工伤认定申请书范文
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
工伤认定申请书范文
尊敬的市劳动局：
本人：XXX，男，汉族，出生于1958年10月3日;现住XXXX。
本人于xxxx 年x 月xx 号左右为xxx 有限责任公司临时工，从xxx 年x 月
X1 日开始成为该公司正式员工，当时的工种是炉前工，主要负责出料。
事故起因是在XXXX 年XX 月X 日，在当日早上7 点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌，但当时没有操作人员伤亡。本人7 点半接完班，当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位，并没有采取任何防范事故措施。就在上午9 点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时，第二次炉内蓬塌事故发生，此时炉内实物与蒸汽一涌而出，在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。当日10 点左右被送往XXXX 市人民医院进行救治。
XXX 有限责任公司法人：XXX
公司办公室电话：XXXX
家中座机：XXXX
当事人：XXX
XXXX 年月日