肌钙蛋白升高的非心梗因素2017PPT课件

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慢性肾病
肾衰竭和终末期肾病： cTn升高可长期存在，机制可能是各种原因引起的心肌微
损伤或微梗死。如果终末期肾病患者在出现急性心脏事件前 已有cTn升高，则需有6-9h重复检查cTn升高≥20%才能确定急 性心肌缺血。
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急性肺栓塞
急性肺栓塞：
原因可能包括灌注通气不成比例引起的血氧含量降低、 心输出量降低引起低灌注、冠脉血流量减少，肺栓塞患者肌 钙蛋白水平也呈现动态变化，但与急性心肌梗死患者相比， cTn峰值较低，持续时间较短。肺栓塞患者肌钙蛋白升高与不 良预后相关。
肌钙蛋白升高的 心梗外因素
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心肌肌钙蛋白定义
心肌肌钙蛋白（cTn）是心肌细胞收缩的调节蛋白 。 由三种不同基因的亚基组成：心肌肌钙蛋白T（cTnT）、心
肌肌钙蛋白I和心肌肌钙蛋白C（cTnC）。目前，用于ACS实 验室诊断的是cTnT和cTnI。 cTnT和cTnI对心肌损伤或坏死有高度的敏感性和特异性 ， 已成为诊断心肌损伤特别是心肌梗死的“金标准”。
一项小规模的研究发现，心衰的基础病因不同也影响肌钙蛋 白水平。扩张型心肌病心力衰竭者的基础肌钙蛋白水平低于 缺血性心肌病心力衰竭患者。
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心包炎和心肌炎
心外膜组织中没有肌钙蛋白，但在急性心包炎患者中，肌钙 蛋白升高的发生率为32％～49％，原因是心外膜心肌受到炎 症反应的影响。肌钙蛋白升高反映心肌也存在炎症病灶，因 此急性心包炎如果合并心肌炎症（弥漫性或节段性室壁运动 异常或肌钙蛋白升高），则称为急性心肌心包炎。心肌心包 炎患者多年龄较轻、男性多见、多有近期内发热史并合并胃 肠道症状、合并肌痛和入院时ST段抬高较常见，而且多见左 室射血分数降低和心律失常。
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脑血管病
各种类型的中风，包括缺血性、出血性和蛛网膜下腔出 血，均常伴随有血清肌钙蛋白升高，其发生机制可能与以下 多种因素有关。 急性中风患者可能合并了心功能不全或肾功能不全。 儿茶酚胺的大量释放导致高强度的心脏负荷，诱发原本稳定 的斑块破裂，或诱发了应激性心肌病。
肌钙蛋白升高是死亡的独立预测因子，也是中风严重性的一个 替代指标。
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肌钙蛋白升高在预后预测中的重要性？
1、无论病因是什么，肌钙蛋白升高均提示预后较差。 2、例如：心梗伴肌钙蛋白阳性的患者预后要比不稳定型心绞痛
不伴肌钙蛋白水平升高的患者差，肺栓塞或者终末期肾病同 时伴有肌钙蛋白水平升高的患者预后亦不良。
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血液cTn 水平与可能病因的关系
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急性心力衰竭
ADHERE注册研究发现， 6.2％患者急性失代偿性心力衰竭患者 肌钙蛋白阳性，他们的共同特点是入院时收缩压较低、左室 射血分数低。与肌钙蛋白阴性的心衰患者相比，肌钙蛋白阳 性者住院期间死亡率较高（8.0％ vs. 2.7％），是死亡的独立 预测因素。急性心力衰竭患者肌钙蛋白水平升高的原因目前 尚无定论，推测可能与心室前负荷增加引起心肌受牵拉损伤 导致肌钙蛋白释出有关。
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何时应当检测肌钙蛋白水平？
1、由于肌钙蛋白对心梗并非特异，因此仅在临床拟诊心梗时才 进行肌钙蛋白检测 。
2、肌钙蛋白水平升高仅在临床表现和检查提示有心梗的可能性 时才具有提示意义。
3、对有心梗症状的慢性肾脏病（无论肾脏损害程度如何）患者， 建议应用肌钙蛋白诊断心梗。在终末期肾病患者中，肌钙蛋 白水平在6～9小时增加≥20%应诊断为急性心梗。
心动过速引起肌钙蛋白升高的机制仍不明确，可能因素有： 心动过速期间心脏舒张期缩短导致内膜下缺血；心率快导致 耗氧量增加引起相对性心肌缺氧损伤；动物实验提示心肌纤 维受牵拉可能是心动过速导致肌钙蛋白升高的另一个主要原 因。
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应激性心肌病
指严重精神或躯体应激下出现一过性左室功能障碍的疾病 。 典型的应激性心肌病多发生于老年女性 。
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肌钙蛋白升高的定义
肌钙蛋白水平升高定义为检测值超过正常参考人群（参考上限值） 的第99百分位。 参考值cTnT＞0.2ug/l为临界值，＞ 0.5ug/l可以诊断AMI； cTnI＞1.5ug/l为临界值 3-6h即升高 cTnT10-24h达峰值，30-40倍
10—15d恢复正常； cTnI14-20h达峰值，5-7d恢复正常
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Βιβλιοθήκη Baidu10
心动过速
临床实践观察到，即使在无器质性心脏病患者，室上性心动 过速发作持续时间长可引起血清肌钙蛋白水平升高。单纯心 动过速引起肌钙蛋白升高的发生率目前报道不一致（28％～ 48％不等）。这是因为单纯心动过速患者很少进行冠脉造影、 运动负荷试验和血流动力学测定以及动态观察肌钙蛋白水平 等检查，因此难以得到单纯心动过速引起肌钙蛋白升高的确 切发生率。
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肌钙蛋白水平升高意味着什么？
1、肌钙蛋白升高是心肌坏死的敏感性和特异性指标，此时肌钙 蛋白自心肌细胞释放入血液循环。
2、肌钙蛋白本身不提示心梗，更准确的说，其与心肌坏死的病 因非特异性相关。
3、临床中在许多非缺血性情况下，肌钙蛋白会升高。随着检测 水平的敏感性升高，目前可以识别更多导致肌钙蛋白轻微升 高的情况。
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严重感染
在严重脓毒血症和感染性休克患者中，肌钙蛋白升高程度与 左室收缩功能下降的程度相关，也与死亡相关。
发生机制不明，其中一个假说认为，在脓毒血症患者，发热、 心动过速等导致心肌耗氧量增加，同时，继发于呼吸衰竭的 低氧血症、微循环障碍、低血压和贫血等导致心肌供氧减少， 氧的供需失衡引起广泛的心肌缺血和心肌功能不全、心肌细 胞损伤，从而肌钙蛋白释出。
患者常表现为持续的缺血性胸痛或呼吸困难，ECG 示胸前导联 ST段轻度抬高，多数患者还伴有cTn 水平轻度上升。
机制尚不明确，可能与儿茶酚胺诱导的心肌顿抑、心外膜多 支血管或微血管痉挛、以及局灶型心肌炎有关。
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心脏相关手术
1、射频消融治疗的心律失常患者血清cTn可轻度升高,检测多为弱 阳性,其原因是高频消融、体外电转直接损伤心肌引起cTn升高, 但这种升高无预后判断意义。
2、经皮冠状动脉介入(PCI)治疗后往往发现患者cTn轻度升高,心脏 手术后也总伴有轻度cTn升高, 这些cTn无疑来源于心脏,但其病 理机制和预后意义仍然不明确。
3、冠状动脉搭桥(CABG)围手术期心肌梗死和“正常”心肌细胞 损伤(如不完全心脏保护、灌注损伤和直接外科损伤)引起的 cTn升高很难区分。