ICU患者常见护理问题及措施(潜在问题)

ICU患者常见护理问题及措施

一、有受伤的危险与颅脑功能损害、意识障碍有关

护理措施

1.绝对卧床休息2-4周,抬高床头15°-30°,减轻脑水肿。

2.保持病室环境安静,各项治疗护理操作集中进行,以减少刺激。

3.躁动病人加床栏,使用约束带适当约束,必要时遵医嘱应用镇

静剂。

4.为患者变换体位时尽量减少头部摆动幅度,以免加重出血。

5.保持床单位清洁、干燥,使用气垫床,以预防压疮。

6.将患者肢体置于功能位,指导与协助病人进行肢体的被动运动,

预防关节僵硬与肢体挛缩畸形。

二、潜在并发症:脑疝

护理措施

1.密切观察神志、瞳孔、生命体征变化

2.如患者出现剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉

搏减慢、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规则

等脑疝的先兆表现,应立即报告医生

3.立即为病人吸氧并迅速建立静脉通道,遵医嘱快速静脉滴注甘

露醇或静脉注射呋塞米,甘露醇应在15-30分钟内滴完。

4.保持呼吸道通畅,防止返流误吸。

三、有失用综合征的危险与肢体瘫痪、僵硬、长期卧床等有关

护理措施

1.保持肢体处于功能位。

2.每2-3小时翻身1次。

3.病情许可,早期进行康复训练,预防长期卧床易发生的几种畸

形:足下垂、屈髋、屈膝畸形。

四、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、意识障碍、运动功能受损等有关

1.保持皮肤清洁、干燥,避免皮肤受机械性损伤,如擦伤、烫伤、

冻伤等。

2.定时更换体位与局部按摩,必要时应用气垫床与减压贴。

3.加强营养,提高机体抵抗能力。

4.应用对皮肤、血管有损伤的药物时,应密切观察并防止药物

外渗。

5.保持床单位干洁、平整。

五、有感染的危险与免疫力降低、侵入性治疗有关。

1.严格按照无菌操作原则执行各项护理操作

2.避免误吸所致肺部感染。

3.加强留置导管的护理。

4.有创面或伤口者,注意观察,及时更换敷料,保持创面或伤口清

洁干燥

5.遵医嘱合理应用抗生素。

六、潜在并发症深静脉血栓形成

1、鼓励患者卧床期间早期进行肢体的主动与被动运动。

2、按摩下肢比目鱼肌与腓肠肌,促进血液循环。

3、必要时穿弹力袜以促进下肢静脉回流。

4、对于血液处于高凝状态者,可遵医嘱预防性口服小剂量阿司匹林或复方丹参片。

七、有脑组织灌注无效的危险与颅内压增高有关

1、卧床休息。

2、避免情绪激动,以免血压骤升,增加颅内压。

3、保持呼吸道通畅。

4、避免剧烈咳嗽与便秘,可用开塞露、缓泻剂或低压小量灌肠通

便,禁忌高压灌肠。

5、遵医嘱定时定量给予抗癫痫药物,控制癫痫发作。

6、观察患者神志、瞳孔、生命体征与肢体活动情况。

八、潜在并发症:消化道出血

1、遵医嘱按时应用止血药与抑制胃酸分泌的药物,注意观察药物

的疗效与不良反应。

2、观察胃液、呕吐物、大便的性状。

3、及时清理呕吐物,避免发生误吸。

4、遵医嘱禁食,出血停止后给予清淡、易消化、无刺激、营养丰

富的温凉流质饮食,少食多餐。

九、潜在并发症:泌尿系感染

1、严格掌握留置导尿的指征,选择合适的导尿管与密闭式引流装

置。

2、导尿时,严格执行无菌操作。

3、留置尿管过程中,加强会阴部护理。

4、、病情许可,夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能。

5、患者出现感染征象时,及时更换导尿管,并留取尿液进行微生物学检测。

6、每天评估留置导尿管的必要性,尽可能缩短留置导尿管时间。

十、潜在并发症:损伤器官再出血

1、密切观察患者神志、面色、生命体征、末梢循环情况。

2、观察引流液性状、量,如引流管间断或持续引流出鲜红色血液,血红蛋白与血细胞比容降低,常提示受损器官有活动性出血,应立即通知医生并协助处理。

3、建立静脉通路,快速补液、输血等。

十一、有误吸的危险与患者意识障碍致吞咽功能及咳嗽反射减弱有关

1、鼻饲前,建立人工气道的患者确认气囊处于充气状态,如病情许可,抬高床头45度。

2、鼻饲患者注食速度缓慢均匀,少食多餐。

3、鼻饲半小时后再降低床头。

4、进食后半小时内尽量不要进行如吸痰、翻身等刺激性操作,以免咽喉部及胃受机械刺激返流而造成误吸。

5、患者呕吐时头偏向一侧,以免呕吐物吸入气管而发生窒息或引起吸入性肺炎。