慢性粒细胞白血病诊断与治疗
最新：慢性粒单核细胞白血病诊断与治疗中国指南全文版
最新：慢性粒•单核细胞白血病诊断与治疗中国指南（全文版）慢性粒-单核细胞白血病（Chronic myelomonocytic leukemia, CMML ）是最常见的骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN ）,年发病率为（3~4 ）/10万。
近年，随着诊断技术的进步,特别是二代测序（NGS ）在临床的应用，更新了CMML的诊断和分型诊断标准和预后危度分组标准。
为了规范我国CMML的诊断和治疗，中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组制定本指南。
诊断程序疑诊CMML患者以下实验室检查应作为必检项目:1 .外周血细胞计数。
2 .骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数。
外周血涂片至少要分类计数100个白细胞，骨髓涂片应计数200 ~ 500个有核细胞。
原始细胞包括原始粒细胞、原始单核细胞和幼稚单核细胞，非特异性酯酶等细胞化学染色有助于原始单核细胞和幼稚单核细胞的确认。
单核细胞应区分正常（成熟）和异常（不成熟，immature ）单核细胞。
各系列是否有发育异常，判断标准与MDS的判断标准相同。
3 .骨髓活检组织切片病理细胞学分析和网状纤维（嗜银）染色，必要时用CD34、CD68、CD163和CD16等抗体加做骨髓切片免疫组织化学染色。
4 .骨髓和外周血免疫表型分析，特别是外周血单核细胞亚群分析（表 Do表1慢性粒-单核细胞白血病外周血单核细胞表型分型单核细胞表型分型表型定义比例经典型（MOl ）CD14Eight∕CD16・≥94%中间型（MO2 ）CD14brigM∕CD16+<20%非经典型（MO3 ）CD14dim ∕CD16÷<5%5 .染色体核型分析。
当常规染色体核型分析（表2 ）没有获得足够（20 个）中期分裂象时，应采用包括5q3L CeP7、7q31s 20q 、CeP8、CePY 和TP53探针加做荧光原位杂交（FISH ）检测。
采用间期FISH , TET2 （位于 4q24 ）、NFl （位于 17qll ）和 ETV6 （位于 12pl3 ）等基因隐匿性缺失检出率2% ~ 10% （表2 ）。
成人慢性粒细胞白血病诊疗规范
成人慢性粒细胞白血病诊疗规范慢性粒细胞白血病（Chronic Myeloid Leukemia，CML）是一种发生在多能造血干细胞的恶性骨髓增殖性肿瘤，主要涉及髓系。
其特点是费城染色体（Ph 染色体）和 BCRABL 融合基因阳性。
在成人中，CML 较为常见，严重影响患者的生活质量和生存时间。
为了提高对CML 的诊疗水平，特制定以下诊疗规范。
一、诊断1、临床表现大多数 CML 患者在慢性期时症状不明显，部分患者可能会出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现。
脾脏肿大是常见的体征，常为巨脾。
随着病情进展，可能会出现贫血、出血、感染等症状。
2、实验室检查（1）血常规：白细胞计数明显增高，常大于 25×10⁹/L，以中性粒细胞为主，可见各阶段粒细胞，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。
血小板可正常或增多，晚期减少。
红细胞和血红蛋白早期正常，晚期减少。
（2）骨髓象：骨髓增生明显或极度活跃，以粒细胞为主，粒红比例明显增高，中、晚幼粒细胞及杆状核粒细胞增多，原始细胞小于10%。
嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。
（3）细胞遗传学及分子生物学检查：95%以上的 CML 患者可检测到Ph 染色体，即t（9；22）（q34；q11），形成BCRABL 融合基因。
通过荧光原位杂交（FISH）、聚合酶链反应（PCR）等技术可检测BCRABL 融合基因，用于诊断、监测疗效及判断预后。
3、诊断标准（1）出现不明原因的持续性白细胞增高，典型的血象、骨髓象改变，脾大，Ph 染色体阳性或BCRABL 融合基因阳性，即可诊断CML。
（2）对于临床符合 CML 表现，但 Ph 染色体和 BCRABL 融合基因均阴性者，应排除其他骨髓增殖性疾病后，诊断为不典型 CML。
二、分期CML 分为慢性期、加速期和急变期。
1、慢性期（1）症状：无明显症状或仅有低热、乏力、多汗、体重减轻等代谢亢进表现。
（2）血常规：白细胞计数增高，以中、晚幼粒细胞及杆状核粒细胞为主，原始细胞小于 10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。
慢性髓系白血病
鉴别诊断
骨髓纤维化：
白细胞计数一般<30X109/L 髓外造血表现：血片中出现幼红，幼粒细胞
泪滴状红细胞易见 NAP阳性 Ph染色体阴性。 骨髓活检不同程度纤维化改变。
阿霉素ADM
抑制DNA、RNA合成 骨髓抑制，心脏毒性，肝损害，胃肠反应
环磷酰胺 CTX
破坏DNA
骨髓抑制，恶心呕吐，脱发，出血性膀胱炎
苯丁酸氮芥 CLB
破坏DNA
骨髓抑制，胃肠反应
白消安 BUS
破坏DNA
皮肤色素沉着，精液缺乏，停经，肺纤维化
维甲酸(全反式) ATRA
依托泊苷 VP-16
使白血病细胞分化为具有 正常表型功能的血细胞
以中晚幼以后阶段的粒细胞为主， 原始细胞和嗜碱性粒细胞比例 原始细胞+早幼粒细胞＞30%
原始细胞比例不高
增高
骨髓涂片
原始细胞＜10%
原始细胞和嗜碱性粒细胞比例 原幼细胞＞20%或原粒细胞+
增高
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ早幼粒细胞＞50%
染色体
多为单一的t（9；22）
可出现Ph外的染色体改变
常出现Ph外的染色体改变
缓解率和预后 缓解率高，预后好
• 血清维生素
• 可见各阶段幼稚粒 细胞。
• 嗜酸和嗜碱性粒细
胞为主。
色体，t（9； 22）（q34； q11）。
NAP活性可以 恢复，疾病复发 时又下降。
B12浓度及维 生素B12结合 力显著增加。
胞常增高。
慢性粒细胞白血病
慢性髓细胞白血病临床路径一、慢性髓细胞白血病临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为慢性髓细胞白血病（ICD-C92.101）。
（二）诊断依据。
根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、《World Health Organization Classification of Tumors.Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008）。
1.慢性期。
（1）临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻、脾大等症状。
（2）血象：白细胞计数增多，主要为中晚幼粒和杆状核粒细胞，原始细胞<5%–10%，嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多，可有少量有核红细胞。
（3）骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中晚幼粒和杆状核粒细胞增多，原始细胞<10%。
（4）细胞或分子遗传学：有Ph染色体或BCR-ABL融合基因。
2.加速期：出现下述情况。
（1）治疗过程中进行性白细胞升高（>10х109/L）和/或脾脏进行性肿大。
（2）非药物引起的血小板进行性降低（<100х109/L）或增高（>1000х109/L）。
（3）原始细胞在血和/或骨髓中≥10%，但低于20%。
（4）外周血嗜碱性粒细胞>20%。
（5）出现Ph 染色体以外的其他染色体异常。
3.急变期：具有下列之一者。
（1）原始粒细胞或原淋巴细胞+幼淋巴细胞或原单+幼单核细胞在外周血或骨髓中>20%。
（2）外周血中原始细胞+早幼粒细胞>30%。
（3）骨髓中原始粒细胞+早幼粒细胞>50%。
（4）有髓外原始细胞浸润。
（三）治疗方案的选择（限于慢粒慢性期）。
根据《邓家栋临床血液学》（邓家栋主编，上海科学技术出版社,2001年，第一版）、《内科学》（叶任高、陆再英主编，人民卫生出版社，2008年，第七版）、慢性髓细胞白血病中国专家共识（2009）。
慢性粒细胞白血病
• 病程发展缓慢，脾大 • Ph染色体和BCR-ABL融合基因阳性90%以上
*二、病程演变及临床表现
（一）慢性期（Chronic Phase，CP） （二）加速期（Accelerated Phase, AP） （三）急变期（Blastic Phase or Blast Crisis, BP/BC）
（一）慢性期（Chronic Phase，CP） 1、病程1-4年 2、各年龄均可发病，中年多见，男略多于女 3、起病缓慢隐袭，于健康体检或其他情况就医时发
现血象异常或脾大确诊 4、代谢亢进：乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻 5、原始细胞<10%
（二）加速期（Accelerated Phase, AP） 1、病程几个月-数年，原因不明的发热 2、脾脏迅速肿大，贫血、出血加重，胸骨骨骼疼痛 3、血或骨髓原始细胞≥10%，血嗜碱性粒细胞>20%，
血小板进行性增加或减少，出现其他染色体 4、CFU-GM培养，集簇增加而集落减少
（三）急变期（Blastic Phase or Blast Crisis, BP/BC） 1、慢粒终末期，与AL相似 2、预后极差，数月内死亡 3、多为急粒变，少数为急淋变或急单变 4、骨髓原始细胞增多，髓外原始细胞浸润
七、预后
1、患者初诊时的风险评估 2、疾病治疗的方式 3、病情的演变
课后题
1、慢粒的分期？ 2、慢粒如何诊断？
慢性粒细胞白血病
（Chronic Myelogenous Leukemia, CML）
主要内容：定义；临床表现和分期；实验室检查； 诊断；鉴别诊断
重 点：临床表现和分期；诊断；与类白血病 反应鉴别诊断
慢性粒细胞白血病的诊断与疗效评估
疗 ,已发表论文十余篇 ,参
与编写学术专著 4部 。
【关键词 】 白血病 ,髓样 ,慢性 ;诊断 ;疗效 Keywords Leukem ia, myeloid, chronic; D iagnosis;
Effec t
慢 性 粒 细 胞 白 血 病 ( chronic myelogenous leukem ia, CML )是一种以髓系增生为主的造血干细胞恶性疾病 。 9 号染色体长臂 ( 9q34)与 22 号染色体长臂 ( 22q11 )相互易 位形成了的短于正 常 的 22 号 染 色 体 , 即 t ( 9; 22 ) ( q34; q11) ,被称为费城染色体 ( Philadelphia chromosome, Ph) ,其 是本病的标志性细胞遗传学特征 。9号染色体上的 ABL基 因与 22号染色体上的 BCR 基因融合形成的 BCR2ABL 基 因是致病的分子学基础 ,最常见的两种融合类型是 BCR 基 因上外显子 13 ( b2)和外显子 14 ( b3)分别与 ABL基因上外 显子 2 ( a2)形成的 b2a2和 b3a2型基因 ,均编码 P210蛋白 ; 少见的是 BCR基因上外显子 19 ( e19)与 a2 形成的 e19a2 型基因 ,编码 P230蛋白 ;位于 BCR基因上的其他断裂点与 ABL基因所形成的融合也有个案报道 。异常的融合蛋白 (特别是 P210蛋白 )具有超乎正常的酪氨酸激酶活性 ,干 扰造血干细胞和 (或 )祖细胞一系列的细胞增殖 、凋亡和黏 附信号 ,从而造成血细胞增殖失控 、抗凋亡以及不成熟细胞 提前释放至外周血中 ,导致 CML的发生 。临床表现为白细 胞增高 ,外周血分类中有粒系不成熟细胞 ,脾脏肿大 ,骨髓
慢性粒细胞性白血病的鉴别诊断
慢性粒细胞性白血病的鉴别诊断一、慢性粒细胞性白血病简介慢性粒细胞性白血病（CML）是一种骨髓增生性肿瘤，其特征是在骨髓中出现过多成熟和未成熟的骨髓粒细胞，尤其是粒细胞。
在CML患者中，白细胞计数明显增高，同时伴有骨髓的增生，常导致脾脏肿大。
二、慢性粒细胞性白血病的临床表现CML患者的临床表现往往比较隐匿，症状可能包括疲劳、贫血、淋巴结肿大、出血倾向等。
在中晚期的CML患者中，还可能出现脾脏肿大和腹部不适等症状。
三、慢性粒细胞性白血病的诊断1.血液检查：CML患者的外周血常常显示白细胞计数明显增高，伴有成熟和未成熟的粒细胞增多。
2.骨髓检查：通过骨髓检查可以观察到骨髓中过多的粒细胞，也可进行染色体分析，检测BCR-ABL融合基因。
3.影像学检查：包括腹部超声、CT等检查，用于评估脾脏肿大情况。
四、慢性粒细胞性白血病的鉴别诊断在进行CML的鉴别诊断时，需要注意与以下疾病进行鉴别： 1. 白血病的其他亚型：如急性白血病、慢性髓样白血病等，通过血液学、骨髓检查及分子生物学检查等进行鉴别。
2. 骨髓增生性疾病：如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症等，需要通过详细的检查进行鉴别。
3. 慢性粒细胞性白血病变异型：部分CML患者可能经变异后演变成急性白血病，需要密切观察病情发展。
五、慢性粒细胞性白血病的治疗CML的治疗主要包括药物治疗、靶向治疗和骨髓移植等。
目前常用的药物包括干扰素、酌情使用酪激酶抑制剂等。
靶向治疗主要是通过干扰BCR-ABL融合基因的信号传导来抑制癌细胞增殖。
对于部分患者，骨髓移植可能是一种有效的治疗手段。
结语慢性粒细胞性白血病是一种常见的血液疾病，其诊断和鉴别诊断对于合理治疗和预后具有重要意义。
通过详细的临床检查和综合分析，可以更准确地诊断和鉴别CML，并选择适合的治疗方案，提高患者的生存率和生活质量。
慢性粒细胞白血病(CML)的诊断和治疗
慢性粒细胞白血病（CML）的诊断和治疗陈宝安主任医师教授东南大学附属中大医院血液科【疾病简介】慢性粒细胞白血病(chronic myelogenous leukemia，CML)是一种以外周血中性粒细胞增高并出现各阶段幼稚粒细胞、嗜碱粒细胞增高和脾肿大为特征、起源于多能造血干细胞的克隆性疾病。
本病开始为持续时间较长的慢性期(chronic phase，CP)进而进入时间较短的加速期(accelerate phase, AP)最终演变为急变期(blastic phase, BP)。
白血病细胞有特征性t(9;22)(q34;q11)染色体易位形成Ph染色体。
电离辐射可以使CML发生率增高。
CML的年发病率约为1/100,000人口，约占成人白血病的15%～20%，男性：女性约为1.4:1。
CML的发病基础是t (9;22)(q34;q11)染色体易位导致位于9q34断裂区的ABL基因与22q11断裂区的BCR基因形成BCR-ABL融合基因，后者具有极高的蛋白酪氨酸激酶活性，通过改变一些关键的调节蛋白磷酸化状况激活多种信号传导途径，如通过激活参与细胞增殖和分化调控的 Ras信号途径，使祖细胞数量增多，干细胞池减少，干细胞成为增殖池的一部分，从而使未成熟粒细胞不断扩增。
BCR-ABL的另一种作用机制是通过干扰β1整合素的功能导致CML细胞的细胞粘附功能缺陷，使未成熟细胞释放至外周血并迁移至髓外部位。
此外，BCR-ABL通过抑制细胞凋亡可导致髓系细胞不断扩增。
约20％～40%的CML患者确诊时无症状，由查体检查血常规而得以发现。
常见表现有疲劳、劳动力减低、腹部不适和胃部饱胀、体重减轻和多汗。
在进入急变期后一般状况明显变差，伴有严重贫血、血小板减少和显著脾脏肿大的相关症状。
随着治疗方法的进步，现今本病患者的中位生存期已达5～7年。
【诊断要点】CML慢性期诊断不困难。
根据临床表现，凡有不明原因的持续性白细胞数增高、有典型的血象与骨髓象变化、中性粒细胞碱性磷酸酶积分减低或呈阴性、脾脏肿大、骨髓细胞Ph染色体和/或BCR/ABL融合基因阳性，诊断即可确定。
详解慢性粒细胞白血病的治疗
详解慢性粒细胞白血病的治疗*导读：慢性粒细胞性白血病这个病不是很好治疗，但是对于慢粒的治疗不必操之过急，白细胞计数在100×10^9/L以下的患者不需立刻治疗，因为循环中主要是成熟的粒细胞，其体积较原始细胞小且具有较好的变形能力，白细胞计数在200×10^9/L 以上者需采取积极治疗措施。
……慢性粒细胞性白血病这个病不是很好治疗，但是对于慢粒的治疗不必操之过急，白细胞计数在100×10^9/L以下的患者不需立刻治疗，因为循环中主要是成熟的粒细胞，其体积较原始细胞小且具有较好的变形能力，白细胞计数在200×10^9/L以上者需采取积极治疗措施。
慢粒是一种骨髓增殖性疾病，其特点是粒系(包括已成熟的和幼稚阶段的粒细胞)产生过多。
在疾病早期，这些细胞尚具有分化的能力，且骨髓功能是正常的。
本病常于数年内保持稳定，最后转变为恶性程度更高的疾病。
本病患者以年龄在30～40岁间居多，20岁以下者罕见。
慢粒治疗措施1、治疗原则：对于慢粒的治疗不必操之过急，白细胞计数在100×10^9/L以下的患者不需立刻治疗、因为循环中主要是成熟的粒细胞，其体积较原始细胞小且具有较好的变形能力，白细胞计数在200×109/L以上者需采取积极治疗措施。
当前以采用细胞毒药物作化疗为主。
对于那些因白细胞极度增生而出现的症状，如有阴茎异常勃起、呼吸窘迫、视力模糊、心理变态等，则应在进行急性的白细胞除去术的基础上联用骨髓抑制剂进行治疗。
2、化学治疗：有效的药物有BUS(马利兰)、HU(羟基脲)、CTX、CLB、6-MP(6-巯基嘌呤)、MMC(丝裂霉素)。
其中以BUS为首选药物，其次为HU。
BUS是目前最有效的药物，缓解率在95%以上，服用方便为此药之优点。
用法为2mg每日3次，一直用至白细胞降至14×10^9/L以下停用或间歇给药。
一般规律是用药1～2周自觉症状好转，4～6周明显好转。
慢性中性粒细胞白血病介绍
慢性中性粒细胞白血病疾病概述目前患有白血病的人群逐渐增多，其中慢性中性粒细胞白血病(chronicneutrophilicleukemia，CNL)是比较罕见的特殊类型慢性白血病，表现为中性粒细胞增多和脾大。
采用X染色体联锁多态性基因分析和染色体异常的FISH分析，都表明该病为克隆性髓性疾病。
一些病例可能起源于多能造血干细胞，而另一些则起源于中性粒细胞的祖细胞。
慢性中性粒细胞白血病发病率慢性中性粒细胞白血病(CNL)发病率低,是一种少见的血液系统恶性疾病,无明确有效的治疗手段,其诊断、鉴别及治疗较为困难.本文对1例CNL伴骨髓纤维化进行诊断及治疗。
发病原因不少患者有出血表现如皮肤瘀斑，颅内出血可导致患者死亡，疾病晚期出血多与血小板减少有关，而在血小板正常患者中，血小板功能异常可能是出血的主要原因，主要是因为对。
肾上腺素、ADP、胶原诱导的血小板集聚减低，羟色胺释放减少，血小板的促凝活性降低，这些改变主要由于血小板的活化过程异常所致。
临床表现慢性中性粒细胞白血病起病的平均年龄在65岁左右，但也有年轻的患者。
以中年最多见，男性略多于女性。
初次就诊时的症状往往都是非特异性的，包括乏力、食欲减退、体重减轻、腹痛、皮肤容易青紫等。
起病缓慢早期常无自觉症状，可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现。
由于脾大而感左上腹坠胀食后饱胀。
脾大常最为突出，质地坚实、平滑、无压痛。
治疗后病情缓解时，脾往往缩小，但病变发展会再度增大。
约半数患者有肝大。
部分患者有胸骨中下段压痛。
当白细胞显著增高时可有眼底静脉充血及出血。
白细胞极度增高时可发生“白细胞瘀滞症”，表现为呼吸窘迫、头晕、言语不清、中枢神经系统出血、阴茎异常勃起等表现，慢性期一般约1～4年，以后逐渐进入到加速期，以至急性变期。
诊断和鉴别诊断慢性中性粒细胞白血病的诊断尚无统一的诊断标准，根据①肝、脾常肿大;②NAP积分明显增加，常大于300分;③外周血中性成熟粒细胞明显增多(>14×109/L～<50×109/L)，胞质内有的可见类中毒性颗粒或杜勒小体;④骨髓增生明显活跃，以中性中幼粒以下细胞为主.嗜酸性及嗜碱性粒细胞少见。
慢性粒细胞白血病诊疗规范
慢性粒细胞白血病诊疗规范慢性粒细胞白血病是一种造血干细胞恶性克隆性疾病，是第一个被证实为获得性基因异常的恶性肿瘤。
9号染色体长臂上的abl与22号染色体长臂上的bcr基因交互易位后在22号染色体构成Ph染色体，其分子基础是bcr/abl融合基因，表达p210 bcr/abl融合蛋白。
其病程可分为慢性期、加速期及急变期。
【诊断标准】（一）慢性期1．临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状。
脾肿在为慢性粒细胞白血病的主要体征，95%的病例在诊断时可有轻度至中度的脾肿大。
约45%的患者可伴有肝肿大。
2．血象：白细胞计数增高，主要为中性中、晚幼和杆状粒细胞（І型＋Ⅱ型）﹤5%～10%，嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多。
中性粒细胞碱性磷酸酶积分减低。
3．骨髓象增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼粒细胞和杆状核粒细胞增多，原粒细胞（І型＋Ⅱ型）﹤10%。
嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞易见。
4．有Ph染色体或/和bcr/abl基因阳性。
（二）加速期具有下列之二者，考虑为本期：1．不明原因的发热、贫血、出血加重和/或骨骼疼痛。
2．脾脏进行性肿大。
3．非药物引起的血小板进行性降低或增高。
4．原始细胞（І型+Ⅱ型）在血和/或骨髓中﹥10%。
5．外周血嗜碱性粒细胞﹥20%。
6．骨骼中有显著的胶原纤维增生。
7．出现Ph以外的其他染色体异常。
8．对传统的抗“慢粒”药物治疗无效。
9．CFU-GM增生和分化缺陷，集簇增多，集簇与集落的比值增高。
（三）急变期具下列之一者可诊断为本期：1．原始细胞（І型＋Ⅱ型）或原淋巴细胞＋幼淋巴细胞，或原单＋幼单在外周血或骨髓中﹥20%。
2．外周血中原始粒细胞＋早幼粒细胞﹥30%。
3．骨骼中原始粒细胞＋早幼粒细胞﹥50%。
4．有髓外原始细胞浸润。
此期临床症状、体征比加速期更恶化。
【治疗原则】（一）一般治疗严重贫血患者可适当输红细胞悬液或少浆红细胞。
高尿酸血症者可服用别嘌醇0.1g，每日3次。
成人慢性粒细胞白血病诊疗规范(完整版)
成人慢性粒细胞白血病诊疗规范（完整版）—、概述慢性髓性白血病（CML Z常称为慢性粒细胞白血病）是骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤，常以外周血白细胞异常升高及中性中、晚幼粒及成熟粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多为其特征。
9 5% 以上的患者具有Ph 染色体Z所有的CML都有BCR和ABLI基因重排。
以伊马替尼为代表的酪氨酸激酶抑制剂仃KI）作为一线治疗药物使CML患者的10年生存率达85%~90%,尼洛替尼、达沙替尼等二代TKI —线治疗CML 能够获得更快更深的分子学反应,亦成为CML患者的一线治疗药物选择。
TKI治疗获得持续稳定的深度分子学反应超过2年以上的患者，部分能够获得长期的无治疗缓解（TFR , treatment free remission,）,即功能性治愈。
异基因造血干细胞移植（allo-HSCT ）曾经是CML的一线治疗方案，但供者来源、患者年龄、移植相关风险等多种因素限制其应用,逐步成为TKI治疗失败或不耐受后的二线甚至三线治疗选择。
在CML的治疗中应该在详细评估患者的全面情况后，向其推荐优先治疗药物选择，参考患者的治疗意愿，进行下一步治疗。
二、诊断技术和应用（—）高危人群的监测筛查CML约占成人白血病的15% ,全球年发病率约为（1.6-2 ）/10万人我国年发病率为（0.36〜0.55 ）/10万人。
随着年龄增加Z CML发病率有逐步升高的趋势。
美国低于20岁人群年发病率大约0.2/10万,80-90 岁人群年发生率增加至10/10万，中位发病年龄67岁；欧洲患者中位年龄为60岁。
中国CML患者较西方更为年轻化，国内几个地区的流行病学调查显示CML中位发病年龄45〜50岁。
CML致病的病因比较复杂，较为公认的因素是电离辐射，暴露于辐射的人群有较高的CML发病率。
没有证据表明其他因素与CML的相关性。
（二）临床表现1 .症状CML起病缓慢，其自然病程包括慢性期、加速期及急变期。
《慢性粒细胞白血病》课件
症状
慢性粒细胞白血病可以无症状或只有轻度症状。常见症状包括持续发热、疲 劳、盗汗、体重下降以及淋巴结肿大等。
诊断
慢性粒细胞白血病的诊断通常通过血液检查和骨髓穿刺检查。血液检查可以检测到异常的白血病细胞数量和形 态。
治疗
慢性粒细胞白血病的治疗方法包括化学治疗和骨髓移植。化学治疗可通过药物来控制白血病细胞的增殖和症状。 骨髓移植可以考虑用于高风险患者。
预后
慢性粒细胞白血病的进展较缓慢。五年生存率约为65%。个体的预后受多种因素影响，包括年龄、疾病严重程 度和治疗反应等。
《慢性粒细胞白血病》 PPT课件
慢性粒细胞白血病是一种骨髓细胞异常增殖引起的罕见白血病。本课件将详 细介绍该疾病的病因、发病率、症状、诊断、治疗和预后。
病因
慢性粒细胞白血病成熟和死亡，而不断积累。
发病率
慢性粒细胞白血病相对较少见，约占白血病患者的15%。这是一种罕见的血液恶性肿瘤。
成人型慢性粒细胞白血病检查成人型慢性粒细胞白血病诊断
成人型慢性粒细胞白血病检查成人型慢性粒细胞白
血病诊断
一、概述
首先大家来了解一下慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病属于一种邪性的疾病，它是属于血液骨髓恶性肿瘤性疾病，它主要是由于那些白细胞不成熟导致的大家造血功能异常主要是由于那些不成熟的白细胞在大家的骨髓造血周围，进行围堵，从而导致大家的造血功能出现了异常，甚至还会出现，贫血，容易出血，血小板降低等症状，这都是属于慢性粒细胞白血病的一种
二、步骤/方法：
1、对于这种疾病来说，他的诊断防治有很多慢性粒细胞白血病主要是依据的是大家学院检查主要通常就是些常规检查这个血常规检查采取一些血量来提取出来检查大家鞋当中的白细胞的数量和红细胞的数量成不成正比，或者说白细胞数量达到多少，有的时候可以判断为他是哪个时期。
2、也可以采用那些骨髓穿刺的方法进行活检来诊断，这都是根据个人的情况进行检查的，骨髓穿刺的方法有很多，主要是通过大家腰椎穿刺的方法，也可以通过大家外周血细胞的异常进行检查主要是看那些白细胞的细胞堆积量有多少，尤其是那些变异的白细胞。
3、也可以采取那些外周血管及骨髓原细胞进行检查，如果骨髓炎细胞达到了小于5%的时候，这个可以判断出大量的中用，粒细胞
的出现对大家身体造成了极大的伤害，有的时候持续的血小板减少也是可以检查出来，也是判断这种慢性粒细胞疾病的一种，这种白血病对于大家的血液病当中属于恶性肿瘤性疾病，对大家身体有很大的伤害。
三、注意事项：
对于这种疾病来说，它的治疗方法有很多，但是它的病程很长，而且很难治疗，所以说大家一定要及时检查和治疗，不然错过最佳治疗时机还会出现其他的并发症，对大家身体来说有很大的危险性，所以说一定要检查和治疗。
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1973年 9号q+ t（9；22）（q34；q11）
95% 典型易位 5% 变异或复合易位
BCR/ABL基因
（2、10、13、17、19、21染色体）
粒、红、巨核、B淋巴细胞（+）
体细胞、骨髓纤维母细胞、T淋巴细胞（ – ）
二.分子生物学发病机理
急变时Ph双体、8号三体等 5%儿童ALL 15%30%成人ALL （+） 2%AML
白细胞 … … … -干扰素 纤维母细胞… … -干扰素 免疫细胞 … … -干扰素
（四）-干扰素
1.用法与疗效
-2b …干扰素（甘乐能）； -2a … 罗扰素 5×106IU/m2·d，皮下，23月无效则停 血液学CR后至少再用18个月 细胞遗传学缓解在治疗2年后出现
CR Ph（+） 消失， 5%10%患者 PR Ph（+） <34%， 20%30%患者 微小反应Ph（+） <67%， 10%患者
（三）自体造血干细胞移植
Ph（–）干细胞自体移植 1年后重现Ph（+）细胞 无GVHD，亦无GVL 同卵孪生移植复发率较同胞HLA相合者高23倍 移植后必须接受治疗， -干扰素、IL-2等
（四）-干扰素
小分子蛋白和糖蛋白的复合物 免疫系统的固有组成成分 内源性干扰素三种主要类型
③粒细胞分类以中幼粒以下为主，少数病例不成熟
粒细胞<15% ④单核细胞<1×109/L～50×109/L，在2/3病例>4%
四.鉴别诊断
2)CMML外周血特征
①单核细胞增多，中性粒细胞/单核细胞（N/M）比低 10%左右的单核细胞浆中有嗜天青颗粒
②不成熟粒细胞<15%，绝大多数<5% ③粒细胞形态正常或有发育异常表现
年龄<50岁 HLA配型
年龄>50岁
HLA相合的相关供体 Allo-HSCT
无HLA相合的相关供体
干扰素治疗
无细胞遗传学缓解 细胞遗传学缓解
HLA配型
继用干扰素治疗
有HLA相合的供体 无HLA相合的供体
适合移植 不适合移植
试验性治疗
Allo-HSCT
（六）对症治疗
1.巨脾---------化疗、放疗、切脾
Ph（+） BCR/ABL（+）
慢性期、加速期、急变期
CML - Blood Film
Basophils
Chronic Myeloid Leukemia
三.诊断
1.慢性期
（1）临床表现可有乏力、纳差、消瘦、低热及多汗等 约40%病例无症状。多数可有脾大 （2）血象显示白细胞增高，以中性中、晚幼和杆状粒细
BCR-ABL融合基因的结构
Ia ABL Ib BCR
190-kd BCR-ABL
↓
TK
↑
↑↑
190
210 230
TK
210-kd BCR-ABL
TK
230-kd BCR-ABL
TK
二.分子生物学发病机理
3.信号传导途径
BCR/ABL
酪氨酸激酶
细胞有丝分裂信号途径
细胞增殖 细胞基质粘附 诱导凋亡信号反应
④嗜碱粒细胞在正常范围内
WBC>13×109/L归属MPD， ≤13×109/L归属MDS
四.鉴别诊断
3）p210 CML和 p190 CML ①p210 CML
t(9;22)(q34;q11),BCR-ABL融合基因 断裂点在M-bcr 分子量210 000 包括Ph+bcr+CML,Ph−bcr+CML
（五）STI-571
2.用法和疗效
600mg/d
慢性期
血液学缓解率
100%
细胞遗传学有效率
53%
细胞遗传学完全缓解率 13%
急变期
骨髓完全缓解率 急粒变 15%
急淋变 40%
细胞遗传学完全缓解 3/48
（五）STI-571
3.副作用
恶心、皮疹、肌肉痉挛和骨痛 血细胞减少、肝损害、水肿
CML慢性期治疗流程图 慢性髓细胞性白血病慢性期
胞，血小板100～400×109/L。 （3）骨髓增生正常或减少，原始细胞<5%，原粒+早幼
粒<10%
七、疗效评定
（一）临床缓解（续）
2.部分缓解 （1）白细胞降至治疗前50%以下，及至少<20×109/L （2）白细胞数正常，但仍存在幼稚细胞及脾大（脾脏
体积至少缩小50%） 3.改善
白细胞下降不到治疗前50%，脾脏体积缩小不到50% 4.未缓解 不能达到上述标准
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22
x
Y
Translocation of t(9;22) in CML
二.分子生物学发病机理
bcr第三外显子 abl第二外显子 bcr第二外显子 abl第二外显子
B3a2
血小板
P210
b2a2
二.分子生物学发病机理
185230kd融合蛋白 CML慢性期210kd Ph（+）ALL 210或190kd 230kd CNL 酪氨酸激酶活性 P190>P210 >P230
HLA相合相关供体 15%20% HLA相合无关供体 30% <50岁，HLA-A、B、DRB1相合，疗效较好 GVL作用 移植中去T细胞，GVHD↓，但复发率近60% 移植后复发，输注供体淋巴细胞可达CR
（二）异基因造血干细胞移植
1. 移植前冻存供体T淋巴细胞 移植后期输入受体
2. GVHD和GVL从分子水平上分开 供体来源T细胞 白血病-特异性细胞毒T细胞克隆 识别并杀死CML细胞
-干扰素+小剂量Ara-C 1020mg/ m2·d或每月10天 Ara-C … … … CML细胞 -干扰素 … … 正常细胞阻滞于G0/G1期
（四）-干扰素
2.作用机制
（1）抗增殖作用 细胞增殖周期长度↑ 细胞毒溶解 肿瘤基因表达↓
（ 2）免疫调节作用 免疫反应细胞效应↑ 肿瘤细胞I类HLA抗原表达↑ 易受细胞毒作用破坏 激活树突状细胞
（四）-干扰素
2.作用机制（续）
（3）细胞毒作用 NK细胞活性↑ 细胞溶解物质↑
（4）抗血管生成作用 抑制新生血管
（5）抗病毒作用
（五）STI-571
1.作用机制
Ph染色体、BCR/ABL融合基因、P210/P190 选择性抑制P210、P190，正常造血细胞影响极小 C-kit、PDGFR（+）疾病 （AML、MPD、前列腺癌、肉瘤等）
慢性髓细胞白血病的诊断和治疗
皖南医学院弋矶山医院血液内科
苏贵平
一.概述
造血干细胞恶性克隆性疾病
骨髓粒系统显著增生
外周血三系变化 一系列临床表现
发病率12/10万，占白血病15%20%，占第三位
平均发病年龄53岁，慢性期至急变期病程34年
二.分子生物学发病机理
1.Ph染色体
1960年 Philadelphia 22号q –
脾破裂、脾周围炎、脾梗塞
2.高粘滞血症
白细胞>300×109/L 血小板>1000×109/L 栓塞
细胞分离
六、加速期及急变期治疗
化疗同急性白血病化疗，CR率约10%～20% HSCT成功率<10% STI-571优于化疗和移植 对症和支持
七、疗效评定
（一）临床缓解
1.完全缓解 （1）症状、体征、生化改变消失 （2）血红蛋白>100g/L，白细胞<10×109/L ，无幼稚细
2.BCR/ABL融合基因
9号 长臂上C-abl原癌基因 第二外显子5`端断裂
易位22号 长臂上bcr基因 第二或第三外显子3`端
BCR/ABL （酪氨酸激酶活性）
Cytogenetic Abnormality of CML: The Ph Chromosome
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3. 非清髓性异基因造血干细胞移植 移植后复发—残留瘤细胞 移植疗效与GVL相关
（二）异基因造血干细胞移植
移植并发症及病死率与预处理强度相关 非清除预处理 诱导受体对供体的免疫耐受 充分发挥供体T细胞抗瘤效应 移植后回输供体淋巴细胞 根治肿瘤、减少并发症，更适于年老体弱者
CML - Allogeneic BMT
胞为主，原始细胞 < 5%~10%，嗜酸和嗜碱粒细胞增 多，可见少量有核红细胞 （3）骨髓象增生明显至极度活跃，分类同血象，原始细 胞<10% （4）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）降低 （5）Ph染色体阳性和/或bcr/abl融合基因阳性 （6）CFU-GM培养显示集落或集簇较正常明显增加
三.诊断
3）p210 CML和 p190 CML
③ p210 CML共表达p190 p210CML→加速期、急变期出现p190 70%以上p210CML慢性期有p190
四.鉴别诊断
3）p210 CML和 p190 CML
④p190CML的临床和血液学特征 初发时脾脏不大，对干扰素反应差 外周血单核细胞明显增加，不成熟粒细胞比例相对 较高，嗜碱细胞↑ 中性粒细胞碱明原因的发热，贫血、出血加重，和/或骨骼疼痛 （2）脾脏进行性肿大 （3）非药物引起的血小板进行性降低或增高 （4）原始细胞在血和/或骨髓中>10% （5）外周血嗜碱细胞> 20% （6）骨髓中有显著的胶原纤维增生 （7）出现Ph以外的其他染色体异常 （8）CFU-GM增生和分化缺陷，集簇增多，集簇与集落