护理不良事件分析

护理不良事件分析
报告机制建立
主动 明确义务 建立制度并严格考核 考核结果与医务人员的评价及利益、待遇挂钩 对主动报告的除适用有关法规外，均应免于处罚 对隐瞒不报的一次性扣除当事人100元绩效 扬州市第二人民医院护理不良事件上报表.doc 扬州市第二人民医院护理不良事件流程图.doc
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Ⅱ级
造成患者机体与功能损害
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Ⅲ级
给患者带来痛苦但未造成机体与功能损害或 有轻微损害但不需处理可完全康复
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Ⅳ级
及时发现差错被纠正，没有形成事实
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医疗不良事件的组织管理
医疗不良事件实行院科二级管理。院级由质量管 理部门负责，科室由科主任/护士长负责。
坠床 输液反应 方法/技术错误事件
压疮 非预测性事件 治疗错误/不认真核
对 其他
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导管滑脱
四病区：留置针1起 六病区：胃管5起、尿管3起、深静脉管1起、 七病区：胃管5起 血液净化：透析管1起
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原因分析及整改
患者、家属不合作 病人有精神症状 护士宣教不力 管道滑脱很大一部分原因是由于护士放纵
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表1 2015年度护理不良事件汇总表
基础事件
跌
倒
类 导管
型
滑
月
脱
份
/ 坠 床 输 液
反
应
1
0
2
2
2
2
3
1
6
4
2
4
5
3
3
6
1
2
7
0
0
8
1
2
9
1
1
10
0
2
11
3
2
12
2
2
合计
16
28
方法/技 术 错 误 事 件
0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0
2
压疮
治疗错
误
非预
/
测
不ຫໍສະໝຸດ Baidu
事
认
件
真
核
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原因分析及整改
护士主动学习的意识、对有疑问的事件不能多思、 多问；不能主动去寻根溯源，法律意识薄弱。
科室带教老师对科室成员加强培训，做到重点时 间、重点人员的关注。
护士长也要加强督查，结合临床工作，有侧重点 开展护士操作技能培训。
护理部加强带教老师培训和考核，做好临床护士 的操作技能抽查。
院级质量管理部门即护理部，组织协调相关部门 开展工作。主要职责是制定医疗不良事件上报的 标准及流程；受理医疗不良事件的上报；综合分 析医疗不良事件发生的状况和规律，提出质量改 进的建议。
临床科室主要承担教育与监督医务人员按时如实 上报医疗不良事件，同时及时处置医疗不良事件， 适时改进医疗质量管理。
对
其他
0
0
0
2
0
0
2
1
0
0
2
0
0
1
0
2
0
1
4
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
1
0
0
2
1
0
0
0
4
0
1
1
1
护8理不良事件3分析 10
8
不良事件分级
ⅠⅡⅢ
0
0
4
0
0
4
0
0
8
0
0
8
0
0
9
0
0
4
0
0
1
0
0
4
0
0
3
0
1
3
0
0 10
5
0
1 63
合计 Ⅳ
0
4
3
7
2 10
1
9
2 11
0
4
0
1
0
4
2
5
0
4
1 11
5
11 75
我院存在一些特殊性，住院的老年患者陪客大部 分都是老年家属，存在风险
护士对病人的评估、巡视、及时发现问题的意识 及能力
护理管理者的督查指导 同时护士的宣教及安全措施的检查落实存在缺陷，
需加强十大安全目标的学习及落实
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方法/技术错误事件
五病区：1氧气雾化吸入的操作规程错误 七病区：1约束意外
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表5 2015年各科室不良事件分布图
血液净化中心 11%
七病区 30%
四病区 11%
五病区 24%
六病区 24%
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四病区 五病区 六病区 七病区 血液净化中心
表6 2015年季度不良事件分类分类汇总对比图
12
10
8
一季度
6
二季度
4
三季度
2
四季度
0
导管滑脱 基础事件 跌倒/
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医疗不良事件的报告
时间 地点 患者情况 损害程度 处理情况 有无纠纷等等
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报告时间
Ⅰ、Ⅱ级不良事件要及时电话向护理部报 告
Ⅲ、Ⅳ级不良事件24小时内报告 48小时内均需填报《医疗不良事件报告表》 护理部接到如发生Ⅰ、Ⅱ级医疗不良事件
要及时向院领导报告。
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上报的护理不良事件：75件
导管滑脱16件； 基础事件（跌倒/坠床、输液反应）28件； 方法/技术错误事件2件； 压疮8件（其中难免压疮5件）； 非预测性事件3件； 治疗错误/不认真核对事件10件； 其他5件。
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不良事件分级
Ⅱ级不良事件1件 Ⅲ级不良事件63件 Ⅳ级不良事件11件。
表3 2015年不良事件分级汇总图
Ⅳ
Ⅱ
15%
1%
Ⅱ Ⅲ Ⅳ
Ⅲ 84%
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表4 2015年度护理不良事件每月汇总图
7
导管滑脱
6 基础事件 跌倒/坠床 输液
5
反应
4
方法/技术错误事件
3
压疮
2
非预测性事件
1
治疗错误/不认真核对
0 其他
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
家属，对家属的宣教欠缺，导致约束具松 开，病人自行拔除管道。重点要注意：严 格按照核心制度工作，做好二次固定，病 房巡视，病情的观察。
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基础事件 （ 跌倒/坠床 输液反应）
四病区：2起 五病区：9起 六病区：9起 七病区：8起
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原因分析及整改
住院病人的管理存在缺陷（病人、医生、家属因 素）
2015年度护理不良事件分析
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江苏省医院医疗不良事件管理指南
医疗不良事件的概念： 指在临床诊疗活动中发生的医疗法规允
许之外的行为与后果。
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如何分级？
依据： 患者损伤的程度 分为四级
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Ⅰ级
在诊疗过程中由于医务人员的违规行为造 成患者死亡或永久性功能丧失
表2 2015年护理不良事件分类汇总图
治疗错误/不认真 核对
其他 11%
13%
非预测性事件 4%
压疮 11%
方法/技术错误事 件 3%
导管滑脱 21%
基础事件 跌倒/ 坠床 输液反应
37%
导管滑脱
基础事件 跌倒/坠床 输液 反应 方法/技术错误事件
压疮
非预测性事件
治疗错误/不认真核对
其他
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压疮
五病区：4 （院内3李文亮、邵翠英、颜宝 国；1例为难免 无名氏）
六病区：2 （属于难免 杨志白、蒋开英） 七病区：2 （院外合并院内难免1赵兴堂；
院内发生1周择元）
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原因分析及整改
长期住院的病人，由于机体的极度消瘦， 即使措施到位，也难免会发生。
但是对于一些由于护士的评估不充分、措 施不及时、家属的指导不力、护士长的督 查不力而发生需要每一个人深思，如何更 好地落实病人的安全管理