中国疝和腹壁外科诊疗的指南
成人腹股沟疝诊疗指南
手术禁忌证和注意事项
（1）非急诊的腹股沟疝属无菌手术，因此，凡手 术区域存在感染病灶者应视为手术禁忌证。 （2）相对禁忌证及注意事项：存在引起腹内压增 高因素者，如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢 性咳嗽等，术前需要行相应的处理，以减少术后 早期复发及其他并发症的发生。 （3）对腹壁缺损巨大和疝囊腔巨大病人，推荐采 用多学科治疗模式。请整形科、呼吸科及重症监 护科等多学科会诊，共同参与、制订手术方案， 预防腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）的发生。 （4）手术风险评估，推荐使用美国麻醉医师协会 的目的包括： （1）准确的描述病情；
（2）选择适宜的治疗方案；
（3）比较及评价不同方法的治疗效果。
分类
1.1 按疝发生的解剖部位分类 1.2 按疝内容物进入疝囊的状况分类 1.3 特殊类型的疝
1.1 按疝发生的解剖部位分类 腹股沟疝可分 为斜疝、直疝、股疝、复合疝等。 （1）斜疝：自内环进入腹股沟管的疝。 （2）直疝：自直疝三角突起的疝。 （3）股疝：经股环进入股管的疝。 （4）复合疝：同时存在以上两种或两种以 上类型的疝。 （5）股血管周围疝：位于股血管前或外侧 的疝，临床上较为罕见
本次修订依据国内外近年有关学科的进展和我国的 国情，增添了一些条款，还增加了“指南”中的部 分附件（腹股沟疝的常规修补方法和腔镜修补方 法），目的在于强调腹股沟疝外科治疗的专业化和 规范化，进一步提高我国疝外科的治疗水平。
定义
腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝， 即在腹股沟区域腹壁存在缺损，有突向体表的 疝囊结构，腹腔内的器官或组织可通过先天的 或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。
诊断和鉴别诊断
1 诊断 典型的腹股沟疝可依据病史、症状和 体格检查确立诊断。
2020年青年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识(完整版)
2020年青年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识（完整版）我国成人腹股沟疝的临床诊治主要遵循《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018版）》（以下简称《指南》）［1］。
与成人腹股沟疝不同，青年腹股沟疝病人（以下简称“青年病人”）有其特殊的流行病学特点和临床特殊性，主要表现在：（1）青年病人的年龄定义存在混淆，尚无公认的适用于青年病人的年龄标准。
（2）青年病人的年龄跨度和个体差异较大，同一手术治疗方案无法兼顾不同年龄段青年病人存在的临床问题。
（3）青年病人具有特殊的病理生理学特点，青少年期的青年病人在发病机制上与儿童疝相似，不能简单地按照儿童疝或成人疝的治疗方式处理［2-3］。
（4）青年病人的活动度大、活动性强，术后预期生存期长，须充分考虑治疗方式可能带来的远期效应，如是否需要使用植入物等问题。
因此，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组组织国内相关专家，在遵循《指南》的前提下，详细讨论了青年腹股沟疝临床诊治中经常面临的问题，并结合专家经验制定本共识，供临床医师参考。
1 青年的定义及年龄分层不同国家、不同部门对青年年龄范围的定义存在差异，而不同年龄段的青年病人发生腹股沟疝后表现出的临床特点各不相同。
由于我国年龄≤14周岁的病人一般在小儿外科就诊，结合临床工作的实际情况，建议将15周岁作为青年病人的年龄起点。
世界卫生组织（WHO）将中年的定义限定为45~59周岁，由于WHO的年龄分层标准应用较广泛且基本符合腹股沟疝临床特点，故建议将青年病人的年龄终点定义为44周岁［4］。
不同年龄段的青年病人发病的解剖基础不同，修补策略和治疗方案的选择也各不相同。
因此，将青年病人进行年龄分层具有重要意义。
15~18周岁青年病人腹股沟管由小儿型向成人型发生转变，而且我国未满18周岁被定义为未成年人，故建议将15~18周岁划分为青年病人的第1个年龄阶段，称为“青少年期青年”。
由于肌纤维的发育在24岁左右达到高峰，>18~24周岁的青年病人肌纤维的发育仍处于完善增长期［5-6］。
成人腹股沟疝诊疗指南(精校版本)
成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版)中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组、中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会为提高我国疝和腹壁外科的诊疗水平，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组与中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会互相协作，从2013年着手准备，于2014年初组织修订，反复讨论，最终完成《成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）》（以下简称为“指南”）。
本“指南”的前身为《成人腹股沟疝诊疗指南（2012版）》[1]，本次修订依据国内外近年有关学科的进展和我国的国情，增添了一些条款，还增加了“指南”中的部分附件（腹股沟疝的常规修补方法和腔镜修补方法），目的在于强调腹股沟疝外科治疗的专业化和规范化，进一步提高我国疝外科的治疗水平。
1 定义腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域腹壁存在缺损，有突向体表的疝囊结构，腹腔内的器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。
典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。
依据解剖学上的“肌耻骨孔”概念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。
2 病因和病理生理2.1 病因（1）鞘状突未闭。
是腹股沟疝发生的先天性因素。
（2）腹腔内压力。
腹内压和瞬间的腹内压变化是产生腹外疝的动力。
（3）腹壁局部薄弱。
各种引起腹股沟区域腹壁的组织胶原代谢或成份改变所致的腹壁薄弱与腹股沟疝的发病有关。
（4）其他。
遗传因素、长期吸烟、肥胖、下腹部低位切口等可能与腹股沟疝的发生有关。
2.2 病理生理当腹腔内器官或组织进入疝囊后，由于疝环的存在，可压迫疝内容物，形成嵌顿疝。
若为肠管时，可造成肠管的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理变化。
随着受压时间延长，肠管出现水肿、渗出和被嵌顿肠管发生血运障碍，若未及时治疗，可导致疝内容物坏死，穿孔，产生严重的腹膜炎，甚至危及生命。
3 分类与分型对腹股沟疝进行分类与分型的目的包括：（1）准确的描述病情；（2）选择适宜的治疗方案；（3）比较及评价不同方法的治疗效果。
普外科中医优势病种疝气病诊疗方案
普外科中医优势病种疝气病诊疗方案一、概述体内某个脏器或组织离开其正常部位通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部分，称为疝。
疝多发生于腹部，以腹外疝为多见。
腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出而致。
腹内疝是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝。
中医病名：疝气；西医病名：腹股沟疝。
二、诊断【西医诊断标准】西医诊断标准：参照《外科学》（吴在德、吴肇汉/主编，人民卫生出版社）。
主要症状：是由腹腔内脏器连同腹膜壁层，经腹壁薄弱区或空隙向体表突出所形成。
腹股沟区可扪及包块，偶尔有些胀痛，包块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现、呈梨状或半球形。
次要症状：用手按住包块并嘱病人咳嗽，可有膨胀性冲击感，病人平卧时休息或用手将肿块向腹腔推送，肿块即可向腹腔回纳而消失。
【中医辨证分型】1.肝气郁滞证症状：站立或咳嗽后小腹或阴囊肿胀,结滞不舒,或有隐痛，胁肋胀满,多因忿怒忧郁而发,舌淡红,苔薄,脉弦。
病机分析：忧思忿怒,情志不舒,气机不畅,肝经郁结,而肝经循少腹,络阴器,故筋脉不利,气窜于少腹或结于阴部而发病。
苔薄,脉弦均为肝气不舒之征。
2.寒湿内盛证症状：肿物突出少腹或阴囊,牵引作痛,阴囊肿硬而冷,得暖则舒,舌淡,苔白滑,脉弦紧。
病机分析：寒湿内停久坐寒湿之地,或雨淋受寒,致使寒湿之邪侵袭肝经,盖寒主收引,凝滞经络而不行;或内有水湿,外受寒邪,寒湿相搏,筋脉挛急而发病。
苔白，脉弦紧，均为阴寒内盛之象。
3.气虚下陷证症状：站立、劳动或咳嗽时肿物易于突出小腹或阴囊,伴有神疲乏力,食少纳呆,动则气喘,舌淡,苔薄白,脉细弱。
病机分析：强力举重,房劳过度,伤于正气,致使气虚下陷患于少腹;或小儿先天禀赋不足;或老年人肝肾亏虚,筋脉松弛,失于固摄;或因脾胃虚弱,中气下陷,升提失职而发病。
三、治疗方法1.西医治疗原则以手术治疗为主，手术治疗是疝气的最有效方法，有以下三类：（1）疝囊高位结扎术，适用于婴幼儿和部分绞窄性斜疝因肠坏死而局部有感染者。
腹股沟疝基本诊疗路径(试行)[1]
![腹股沟疝基本诊疗路径(试行)[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/4fd9e0701711cc7931b716dc.png)
腹股沟疝基本诊疗路径(试行)一、腹股沟疝基本诊疗路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)（二）诊断依据根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。
2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。
3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等.(1)睾丸鞘膜积液：鞘膜积液所呈现的肿块完全局限于阴囊内，其上界可以清楚摸到；而腹股沟斜疝来自于腹腔，在体外模不到上界。
鞘膜积液透光试验为阳性；而疝气不透光，其透光试验为阴性。
腹股沟疝时，可在肿块后方触摸到具有实质感的睾丸；而鞘膜积液时，睾丸在积液中间，故各方位均呈现囊性感，而不能触及具有实质感的睾丸。
(2)交通性鞘膜积液：肿块的外形与鞘膜积液相似，但往往在起床数小时后才缓缓地出现并增大。
挤压肿块，因积液被挤入腹腔内，其体积可以减小。
(3)精索鞘膜积液：精索鞘膜积液的肿块位于睾丸上方，边缘较清楚，不能回纳到腹腔内，肿块较小，触之有囊性感，牵拉睾丸时肿块随之上下移动，阴囊透光试验阳性。
而腹股沟斜疝睾丸位于肿块后方，肿块边缘不清晰，阴囊透光试验阴性。
(4)睾丸下降不全：睾丸下降不全的肿块比较小，边界清晰，用手挤压肿块时，有一种比较特有的睾丸胀痛感。
同时，在同侧的阴囊内摸不到睾丸。
而腹股沟斜疝患者用手挤压肿块时，无睾丸胀痛感，同时在同侧阴囊内可触及到睾丸。
（三）进入路径标准1.第一诊断必须符合腹股沟疝（疾病编码ICD-10：K40.2,K40.9）腹股沟疝疾病代码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
腹腔镜腹股沟疝手术操作指南(最全版)
腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（最全版）为了推广腹腔镜腹股沟疝修补理念、规范手术操作流程、推动学科发展，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组、中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、大中华腔镜疝外科学院对2013年制定的《腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南》予以修订。
本次修订在原版本的基础上，参照国内外最新的技术进展和相关指南，结合国内专家的临床经验和具体国情，进行了深入讨论并广泛听取意见，不断修订和完善，于2017-03-18在杭州举行的工作会议上完成全面修订和定稿。
现公布如下。
证据级别：1A：随机对照试验的系统评价（各个研究具有同质性）。
1B：高质量的随机对照试验。
2A：2B级别研究的系统评价（各个研究具有同质性）。
2B：前瞻性对照研究（或质量略低的随机对照试验）。
2C：结果性研究（大样本分析，群体数据等）。
3：回顾性对照研究，病例对照研究。
4：病例研究（即无对照组的研究）。
5：专家意见，动物或实验室研究。
推荐级别：A：基于1级证据= 强烈推荐（“标准”，“必须执行”）。
B：基于2级或3级证据，或基于1级证据推论= 推荐（“推荐”；“应该执行”）。
C：基于4级证据，或2级或3级证据推论= 建议（“选择”；“可以执行”）。
D：基于5级证据，或缺乏一致性、或不确定级别的证据= 不做推荐，仅叙述。
本文的证据和推荐级别来源于文献［1-5］。
2.1 麻醉和体位行经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）建议全身麻醉。
病人头低脚高10～15̊仰卧位，双臂紧贴身体两侧。
主刀医师位于疝的对侧，助手位于患侧或头侧。
监视器置于手术台尾侧。
2.2 手术步骤2.2.1 置入套管脐孔穿刺，建立CO2气腹至12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
置入3个套管：脐部10～12 mm套管放置30̊腹腔镜作为观察孔，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5 mm套管作为操作孔。
直径＞10 mm的套管可能会增加戳孔疝的发生率（2B级证据）。
中国疝和腹壁外科诊疗指南
中国疝和腹壁外科诊疗指南（2012 年版）发表者：丁印鲁(访问人次：29)成人腹股沟疝诊疗指南前言中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组分别于 2001 年和 2003 年组织有关专家编写和修订了《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案》（以下简称“方案”，对推）动我国疝和腹壁外科的发展发挥了重要作用。
近年来，随着手术技术的进步、材料学的发展以及循证医学的深入，疝和腹壁外科的临床证据也在不断的积累，目前诊治原则及方法趋于达成共识。
为此，学组在 2011 年就以上的“方案”进行反复的专题讨论，今年 5 月完成全面修订，并更名为《成人腹股沟疝诊疗指南》现公布如下：1、定义腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域有向体表突出的疝囊结构存在，腹腔内器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。
典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。
依据解剖学“耻骨肌孔”的概念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。
2、病因和病理生理2.1 病因2.1.1 鞘状突未闭是腹股沟疝发生的先天性因素。
2.1.2 腹腔内压力腹内压和瞬间的腹内压变化是产生腹外疝的动力。
2.1.3 腹壁薄弱各种引起组织胶原代谢及成份改变所致的腹壁薄弱如老年人的组织胶原成分改变和腹壁肌肉萎缩与腹股沟疝的发病有关。
2.1.4 其它遗传因素，吸烟，肥胖，下腹部低位切口等可能与疝发生有关。
2.2 病理生理当腹腔内器官或组织进入疝囊后，由于疝环的存在，可压迫疝内容物，形成嵌顿疝。
若为肠道时，可造成肠道的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理变化。
随着受压时间延长，肠道出现水肿、渗出和血运障碍，尚未及时治疗，可导致疝内容物坏死，穿孔，产生严重的腹膜炎，甚至危及生命。
3、分类与分型疝的分类与分型目的在于准确的描述病情，选择适宜的治疗方式和比较及评价各种治疗的效果。
3.1 分类3.1.1 按疝发生的解剖部位按疝发生的解剖部位，腹股沟疝可分为斜疝、直疝、股疝、复合疝等，这是临床上最常见的分类。
做好我国疝和腹壁外科的发展工作解析
其他一些危险因素，以及一些社会因素。因此，经典
万方数据
・７０６・
的Ｂａｓｓｉｎｉ手术和Ｓｈｏｕｌｄｉｃｅ手术仍是很有效的组织 修补方法，当然无张力修补手术已成为主流手术方 式。所以施行何种疝修补手术不应由外科医生的喜
佳方案，但远期疗效仍不理想。单股的不可吸收缝 线和延迟吸收缝线是固定补片最好的选择。（４）尽 可能地减少产生腹腔高压的因素，如术前减重、腹壁 组织松解以及低张力的修补。（５）关于减容：被动 减容是必须的．但使用补片时就应该非常慎重，生物 材料是适当的选择。主动减容目前仍存在较大争
且患者术疼痛更轻、伤口并发
症更轻、恢复正常活动更快、慢性疼痛更少以外，更
重要的是患者的个体利益可扩展为社会因素的层 面。因为这些患者能够更快地恢复正常的生活和工 作。一名训练有素的腔镜外科医生治疗疝的效果与
开放手术相比是一样的［４－５］。
的理由。择期手术和“严密的观察等待（ｗａｔｃｈｆｕｌ ｗａｉｔｉｎｇ）”仍然是欧洲疝指南所推荐的。择期手术被
认为是预防疝嵌顿和减少死亡率的有效方法。同时 也要考虑根据腹股沟疝的分型来确定是否选择择期 手术‘３圳。
２．标准化的手术还是个体化选择手术？统计 数据和指南都建议采用补片进行腹股沟疝修补。但
同时应该考虑以下的因素，如年龄、性别、家族史和
也有外科医生认为应该超过缺损边缘８ ｃｍ。（８）当
术中损伤肠道造成污染：可采用轻量型大网孔补片
或生物补片。如污染严重可再选择时机进行 修补‘６引。
万方数据
・７０７・
三、关于疝外科的规范化问题
物感的发病率明显低于标准型网片。在复发疝的二 次手术中。补片的皱缩和移位经常被发现是疝复发 的主要原因。所有的合成补片均有感染可能，虽然 切开引流以及抗菌药物的应用使得感染得到控制， 但通常还是必须将补片取出才能完全清除感染灶。 最近．可吸收生物补片的诞生为解决补片感染的问 题提供了新的思路．由于担心生物补片吸收后，腹壁 膨出再次出现．一般在感染的情况下才选择应用。
成人腹股沟疝诊疗指南
成人腹股沟疝诊疗指南前言中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组分别于2001 年和2003 年组织有关专家编写和修订了《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案》（以下简称“方案”，对推）动我国疝和腹壁外科的发展发挥了重要作用。
近年来，随着手术技术的进步、材料学的发展以及循证医学的深入，疝和腹壁外科的临床证据也在不断的积累，目前诊治原则及方法趋于达成共识。
为此，学组在2011 年就以上的“方案”进行反复的专题讨论，今年5 月完成全面修订，并更名为《成人腹股沟疝诊疗指南》现公布如下：1、定义腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域有向体表突出的疝囊结构存在，腹腔内器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。
典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。
依据解剖学“耻骨肌孔”的概念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。
2、病因和病理生理2.1 病因2.1.1 鞘状突未闭是腹股沟疝发生的先天性因素。
2.1.2 腹腔内压力腹内压和瞬间的腹内压变化是产生腹外疝的动力。
2.1.3 腹壁薄弱各种引起组织胶原代谢及成份改变所致的腹壁薄弱如老年人的组织胶原成分改变和腹壁肌肉萎缩与腹股沟疝的发病有关。
2.1.4 其它遗传因素，吸烟，肥胖，下腹部低位切口等可能与疝发生有关。
2.2 病理生理当腹腔内器官或组织进入疝囊后，由于疝环的存在，可压迫疝内容物，形成嵌顿疝。
若为肠道时，可造成肠道的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理变化。
随着受压时间延长，肠道出现水肿、渗出和血运障碍，尚未及时治疗，可导致疝内容物坏死，穿孔，产生严重的腹膜炎，甚至危及生命。
3、分类与分型疝的分类与分型目的在于准确的描述病情，选择适宜的治疗方式和比较及评价各种治疗的效果。
3.1 分类3.1.1 按疝发生的解剖部位按疝发生的解剖部位，腹股沟疝可分为斜疝、直疝、股疝、复合疝等，这是临床上最常见的分类。
1）斜疝斜疝：自内环进入腹股沟管的疝。
疝和腹壁外科
疝和腹壁外科北京朝阳医院普外疝和腹壁外科庞国义马颂章写在课前的话腹壁由复杂的肌肉、腱膜组织所构成，保护腹腔内脏器，具有重要功能。
一旦发生肿瘤，势必影响腹壁的完整性，如何做出正确诊断，采取合理的手术方式，尽量保存或重建腹壁，对于患者术后生活质量至关重要。
本课件就这多方面内容进行详细阐述，并结合病例分析，进一步加深学员的理性和感性认识。
一、腹壁简介（一）腹壁的界限上界：剑突、肋弓、第11肋前缘、第12肋下缘及第12胸椎棘突。
下界：耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟、髂前上棘、髂嵴和第5腰椎棘突。
以腋后线为界分为腹前外侧壁和腹后壁。
（二）腹壁的构成及功能腹壁由复杂的肌肉、腱膜组织所构成。
腹壁的主要功能：1、保护腹腔内脏器。
2、保证腹壁的完整性对于防止先天、后天性以及医源性等各种疝的发生都具有重要意义。
3、腹壁肌肉有间接弯曲脊柱的作用。
4、腹壁也是脂肪的储藏库。
腹壁的解剖范围和生理功能已经明了，从组织发生上来看，腹壁可能出现哪些肿瘤？如何诊断？可借助的检查方法有哪些？二、腹壁肿瘤简介和诊断方法（一）来源同其他组织一样，腹壁皮肤及附属器、皮下组织、肌肉、腱膜、筋膜、脂肪、腹膜、神经、血管和淋巴管等软组织，在各种致瘤因素的作用下，发生过度增生，异常分化，形成新生物。
有些可能原发于腹壁组织；有些可能是其他部位肿瘤转移而来；有些则是全身疾病的局部表现。
（二）分类1、良性肿瘤：毛细血管瘤、淋巴管瘤、脂肪瘤、纤维瘤、皮肤附属器良性肿瘤等。
2、恶性肿瘤：血管平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤、腹壁转移癌等。
3、交界性肿瘤：硬纤维瘤。
（三）诊断1、症状：取决于肿瘤部位、大小、组织类型、生长速度及与周围组织器官的关系。
部位表浅者，易早发现。
部位深在，早期可能没有明显症状，常常在体格检查、局部受撞击引起疼痛或其他疾患就诊时，做腹部检查时才被发现。
最常见的症状为腹壁肿块和局部不适，也可无症状。
生长迅速者常为恶性、良性肿瘤恶变或瘤内出血；生长缓慢者则多属良性肿瘤。
腹壁切口疝诊疗指南
腹壁切口疝诊疗指南（2012年版）中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组中图分类号：R6 文献标志码： A【关键词】腹壁切口疝；诊断；治疗Keywords incisional hernia; diagnosis; treatment中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组曾于2003年组织编写了《腹部手术切口疝手术治疗方案（草案）》（以下简称方案）。
这一方案对我国疝外科的发展和规范起到了举足轻重的作用。
目前,随着修补技术和材料学不断发展以及临床证据的累积，原方案中的一些内容已不能适应目前腹壁切口疝诊疗要求。
为此，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组在2011 年就上述方案进行了反复的讨论，于2012 年5 月完成修订，并将其更名为《腹部切口疝诊疗指南（2012 年版）》。
现公布如下。
1 腹壁切口疝定义腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和（或）肌层未能完全愈合，在腹内压力的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整的或不完整的腹膜上皮。
在查体中可触及或影像学检查中可发现切口下的腹壁肌肉筋膜缺损，缺损处可伴有或不伴有腹腔内脏器的突出。
2 腹壁切口疝病因和病理2.1 病因腹壁切口疝的病因复杂而多样，可包括来自病人自身和与手术操作相关两方面的因素。
（1）病人的年龄、体重、营养状况等无法改变或不易改变的因素影响着腹壁切口的愈合，如高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激素等不利于手术创伤的恢复，其中包括切口的愈合。
（2）手术时切口的缝合关闭操作不当是切口疝的原因之一。
（3）术后出现切口的血肿、感染或皮下脂肪无菌性坏死、液化等也是切口疝的诱因。
（4）术后的腹胀、腹内压增高，如慢性咳嗽和慢性阻塞性肺病（COPD）等可影响腹壁切口的愈合，是形成切口疝的因素之一。
2.2 病理和病理生理2.2.1 局部皮肤改变多见于巨大切口疝，疝囊底部的皮肤或瘢痕组织变薄及颜色改变。
2.2.2 疝边缘肌肉筋膜的变化切口疝发生后，腹壁肌肉和筋膜向疝环的两侧收缩、移位，肌筋膜萎缩、出现脂肪变性及腱膜回缩，使缺损边缘变硬。
成人腹股沟疝诊疗指南年版
成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）2014-07-17 12:05 来源：中华外科杂志作者：陈双中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组与中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会虽隶属不同，但目标一致，即致力于提高我国疝和腹壁外科的诊疗水平。
为此，两者互相协作，从2013年着手准备，2014年初组织修订，共同讨论，最终完成《成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）》（以下简称为“指南”）。
需要说明的是，“指南”的前身为《成人腹股沟疝诊疗指南(2012年版）》，本次修订依据国内外近年有关学科的进展和我国的国情，增添了一些条款，目的在于强调腹股沟疝外科治疗的专业化和规范化，提高我国疝外科的治疗水。
1.腹股沟疝的定义腹股沟疝指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域腹壁存在缺损，有突向体表的疝囊结构，腹腔内的器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。
典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。
依据解剖学上的“肌耻骨孔”概念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。
2.腹股沟疝的病因和病理生理2.1 病因(1)鞘状突未闭：为腹股沟疝发生的先天性因素。
(2)腹腔内压力：腹内压和瞬间的腹内压变化是发生腹外疝的动力。
(3)腹壁局部薄弱：各种引起腹股沟区域腹壁的组织胶原代谢或成分改变所致的腹壁薄弱与腹股沟疝的发病有关。
(4)其他：遗传因素、长期吸烟、肥胖、下腹部低位切口等可能与腹股沟疝的发生有关。
2.2病理生理当腹腔内器官或组织进入疝囊后，由于疝环的存在，可压迫疝内容物，形成嵌顿疝。
内容物若为肠管时，可造成肠管的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理变化。
随着受压时间延长，肠管出现水肿、渗出和被嵌顿肠管发生血运障碍，若未及时治疗，可导致疝内容物坏死、穿孔，进而发生严重的腹膜炎，甚至危及生命。
3．腹股沟疝的分类与分型对腹股沟疝分类与分型的目的包括：①准确地描述病情；②选择适宜的治疗方案；③比较及评价不同方法的治疗效果。
腹壁切口疝诊疗指南(2012年版)
中华 医学 会外 科学 分会 疝 和腹 壁外 科 学 组 曾于 硬 。特别 是某 些 部位 的切 口疝 ， 如 剑 突下 、 肋缘 下 和
２ ０ ０ ３年组 织编 写 了《 腹 部 手 术切 口疝 手 术 治疗 方 案 耻骨上 ， 其缺损边缘的一部分仅为骨性或软骨组织 。 （ 草案 ） 》 （ 以下简称方案） 。这一方案对我 国疝外科 ２ ． ２ ． ３切 口疝 的疝 囊 容 积增 大 对 全 身 的影 响
腹 壁切 口的愈 合 ， 是 形成 切 口疝 的 因素之 一 。
２ ． ２病理 和病 理生 理
１ ． 腹 壁切 口疝 定 义
腹 壁 的正 常功 能是 由腹 壁 的 ４对肌 肉（ 腹 直肌 、 腹 外 斜肌、 腹 内斜肌 和腹 横肌 ） 与 膈肌 共 同维持 。胸 腔 和 腹 腔压 力 相互 影 响 和 协 调 ， 参 与 并 调 节 呼 吸 和 回 心 血 量等 重 要 的 生 理 过 程 。 当腹 壁 有 缺 损 （ 切 口疝 ） 时， 缺损 部 分 的腹 壁失 去腹 肌和膈 肌 的控 制 和 约束 。 若 为小 切 口疝 ， 腹 壁 的缺 损 靠其 余 的腹 肌 与膈 肌代 偿 。但 在胸 、 腹 压力 持续 不 断 的作 用 下 ， 随着 病 程 的 延续 ， 切 口疝 （ 疝囊容积） 逐 渐 增 大 。若 未 获有 效 的
的发展和规范起到 了举足轻重 的作用。 目前 ， 随着 修 补技 术 和材 料 学不 断 发展 以及 临床 证 据 的 累积 ， 原 方案 中的一些 内容 已不 能适 应 目前 腹 壁切 口疝 诊 疗要求。为此 ， 中华 医学会外科学分会疝 和腹壁外 科 学组 在 ２ ０ １ １年就 上 述方 案进 行 了反 复 的讨论 ， 于 ２ ０ １ ２年 ５月完成修订 ， 并将其 更名为《 腹部切 口疝 诊疗 指 南 （ ２ ０ １ ２年版 ） 》， 现 公 布如下 。
国际内镜疝学会腹壁疝和切口疝腹腔镜治疗指南更新解读(三)
·指南解读·国际内镜疝学会腹壁疝和切口疝腹腔镜治疗指南更新解读（三）储诚兵1刘子文2熊尧3郭迎凤3第18章腹腔镜腹壁切口疝修补术中肠管损伤的处理指南指出：术中肠黏连松解时间是预测肠管损伤的重要、独立因素。
证据级别：2级建议：对于肠管损伤已经明确，没有明显的肠液外漏，可先行肠修补术，再行疝修补术。
如果中转为开腹进行肠修补术，可在没有感染征象5～7 d 后再行腹腔镜疝修补术。
证据级别：C级在腹腔镜腹壁切口疝修补术（l aparoscopic ventral and incisional hernia repair，LVHR）中预防肠管损伤非常重要，但对LVHR中肠管损伤的处理仍存在争议。
据Misiakos报道，术后发现肠管损伤的患者死亡率达到40%。
在文献报道的病例中，92%小肠损伤是可以预见的。
LVHR术中开腹探查肠管损伤是一个可以考虑的选择。
术式选择取决于肠管损伤大小、污染程度及外科医师的技术和经验。
手术方法包括立即转为开腹，修复肠管损伤，使用或不使用补片行疝修补术。
如果术者擅长腹腔镜肠管修复，且腹腔污染轻，则可通过腹腔镜修复肠管损伤，同时行LVHR术。
也可行一期肠管损伤修复术，静脉抗生素治疗，住院观察，延期再行疝修补术。
在污染情况下，LVHR术使用生物补片也被认为是一种安全的方法。
虽然合成补片术后复发率要优于生物补片，但生物补片已成功应用于污染和感染病例。
第19章腹腔镜腹壁疝、切口疝修补术后感染的危险因素指南指出：（1）遵从循证医学指南、疝专科医DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-392X.2019.05.002作者单位：100043 首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科1；100005 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院基本外科2；100043 北京，首都医科大学附属第三临床医学院3通信作者：刘子文，Email: lzwpumch@ 疗机构，手术部位感染（surgical site infection，SSI）发生率较低；体质量指数≥30 kg/m2、吸烟、美国麻醉协会3级、开放术式、手术时间长、腹壁切口疝修补术后住院，是术后SSI的重要预测因素；肥胖和吸烟是LVHR术后SSI的可控危险因素；对于腹壁疝和切口疝，SSI更常见于开放修补术。
疝气中医临床路径
疝气（腹股沟疝）中医临床路径路径说明：本路径合适于西医诊疗为（成人）腹股沟疝（斜疝或直疝、单侧）。
一、疝气（腹股沟疝）中医临床路径标准住院流程（一）合用对象中医诊疗：第一诊疗为疝气（TCD编码： BWV010）西医诊疗：第一诊疗为腹股沟疝（斜疝或直疝、单侧）（ICD-10： K40.2,K40.9 ）择期行腹股沟疝维修术或无张力（补片）维修术(ICD-9-CM-3 ：53.0-53.1)（二）诊疗依照1.疾病诊疗（1）中医诊疗标准：参照《中西医联合外科学》（谢建兴主编，人民卫生出版社，第 1 版）1）腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、纳差和便秘等症状。
2）病人站即刻肿块突出，平卧时肿块减小或消逝。
3）腹股沟区彩超有助于诊疗。
（2）西医诊疗标准：依据《临床诊疗指南- 外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生第一版社），《成人腹股沟疝、股疝维修手术治疗方案（订正稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003 年）1）腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。
2）病人站即刻，可见腹股沟区肿块，平卧时可回纳或部分不可以回纳。
3）B 超提示腹股沟区含肠管性包块。
2. 证候诊疗1 版）。
参照《中西医联合外科学》（谢建兴主编，人民卫生第一版社，第疝气（腹股沟疝）临床常有证候及诊疗：肝郁气滞证：多为小腹或阴囊肿胀痛苦，结滞不舒，缓急无时，常因忿怒、嚎哭过分劳苦而发生，舌淡，苔薄，脉弦。
冷气凝结证：结块在阴囊，肿硬而冷，牵引睾丸痛苦，喜暖畏寒，苔白腻，脉弦紧。
中气下陷证：肿块时大时小，劳苦时加重，面色萎黄，动则气短，头昏，神疲倦力，舌淡，脉纤弱。
（三）治疗方案的选择依据《中西医联合外科学》（谢建兴主编，人民卫生第一版社，第 1 版）、《临床诊疗指南 - 外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生第一版社），《成人腹股沟疝、股疝维修手术治疗方案（订正稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组， 2003 年）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中国疝和腹壁外科诊疗指南（2012 年版）发表者：丁印鲁(访问人次：29)成人腹股沟疝诊疗指南前言中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组分别于2001 年和2003 年组织有关专家编写和修订了《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案》（以下简称“方案”，对推）动我国疝和腹壁外科的发展发挥了重要作用。
近年来，随着手术技术的进步、材料学的发展以及循证医学的深入，疝和腹壁外科的临床证据也在不断的积累，目前诊治原则及方法趋于达成共识。
为此，学组在2011 年就以上的“方案”进行反复的专题讨论，今年5 月完成全面修订，并更名为《成人腹股沟疝诊疗指南》现公布如下：1、定义腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域有向体表突出的疝囊结构存在，腹腔器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。
典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝容物和疝被盖等结构。
依据解剖学“耻骨肌孔”的概念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。
2、病因和病理生理2.1 病因2.1.1 鞘状突未闭是腹股沟疝发生的先天性因素。
2.1.2 腹腔压力腹压和瞬间的腹压变化是产生腹外疝的动力。
2.1.3 腹壁薄弱各种引起组织胶原代及成份改变所致的腹壁薄弱如老年人的组织胶原成分改变和腹壁肌肉萎缩与腹股沟疝的发病有关。
2.1.4 其它遗传因素，吸烟，肥胖，下腹部低位切口等可能与疝发生有关。
2.2 病理生理当腹腔器官或组织进入疝囊后，由于疝环的存在，可压迫疝容物，形成嵌顿疝。
若为肠道时，可造成肠道的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理变化。
随着受压时间延长，肠道出现水肿、渗出和血运障碍，尚未及时治疗，可导致疝容物坏死，穿孔，产生严重的腹膜炎，甚至危及生命。
3、分类与分型疝的分类与分型目的在于准确的描述病情，选择适宜的治疗方式和比较及评价各种治疗的效果。
3.1 分类3.1.1 按疝发生的解剖部位按疝发生的解剖部位，腹股沟疝可分为斜疝、直疝、股疝、复合疝等，这是临床上最常见的分类。
1）斜疝斜疝：自环进入腹股沟管的疝。
2）直疝直疝：自直疝三角突起的疝。
3）股疝股疝：经股环进入股管的疝。
4）复合疝复合疝：同时存在以上两种或两种以上类型的疝。
5）股血管周围疝股血管周围疝：进入股血管前侧或外侧的疝，临床上较为罕见。
3.1.2 按疝容物进入疝囊的状况按疝容物进入疝囊的状况，可分为：1）易复性疝易复性疝：疝常在站立活动时出现，平卧休息或用手推送后可回纳腔。
2）难复性疝难复性疝：疝不能完全回纳，但疝容物无器质性病理改变。
滑动性疝是难复性疝的一种，指腹腔脏(如盲肠、乙状结肠、膀胱等）构成疝囊的一部分。
3）嵌顿性疝嵌顿性疝：疝容物在疝环处受压，不能还纳，但尚未发生血运障碍。
4）绞窄性疝绞窄性疝：嵌顿疝病程的延续，疝容物出现了血运障碍，若不及时处理可发生严重的并发症，甚至因肠穿孔、腹膜炎而危及生命。
3.1.3 特殊类型的疝由于进入疝囊的容物相对特殊，对疾病的发展和治疗有一定的影响，包括：1) Richter 疝：嵌顿的容物仅为部分肠壁，虽有嵌顿或发生绞窄，但床表现可无完全性肠梗阻。
2) Littre 疝：嵌顿的疝容物是小肠憩室（通常为Meckel 憩室）。
此类疝亦易发生绞窄。
3) Maydl 疝：一种逆行性嵌顿疝，两个或更多的肠袢进入疝囊，其间的肠袢仍位于腹腔，形如“W”状，位于疝囊的肠袢血运可以正常，但腹腔的肠袢可能有坏死，需要全面的检查。
4) Amyand 疝：疝容物为阑尾，因阑尾伴有感染、脓肿出现而影响修补。
3.2 分型迄今国外已有十余种腹股沟疝的分型，这些分型主要是描述腹壁缺损的状况，有人为划分的色彩，目前仍有使用的有CHARTS、Nyhus、Bendavid、Stoppa、EHS 及中国疝学组（20 03 年）等分型系统，但尚无某一种分型被广泛地接受和应用，在诸多分型中也无一种具备充分的循证医学证据支持。
目前学组在腹股沟疝的分型中也未达成统一的共识。
故此，对使用何种分型方法没有特别推荐。
4、诊断和鉴别诊断4.1 诊断典型的腹股沟疝可依据病史，症状和体检确立诊断。
诊断不明确或有困难时可辅助B 型超声，MRI/CT 等影像学检查，帮助建立诊断。
通过影像学中的疝囊重建技术常可对腹股沟疝获得明确诊断。
4.2 鉴别诊断4.2.1 腹股沟区存在包块腹股沟区存在包块时需要鉴别的疾病有：肿大的淋巴结、动脉瘤、静脉曲（大隐静脉）、软组织肿瘤、脓肿、异位睾丸、子宫膜异位症等。
4.2.2 局部有疼痛不适症状局部有疼痛不适症状时需要鉴别的疾病有：收肌肌腱炎、耻骨骨膜炎、髋关节炎、髂耻滑囊炎、辐射性腰痛、子宫膜异位症等。
5、治疗成人疝不可自愈，手术仍是目前唯一的治愈方法。
关于疝手术方式，从偱证医学角度来看，并不存在适用于所有类型疝修补的所谓“黄金术式”。
应根据病人的具体情况及术者所掌握的技能加以选择。
5.1 治疗原则5.1.1 无症状的腹股沟疝无症状的腹股沟疝，可随诊观察。
但若为股疝（出现嵌顿和绞窄机率较大）或近期发现疝囊增大者，应及时进行手术治疗。
对因年老体弱等原因不能耐受手术者，可选择疝托进行保守治疗。
5.1.2 有症状的腹股沟疝应择期手术。
5.1.3 嵌顿性及绞窄性疝应行急诊手术。
5.1.4 无力疝修补无力疝修补是目前外科治疗的主要方法。
证据医学表明，无力修补可减轻术后疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发率。
补片植入需严格执行无菌原则。
对嵌顿疝急诊手术是否使用补片仍有争议，对已污染手术创面不宜使用机体无法吸收的补片进行修补。
5.1.5 复发疝复发疝的手术治疗避开前次手术创伤所造成的解剖不清和手术难度增加是优先考虑的因素。
如前次手术为常规开放手术，复发后再次手术采用后入或腹腔镜手术修补。
另外，术者的经验是复发疝治疗选择需要考虑的又一因素。
5.2 手术方法按手术原理及修补层次，腹股沟疝手术方法可分为以下诸类：5.2.1 加强腹股沟后壁的经典缝合修补加强腹股沟后壁的经典缝合修补：如Bassini、Shouldice 等术式。
5.2.2 加强腹股沟后壁的无力疝修补加强腹股沟后壁的无力疝修补：如单纯平片修补（Lichtenstein、Trabucco 等）术式和网塞加平片修补（如Rutkow、Millikan 等）术式。
5.2.3 腹膜前间隙的无力疝修补腹膜前间隙的无力疝修补：如Kugel、Gilbert、Stoppa 等修补术式。
5.2.4 腹腔镜腹股沟疝修补腹腔镜腹股沟疝修补：1) 经腹膜外路径的修补（TEP）经腹膜外路径的修补（TEP 。
TEP）2) 经腹腔的腹膜前修补（TAPP）经腹腔的腹膜前修补（TAPP 。
TAPP）3) 腹腔的补片修补（IPOM）腹腔的补片修补（IPOMIPOM）5.3 围手术期处理5.3.1 一般处理1) 术前除常规的术前检查外，对老年患者需了解并检查心、肺、肾功能和血糖水平。
2) 伴有慢性科疾病的老年患者，应该在手术前对其危险性加以评估，尤其对呼吸和循环系统疾患者，需治疗和处理后再进行手术。
3) 存在引起腹压增高因素者，如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，术前要给予积极的科处理以获得症状缓解和改善。
4) 如疝缺损巨大和科情况不稳定者宜推迟手术治疗。
5.3.2 抗生素使用常规腹股沟疝手术是否预防性应用抗菌素目前尚有争论。
有证据表明，对高危人群预防性应用抗生素可减少感染机率。
1) 存在感染高危因素存在感染高危因素包括高龄、糖尿病、肥胖、慢性呼吸道感染、多次复发疝、化疗或放疗后和其它可导致免疫功能低下原因。
2）预防性抗生素应用）预防性抗生素应用时机应在切开皮肤前30min-45min 开始静脉给药5.4 并发症5.4.1 早期并发症包括手术部位的血肿和血清肿、阴囊血肿、阴囊积液、膀胱损伤、输精管损伤、尿潴留、早期伤口疼痛、切口感染伤等。
5.4.2 晚期并发症慢性疼痛、精索和睾丸并发症（缺血性睾丸炎，睾丸萎缩等）、迟发性深部补片感染等。
5.4.3 复发目前现有的各种手术方法治疗腹股沟疝仍有复发的可能，总体手术复发率在1%-3%左右。
疝复发的原因可归纳为患者自身和手术操作两个方面：手术中疝囊分离不彻底，补片固定不妥当，术后血肿、感染等均为复发的因素；患者有胶原代障碍、慢性代性疾病以及腹压增高等也是造成术后复发的因素。
6、版本与更新本指南在2012 年完成和发布，故称之为2012 年版。
今后随着医学进步和临床证据的累积与更新，学组还将定期对指南进行讨论、修订和更新，新一年代的版本将代替上一年代的版本。
7、参考文献(1) 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组. 成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿). 中华外科杂志, 2004,42(l4):834-835.(2) Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M,et al. European Hernia Society Guideline s on the treatment of inguinal hernia in adult patients.Hernia.2009,13(4):343-403.(3) Bay-Nielsen M, Kehlet H, Strand L,et al.Quality assessment of 26,304 herniorrha phiesprospective in Denmark: a nationwide ncet. 2001,358(9288):1124-1128.(4) van Veen RN, Wijsmuller AR, Vrijland WW, et al. Long-term follow-up of a random ized clinical trial of non-mesh versus mesh repair of primary inguinal hernia. Br JSurg. 2007,94(4):506–510.(5) Sanchez-Manuel FJ, Seco-Gil JL . Antibiotic prophylaxis for hernia repair. Cochrane Database Syst Rev.2004,18(4):CD003769.(6) Lau H, Fang C, Yuen WK, et al. Risk factors for inguinal hernia in adult males:a case–control study. Surgery.2007, 141(2):262–266.(7) Kraft BM, Kolb H, Kuckuk B, et al. Diagnosis and classification of inguinal hernias.Surg Endosc.2003, 17(12):2021–2024.(8) 双、斌、江志鹏等欧洲疝学会《成人腹股沟疝治疗指南》的解读《中华疝和腹壁外科杂志(电子版)》2011 ,5(2):251-255(9) Bittner R, Arregui ME, Bisgaard T,et al. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal Hernia [International Endohernia Society (IEHS).Surg Endosc.2011, 25(9):2773–2843.(10) Mizrahi H, Parker MC. Management of asymptomatic inguinal hernia: a systematicreview of the evidence. Arch Surg. 2012,147(3):277-281.腹壁切口疝诊疗指南前言2003 年中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组组织编写了《腹部手术切口疝手术治疗方案(草案)》这一方案对我国疝外科的发展和规起到了举足轻重的作用。