危重病人营养支持(4)
危重患者的营养支持与护理
培养、抗生素应用（1/4)
预防：针对原因预防
导管脓毒症预防
采用碘伏纱布覆盖导管入口 （2.6% vs 15%)
输液管道终端滤器的应用 （＞1.2um）
3L输液袋的应用
代谢并发症
高血糖：渗透性利尿、非酮性昏迷，
表现：多尿、嗜睡、淡漠、昏迷。 原因：糖尿病、胰岛素抵抗、快速 输注。 处理：立即停止输注高渗葡萄糖液， 同时加用胰岛素，并改用低渗 或等渗盐水输注。
肠外营养(parenteral nutrition PN) 肠外营养：经静脉途径供应病人所需要的营养要素, 包括：碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、 电解质、微量元素、水 以维持营养状况、增加体重、创伤愈合， 幼儿可以继 续生长、发育 。
肠外营养的适应症与禁忌症
适用对象
1. 不能耐受肠内的重症患者
脏器功能损害----肠
原因：长期PN支持导致肠粘膜上皮萎缩，变 稀， 皱折变平，肠壁变薄，机械、化学、生物、免疫 预防及处理：补充谷氨酰胺，尽快恢复肠内营养
部分常见肠外营养液认识
三升袋
卡文
氨基酸
脂肪乳
微量元素
脂溶性维生素
水溶性维生素
三、肠内营养支持与护理
1 2 3 4 5 6 肠内营养的适应症与禁忌症 肠内营养剂的分类 肠内营养的途径 肠内营养的输注方式 肠内营养的并发症与护理 部分常见肠内营养液认识
机械性并发症处理-脱管
原因 置管位置不当 病人咳嗽 病人自行将喂养管拔出 预防 确认管道位置 通过测胃内容物pH值 判断管道插入的深度
胃肠道并发症处理-恶心、呕吐和腹胀
原因：输注过快、乳糖不耐受、膳食口味不耐受及膳食中脂肪含量过多
措施：
1、稀释—在开始接受肠内营养时，应将营养液的浓度稀释¼-½，在某些危重 病人，可从温开水或盐水开始，逐渐增加浓度。最高要素饮食浓度一般为 25% 2、滴速—开始阶段以缓慢滴速滴注，如25ml/h开始，如耐受良好，可适量增 加，如50ml→80ml→100ml/h，6-24小时后，根据病人对开始阶段或前一阶 段肠内营养液输注情况，逐渐增加输注的速度与浓度。 3、加入调味剂或更改膳食品种
危重病人营养支持
• 7.肝功能检查：胆红素，胆汁酸，胆酶谱， 对合并有黄疸及肝脏疾病者更应重视。
• 8.血脂测定：如输注脂肪乳剂，应注意脂肪 廓清的监测，以了解脂肪利用的情况。通常 在脂肪停输6小时后取血检查。
• 9.血常规检查
• 10.体重 • 11.尿氮与氮平衡：氮排出量根据每日24 小
时尿的排氮量加上4。尿氮占氮排出量的 85%~90%。
4、肠内营养的方式与应用：
一次性投机、间歇性喂养、连续滴注、循 环滴注
最高要素饮食浓度一般为25%。如25ml/h开 始，如50ml/h→80ml/h→100ml/h
5、肠内营养相关的并发症及其处理：
• （1）机械性并发症： • （2）呼吸道并发症： • （3）胃肠道并发症： • （4）代谢并发症：
• 电解质：
主要包括钾，钠，氯，镁，磷，钙。 钾的需要量常常较大，3~5g/d 钠每日需要量125~150mmol(9~11g) 氯的 需要量与钠相似 磷的需要量与疾病状态有关，一般补充 0.15mmol·kg-1·d-1 镁的补充一般在7.5~10mmol/d
• 微量元素：
在体内含量低，故需要量较少。 胃肠外营养如同消化道短路，使经消化道对 依赖其吸收或排泄的微量元素的生理需要量 的调节作用丧失，而完全受静脉控制，从而 使他们在循环中的浓度过高，产生副作用。
• 水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正； • 休克复苏后，循环和呼吸功能趋于稳定； • 临床无大出血情况； • 血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳； • 肝，肾衰竭经过初步处理或经血液净化处
理或经血液净化治疗趋于稳定；胆道梗阻 解除。
营养支持的途径
• 肠内营养支持（EN） • 肠外营养成为实现其营养代谢支持的必
• 降低非蛋白质热量特别是其中葡萄糖的热量， 并以脂肪替代部分葡萄糖，将有助于防治 TPN支持中的肝功能异常及淤胆的发生。
2016成人危重症患者营养支持指南
2016成人危重症患者营养支持指南【导语】成人危重症患者是指病情严重、病情危急的患者，常常需要重症监护治疗。
这类患者存在着高度的代谢需求和全身炎症反应，同时又存在合并器官功能损害或衰竭的情况。
因此，对于这类患者的营养支持是非常重要的。
在本文中，笔者将就成人危重症患者的营养支持进行一些详细的介绍，以期对相关人士可以有一定的指导和帮助。
【正文】一、危重症患者的能量需求危重症患者的能量需求是根据其病情严重程度以及治疗方式而定。
根据病情的严重程度，可将危重症分为轻度危重症、中度危重症和重度危重症。
而根据治疗方式的不同，可将危重症患者分为机械通气和非机械通气患者。
1、轻度危重症对于轻度危重症患者，其能量需求一般为25-30千卡/公斤/天。
2、中度危重症对于中度危重症患者，其能量需求一般为30-35千卡/公斤/天。
3、重度危重症对于重度危重症患者，其能量需求一般为35-40千卡/公斤/天。
在危重症患者中，机械通气患者和非机械通气患者的能量需求也是不同的。
1、机械通气患者对于机械通气患者，其能量需求一般为25-30千卡/公斤/天。
其中，由于机械通气会消耗额外的能量，因此需要增加10%的能量供给，以减少机械通气对机体的不良影响。
2、非机械通气患者对于非机械通气患者，其能量需求一般为30-35千卡/公斤/天。
此时，由于机体处于炎症反应状态下，因此需要一定的能量供给。
二、危重症患者的蛋白质需求危重症患者的蛋白质需求是非常重要的。
蛋白质的摄入量不足，可能导致体内蛋白质分解加快，导致机体消耗脂肪和肝糖原来产生能量，从而导致蛋白质分解代谢产生过度的废物，使糖异生及酮体生成加剧，从而加重患者肝脏、肾脏及胰腺的负担。
对于危重症患者的蛋白质需求，可根据体重来计算。
对于机械通气和非机械通气危重症患者，其蛋白质需求分别为：1.2-1.5克/公斤/天和1.5-2.0克/公斤/天。
三、危重症患者的营养管路针对危重症患者的营养支持，目前最为常见的是通过胃肠道给予营养支持。
危重病人的营养支持
使用胰岛素可以改善糖的利用。
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危重病人的代谢改变——蛋白质
分解代谢加快，合成代谢只是适当增加， 造成负氮平衡。
在分解激素及细胞因子的介导下，骨骼肌、 机体瘦肉组织群（LBM）的蛋白质丢失， 分解释放出氨基酸，流向肝脏用于合成急 性相蛋白，最终导致大量蛋白质分解，尿 氮排泄增加，影响组织修复、伤口愈合与 免疫功能。
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减少返流和误吸的措施
对于所有接受EN的气管插管患者，床头应抬高至 30° - 45°
对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当 通过持续输注给与EN
对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的 药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药 拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）
可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养 每日2次使用洗必太漱口可以降低呼吸机相关肺炎
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危重病人的代谢改变——脂肪
应激情况下脂肪氧化加速，成为体内主要 的能源物质，血浆游离脂肪酸和甘油的水 平增高，更新率加快，病人体重明显下降
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营养支持的重要性
在应激的早期营养支持是试图减轻营养底 物不足，防止细胞代谢紊乱发生，减少负 能量-氮平衡，但无法扭转分解代谢状态。
在后期，营养支持的目的为加速组织的修 复，促进病人康复。
及机体免疫功能起调节与促进作用。 是快速生长和分化细胞如肠粘膜上皮细胞、淋巴
细胞主要的能源物质 严重创伤、感染等应激下，Gln的浓度显著下降，
需要量增加，被称为组织特殊营养素
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谷氨酰胺
静脉补充Gln 有助于降低急性胰腺炎、多发性创 伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的 发生率
接受PN 的重症患者应早期补充药理剂量的 Gln≥0.3 g·kg-1·d-1 ( 0.30 ～0.58g·kg-1·d-1),补充 Gln 双肽0.7g·kg-1·d-1
危重病人的营养支持
危重病人的营养支持营养支持对危重病人的重要性危重病包含急性严重创伤，严重感染，器官急、慢性功能障碍等，其代谢改变甚为复杂，虽有共性但个体差异甚多。
总的来讲，它可以具有创伤后的代谢改变，也可以是感染引起的代谢改变；有营养不足的饥饿代谢改变，也有器官功能障碍带来的代谢改变。
一个危重病人可以是以一类代谢改变为主，也可能有二、三类代谢改变，这给营养支持带来了困难。
危重病人多呈高代谢状态，分解代谢高于合成代谢；也可以是低代谢率，但即使是低代谢率，分解代谢仍然高于合成代谢。
危重病人中的绝大多数是高代谢，只有那些高度营养不良或器官功能不全的病人，机体内贮存的脂肪、蛋白质已高度消耗，难再有燃料供机体应用，分解代谢低，合成代谢更低。
高代谢是由于机体对外来侵袭过度急性反应的结果。
细胞因子TNF、IL-l、IL-6等引起神经内分泌改变，分解激素如儿茶酚胺、胰高血糖素、肾上腺皮质激素等大量增加，出现了肌肉蛋白质和脂肪分解，糖异生增加，但胰岛素的效应降低，出现葡萄糖耐量下降、血糖增高的现象，因而有大量氯的丢失，出现负氮平衡，脂肪廓清加速，急性时期反应物增加，代谢率可增加20％-100％或更高；营养底物不足，细胞代谢障碍，进而加重器官功能的损害，出现器官功能不全甚至衰竭。
这是危重病人出现多器官功能不全，最终发生衰竭的一个原因。
危重病人不单有代谢率增高，分解代谢增加，还有组织损害、生理功能受扰、免疫功能障碍等。
为恢复正常状态均需有营养素参与调控，因此，营养支持在危重病人的作用不是单纯地保持机体的肉体，而是保持机体组织、器官的结构与功能，维护细胞的代谢，参与生理功能调控与组织的修复，以促进病人康复。
营养支持是危重病人的一个重要治疗措施，应贯穿在整个的监测治疗过程中。
危重病病人(APACHEⅡ>10分)存在重度营养不良风险，需要营养支持。
早期营养支持有助于改善危重病病人的结局。
一般危重病病人在入ICU后24～72小时即应开始营养支持。
危重病人救制度危重患者的输液与营养支持
危重病人救制度危重患者的输液与营养支持危重病人救治制度中的输液与营养支持危重病人的输液与营养支持是危重病人救治中的重要环节之一。
在危重病人的抢救过程中，输液和营养支持能够提供及时有效的治疗和支持，有助于改善病情、恢复健康。
本文将重点介绍危重病人救治制度中输液与营养支持的相关内容。
一、输液支持危重病人输液支持是保证病人生命体征稳定、维持体液平衡的重要手段。
输液的目的一方面是维持病人的血容量，同时也可以补充病人体内的电解质、营养物质等。
输液支持的主要途径有静脉输液和皮下注射等。
（一）静脉输液静脉输液是危重病人救治中广泛应用的一种输液方式。
通过静脉输液可以快速有效地输送药物和液体，迅速恢复病人的血容量。
常用的静脉输液包括晶体液、胶体液、补液液等。
晶体液包括等渗盐水、生理盐水等，可以迅速补充病人的水分和电解质，维持体液平衡。
胶体液则是通过增加血浆胶体渗透压，提高血浆胶体渗透压，有效增加有效血容量。
补液液是一种根据病人的具体病情和体征来制定的输液配方，具有个体化的特点。
在输液支持过程中，应注意监测病人的输液速度和总量，避免过度输液引起肺水肿等不良反应。
（二）皮下注射皮下注射是一种相对简单、易于操作的输液方式，适用于轻度危重病患者或者无法耐受静脉输液的病人。
通过皮下注射可以给予药物、葡萄糖液等，满足病人的营养和液体需求。
但是需要注意的是，皮下注射的速度较慢，通常不适用于紧急抢救等情况。
二、营养支持营养支持是危重病人救治过程中的重要环节之一。
危重病人由于疾病的影响，常常出现不同程度的营养不良，营养支持可以提供病人所需的营养物质，有助于改善病情和缓解症状。
常用的营养支持方式包括肠内营养和静脉营养。
（一）肠内营养肠内营养是通过口腔或鼻饲管将营养物质送入消化道，进行肠道吸收的方式。
肠内营养可以刺激胃肠道的功能，促进肠道黏膜的修复，同时也有助于保持肠内正常菌群的平衡。
肠内营养的优点是能够模拟自然摄入营养的方式，减少应激反应和感染的风险。
危重病人营养支持
危重病人营养支持——摘自《危重病人营养支持指导意见2006》（一）危重病人营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能，通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强集体抗病能力，从而影kcal/(kg.d)响疾病的发展与转归。
（二）在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是行营养支持的安全时机。
任何形式的营养支持，应配合应用胰岛素控制血糖，严格控制血糖水平（<＝6.1～8.3mmol/l）可明显改善危重病人的预后。
推荐意见：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要予以营养支持。
推荐意见：重症病人应尽早开始营养支持。
推荐意见：重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。
（三）营养支持途径和选择原则对于合并肠功能障碍的重症病人，肠外营养是综合治疗的重要部分。
经胃肠营养途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径。
推荐意见：只要胃肠解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采取胃肠内营养。
推荐意见：任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑静脉营养，或联合应用胃肠内营养。
（四）合理的热量供给是实现重症病人有效营养支持的保障。
有研究表明：合并全身感染的病人，能量消耗第一周为25kcal/(kg.d)，第二周可增加至40 kcal/(kg.d)；创伤病人第一周为30 kcal/(kg.d)，部分病人第二周可增至55kcal/(kg.d)；大手术后能量消耗是基础能量需要的1.25～1.46倍；应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在20～25kcal/l，这被认为是大多数重症病人能够接收并可实现的能量供给目标，即所谓“允许性”低热量喂养；对于病程较长，合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后能量补充需要适当增加，目标喂养可达30～35kcal/(kg.d).推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热量”原则（20～25 kcal/(kg.d)）；在应激与代谢稳定后，能量供给需适当的增加（30～35 kcal/(kg.d)）. （五）肠外营养支持1.应用指征：不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择全静脉营养。
危重病人的营养支持
危重病人的营养支持近年来，临床营养支持逐渐被广大医生接受，针对不同体质与疾病，制定关于个体最合适的营养支持，因为缺乏正确的理解而未能给予病人合适的支持，在临床中有许多不足的地方。
研究中，随着对不同危重病人病理与生理代谢的差异研究，经过多次实验证明，危重病人因高代谢状态导致严重的营养代谢障碍和免疫衰竭，从而易发生难以控制的感染和不可逆的细胞功能损害，甚至因此而加重病情，导致病人死亡。
与肠内营养营养支持（enteral nutrition, EN，通过喂养管经胃肠道途径）两种方法。
临床营养支持的发展，营养支持方式逐渐转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持。
这种转换是基于我们对营养及其供给方面的深入了解和认识。
设计较好的RCT及有外科病人的荟萃分析结果显示，PN 与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低。
有关营养支持时机的临床研究显示，早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短等。
但并非所有重症病人均能获得同样效果。
特别是在比较EN与PN 对预后改善、降低住院时间与机械通气时间等方面，尚缺乏有力的证据。
这可能与多种因素有关，如所患疾病的情况、营养供给量及营养支持相关并发症等。
有关外科重症病人营养支持方式的循证医学研究表明，80%的患者可以完全耐受肠内营养（TEN），另外10%可接受PN和EN混合形式营养支持，其余的10%胃肠道不能使用，是选择TPN的绝对适应症。
应该指出，重症病人肠内营养不耐受的发生率高于普通病人，有回顾性调查（MICU）显示接受仅有50%左右接受EN的重症病人可达到目标喂养量（25 kcal/kg•day）。
合理的热量供给是实现重症病人有效的营养支持的保障。
有关应激后能量消耗测定的临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周为25 kcal/kg•day，第二周可增加至40 kcal/kg•day。
创伤患者第一周为30 kcal/kg •day，某些病人第二周可高达55 kcal/kg•day。
危重症患者的营养支持
·健康护理·57危重症患者的营养支持周“吃”在中国人的心中可算头等大事，ICU的医护人员也会经常面临家属的疑问，“医生，我们要送啥吃的来给病人呢？”“多输点营养液吧，输的营养比吃的效果好”。
这些问题就涉及了ICU的一个关键性治疗——营养支持，这在危重患者疾病治疗中具有不可替代的作用，通过科学有效的营养支持可改善患者的临床症状，提高疾病的治疗效果。
现阶段随着医学研究的不断深入，对危重患者营养支持的方式日趋多样化，本文将介绍ICU危重患者的营养支持相关问题，希望可使广大群众对此有一定了解。
一、危重患者营养支持的目的和基本原则危重患者普遍存在系统代谢紊乱的问题，机体在营养状况下降的情况下极易产生营养不良，进而导致免疫力下降，加重代谢紊乱等一系列问题，对预后产生不良影响。
因此，对危重患者实施营养支持不仅可以提供细胞正常代谢所需的营养物质及能量，保证组织器官正常的结构及功能，同时能利用营养素的药理学作用纠正代谢紊乱，提高机体免疫力，预防各类并发症，继而对疾病的转归及病情进展产生积极影响。
因此，营养支持是危重症患者治疗的必要环节。
那么，营养支持量是不是就越多越好呢？正如本文开头很多家属提到的那个问题，“多输几瓶危重患者营养支持的主要途径包括肠内营养支持（EN）和肠外营养支持（PN），传统的营养支持以PN为主。
随着营养支持相关理论研究的逐步深入，经鼻胃管、经鼻肠导管、必要时经胃肠造口的EN成为主要营养支持途径，利用EN可显著降低各类并发症的发生率，缩短机械通气时间及住院时间，改善预后效果。
临床研究表明，与PN 相比，EN在安全性、费用、营养支持效果等方面优势显著。
因此，只要患者胃肠道58消化吸收功能，就可考虑将肠内营养支持（EN）作为主要的营养支持方式。
但是当患者对EN存在相关禁忌证时，则需要以PN途径为主。
如患者存在肠道缺血、肠梗阻等症状时，采用EN会造成肠管的过度扩张，甚至引发肠穿孔及坏死等问题；如患者存在腹胀等问题，采用EN可导致腹压升高以及呼吸循环系统功能障碍，因此在选择营养支持途径时需要充分考虑患者的实际病情。
危重症患者营养支持的措施
危重症患者营养支持的措施危重症患者营养支持是指通过有效的营养干预措施，满足危重症患者的营养需求，以防止或减轻病情恶化，并促进康复。
危重症患者由于疾病本身、手术治疗或医疗操作等因素，常常处于高度应激状态，能量消耗增加、代谢速度加快，容易导致营养不足和蛋白质分解代谢加剧，从而影响恢复和康复。
因此，危重症患者的营养支持是非常重要的。
危重症患者营养支持的措施包括以下方面：1. 早期开始营养支持危重症患者应尽早开始营养支持，以促进早期康复。
一般情况下，应在72小时内开始营养支持，包括肠内营养和肠外营养，根据患者的实际情况和病情变化，调整营养支持方式和营养成分比例。
2. 营养成分的选择危重症患者营养支持应选择高能量、高蛋白、低脂肪、低碳水化合物和低盐等营养成分，以满足患者高能量消耗和营养需要。
3. 肠内营养支持对于能够耐受肠内营养的危重症患者，肠内营养支持是优先的选择。
肠内营养包括胃肠道的吸收和利用营养成分。
肠内营养支持有助于维持肠道黏膜屏障功能，防止细菌移位和感染，促进肠道功能恢复。
4. 肠外营养支持对于不能耐受肠内营养的危重症患者，需要使用肠外营养。
肠外营养可以通过中心静脉或外周静脉输注，以满足患者的营养需求。
5. 营养支持的监测和调整危重症患者在接受营养支持的过程中，需要进行营养支持的监测和调整。
监测包括体重、血红蛋白、白蛋白、血糖、肝功能、肾功能等指标。
根据监测结果，及时调整营养支持方案，以达到最佳的营养支持效果。
综上所述，危重症患者营养支持的措施主要包括早期开始营养支持、营养成分的选择、肠内营养支持、肠外营养支持以及营养支持的监测和调整。
通过这些措施，可以有效地满足危重症患者的营养需求，促进恢复和康复。
危重病人的营养支持
20%~100%或更高），且分解›合成。如高危期
的重度营养不良、器官功能不全病人，即使呈
低代谢状态时，也是分解›合成，能源的补充赶
不上消耗，支不付出，供不应求，病情越重、
病程越长，亏损越大。
.
6
作为机体主要能量提供的脂肪、蛋白质耗 竭贻尽，难以为计，继续供机体利用，所以 病人不可避免的免疫功能低下，抵抗力减弱， 难以抵御致病因素（细菌、病毒、生化物理 因子等）的侵蚀。
营养支持的方式
危重病人营养支持有三种方式： 胃肠道内营养（EN）， 胃肠道外营养（PN）， 胃肠道内营养加胃肠道外营养（EN+PN）。
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循证医学研究表明： 80%的患者可以完全耐受肠内营养（TEN ）， 10%可接受EN+PN混合形式营养支持， 10％胃肠道不能使用，是选择TPN的绝对适 应症。
胃肠道外营养，可使肠道休息，有利于病情缓 解。复杂手术后应用PN有利于病人康复，特别 是腹部大手术后。
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肠外营养（PN）禁忌证
①复苏早期、血流动力学尚未稳定或有严重水 电介质与酸碱失衡；
②严重肝衰，肝性脑病； ③急性肾衰存在严重氮质血症； ④严重高血糖症尚未控制。
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肠道外营养的优点
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配制方法
配液过程应严格无菌操作，谨防污染。配 好的液体应保存在4OC的冰箱内，并不得 超过48h。
.
38
输注方法
将一日预定的输入液体均匀地在24h内输入， 由于氮和能量同时输入，输入速度在±15%内， 不致出现低血糖或高血糖。如果速度变动过大， 就会出现低血糖休克或高血糖非酮性昏迷，故 提倡用输液泵为宜。
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17
肠内营养（EN）的种类
重症患者营养支持
重症患者营养支持（一）重症患者的能量需求1、能量需求：正常成人一天的能量需求：30-50kcal/kg危重病人一天的能量需求：血流动力学不稳定或分解代谢旺盛时15-25kcal/kg；血流动力学稳定或合成代谢旺盛时25-40kcal/kg。
2、营养状态评估：传统的营养评估手段不适用于危重病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能（二）重症患者的肠外营养（PN）1、肠外营养的指征：（1）应当在住院7天后病人仍无法接受EN时才开始进行PN（2）ASP患者无法使用EN时，可考虑使用PN（3）7-10日后单纯通过场内途径无法满足能量需求（100%的目标热卡）时，可考虑添加PN（4）术前存在营养不良的胃肠道手术患者，围手术期（手术前即开始）应积极给予PN（5）预计PN疗程≤7天的病人，不需要进行营养治疗2、肠外营养的给予方法及配方：“ALL IN ONE”主要组成⏹50%葡萄糖（占总热能的50%~60%）300-400ml⏹20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%）250ml⏹氨基酸（100ml含7克蛋白）250-500ml⏹5%葡萄糖（氯化钠）500ml⏹10%氯化钠10~30ml⏹10%氯化钾10~20ml⏹微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)10ml⏹水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH）1支⏹脂溶性维生素（V A、VD、VE、VK）10ml⏹其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）10ml临床常用的肠外营养制剂3、肠外营养的注意事项：（1）肠外营养治疗最好通过深静脉导管给予，若通过外周静脉给予，需将相等能量的50%葡萄糖改成10%葡萄糖，以降低PN液的渗透压。
（2）肥胖症患者采取允许性低热卡原则：BMI≥30，应给予≤60%-70%目标喂养量，或11-14kcal/kg（实际体重）/day；蛋白质补充量为 2.0g/kgIBW/day（BMI30-40），或2.5g/kgIBW/day（BMI≥40）。
危重患者的营养支持
疾病专 用氨基酸
肾病（18AA-N ）、肝病（3AA，6AA， 20AA）、小儿（18AA-I, 18AA-II ）、烧 伤（18-B）等。
复方氨基酸注射液
如果没有特殊代谢限制的话，应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平 衡氨基酸溶液，以补充必需氨基酸。
混合液中必须含有8种必需氨基酸 各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型
•第1天: 1000-1500 ml水+ 500 ml肠内营养 (50-100ml/小时) •第2天: 1000-1500 ml水+ 1000 ml 肠内营养 (100-150ml/小时) •第3天: 1000-1500 ml水+ 1500 ml 肠内营养(>150ml/小时)
建议采用由泵控制的连续管饲喂养方式
危重病人营养支持的重要性
1. 降低死亡率
2. 控制血糖 减少并发症
3. 减少机械 通气时间 ICU时间
4. 促进组织 修复
5. 预防MODS 及SESIS
Ø 营养不良及导致的感染增加 是除CCU外 ICU病人是第一死亡原因
Ø严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均 丢失0.5-1.0kg/d, 营养不良是重症患者普遍 存在的现象
任何情况下:不要用小注射器（2ml or 5ml）来清洗管腔（避免压力过大 管腔破裂）
不要使用导丝
问题不能解决: 更换管道
肠外营养液基本组成
氨基酸注射液 脂肪乳剂 葡萄糖 电解质、维生素、微量元素和胰岛素
糖
人对糖的需要量：750g/day，机体一般对葡萄糖的利用率为 6mg/kg/min，因此临床上常常补给300-400g/day，如过多过快补给葡 萄糖会导致糖代谢紊乱，血糖过高，糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷。
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急性应激状态下的代谢改变
反调节激素分泌增加
(epinephine, glucagon, cortisol, GH)
分解代谢： 糖原异生与酵解，胰岛细胞分泌胰岛素反应 脂肪动员、分解、酮体生成 净蛋白分解与急性相蛋白合成
循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平 骨骼肌与内脏蛋白丧失
应激性高血糖 + 低蛋白血症
始于1967年，经锁骨下静脉，故有“深静脉高营养” 之称
• 全肠外营养
TPN，以静脉为唯一营养支持途径
• 结果
–肠外营养广泛应用 –创造了许多医学史上的奇迹 –TPN称雄于世
肠外营养的应用指征
• 胃肠道功能障碍的重症病人 • 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 • 存在有尚未控制的腹部情况
Pr问of题. 不Ar在vi于d W是re否tl应in该d 治疗营养不良， 而在于如何进行治疗
营养需求的估计
• 主要考虑两方面的需求
–能量需求
以热卡需要量表示 仅计算非蛋白热卡
–氨基酸需求
以氮需要量表示
能量需求的估计
• 公式计算法 • 简易估计法
Harris-Benedict公式
–男性
BEE = 66.47＋13.75W＋5.0033H－6.755A
–女性
BEE = 655.1＋9.563W＋1.85H－4.676A
BEE=基本能量消耗(kcal)
Ｗ=体重(kg)，Ｈ=身高(cm)，Ａ=年龄(岁)
–总能量需求=BEE×校正系数
临床校正系数
因素
增加
体温升高(>37℃,每1℃)
严重感染/败血症 大手术(近期) 烧伤 ARDS
12%
10%~30% 10%~30% 50%~150% 2
from Sabiston Textbook of
营养支持概念的发展
现代临床营养支持已经超越了以往提供能量， 恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免 疫功能调节从结构支持向功能支持发展，发挥着 “药理学营养”的重要作用，成为现代危重病 治疗的重要组成部分
营养支持治疗
通过不同途径，应用人工制剂提供营养 底物，以满足不同患者的营养和代谢需求， 并进行代谢调理
危重病人营养支持
临床营养常见问题
一、营养支持治疗的概念 二、营养支持的必要性 三、急性应激状态下机体的代谢变化 四、肠外营养的实施与注意事项 五、肠内营养的实施与注意事项
二十世纪医学的重要成就
• 重症监护与支持 • 抗生素 • 输血技术 • 麻醉技术 • 营养支持 • 免疫调控 • 体外循环
Surgery
营养支持的分类
肠外营养
parenteral nutrition, PN
肠内营养
enteral nutrition, EN
全肠外营养Leabharlann total parenteral nutrition,TPN
部分肠外营养
partial parenteral nutrition,PPN
肠外营养--首次革命
• 即静脉营养
住院患者营养不良发生率
营养不良的表现
• 临床表现: –瘦体组织（Lean body mass）减少 –皮下脂肪减少 –微营养素缺乏 –免疫机能下降
营养不良对预后的影响
• 增加感染等并发症的发生率 • 延长住ICU与住院时间（LOS） • 增加病死率 • 增加医疗花费
能量缺乏与并发症发生相关
• 累计能量缺乏与ICU并发症和住ICU更长时间相关
公式计算比较准确,但未免烦琐
能量需求的估计
• 公式计算法 • 简易估计法
营养需求--简易估计法
• 主要估计能量和氨基酸的需求 • 与体重和应激状态有关
营养需求--简易估计法
• 一般患者 能量需求 20-25kcal/kg/d
• 应激时 重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性 低热卡”原则，20-25kcal/kg/d 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适 当的增加，30-35kcal/kg/d
(g/kg.d)
0.7~1.0
热氮比
150~190:1
1.0 ~1.5
150:1
1.5~2.0 120~150:1
热/氮比
非蛋白质热卡与氮量的比例，应激状态时，氮需求加大
氮(氨基酸)需求的估计
• 蛋白质的含氮量均为16%，补充1g氮相当于补 充 6.25g蛋白质
• 氮的基础需要量为0.1~0.2g/kg/d • 应激代谢时氮需要量在0.3~0.4g/kg/d以上 • 成人每日吸收氮量不超过14g
影响疾病的发展与转归
危重病人营养支持原则
• 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持
• 重症病人的营养支持应尽早开始 • 重症病人的营养支持应充分考虑到受损器
官的耐受能力
Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric
feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr, 2005,24:502-9.
重要性、必要性—不言而喻
“The question is not whether we should treat malnutrition or not, but how.”
应激反应与代谢
• 糖代谢:
–交感兴奋，儿茶酚胺/胰高糖素↑→糖原分解↑， 糖异生↑
–胰岛素分泌↓或正常，胰岛素/胰高素比失调→胰 岛素抵抗
–皮质醇激素↑，生长激素↑→抑制周围组织对葡萄 糖的利用
–总效应：血糖↑，糖耐量↓，葡萄糖利用率↓
应激反应与代谢
• 脂肪代谢：
儿茶酚胺↑，胰高糖素↑，胰岛素↓ →脂肪动员↑
→血浆游离脂肪酸↑ →脂肪的利用↑
应激反应与代谢
• 蛋白质代谢:
-蛋白质分解↑→糖异生↑→尿氮↑ -急性期反应蛋白合成↑ -结果：负氮平衡
应激反应与代谢
• 能量代谢：
-高代谢状态 -静息能量消耗增加，基础代谢率增加
危重症营养治疗目的
• 供给细胞代谢所必需的能量与营养底物， 维持细胞结构与功能
• 调理代谢紊乱 • 调控免疫炎症反应、支持免疫功能
中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见.中华外科杂 志,2006,44;17:1167-1177.
营养需求--简易估计法
无~轻度应激
(正常/基础需要)
中等应激
热
(kcal/kg.d)
20~25
25~30
重 度 应 激 30~35
氮
(g/kg.d)
0.15
0.2
0.3
蛋白质