顺德区工伤保险事故申报表

合集下载

工伤保险业务事项申请表

工伤保险业务事项申请表
单位（所属服务机构）名称（盖章）：统一社会信用代码:
参保人员基本信息
姓名
性别
联系方式
身份证件类型
口身份证口护照口其它
证件号码
人员类别
□工伤职工□工亡职工
口供养亲属姓名：身份证号：
申报业务
口待遇停发口待遇终止口待遇恢复□资格认证
口工伤关系转移□发放账户维护口辅助器具配置（更换）申报口辅助器具配置（更换）费用报销
多领待遇是否回收
口是□否
是否需要待遇补发
口是□否
待遇回收/发放方式
口参保人员账户口单位（所属服务机构）
银行账户户名
开：
申报日期：
说明：若申报辅助器具配置（更换）费用报销，需在“其他情况说明”中列出工伤职工姓名、有效身份证件号码、伤残等级、报销金额。

工伤保险费申报表模板

10
其中：月补足额（与社平工资60%的差额）
11
本月减少职工缴费工资基数
12
五、本月缴费工资基数
13
其中：高于社平工资300%职工缴费工资基数
14
社平工资60%－300%职工缴费工资基数
15
低于社平工资60%职工缴费工资基数
16
其它
17
六、缴费费率
18
七、本月应缴工伤保险费
19
八、补缴（退还）金额
20
工伤保险费申报表模板
年月
单位名称（章）：
单位编号：
单位：人，元
项目
序号
数额
备注
一、本月初职工人数
01
本月增加人数
02
本月减少人数
03
二、本月末职工人数
04
三、本月缴费职工人数
05
其中：高于社平工资300%人数
06
社平工资60%－30上月缴费工资基数
09
本月增加职工缴费工资基数
九、滞纳金
21
十、本期应缴费总额
22
填报人：部门负责人：单位负责人：
年月日
注：17栏“其它”是指单位工资总额中不能与缴费人群相对应起来的部分。
栏目关系：04＝01+02－03；05＝06+07+08；13＝09+10－12＝14+15+16+17；19=13*18； 22＝19+20+21。

《工伤赔偿申请表》

《工伤赔偿申请表》
工伤赔偿申请表
您好！根据您的要求，我为您准备了一份工伤赔偿申请表。

请您务必填写完整并准确的信息，以便我们能够为您提供及时的帮助和处理工伤赔偿事宜。

以下是申请表的内容：
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身份证号码：
- 联系
- 家庭住址：
工伤信息
- 发生工伤的日期和时间：
- 工伤地点：
- 工伤原因：
- 工伤部位：
- 请提供详细的工伤经过和原因：
相关证据材料
请在下方列举您所能提供的与工伤相关的证据材料：
- 医院诊断证明：
- 医疗费用：
- 相关照片或视频：
- 目击证人证明：
其他说明
在此处，请您提供任何其他与工伤事故相关的信息或需要特别说明的事项：
请您在填写完整申请表后，尽快提交给我们，我们将尽快安排相关人员为您处理工伤赔偿事宜。

谢谢！
注：本文档仅为参考样本，最终以实际填写内容为准。

以上是为您准备的《工伤赔偿申请表》内容，请按照要求填写并提交给相关部门进行处理。

如果您需要任何进一步的帮助或有其他问题，请随时与我们联系。

谢谢！。

佛山市顺德区工伤保险待遇申报表

佛顺人社认工（）号佛山市工伤保险待遇申报表工伤职工：身份证号码：个人社保号：单位名称（盖章）：单位社保编号：单位经办：联系电话：申报日期：年月日佛山市顺德区社会保险基金管理局制填表说明一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

二、本表张贴伤者一寸近照相片一张，由单位盖章。

三、职工因工死亡有直系亲属需供养，填写“申请供养直系亲属”栏。

四、职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定（医疗终结期满）后存在残疾、影响劳动能力的，应当在工伤职工医疗终结期满三十日内向劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。

五、申报带备资料：1、工伤职工二代身份证原件及复印件；2、《工伤认定决定书》或《老工伤人员确认意见书》；3、《劳动能力鉴定结论书》；4、医院诊断证明书、首诊门诊病历、医疗费用收据、医疗费用明细清单（盖章）、出院小结、门诊检查结果；5、《单位收款证明》或《个人收款申请》（可登陆顺德社保网站下载）；6、工伤职工经劳动能力鉴定为5-10级，与用人单位解除或终止劳动关系，还需提交《劳动仲裁书》或用人单位解除或者终止劳动合同的证明；7、申请工伤死亡待遇需提供工伤职工死亡证明、公安部门出具的《死者家属情况调查表》或关系户籍证明（应注明父母、配偶、子女、兄弟姐妹情况）。

申请领取供养亲属抚恤金的，应另提供：①供养亲属第二代身份证复印件；②供养亲属依靠工亡人员生前提供主要生活来源的民政部门证明；③供养亲属完全丧失劳动能力的，提供《劳动能力鉴定结论》；④供养亲属是孤儿、孤寡老人的，提供民政部门相关证明；⑤供养亲属是在校学生的，提供学校就读证明；⑥供养亲属达到法定退休年龄的，提供户籍地社保机构出具未享受或享受养老保险待遇情况的证明；⑦供养亲属的银行帐户信息复印件。

因工失踪或失踪后死亡的，还应提供公安部门出具的失踪证明或法院宣告死亡的证明。

8、以建设项目参加工伤保险的还需提供工程施工合同、施工许可证、地税工伤保险缴费凭证的原件及复印件。

9、凡涉及第三人责任的工伤待遇申请，还需另提供以下材料：①属于交通事故（含城轨、客轮、火车）的，交通事故责任认定书及事故民事赔偿调解书；②属于遭受暴力伤害的，公安机关出具的遭受暴力伤害证明以及赔偿证明材料；③经人民法院判决或调解的，民事判决书或民事调解书。

工伤保险申报样表

参保须知
各参保单位每次缴费必须写清年份、月份，
并将收款回单票据返回财务股换取正式发票，负责视同未缴费。

用人单位参保办理参保登记，需要携带下列资料：
1、上年度《工资统计年（月）报表》；
2、当年《职工工资发放明细表》；
3、营业执照、组织机构统一代码证书等资料复印件（一式两份）
4、法人身份证复印件一份；
上述资料齐全的，用人单位填报《社会保险登记表》（一式两份）、
《申报核定表》《参加工伤保险人员情况表》（一式二份，每页加盖公章；电子版一份）在我处办理参保登记手续。

新参保单位完成参保登记时，应同时进行缴费申报，并在缴费以后的
下月1日起享受工伤保险待遇。

附加说明：建筑行业需提供工程总造价招标书
工伤导入表格不允许改动任何格式（特别注意）
2017社平工资5619.42的60%3371.65元-----300%16858.25元
0913-*******
富平县社会保障事业管理局。

工伤报销申请表

工伤报销申请表
工伤报销申请表
请注意：请填写此表，以提交您的工伤报销申请。

请务必提供准确无误的信息。

如有任何疑问，请与我们的工作人员联系。

申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
工作单位：
职务：
工资水平：
住址：
联系电话：
电子邮箱：
工作事故信息：
事故发生日期：
事故发生地点：
事故性质：
事故经过：
伤害程度（轻微/中度/重度）：
是否造成工作能力丧失：
是否涉及第三方责任：
是否报警：
报警机关名称：
报警案号：
医疗费用信息：
就诊医院名称：
就诊科室：
就诊日期：
诊断结果：
治疗方式：
药物费用：
手术费用：
住院费用：
其他费用：
总费用：
附加文件：
请在此处列出您认为有助于您申请工伤报销的附加文件，如医疗报告、医疗费用发票、报警记录等。

请将这些文件的副本附加在此申请表上。

申请人声明：
本人承诺所填写的信息真实准确。

如有任何虚假陈述或隐瞒真相，本人愿意承担一切法律责任。

申请人签名：
日期：
请将填写完成的申请表连同所有附加文件一起，提交至以下地
址：
地址：
邮编：
联系电话：
电子邮箱：
感谢您的合作和支持！我们将尽快处理您的申请，并将结果及时通知您。

如有任何问题，请随时与我们联系。

注：此申请表仅作为参考，具体的表格内容可能会有所不同，请根据实际情况进行填写。

工伤保险待遇申请表

工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
该文书的主要内容包括：姓名、年龄、性别、身份证号码、伤亡时间、伤亡地点、伤亡原因、就医医院、参加工伤保险号、单位意见、工伤待遇审核部门审批意见等。

该文书制作要求
①工伤待遇申请表可以由工伤职工或其亲属填写，工伤职工本人或者其亲属没有可能提出申请的，可以由本企业工会组织代表工伤职工提出待遇申请。

②工伤保险待遇申请表应当经企业签字后报送。

企业不签字的，工伤职工或其亲属可以直接报送申请。

③用人单位应在发生工伤事故3天内电话通知工伤待遇审核部门;15天内将此表呈交工伤待遇审核部门，超过上述时间未办理手续时，用人单位将负责承担所发生的工伤费用。

④此表可复印，规格、大小与此表一致。

[工伤保险待遇申请表]。

工伤保险待遇申报表

护理费（）一次性医疗补助金（）辅助器具费（）
丧葬补助费（）一次性工亡补助金（）供养亲属抚恤金（）
单位
单位银行户名：
单位开户行：
单位账号：
职工
申请人社保卡号：
申请人工商银行账号：
单位经办人签字：
单位经办人电话：
年月日
注：1、本表根据实际情况任选，如发放给工伤职工本人，优先选择社保卡发放。
2、解除合同领取一次性医疗补助金，本表无需单位盖章，只填写单位名称即可。
3、本表所填内容，用人单位与工伤职工或亲属应均无异议。
市工伤保险待遇申报表
填报单位（章）
单位编号：姓名性别来自出生年月身份证号
发生工伤或确诊职业病时间
因工死亡时间
认定工伤决定书编号
劳动能力鉴定结论书编号
临劳鉴【】号
劳动能力鉴定时间
劳动功能障碍程度
生活自理障碍程度
工伤职工居住地址（1-4级必填）
工伤职工电话（1-4级必填）
本次申请待遇：
医疗费（）伙食费（）交通费（）住宿费（）一次性伤残补助金（）伤残津贴（）

事故保险待遇申请表【模板】

事故保险待遇申请表【模板】
申请人信息:
- 姓名: [请填写申请人姓名]
- 身份证号码: [请填写申请人身份证号码]
- 出生日期: [请填写申请人出生日期]
- 联系电话: [请填写申请人联系电话]
- 居住地址: [请填写申请人居住地址]
事故信息:
- 事故日期: [请填写事故发生日期]
- 事故地点: [请填写事故发生地点]
- 事故经过: [请简要描述事故经过]
保险信息:
- 保险公司名称: [请填写投保的保险公司名称]
- 保险单号: [请填写保险单号]
- 投保日期: [请填写投保日期]
- 保险有效期: [请填写保险有效期]
医疗费用申请:
- 申请医疗费用: [请填写申请的医疗费用金额]
- 医疗费用: [请提供相关的医疗费用]
伤残赔偿申请:
- 申请伤残赔偿: [请填写申请的伤残赔偿金额]
- 伤残鉴定证明: [请提供相关的伤残鉴定证明文件]
其他损失赔偿申请:
- 申请其他损失赔偿: [请填写申请的其他损失赔偿金额]
- 其他损失证明: [请提供相关的其他损失证明文件]
申请人声明:
本人郑重声明上述填写的信息真实有效，并同意保险公司对相关信息进行核实。

如有提供虚假信息，本人愿意承担相应的法律责任。

申请人签名: [请在此处签名]
日期: [请填写填表日期]
> 注意：请务必提供准确完整的申请资料，以便保险公司能够及时处理您的申请。

工伤事故报告申请表

工伤事故报告/申报表
工号：填表日期：
姓名
入职时间
联系电话
是否参加工伤保险
家庭地址
邮政编码
紧急联系人
与本人关系
身份证
号码
所属部门
工种
用工形式
事发
生时间
事故发生地点
伤害部位
伤害程度
事故发
生经过
及结果
签名：年月日
行政部初步意见
签名：年月日
总经办处理意见
签名：年月日
备注
（插注：本文档在此结束，上面内容您可自己进行修正更改，文档请勿出卖、传播、出租、分销、发布，禁止把作品纳入商标或服务标记，作品可以让第三方单独付费或共享免费下载，如带来不便请谅解。本段为需去除文字。）

职工工伤(亡)保险待遇申报表

职工工伤（亡）保险待遇申报表
单位名称：单位编码：表二
说明：1、伤残补偿待遇须携带工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论书原件及复印件。

2、工亡补偿待遇须携带工伤认定决定书，符合供养条件的，需提供供养直系亲属相关证明材料（户籍证明、出生医
学证明、结婚证；户籍地社居委或村委会证明；统筹地区外职工死亡的，需提交当地人社部门出具的是否享受退休金的书面证明）。

3、一次性工伤医疗补助金还需附劳动能力鉴定结论书复印件、解除或终止劳动关系证明、社会保险缴费单位人员减
少花名册。

工伤申请表范本

工伤申请表范本工伤申请表申请人姓名：____________________性别：________________________年龄：________________________出生日期：_____________________身份证号码：___________________联系地址：_____________________联系电话：_____________________就职单位名称：___________________单位地址：_______________________单位电话：_______________________事项描述：请在此栏目详细叙述您的工伤事项，包括工伤发生的时间、地点、原因，受伤部位，伤势严重程度等。

______________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _________证明材料清单：请在下列方框内标记提供的证明材料，并将所需材料原件、复印件或扫描件一同提交。

1._____ 《工伤鉴定申请表》（单位人事部盖章）2._____ 《伤病津贴申请表》（单位人事部盖章）3._____ 事发地证明（如单位派人或公安机关证明）4._____ 工伤现场照片（至少三张)5._____ 医院诊断证明6._____ 医疗费用发票、收据7._____ 病历复印件补充说明：请在下列方框内填写补充的说明或特殊要求。

工伤申报范本

工伤申报范本一、申报人基本信息
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
住址：
二、工伤事故基本信息
1. 事故发生时间：
2. 事故发生地点：
3. 事故经过及原因描述：
三、伤害情况描述
1. 受伤部位：
2. 伤势程度：
3. 是否住院治疗：
4. 医院名称及地址：
5. 就诊医生姓名：
6. 病历号：
四、工伤认定申请
1. 申请工伤认定的原因：
2. 是否已报警：
3. 是否已通知雇主：
4. 雇主是否提供工伤认定申请表格：
5. 雇主是否提供相关证明材料：
五、证明材料清单
1. 身份证复印件：
2. 医疗费用票据复印件：
3. 事故发生地点照片：
4. 报警记录复印件：
5. 雇主提供的工伤认定申请表格：
6. 其他相关证明材料（如雇主提供的事故调查报告等）：
六、申请人声明
本人郑重声明，所提供的信息和证明材料真实有效，如有不实，愿意承担法律责任。

七、申报人签字：
日期：
八、雇主回执
本人已收到申请人提交的工伤申报材料，并将尽快办理工伤认定手续。

雇主签字：
日期：
以上是一份工伤申报范本，供申请人参考。

请根据实际情况填写相关信息，并准备好所需的证明材料。

在申报过程中，建议与雇主保持沟通，确保雇主提供相应的支持和协助。

同时，申请人需保留好所有相关的文件和证据，以备后续需要。

工伤申报是一项重要的法律程序，申请人应理性对待，积极配合相关部门的调查和认定工作。

希望每一位遭受工伤的人都能及时得到合理的赔偿和医疗救助，重返工作岗位。