急性脓毒症凝血病

急性脓毒症凝血病

Jeff Simmons and Jean-Francois Pittet

脓毒症，被定义为存在感染和宿主炎症，是一种全球范围内死亡率增加的致死性的临床综合征。严重的病例，其凝血系广泛地被激活，伴随多种凝血因子消耗，从而导致播散性血管内凝血（DIC）。DIC出现预示着死亡率更高。了解炎症和弥漫性血栓的机制将允许治疗干预获得进展。急性脓毒症凝血病是一个动态的过程，既花费时间，又特别消耗财力。与传统的检验相比，全血凝血方面的检验可提供更多临床有用的信息。在脓毒症中，调整血栓的天然的抗凝剂是下调的。当全身炎症和高凝存在时，患者可能对从凝血系统的调解中获得益处。合适时机的抗凝治疗可能最终导致多器官功能不全发生率降低。

近期的发现

脓毒症凝血病的发病机制是，由致凝血机制上调且同时天然的抗凝剂下调共同作用而引起。由侵袭性微生物所致的炎症是治疗过程中不能被消除的一种自然的宿主防御。预防多器官功能不全的成功的策略集中在DIC高危患者分层识别，以及恢复炎症和凝血之间的平衡。

总结

对于脓毒症患者，预防DIC是预防多器官功能不全导致死亡的关键治疗靶点。为了治疗，应用血栓弹力图、DIC的特异性指标、以及复合评分系统对于患者进行分层，是一个有研究前景的领域。

关键词：凝血病，炎症，脓毒症，血栓

关键点

●炎症和凝血紊乱是不可分割地联系在一起，两者互为激活对方的正反馈因子

●凝血异常在脓毒症患者中几乎普遍存在，且在多器官功能不全可能发挥关键的作用

●脓毒症凝血病可能是由针对单一媒介的多条途径紊乱造成的，这样解释了为什么多种单

一治疗策略并不能改善预后的原因

●针对急性脓毒症凝血病理想化的治疗应是恢复炎症和凝血间的平衡，对于感染的宿主反

应不要有负面的影响。

●治疗策略是处于敏感时期、且应针对正处于进展为DIC的高危患者。

前言

脓毒症已经被用于描述为动态的且经常是威胁生命的对于感染的全身宿主反应。几个世纪以来，医生们一直在寻找一些控制该疾病的负担的线索。1841年，奥地利内科医生Ignaz Semmelweiss观察发现，“学生们和医生们近期解剖污染的手和手指，会把处理尸体的污染药传递给正在分娩的母体生殖器官中。通过这一敏锐的观察，在他当地的产科病房开展合适的手卫生策略，因脓毒症死亡的胎儿，从16%下降到3% [1]。

今天，脓毒症仍然是全球范围内首位的的死亡原因，其发生率在（75-300）/10万[2,3]。在美国，脓毒症的经济负担是惊人的。每年脓毒症患者花费接近240亿美元，且该数字呈增加趋势[4]。单一的脓毒症死亡率为25%，但是当合并器官功能不全，其死亡率成倍增加[3]。目前，更多注意力集中在对脓毒症的炎症宿主反应方面。事实上，脓毒症患者展示出一些炎症生物标志物，往往先于器官功能衰竭出现，这些标志物和器官衰竭之间呈一种因果关系。

[5]。对感染的炎症反应，可能最终作为抵御微生物入侵的一种保护机制；然而，当这种反应过分夸大时，炎症可导致多器官功能不全（MODS）。炎症和凝血紊乱密不可分地联系在

一起，两者互为激活对方的正反馈因子[6]。凝血异常在脓毒症患者中几乎普遍存在，可能在MODS中发挥了关键作用[7]。急性脓毒症凝血病（CAS）从显性血栓栓塞性病变到微血管纤维蛋白沉积，变化多端。在严重的病例，爆发性DIC表现为既有血栓形成，又有弥漫性出血。

急性脓毒症凝血病可能是针对单一媒介的多种途径紊乱造成的，这样解释了为什么多重单一的治疗不能改善预后的原因[4]。本文将讨论在急性脓毒症凝血病的发病机制，以及它如何与MODS发生关联的。本文还将重点关注检测凝血状态的工具，以及可能的治疗干预措施。

脓毒症凝血功能检测

急性脓毒症中，凝血障碍的检测是一项复杂且时间敏感的尝试，最好由一系列检测手段来解释。传统的凝血实验室检查，如凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原均存在一些限制。首先，基于血浆的凝血试验消除了血小板，有助于血栓的形成。血小板活，通过提供凝血酶生成的表面，促使凝血因子聚集，传递至整个凝血系统，从而有助于血栓形成[8]。传统的凝血实验室检查不能反映体内凝血,不能提供定性或功能数据。传统的凝血实验室检查的备选检测，如天然的抗凝剂、纤溶活性标志物、以及DIC分子标志物，对于特定疾病的模式并未得到证实，在临床上并不可行。传统的凝血实验室检查通常面临与之类似缺憾（见下述）：DIC传统的凝血实验室检查项目如下：

（1）血小板计数

（2）凝血酶原时间/部分凝血活酶时间/国际标准化比例（INR）

（3）纤维蛋白原

（4）纤溶标志物：D二聚体（纤维蛋白降解产物）

（5）抗凝标记物：蛋白C（PC）以及抗凝血酶（AT）III

（6）纤溶活性：纤溶酶原和α2抗纤维蛋白溶酶

（7）抗纤溶活性：纤溶酶原激活剂抑制物（PAI-I）

（8）DIC标志物：血酶原活化片段F1+2，凝9（FIX），以及因子10（FX）活化肽，以及（9）复合评分系统

全血粘弹性实验

理论上，全血粘弹性检测应给临床医师提供体内凝血状态的概览。采用一系列方式，脓毒症患者凝血功能的进展演化可以被加以识别，从而被用于指导治疗。理想情况下，对于处于正发展为MODS高危的脓毒症患者，它可以提供预后价值。不幸的是，在脓毒症常规监测方面，支持应用血栓弹力测量法（TEM）的证据是低度到中度[9]。此外，对于脓毒症，还缺乏应用TEM决定合适的治疗规范。还有，对血液高凝状态和低凝状态的定义尚无标准化，且在临床试验中，其应用内在有效性还经常存在顾虑[9]。在脓毒症凝血病相关的监测方面，各种研究结果千差万别。通常与传统内测定，凝血实验室检查相比，在首个48h测量，血栓弹力测量法测量在均正常范围内。值得注意的是，被认为低凝的患者（反应时间延长，α角减低，或者最大振幅减小）死亡率增加，更常出现DIC[9]。在一项包含30例严重脓毒患者、随访超过2天的研究中，有更高SOFA评分和APACHE II评分的患者，其最大凝块硬度降低，且血凝块形成时间延长[10]。在进展为凝血病的预测方面，血栓弹力测量法可作为一种有益的阴性预测工具。

有关血栓弹力测量法在预测急性脓毒症死亡率的预测价值方面，早期低凝状态是预测一系列严重脓毒症患者的28天死亡率独立的危险因素[9,11]。Adamzik将简化的急性生理评分II （SAPS II）和SOFA评分与旋转的血栓弹力测量法（ROTEM）测定的数值做比较，发现这些系统之间存在良好的相关性。