病区院感质控自查表
医院院感检查表格全套汇总
4
1.上班时着装不规范、外出者未更换外出衣、鞋，指甲长每人次扣 1分
3
人员管理、防 护（10分）
2.非供应室人员未严加限制扣1分，进入者未更换衣裤、鞋帽扣1分
3
3.未配置防护用品扣1分、器械清洗人员防护用品穿戴不符合要求 扣1分
4
1.回收、分类、清洗消毒、干燥过程不符合规范要求每项扣1分
4
2.器械、器具洗涤后光洁度、功能等不符合要求每件扣1分
5
1.手消毒剂没有过期，擦手纸配备齐全
3
手卫生
2.普通病房：洗手液≥7500ml/月，快速手消毒剂≥2500ml/月，擦 手纸3刀/月
3
(12分) 3.进入病房的治疗车、换药车、病历车应配备快速手消毒剂
3
4.洗手：洗手液、快速手消毒剂、擦手纸或小毛巾。考七步洗手法
、观察洗手依从性（无菌操作前后、护理病人前后、接触病人前后
制度执行（10 一次组织院感学习、科室会议，参加培训人员大于90%，缺一项扣1
分值
5
分）
2.科室每月有院感自查整改措施，持续质量改进措施落实，记录不 全扣1分
5
1.洗手或卫生手消毒不正确每人扣1分
3
手卫生 2.未执行手卫生指征每人扣1分
4
(10分)
扣分 扣分理由
手卫生
(10分)
3.洗手液、擦手纸、手消剂配置不到位、洗手池有污垢或霉菌斑每 处扣1分
3
7.口腔器械须先去污染，加酶浸泡、清洗、注油，然后再进行消毒 灭菌。一项不符每人次扣1分
6
8.控制照相室拍片过程的交叉污染，夹片器应一用一消毒，干燥保 存备用。
3
9.灭菌锅的物理、化学、生物监测不符合要求扣1分，环境卫生学 监测未按要求做扣1分
临床科室院感自查记录表
临床科室院感自查记录表日期：年月日项目院感防控措施是否存在问题描述手卫生1手卫生设施性能，种类齐全（非手触水龙头、洗手液、干纸巾、流程图）2手消剂数量充足,在有效期内职业防护1防护用品数量充足,在有效期内2执行标准预防,按要求使用个人防护用品无菌原则1治疗室、换药室分区合理，清洁整齐２医务人员进入室内应衣帽整洁，无菌操作前洗手戴口罩３无菌（含一次性）物品储存、摆放规范，有效期内使用4无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，注明启用日期、时间，消毒棉球现用现泡5小包装酒精、安尔碘等消毒剂一经开启7天内使用，注明开启时间6无菌持物钳干式保存，每4小时更换一次，并注明开启时间7药物现用现配，抽出的药液须在2小时内使用，启封溶媒不得超过24小时，注明启用时间8一次性物品不得重复使用消毒隔离1消毒设备运转正常，有使用、维护记录2各消毒液浓度符合要求，按要求定时监测，有记录3止血带、体温计、氧气湿化瓶、呼吸机管路等用后消毒、存放符合要求4病房湿式清扫，一床一套一病室一巾5病人衣被清洁无污染，禁止在病房走廊清点污衣被6病人出院或死亡后，按要求对床单位进行终末消毒7拖把、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒、晾干备用8各类仪器设备保持清洁，遇有污染，随时消毒重点患者1留置导尿管:：a保持引流密闭b尿道口护理c手卫生d每日评估2手术部位：a术日备皮b避免术前高血糖c维持患者术中正常体温d换药无菌操作e手卫生疫情防控1一患一陪护落实情况，探视证发放及管理，病区人员口罩佩戴情况2患者及家属核酸检测情况，陪护是否落实一日三次体温监测并登记3医护人员个人防护（如穿脱防护服）是否能正确完成4病区环境干净、卫生整洁，能按疫情防控要求做好消毒措施5传染病及时上报，无漏报现象医疗废物1分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用2传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样3包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4登记本记录规范，无漏项代签字等5各垃圾桶加盖、清洁、每天消毒检查者：科室负责人确认签字：。
《病区院感质控自查表》
《病区院感质控自查表》***医院病区院感自查表科室：查核日期______年____月____日一.科室管理查核项目查核结果补充说明 Y N1.科内成立院感管理小组.有院感制度.院感防控措施及流程，有持续质量改进。
2.及时上报院感病例，无漏报。
了解本病区院内感染特点。
3.落实科内院感培训.培训资料齐全。
4.多重耐药菌防控措施落实（开医嘱.隔离标识.床旁手消.医用垃圾桶.防护用品.诊疗用品专用.环境清洁消毒.医用织物处理.辅助检查通知.个案管理登记等）。
5.手术切口感染防控措施落实（术前住院时间.控制血糖.手术当天备皮，术前预防用药.换药无菌操作.手卫生.血污敷料放置正确）。
6.导尿管相关尿路感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；保持引流系统密闭性，不常规膀胱冲洗；集尿袋低于膀胱水平；保持尿道口会阴部清洁；普通导尿管定期更换.集尿袋同时更换。
）7.导管相关血流感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；大铺巾；置管部位不宜选择股静脉；宜选用2%氯己定醇消毒液；穿刺点干燥；不常规更换导管；怀疑感染.无禁忌时立即拔管，导管尖端及静脉血同时微生物检测。
）8.手卫生：1.）洗手设施完备，快速手消剂开启1个月内。
擦手纸配备充足；走廊及治疗室的手消剂正常使用，无过期。
2.）手卫生正确率达100%（抽查人员洗手）3.）每月手卫生依从性调查，包括医生.护士.规培生.实习生.护工。
依从性大于60%。
9.个人防护：标准防护用品齐全，掌握相关知识，会使用防护用品。
包括口罩.手套.职业暴露防护.咳嗽礼仪等。
10.无菌物品管理：科室无过期物品（手消剂.消毒液.无菌物品等）。
有打开时间，有效期内使用。
启封后未使用的无菌物品应及时处置。
一次性医疗用品一次性使用。
药液.消毒液开启在有效期内使用。
11.诊疗用品的清洁与消毒：1.）治疗车物品摆放有序，上层放清洁.无菌物品，下层放使用后物品；配速干手消剂，每天清洁与消毒。
院感防控督导检查表(普通病区)
6.多重耐药菌感染或定植的患者使用的洁具是否能专人专 用，与其他洁具单独处置
是□ 否□
1、废物交接登记是否完善
是□ 否□
医疗废物 管理
医疗废物 管理
2、医疗废物分类是否正确
3、是否落实消毒并登记
是□ 否□ 是□ 否□
是□ 否□
4、新入患者入院前须扫健康码、测体温、被询问流行病学史，并查 看核酸报告（核酸检测阴性否方可办理入院）
是
□
否
□
1、陪护人员是否固定
是□ 否□
2、是否正确佩戴口罩，使用的口罩是否为合格的口罩（无布口罩或
科室人员 带呼气阀的口罩）
是
□
否
□
管理（陪
护） 3、是否执行一床一陪护
是□ 否□
4、进入科室前查看扫健康码、测体温、被询问流行病学史，并规范 登记。
是
□
否
□
1、工作人员是否掌握新冠病毒的常规消杀方法
是□ 否□
2、工作人员是否熟练掌握含氯消毒剂配制浓度和方法
是□ 否□
3、是否监测含氯消毒剂浓度并记录（科室配备含氯消毒剂 清洁与消 浓度检测卡）
毒工作 4.病区洁具（包括抹布、地巾、拖把）放置是否洁污分开
是□ 是□
否□ 否□
5.洁具的使用管理
是□ 否□
5、是否进行外来人员登记
是□ 否□
7、是否有备用过度病房，知晓应急 隔离措施和流程
是
□
否
□
9、科室使用的快速手消毒剂是否 在有效期内，并且有余量，以便能 是 □ 否 □ 及时按需取用
是否了解疑似新冠肺炎患 者院内会诊和报告流程
1、是否掌握院内会诊、转诊流程 2、是否掌握院内报告流程
院感防控每日自查表
院感防控每日自查表日期：_____________部门：___________________负责人：__________________1. 人员防控- 是否存在感染风险人员？- 是否有人员近期接触确诊或疑似病例？- 是否有人员出现发热、咳嗽、乏力等呼吸道症状？2. 入院患者防控- 入院患者是否按规定进行隔离？- 患者及家属是否正确佩戴口罩？- 是否对患者及家属进行入院前体温测量？3. 感染性疾病患者隔离- 是否严格执行隔离标准？- 隔离病房是否具备必要的设施和条件？- 是否定时清洁和消毒隔离病区？4. 医护人员防护- 是否佩戴医用口罩、手套、帽子和防护服？- 是否正确使用和更换个人防护装备？- 是否进行医护人员自我体温监测？5. 医疗废物处理- 医疗废物是否按规定分类和妥善处理？- 废物容器是否密封且定期清理和更换？- 废物运送过程中是否发生泄漏或污染？6. 通风和消毒- 是否定时开启窗户进行通风？- 是否按要求对工作区域、设备和器具进行消毒？ - 是否使用符合标准的消毒剂和消毒方法？7. 患者就餐管理- 是否实行错峰用餐和分散就餐？- 是否做好餐具的清洗和消毒工作？- 饭菜是否符合安全卫生要求？8. 职工培训和健康教育- 是否定期组织院感培训和健康教育？- 职工是否了解院感防控的基本知识？- 是否加强对职工防护意识的宣传和教育？以上内容是每日自查表，请各部门负责人认真填写，并及时整改存在的问题。
院感防控是重要的保障措施，通过每日自查表的使用，可以及时发现和解决存在的问题，确保医疗机构的安全和健康。
感谢大家的配合和努力！。
院感质控检查表6
院感质控检查表6院感质控检查表6202*年6月院感质量控制（一）院感质控检查中存在的问题及整改措施存在的问题整改措施要求各科室根据以上检查中发现的问题对照检查，对本科室存在的问题立即予以整改。
1、紫外线灯管没有每两周一次的擦拭记录，均未进行半年一次的消毒效果监测。
2、科室工作人员卫生手洗手方法均未熟练掌握。
3、个别科室对无菌容器（主要是酒精、碘酒瓶）未按规定进行消毒灭菌，4外科室对氧气湿化瓶、止血带、体温计、没有按规定要求进行消毒。
5外科室对能高压灭菌的手术器械用戊二醛浸泡。
无菌物品随意存放。
6洗衣房没有浸泡消毒的设施，衣物分类清洗不明确，清洁区污染区未划分。
扩展阅读：感染质控检查表管城中医院（病区）感染质控自查表12345678910质量标准地面与物表清洁，布巾、地巾分区使用，使用后布巾在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30分钟，地巾在500mg/L有效氯消毒剂浸泡分钟，干燥备用。
备有洗手液、干手纸巾、快速手消毒液。
接触患者前后、无菌操作之前、接触病人的分泌物、排泄物后，接触患者周围物品及脱手套后执行手卫生。
每天湿式清洁治疗室桌面、地面和仪器表面，被血液污染的台面或器械仪器表面用500mg/L有效氯消毒剂擦拭。
治疗室有空气消毒设施，每天进行空气消毒且记录规范；治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区，配有快速手消毒剂。
进入治疗室（换药室）应衣帽整洁，进行无菌操作前戴口罩，抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2h不得使用，启封的溶媒不得超过24h。
无菌物品与有菌物品分开存放，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，到期应交供应室重新清洗、包装、灭菌；灭菌包外粘贴指示胶带。
严格执行无菌操作规范，认真执行一人一针一管一带一消毒，无菌容器每周灭菌更换2次。
氧湿化瓶每日交供应室进行清洁及中水平消毒。
每季度对空气、物表、使用中的消毒液和医务人员的手进行监测，结果符合国家相关标准，有监测记录备查。
医护人员熟悉感染控制常识，科内每月学习内容中，有感染知识的学习及记录；无感染病例漏报。
院感科室自查问题及整改措施记录表
院感科室自查问题及整改措施记录表
院感科室自查问题及整改措施记录表是医疗机构加强感染防控、提高医疗服务质量的重要手段。
通过对科室内部的感染管理工作进行全面自查，发现存在的问题，制定针对性的整改措施，并及时进行整改，以降低医院感染风险，保障患者安全。
本文将对院感科室自查问题及整改措施进行详细阐述，以期为医疗机构提供参考。
一、问题概述
根据院感科室自查情况，存在的问题主要包括以下几个方面：感染防控知识培训不足、感染防控措施执行不到位、感控硬件设施不完善、手卫生设施及用品配置不足、医疗废弃物处理不当等。
这些问题严重影响了感染防控工作的有效开展，增加了医院感染的风险。
二、具体问题及原因分析
1.感染防控知识培训不足：部分医务人员对感染防控知识掌握不足，导致实际工作中不能有效运用所学知识预防感染。
2.感染防控措施执行不到位：部分医务人员在实际工作中未能严格按照感染防控措施执行，导致感染风险增加。
3.感控硬件设施不完善：部分科室感控硬件设施不足，如手卫生设施、消毒设备等，影响感染防控工作的开展。
4.手卫生设施及用品配置不足：手卫生是预防医院感染的重要措施，部分科室缺乏足够的手卫生设施和用品。
医院院感每月自查报告及整改措施
医院院感每月自查报告及整改措施一、前言医院感染管理是医院质量管理的重要组成部分，关系到患者的生命安全和社会公共卫生安全。
为加强医院感染管理，提高医疗服务质量，保障患者安全，根据国家卫生健康委员会及地方卫生健康行政部门的相关规定，我院每月开展院感自查工作，并针对自查中发现的问题，制定相应的整改措施。
二、自查情况1. 组织管理方面：医院成立了院感管理委员会，下设院感管理办公室，负责全院院感工作的组织实施、监督检查和整改落实。
各临床科室设立院感联络员，负责本科室的院感工作。
2. 规章制度方面：医院制定了完善的院感管理制度和应急预案，包括手卫生管理、消毒隔离、医疗废物管理、抗菌药物管理等。
同时，定期对医护人员进行院感知识培训和考核。
3. 环境卫生方面：医院定期对医疗环境进行清洁和消毒，对重点部门和重点环节进行监测，确保环境卫生符合要求。
4. 医疗安全方面：医院严格执行无菌操作规程，加强患者监护，及时发现和处理医院感染事件。
5. 人员培训方面：医院定期组织院感知识培训，提高医护人员的院感意识和技术水平。
三、自查发现的问题1. 部分医护人员院感意识不足，对院感防控措施掌握不够熟练。
2. 部分科室手卫生设施不完善，如洗手池数量不足，干手设施缺乏等。
3. 部分医疗废物分类不规范，存在混放现象。
4. 部分科室病区环境清洁消毒工作不到位，如床单元清洁、地面消毒等。
5. 抗菌药物使用存在不合理现象，需加强监管。
四、整改措施1. 加强院感知识培训，提高医护人员的院感意识和技术水平。
2. 完善手卫生设施，确保医护人员能够方便快捷地执行手卫生措施。
3. 规范医疗废物分类，加强监管，杜绝混放现象。
4. 加强病区环境清洁消毒工作，制定详细的清洁消毒流程，确保环境卫生。
5. 加强抗菌药物使用监管，定期开展抗菌药物使用点评，促进合理用药。
6. 建立院感监测预警机制，及时发现和处理医院感染事件。
7. 加强与患者的沟通，提高患者对院感的认知，积极配合医院开展院感防控工作。
医院科室院感监控自查记录表4完整
是否严禁超负荷用电和私拉乱接等现象；配电柜周围及配电箱下方是否放置可燃物。
6、消控室管理
1
消控室有无日常管理制度，是否遵守每班不少于2人专人值班制度。
2
消控室各种预案、制度、布局图、上岗证书是否按要求上墙。
3
消控室各项消防检查记录及消防设施一览表是否完备。
7、检查整改
1
是否根据消防部门的检查、消防检测报告以及日常巡查中发现的问题及时进行整改
2
是否根据发现的火灾隐患原因制定相应预防措施，并提交消防安全责任人或消防安全管理人。
二、医疗安全
1、危急值报告制度
1
是否建立危急值报告制度，是否有书面文件。
2
是否有危急值处理的流程和工作指南。
3
是否有危急值处理相关记录。
4
是否有危急值管理的组织体系。
5
是否有危急值管理的督导检查记录。
2、防止患者医疗伤害设施
2
固定用火场所、设施是否有专人负责，电气焊等明火作业前是否办理审批手续。
3
医院内逃生、疏散等门是否禁止锁闭，常闭式防火门是否保持关闭。
4
疏散通道、安全出口等是否畅通，有无杂物堆放和被占用。
5
手术室、重症监护病房、门诊急救的供氧管道是否从供氧站单独接管。
6
各个病区及洁净手术区内氧气管上是否设置能紧急切断气源的装置。
5
是否有不良事件管理的事件分析和督导检查记录。
5、毒麻药品管理制度
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。
3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。
4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。
院感自查表
病例
管理
（10分）
1、医院感染发病率≤5%。根据实际情况设定各病区发病率要求。301/302病区、7病区、8病区感染发病率≤3%；401/402、501/502、601/602感染发病率≤4%；801/802、901/902、21---24病区感染发病率≤5%。医院感染漏报率≤20%。
2、确诊医院感染病例后要求24小时内上报，上报卡填写完整，符合要求。上报时间2-3天视为迟报，＞3天视为漏报。
1、台面摆放整洁有序，地面清洁干燥；定期清洗电风扇，无积灰；禁止放卫生洁具、垃圾桶；做到“防蚊、防虫、防霉”。分餐前做好手卫生；分餐时要戴帽子、口罩。
2、三餐后餐具要求及时清洗消毒（餐后2小时内），不能囤放。消毒后的餐具要保持清洁干燥、无油渍，消毒时间及温度符合要求。
3、洗碗布、餐桌抹布每日用含氯消毒液（500mg/L）浸泡消毒或消毒柜高温消毒，登记完整，保持清洁干燥。
6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒。
7、进行无菌操作前半小时停止清扫地面等工作，应带帽子、口罩。
8、皮试、胰岛素注射等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
配餐
间管理
（10分）
1.
2.
3.
其他
根据检查情况中发现的较多或严重情况，在以上评分中无法体现，可在这酌情扣分
加分项
1、积极参加医院感染控制预防的宣传教育工作
2、及时完成指令性工作
6、气动物流使用符合院感要求。（桶、篮定期清洁消毒）
1.
2.
3.
医院院感自查表
3.非静态管理区域无需填写静态管理区域板块内容
***
县（市）名称：
自查项目
查域自区
自查内容
自查情况
存在问题及整改措施
疫情
防控
预检分诊
1.是否制定有预检分诊管理制度及工作流程，实行24h值班制
是0否口
2.是否按预检分诊管理制度及相关要求落实各项工作
是E1否口
发热门诊
1.是否制定有发热门诊管理制度及工作流程，实行24h值班制
是口否0
我院未设置发热门诊
2.工作人员防护是否合要求，是否按规范要求为患者进行诊疗
是团否口
3.是否有专用CT
是13否口
门急诊
1.就诊大厅是否设有1米线间隔线，是否落实间隔1米就医
是E1否口
2.是否严格执行“一医一室一患一消”
是E1否口
3.急诊工作人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ是否知晓危急重症无核酸病人的处置流程
是0否口
住院病区
1缓冲（过渡）病房的设置、使用是否规范
是口否口
3.病人及陪护是否无窜科窜房情况
是口否口
4.院内所有人员是否进行每日核酸检测
是口否口
核酸检测
1.静默管理区域医疗机构所有人员是否每日核酸检测
是口否口
2.非静默管理区域医疗机构所有人员是否按要求进行核酸检测
是回否口
重点科室
ICU,血透室、内镜中心等重点科室是否落实相关疫情及院感防控工作
是口否0
是团否口
2.患者及陪护是否落实核酸检测及体温、症状等健康监测
是13否口
3.是否严格执行探视和陪护管理制度（非必要不探视、不陪护）
是EI否口
4.是否有急危重症手术病人处置流程、工作人员是否知晓
三级医院感染防控风险评估科室自查表
操作地点 有无感染防控措施 是否接受相关过培训
员感染防控能力
规培医生
5.本科室是否存 在感染暴发的风 险
6.科室医院感染 防控制度和流程 是否健全
实习医生 是：请描述具体种类
是
否：可描述支撑依据 否：请描述具体缺陷
7.科室日常工作 中院感防控工作 的依据
国家相关规范（请描述文件名称）
行业指南（请描述文件 名称）
填报人：
填报日期：
操作者
有无操作流程
有无定期督查/督查者
操作者
有无操作流程
有无定期督查/督查者
ห้องสมุดไป่ตู้
有无定期督查措施落实情况
日常诊疗过程中规范操作执行情况
本院制度（请描述制度名称）
备注：1.本表格填报前需经过科室组织讨论 2.填报人需是科主任、护士长 3.可根 据本科室专业特点进行内容添加
1.本科室开展的 有创操作
项目名称
医院感染风险 评估科室自查 表
开展地点
2.本科室使用的 有创操作设备 （呼吸机、血液 透析机、内镜诊 疗设备、腹膜透 析机等）
3.本科室感染高 风险病种（手术 、免疫力低下、 合并基础疾病、 携带导管、长期 住院等）
4.本科室医务人 员感染防控能力
设备名称
病种类别
人员类别 医生 护士
科室院感质量自查持续改进记录表通用
科室院感质量自查持续改进记录表通用日期：[填写日期]科室：[填写科室名称]1. 引言本文档旨在记录科室院感质量自查过程中的持续改进记录。
通过每周的自查和改进措施记录，科室可以及时发现并解决院感问题，提高院感质量管理水平。
2. 自查主题及自查内容自查主题自查内容手卫生- 手卫生操作规范情况- 手卫生培训记录情况防护用品管理- 防护用品的采购、储存和使用情况- 防护用品的有效期管理情况医疗废物管理- 医疗废物的分类、收集和储存情况- 医疗废物的处理方式环境卫生- 科室环境的清洁与消毒情况- 病区空气质量监测情况- 院感事件的上报情况- 院感事件的处理情况院感事件上报与处理3. 自查记录3.1 手卫生•手卫生操作规范情况：经过自查，发现有部分医务人员在手卫生操作中存在不规范行为，如手部未完全清洁或未按规定使用洗手液。
针对这一问题，我们将通过日常督导和持续培训加强医务人员的手卫生意识与技能。
•手卫生培训记录情况：通过查看培训记录，发现所有医务人员都已参加了手卫生培训并取得了合格证明。
3.2 防护用品管理•防护用品的采购、储存和使用情况：经过自查，发现防护用品的采购、储存和使用情况良好，没有过期或破损的情况出现。
•防护用品的有效期管理情况：有效期管理方面，我们定期检查防护用品的有效期，并按时进行更新。
3.3 医疗废物管理•医疗废物的分类、收集和储存情况：经自查，发现医疗废物的分类、收集和储存情况较好，各类废物被正确分类收集，并储存于指定地点，未出现混合存放等不规范行为。
•医疗废物的处理方式：我们按照相关规定，委托专业的医疗废物处理公司进行处理，确保废物得到正确的处理和处置。
3.4 环境卫生•科室环境的清洁与消毒情况：经自查，科室环境的清洁与消毒工作得到了有效落实，病区各个区域保持良好的清洁状态。
•病区空气质量监测情况：我们定期委托第三方机构进行空气质量监测，结果显示空气质量在正常范围内，并无异常情况。
3.5 院感事件上报与处理•院感事件的上报情况：科室内所有医务人员都认识到院感事件的重要性，并能及时上报相关事件。
骨伤科病区考核自查表
M
工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤后的应急处理方法；发生职业暴露时，按程序处理报告科室负责人并上报院感科。
4
15
对多重耐药菌定植及感染患者，及时、严格实施耐药菌预防控制措施。
8
16
配合院感科完成目标性监测资料的收集整理，记录填写全面真实准确；各项监测结果符合国家标推，监测超标有原因分析，整改措施。
4
12
择期手术病人术前均应做感染标志物全套检查。阳性患者采取消毒隔离措施及填报传染病报告卡，并按规定时限报卡，同时在手术通知单上注明；突发疫情立即电话报告院感科；传染病报告率、报卡完整率100%,14岁以下儿童还应填写家长姓名。
8
13
发现医院感染病例及时填表报告院感科,对疑似或己诊断的医院感染及时留送病原学检查。散发病例24h内报院感科，爆发病例及时报告，出院时填写感染个案登记表随病历送病案室，无漏项，医院感染漏报率小于20%.
XXX医院
骨伤科病区医院感染管理质量考核标准（科室自查）序号 Nhomakorabea考核标准
分值
扣分
得分
1
院感监控小组制定有科室院感监控制度和措施，每月对本科室院感质量控制进行自行，有院感管理质量分析,有持续质量改进措施及记录。按要求参加全院院感知识培训，科室每月开展院感知识培训并有记录。
10
2
病区环境清洁，流层布局合理，做到整洁规范、洁污分开。
4
9
一人一带，一床一巾，一桌一布用后消毒，数量与住院人数一致。体温计用后消毒；无菌物品必须"一人一用一灭菌"。
5
10
地面湿式清扫，遇污染及时消毒：不同区域拖布标记明显，分开清洗，放置，悬挂晾干，定期消毒。
4
11
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病区院感质控自查表
***医院病区院感自查表
科室：
查核日期______年____月____日一、科室管理
查核项目
查核结果
补充说明
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1、科内成立院感管理小组、有院感制度、院感防控措施及流程，有持续质量改进。
2、及时上报院感病例，无漏报。
了解本病区院内感染特点。
3、落实科内院感培训、培训资
料齐全。
4、多重耐药菌防控措施落实（开医嘱、隔离标识、床旁手消、医用垃圾桶、防
护用品、诊疗用品专用、环境清洁消毒、医用织物处理、辅助检查通知、个案管理登记等）。
5、手术切口感染防控措施落实（术前住院时间、控制血糖、手术当天备皮，术前
预防用药、换药无菌操作、手卫生、血污敷料放置正确）。
6、导尿管相关尿路感染防控
措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；保持引流系统密闭性，不
常规膀胱冲洗；集尿袋低于膀胱水平；保持尿道口会阴部清洁；普通导尿管定期更换、集
尿袋同时更换。
）7、导管相关血流感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；大铺巾；置管部位不宜选择股静脉；宜选用2%氯己定醇消毒液；穿刺点干燥；不常规更换导管；怀疑感染、无禁忌时立即拔管
，导管尖端及静脉血同时微生物检测。
）8、手卫生：1.）洗手设施完备，快速手消
剂开启1个月内。
擦手纸配备充足；走廊及治疗室的手消剂正常使用，无过期。
2.）手卫
生正确率达100%（抽查人员洗手）3、）每月手卫生依从性调查，包括医生、护士、规培生、实习生、护工。
依从性大于60%。
9、个人防护：标准防护用品齐全，掌握相关知识，会使用防护用品。
包括口罩、手套、职业暴露防护、咳嗽礼仪等。
10、无菌物品管理：科
室无过期物品（手消剂、消毒液、无菌物品等）。
有打开时间，有效期内使用。
启封后未
使用的无菌物品应及时处置。
一次性医疗用品一次性使用。
药液、消毒液开启在有效期内
使用。
11、诊疗用品的清洁与消毒：1、）治疗车物品摆放有序，上层放清洁、无菌物品，下层放使用后物品；配速干手消剂，每天清洁与消毒。
2、）使用后的医用仪器设备需清
洁消毒后才能放入指定位置。
12、消毒相关监测：消毒液现配现用，浓度达标（用测试纸
检测），登记。
等离子空气消毒器和紫外线灯有累计时间统计。
普通病房每年一次医院环
境监测。
环境卫生学监测资料齐全，包括物表、手、空气、消毒液。
13、环境管理：1、）病房物表、地面、床单位每天清洁或消毒到位；抹布、地巾分区使用、使用后清洗、消毒、
干燥保存；终末消毒规范；病房床帘定期清洗；血液体液污染的环境时处理正确；14、医疗废物管理1、）利器盒均扣好并妥善固定。
利器盒不超3/4满，无锐器挂在瓶口。
2、）垃圾桶需加盖，垃圾分类正确，不超3/4满，及时封口标识标签。
3、）医疗废物登记本登记完整、准确。
严禁流失。
15、医用织物管理：医用织物分脏污织物、感染性织物、工作人员被服，分类放入不同颜色的织物袋中，无混放。
二、
知识掌握情况
查核项目
查核结果
补充说明
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16、知道六步洗手法的揉搓时间及洗手指征。
17、知道院感暴发的定义及处理流程。
18、知道标准预防的定义。
19、知道多重耐药菌预防措施包括：多重耐药菌定义、常见多重耐药菌、何时可以解除隔离、环境清洁消毒、交接班、隔离标志、手卫生等。
20、如何预防手术切口感染?21、知道职业暴露的处理流程。
22、知道导尿管相关尿路感染预防控制措施。
23、知道导管相关血流感染预防控制措施。
24、保洁工人知晓消毒液浓度的正确配置方法。
血液体液污染地面的处理。
查核人员：
考核结果：实查____项，落实_____项，得分______(得分=落实项/实查项*100)。