皮埋术知情同意书.doc

编号：

门诊号：皮下埋植避孕剂取出知情同意书

由于

原因，我需要取出皮下埋植剂，经咨询我了解到取出皮下埋植剂的手术可能出

现局部出血、感染，极少数人有取出困难、皮下埋植剂断裂等现象，我已和医

生讨论过取出后的避孕问题。

我也了解到，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医

疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的

权利。

根据本人情况，我同意于年月日，在

由医师负责，进行取出皮下埋植剂手术。

受术者（或家属）签名：医生签名：日期年月日日期

服务站（所），年月日

门诊号：皮下埋植剂取出手术术前记录表

姓名：年龄：配偶姓名：住址：主诉：

月经史：经期 / 周期

末次月经

婚育史：未婚已婚

末次分娩日期

引（流）产次数

职业：初诊日期：

联系电话：邮政编码：

经量痛经：有、无

年月日

孕次产次

方式哺乳：否、是

末次引（流）产日期方

法：

埋植时间：既

年

往

月日

病

取出原因：

史：

药敏史：

体格检查：体重

血压Kg

∕

体温

mmHg

℃ 脉搏心肺次 / 分

乳房

埋植部位检查：根数：异常情况详述：

妇科检查：外阴

子宫位阴道

大小软硬度

宫颈

活动度

附件

诊断：

处理：

备注：

医生签名：年月日

门诊号：

皮下埋植剂取出手术记录

姓名年龄

手术日期：体温：

局部麻醉：利多卡因、普鲁卡因（过敏试验：）

手术过程：

常规消毒：局麻ml切口部位：长度mm

剥离情况：

取出情况：

取出皮下埋植剂型号：国产Ⅰ型、国产Ⅱ型、其他：

埋植剂：根数：完整、完整但有断裂、不完整、未取出

其他：

出血：有、无肿胀：有、无

术中特殊情况：

术后处理：

告知术后注意事项：

1、7 天保持手术部位干燥，

5 天后取下创可贴；

2、3、

避孕指导；

3～ 6 月随访一次，了解月经情况。

手术者：年月日