危重病人营养支持(4)
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feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr, 2005,24:502-9.
重要性、必要性—不言而喻
“The question is not whether we should treat malnutrition or not, but how.”
急性应激状态下的代谢改变
反调节激素分泌增加
(epinephine, glucagon, cortisol, GH)
分解代谢： 糖原异生与酵解，胰岛细胞分泌胰岛素反应 脂肪动员、分解、酮体生成 净蛋白分解与急性相蛋白合成
循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平 骨骼肌与内脏蛋白丧失
应激性高血糖 + 低蛋白血症
from Sabiston Textbook of
营养支持概念的发展
现代临床营养支持已经超越了以往提供能量， 恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免 疫功能调节从结构支持向功能支持发展，发挥着 “药理学营养”的重要作用，成为现代危重病 治疗的重要组成部分
营养支持治疗
通过不同途径，应用人工制剂提供营养 底物，以满足不同患者的营养和代谢需求， 并进行代谢调理
Pr问of题. 不Ar在vi于d W是re否tl应in该d 治疗营养不良， 而在于如何进行治疗
营养需求的估计
• 主要考虑两方面的需求
–能量需求
以热卡需要量表示 仅计算非蛋白热卡
–氨基酸需求
以氮需要量表示
能量需求的估计
• 公式计算法 • 简易估计法
Harris-Benedict公式
–男性
BEE = 66.47＋13.75W＋5.0033H－6.755A
中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见.中华外科杂 志,2006,44;17:1167-1177.
营养需求--简易估计法
无~轻度应激
(正常/基础需要)
中等应激
热
(kcal/kg.d)
20~25
25~30
重 度 应 激 30~35
氮
(g/kg.d)
0.15
0.2
0.3
蛋白质
–女性
BEE = 655.1＋9.563W＋1.85H－4.676A
BEE=基本能量消耗(kcal)
Ｗ=体重(kg)，Ｈ=身高(cm)，Ａ=年龄(岁)
–总能量需求=BEE×校正系数
临床校正系数
因素
增加
体温升高(>37℃,每1℃)
严重感染/败血症 大手术(近期) 烧伤 ARDS
12%
10%~30% 10%~30% 50%~150% 2
始于1967年，经锁骨下静脉，故有“深静脉高营养” 之称
• 全肠外营养
TPN，以静脉为唯一营养支持途径
• 结果
–肠外营养广泛应用 –创造了许多医学史上的奇迹 –TPN称雄于世
肠外营养的应用指征
• 胃肠道功能障碍的重症病人 • 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 • 存在有尚未控制的腹部情况
(g/kg.d)
0.7~1.0
热氮比
150~190:1
1.0 ~1.5
150:1
1.5~2.0 120~150:1
热/氮比
非蛋白质热卡与氮量的比例，应激状态时，氮需求加大
氮(氨基酸)需求的估计
• 蛋白质的含氮量均为16%，补充1g氮相当于补 充 6.25g蛋白质
• 氮的基础需要量为0.1~0.2g/kg/d • 应激代谢时氮需要量在0.3~0.4g/kg/d以上 • 成人每日吸收氮量不超过14g
应激反应与代谢
• 糖代谢:
–交感兴奋，儿茶酚胺/胰高糖素↑→糖原分解↑， 糖异生↑
–胰岛素分泌↓或正常，胰岛素/胰高素比失调→胰 岛素抵抗
–皮质醇激素↑，生长激素↑→抑制周围组织对葡萄 糖的利用
–总效应：血糖↑，糖耐量↓，葡萄糖利用率↓
应激反应与代谢
• 脂肪代谢：
儿茶酚胺↑，胰高糖素↑，胰岛素↓ →脂肪动员↑
危重病人营养支持
临床营养常见问题
一、营养支持治疗的概念 二、营养支持的必要性 三、急性应激状态下机体的代谢变化 四、肠外营养的实施与注意事项 五、肠内营养的实施与注意事项
二十世纪医学的重要成就
• 重症监护与支持 • 抗生素 • 输血技术 • 麻醉技术 • 营养支持 • 免疫调控 • 体外循环
Surgery
住院患者营养不良发生率
营养不良的表现
• 临床表现: –瘦体组织（Lean body mass）减少 –皮下脂肪减少 –微营养素缺乏 –免疫机能下降
Baidu Nhomakorabea
营养不良对预后的影响
• 增加感染等并发症的发生率 • 延长住ICU与住院时间（LOS） • 增加病死率 • 增加医疗花费
能量缺乏与并发症发生相关
• 累计能量缺乏与ICU并发症和住ICU更长时间相关
影响疾病的发展与转归
危重病人营养支持原则
• 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持
• 重症病人的营养支持应尽早开始 • 重症病人的营养支持应充分考虑到受损器
官的耐受能力
Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric
→血浆游离脂肪酸↑ →脂肪的利用↑
应激反应与代谢
• 蛋白质代谢:
-蛋白质分解↑→糖异生↑→尿氮↑ -急性期反应蛋白合成↑ -结果：负氮平衡
应激反应与代谢
• 能量代谢：
-高代谢状态 -静息能量消耗增加，基础代谢率增加
危重症营养治疗目的
• 供给细胞代谢所必需的能量与营养底物， 维持细胞结构与功能
• 调理代谢紊乱 • 调控免疫炎症反应、支持免疫功能
公式计算比较准确,但未免烦琐
能量需求的估计
• 公式计算法 • 简易估计法
营养需求--简易估计法
• 主要估计能量和氨基酸的需求 • 与体重和应激状态有关
营养需求--简易估计法
• 一般患者 能量需求 20-25kcal/kg/d
• 应激时 重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性 低热卡”原则，20-25kcal/kg/d 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适 当的增加，30-35kcal/kg/d
营养支持的分类
肠外营养
parenteral nutrition, PN
肠内营养
enteral nutrition, EN
全肠外营养
total parenteral nutrition,TPN
部分肠外营养
partial parenteral nutrition,PPN
肠外营养--首次革命
• 即静脉营养
重要性、必要性—不言而喻
“The question is not whether we should treat malnutrition or not, but how.”
急性应激状态下的代谢改变
反调节激素分泌增加
(epinephine, glucagon, cortisol, GH)
分解代谢： 糖原异生与酵解，胰岛细胞分泌胰岛素反应 脂肪动员、分解、酮体生成 净蛋白分解与急性相蛋白合成
循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平 骨骼肌与内脏蛋白丧失
应激性高血糖 + 低蛋白血症
from Sabiston Textbook of
营养支持概念的发展
现代临床营养支持已经超越了以往提供能量， 恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免 疫功能调节从结构支持向功能支持发展，发挥着 “药理学营养”的重要作用，成为现代危重病 治疗的重要组成部分
营养支持治疗
通过不同途径，应用人工制剂提供营养 底物，以满足不同患者的营养和代谢需求， 并进行代谢调理
Pr问of题. 不Ar在vi于d W是re否tl应in该d 治疗营养不良， 而在于如何进行治疗
营养需求的估计
• 主要考虑两方面的需求
–能量需求
以热卡需要量表示 仅计算非蛋白热卡
–氨基酸需求
以氮需要量表示
能量需求的估计
• 公式计算法 • 简易估计法
Harris-Benedict公式
–男性
BEE = 66.47＋13.75W＋5.0033H－6.755A
中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见.中华外科杂 志,2006,44;17:1167-1177.
营养需求--简易估计法
无~轻度应激
(正常/基础需要)
中等应激
热
(kcal/kg.d)
20~25
25~30
重 度 应 激 30~35
氮
(g/kg.d)
0.15
0.2
0.3
蛋白质
–女性
BEE = 655.1＋9.563W＋1.85H－4.676A
BEE=基本能量消耗(kcal)
Ｗ=体重(kg)，Ｈ=身高(cm)，Ａ=年龄(岁)
–总能量需求=BEE×校正系数
临床校正系数
因素
增加
体温升高(>37℃,每1℃)
严重感染/败血症 大手术(近期) 烧伤 ARDS
12%
10%~30% 10%~30% 50%~150% 2
始于1967年，经锁骨下静脉，故有“深静脉高营养” 之称
• 全肠外营养
TPN，以静脉为唯一营养支持途径
• 结果
–肠外营养广泛应用 –创造了许多医学史上的奇迹 –TPN称雄于世
肠外营养的应用指征
• 胃肠道功能障碍的重症病人 • 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 • 存在有尚未控制的腹部情况
(g/kg.d)
0.7~1.0
热氮比
150~190:1
1.0 ~1.5
150:1
1.5~2.0 120~150:1
热/氮比
非蛋白质热卡与氮量的比例，应激状态时，氮需求加大
氮(氨基酸)需求的估计
• 蛋白质的含氮量均为16%，补充1g氮相当于补 充 6.25g蛋白质
• 氮的基础需要量为0.1~0.2g/kg/d • 应激代谢时氮需要量在0.3~0.4g/kg/d以上 • 成人每日吸收氮量不超过14g
应激反应与代谢
• 糖代谢:
–交感兴奋，儿茶酚胺/胰高糖素↑→糖原分解↑， 糖异生↑
–胰岛素分泌↓或正常，胰岛素/胰高素比失调→胰 岛素抵抗
–皮质醇激素↑，生长激素↑→抑制周围组织对葡萄 糖的利用
–总效应：血糖↑，糖耐量↓，葡萄糖利用率↓
应激反应与代谢
• 脂肪代谢：
儿茶酚胺↑，胰高糖素↑，胰岛素↓ →脂肪动员↑
危重病人营养支持
临床营养常见问题
一、营养支持治疗的概念 二、营养支持的必要性 三、急性应激状态下机体的代谢变化 四、肠外营养的实施与注意事项 五、肠内营养的实施与注意事项
二十世纪医学的重要成就
• 重症监护与支持 • 抗生素 • 输血技术 • 麻醉技术 • 营养支持 • 免疫调控 • 体外循环
Surgery
住院患者营养不良发生率
营养不良的表现
• 临床表现: –瘦体组织（Lean body mass）减少 –皮下脂肪减少 –微营养素缺乏 –免疫机能下降
Baidu Nhomakorabea
营养不良对预后的影响
• 增加感染等并发症的发生率 • 延长住ICU与住院时间（LOS） • 增加病死率 • 增加医疗花费
能量缺乏与并发症发生相关
• 累计能量缺乏与ICU并发症和住ICU更长时间相关
影响疾病的发展与转归
危重病人营养支持原则
• 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持
• 重症病人的营养支持应尽早开始 • 重症病人的营养支持应充分考虑到受损器
官的耐受能力
Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric
→血浆游离脂肪酸↑ →脂肪的利用↑
应激反应与代谢
• 蛋白质代谢:
-蛋白质分解↑→糖异生↑→尿氮↑ -急性期反应蛋白合成↑ -结果：负氮平衡
应激反应与代谢
• 能量代谢：
-高代谢状态 -静息能量消耗增加，基础代谢率增加
危重症营养治疗目的
• 供给细胞代谢所必需的能量与营养底物， 维持细胞结构与功能
• 调理代谢紊乱 • 调控免疫炎症反应、支持免疫功能
公式计算比较准确,但未免烦琐
能量需求的估计
• 公式计算法 • 简易估计法
营养需求--简易估计法
• 主要估计能量和氨基酸的需求 • 与体重和应激状态有关
营养需求--简易估计法
• 一般患者 能量需求 20-25kcal/kg/d
• 应激时 重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性 低热卡”原则，20-25kcal/kg/d 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适 当的增加，30-35kcal/kg/d
营养支持的分类
肠外营养
parenteral nutrition, PN
肠内营养
enteral nutrition, EN
全肠外营养
total parenteral nutrition,TPN
部分肠外营养
partial parenteral nutrition,PPN
肠外营养--首次革命
• 即静脉营养