门和人员职责。
1
应当由取得医师、护士执业资格，并经过相应技术 培训的医师、护士执行血管导管留置、维护与使用。
2
医疗机构应当建立血管导管相关感染的主动 监测和报告体系，开展血管导管相关感染的 监测，定期进行分析反馈，持续质量改进， 预防感染，有效降低感染率。
2022/9/6
（二）感染预防要点。
1、置管前预防措施。
血管导管相关感染预防要点
（4）患疖肿、湿疹等皮肤病或呼吸道 疾病（如感冒、流感等）的医务人员， 在未治愈前不应进行置管操作。
2022/9/6
血管导管相关感染预防要点
（二）感染预防要点。
2、置管中预防措施。 （1）严格执行无菌技术操作规程。 置入中心静脉导管、PICC、中线导管、置入全植入式血管通路（输液
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血管内导管相关性感染的诊断与处置的临床实践指南
美国感染性疾病学会2009年升级版
Cat Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular heter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America
Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1–45
执行摘要
血管内导管的培养
一般推荐：
1. 疑似导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）而拔除导管时，应对该导管进行培养；导管培养不应该成为常规检查项目（A-II）。
2. 不推荐对导管末端进行肉汤定性培养（A-II）。
3. 对于中心静脉导管（central venous catheters，CVCs），应培养其末端，而不应该培养皮下段（B-III）。
4. 如果培养含有抗感染药物的导管末端，应该在培养基中添加特定抑制剂
（A-II）。
5. 5cm长的导管末端进行半定量（平皿滚动法，roll-plate）培养，如果生长>15个菌落形成单位（colony-forming units，cfu）；或者对其进行定量（超声法）肉汤培养，生长>100 cfu，均可认为该菌在导管上有定植（A-I）。
6. 疑似导管相关性感染，并且导管置入部位有渗出物，推荐使用无菌拭子蘸取渗出物进行革兰染色和培养（B-III）。
短期导管（包括动脉导管）
7. 对于短期导管末端的培养，推荐使用平皿滚动法进行常规的临床微生物学分析（A-II）。
8. 疑似肺动脉导管相关感染时，应该培养引导器末端（the introducer tip）（A-II）。
长期留置导管
9. 导管插入端和接口部位（the catheter hub）培养出相同微生物，如果都<15 cfu，则强烈提示该微生物不是血流感染的感染源。
（A-II）。
10. 疑似CRBSI拔除导管时，除送检导管末端外，应将venous access subcutaneous port送检，对其贮存的内容物进行定量培养。
（B-II）。
诊断：血液培养
11. 在启动抗生素治疗前留取用于培养的血液标本（图1）（A-I）。
12. 如果有执行静脉切开术的小组，建议由该小组留取病人的血液标本（A-II）。
13. 经皮抽取血液标本前，应仔细对穿刺部位进行消毒，建议使用酒精或碘酊（tincture of iodine）或酒精氯己定（alcoholic chlorhexidine）（>0.5%），不建议使用聚维酮碘（povidone-iodine）；消毒液要充分接触皮肤，干燥时间要足够，以减少血液培养的污染机会（A-I）。
14. 如果经导管抽取血液标本，则需要对接口处（the catheter hub）进行消毒，建议用酒精或碘酊或酒精氯己定（>0.5%），消毒液要充分接触皮肤，干燥时间要足够，以减少血液培养的污染机会（A-I）。
15. 疑似CRBSI时应该在抗微生物治疗前留取配对血液标本，即从导管和外周静脉各抽取血液标本进行培养，并且在培养瓶上做好标记，以标明抽取位置
（A-II）。
16. 无法从外周静脉抽取血液时，推荐从不同catheter lumen中抽取两瓶或两瓶以上标本（B-III）。
尚不清楚此时是否应该从所有catheter lumen内抽取标本（C-III）。
17. 确诊CRBSI的条件：至少一个经皮血液培养和导管末端培养培养出同种微生物，或者两份血液培养（一份经导管接口（the catheter hub），另一份经外周静脉）的结果满足CRBSI的定量血液培养诊断标准或差异报警时间（differential time to positivity，DTP）诊断标准（A-II）。
此外，如果从两处catheter lumen取出的血液标本进行定量培养，其中一份的培养结果是另一份结果的三倍或三倍以上，则应该考虑可能存在CRBSI（B-II）。
此时符合DTP诊断标准的血液培养结果的解释尚无定论（C-III）。
18. 定量血液培养时，导管血液培养结果是静脉血液培养结果的三倍或三倍以上可以确诊CRBSI（A-II）。
19. 对于DTP，导管血液培养阳性报警时间比静脉血液培养阳性报警时间早2小时或以上可以确诊CRBSI（A-II）。
20. 定量血液培养和/或DTP标本留取应该在启动抗微生物治疗前进行，且每瓶中的血液标本量应该相同（A-II）。
21. 尚无用以推荐CRBSI抗微生物治疗停止后常规进行血液培养的充分证据
（C-III）。
导管相关性感染的一般处置措施
22. 抗微生物治疗持续时间的第一天，指的是获得阴性血液培养结果的第一天（C-III）。
23. 医疗机构中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）流行率升高时，推荐使用万古霉素作为经验治疗药物；对于MRSA分离株中MIC>2mg/ml者为主的医疗机构，应该使用替代药物，如达托霉素（daptomycin）（A-II）。
24.不推荐使用利奈唑酮（Linezolid）作为经验治疗药物（即对于疑似而非确诊的CRBSI患者不推荐使用）（A-I）。
25. 应基于当地的抗微生物药物敏感性数据和疾病的严重程度在经验治疗时覆
盖革兰阴性杆菌（如：一种四代头孢菌素，碳氢霉烯类，或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂联合制剂，伴或不伴一种氨基糖苷类）（A-II）。
26. 下列患者疑似CRBSI时，应该使用经验性联合治疗以覆盖多重耐药（multidrug-resistant，MDR）的革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌。
这些患者包括中性粒细胞减少的患者，患有脓毒症的重症患者，已知有该类病原体定植的患者。
得到培养和敏感性数据后进行抗生素的降阶梯治疗（de-escalation of the antibiotic regimen）（A-II）。
27. 危重患者疑似有累及股动脉导管的CRBSI时，治疗除了要覆盖革兰阳性病原外，还应覆盖革兰阴性杆菌和假丝酵母菌属菌种（A-II）。
28. 疑似导管相关假丝酵母菌血症时经验治疗应该用于有如下危险因素的脓毒
症患者：完全胃肠外营养，广谱抗生素的长期使用，血液系统恶性肿瘤，接受骨髓移植或器官移植，股动脉插管，或者多部位存在假丝酵母菌的定植（B-II）。
29. 疑似导管相关假丝酵母菌血症的经验治疗应该使用棘白菌素，特定患者可以使用氟康唑（A-II）。
氟康唑可以用于治疗前三个月内没有使用过唑类药物（azole），并且所在的医疗机构克柔假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌感染危险性很低的患者（A-III）。
30. 应该使用抗生素栓疗法（Antibiotic lock therapy）进行导管补救（B-II）；如果不能使用抗生素栓疗法，应当通过该定植导管进行系统性抗生素给药（C-III）。
31. 对感染性心内膜炎患者、化脓性血栓性静脉炎患者、有骨髓炎的儿科患者，如果拔除导管后仍有持续性真菌血症或细菌血症（即拔除后超过72小时仍有菌血症），应该给予4到6周的抗微生物治疗（金黄色葡萄球菌感染A-II，其他病原体感染C-III）；对成人骨髓炎患者，需要治疗6到8周（图2和3）（A-II）。
32. 伴有下列情况的CRBSI患者均应拔除长期导管：严重脓毒症，化脓性血栓性静脉炎，感染性心内膜炎，致病病原体经敏感抗微生物药物治疗72小时以上仍有血流感染，或者金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、真菌以及分枝杆菌引起的感染（A-II）。
革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、真菌和分枝杆菌引起的短期导管CRBSI，应拔除该导管（A-II）。
33. 对于尝试进行导管补救的CRBSI患者，应再进行血液培养，如果启动正确治疗72小时后该血液培养（即每天成人取两套血液培养，新生儿一套可以接受）结果仍为阳性，需要拔除导管（B-II）。
34. 如果长期导管CRBSI或短期导管CRBSI由毒力较弱却难以根除的微生物（如芽孢杆菌属菌种、微球菌属菌种、丙酸杆菌属菌种）导致，如果基于多套血液培养阳性（其中至少一套取自外周静脉）从而排除了血液培养污染的可能，一般来讲需要拔除导管（B-III）。
35. 对于累及长期导管的非复杂性CRBSI，并且病原不是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、芽孢杆菌属菌种、微球菌属菌种、丙酸杆菌属菌种、真菌或分枝杆菌，如果生存必须的长期血管内插管（如血液透析患者、短肠综合征患者）的置入位点有限，可以尝试不拔除导管，同时进行系统性抗微生物药物治疗和抗微生物栓疗法（B-II）。
36. 对于可能提示CRBSI的阳性血液培养结果，为提高对美国感染性疾病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）指南的依从性，可以使用自动化的标准治疗措施（B-II）。
37. 不推荐尿激酶和其他溶栓剂作为CRBSI患者的辅助治疗（B-I）。
38. 如果有插管的患者有单个血液培养阳性并且是血浆凝固酶阴性葡萄球菌生长，则需要在启动抗微生物治疗和/或拔除导管前再分别从被怀疑的导管和外周静脉抽取血液进行培养，以确定该感染是否是真的血流感染，而该导管是否是可能的感染源（A-II）。