输卵管造影手术知情同意书
子宫输卵管碘油造影患者知情同意书精选3篇
子宫输卵管碘油造影患者知情同意书(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。
动态数字化子宫输卵管碘油造影不同于传统的造影，它是通过特制的造影设备将碘油适时连续的注入宫腔，在X线透视下动态观看子宫及输卵管的形态。
可以全面了解宫腔，输卵管和盆腔状况，对轻度输卵管堵塞兼有治疗作用，您在接受本检查前请认真阅读知情同意书。
1.造影时间：排解妊娠的非月经期即可。
2.造影前排空大小便，术前半小时口服凯服兰和阿托品各2片。
3.术中有不同程度的下腹胀痛，轻重因人而异，有些人会消失呕吐、下腹痛，故需家属伴随。
4.个别患者消失过敏反应和人工流产综合征，需特别处置。
5.术后禁房事、禁盆浴2周。
6.术后阴道出血少于经量、短于7天，伴稍微下腹痛，无需处理。
7.如出血量大于经量，持续腹痛，可口服凯服兰和阿托品各2片，每天2次；无效者来院检查。
8.本检查对轻度输卵管堵塞有肯定的治疗作用，术后可能达到妊娠的目的，妊娠与自然妊娠一样可能发生流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，但发生宫外孕机率较高，请您在确定妊娠后及早到医院排解宫外孕。
您如对上述状况已经知晓，并能对此过程中消失的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：****医生(签字)：********年**月**日****年**月**日子宫输卵管碘油造影患者知情同意书(第二篇)合同范文标题：子宫输卵管碘油造影患者知情同意书摘要：本文件是一份子宫输卵管碘油造影患者知情同意书（以下简称“本同意书”）。
该同意书旨在确保患者详细了解进行子宫输卵管碘油造影的相关信息以及可能存在的风险，并自愿签署同意书，作为其接受该过程的法律依据。
一、患者信息患者姓名：患者年龄：患者性别：患者身份证号码：二、子宫输卵管碘油造影概述子宫输卵管碘油造影是一种诊断性医疗程序，用于评估女性患者的生殖系统状况。
该过程涉及通过在子宫输卵管注入特定的碘油造影剂，并通过X射线成像等方法来检查患者的子宫输卵管情况。
07-﹙最新版﹚子宫输卵管造影术术知情同意书 Microsoft Word 文档
子宫输卵管造影是通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂的一种检查方法。
因个体差异和现有医学科学技术条件，施行该检查术可能出现无法预料或者不能防范的并发症和医疗风险：1碘过敏，超敏体质者可发生过敏性休克而危及生命，2造影剂回流至静脉而发生碘油栓塞，3碘化油吸收较慢，可引起异物反应，甚至形成肉芽肿，4腰酸腹痛，白带增多，月经期延长，月经量过多， 5感染，6其他不可预料的情况。
如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓或者有吸烟史等疾病，这些疾病可能导致的风险会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
﹙二﹚、对造影前注意事项的告知：1、造影检查时间要选择在月经干净后3-7天内做。
2、做全面健康检查，如有严重心、肾、肝等全身性疾病者，禁忌。
3、术前需做妇科内诊和白带常规检查，排除急性和亚急性内外生殖器炎症。
4、妊娠和月经期不能做此项检查。
5、产后、流产、刮宫术后6周内禁止做此项检查。
6、便秘者可于造影术前日服缓泻剂，使子宫保持正常位置。
﹙三﹚、对造影后注意事项的告知：1、术后需使用适量抗感染药及止血药物。
2、注意外阴清洁，二周内禁盆浴、游泳及性生活。
3、注意阴道流血和环的脱落。
如果发现阴道流血较多，超过平时月经血量一倍以上或流血时间较长﹙超过5天﹚，月经周期的变化比较明显等，应及时来院就诊。
4、造影检查后避孕三个月，以避免X线照射有可能产生的的影响。
以上造影风险和注意事项你是否听懂了？是否理解了？是否同意？请表明意愿并签字。
门诊妇科医师签名：日期：年月日二、患者知情选择：医生已告诉我此次造影术中与术后可能发生的并发症和风险，我完全听懂了！理解了！我同意做本次造影，并自愿承担此次造影术术中和术后的并发症与医疗风险后果。
病人签名：，身份证号码，通讯地址，联系电话。
代理人签名：代理人与病人的关系。
日期：年月日。
输卵管通水手术知情同意书
输卵管通水手术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：门诊号∕病案号：
于年月日在就诊，诊断为：。
经医生研究后提出的治疗方案中，我们选择手术治疗。
医生已向我详细说明了有关手术的各种问题，如手术的危险性、手术中及手术后可能发生的问题等。
有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：
□1药物过敏；
□2术后阴道出血；
□3术后感染；
□4碘油栓塞；
□5其它不可预见情况。
手术前后的注意事项：
□1手术前应按照医生的要求完善各项检查及其它术前准备；
□2手术应在月经干净后3—7天内进行，且此期间不能同房，检查阴道无炎症及其它急性炎症；
□3术后二周内禁性生活及盆浴；
□4术后出现阴道出血、发热、腹痛等，请及时就诊；
□5病情变化如出血多；
□6术后半月内禁食辛辣、生冷；
□6按医生指导用药；
□7术后一月复查。
□8其他。
我们已详细阅读了以上内容，已充分了解手术的风险，对其中的疑问，已得到医生的解答，对医生的告知表示完全理解。
经慎重考虑，我们决定愿意与医院医生合作，对手术中、手术后可能发生的各种问题能够谅解。
我们（同意或不同意）做输卵管通水手术。
患者∕法定代理人∕被授权人医师签名：
签名：与患者关系：
年月日时分年月日时分备注：在□打“∨”。
子宫输卵管造影协议书[1]
![子宫输卵管造影协议书[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/d8c04ad833d4b14e85246857.png)
子宫输卵管造影检查知情同意书姓名性别年龄族别地址电话造影检查日期年月日时门诊初步诊断造影名称子宫输卵管造影是通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂，行X线透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况了解输卵管是否通畅、阻塞部位及宫腔形态。
该检查损伤小，能对输卵管阻塞作出较正确诊断，准确率达80%，且具有一定的治疗作用。
一、适应症：1、了解输卵管是否通畅及其形态、阻塞部位；2、了解宫腔形态，确定有无畸形及类型，有无宫腔粘连、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物等。
3、内生殖器结核非活动期；4、不明原因的习惯性流产，了解宫颈内口是否松弛，宫颈及子宫有无畸形。
二、禁忌症1．内、外生殖器急性或亚急性炎症；2．严重的全身性疾病，不能耐受造影检查；3．妊娠期、月经期；4．产后、流产、刮宫术后6周内；5．碘过敏者。
三、造影操作前的要求：1、造影时间以月经干净3—7天为宜，检查前3日禁性生活；2、作相应的造影剂过敏试验；3、检查前要求排空大小便，便秘者检查前行清洁灌肠，以使子宫保持正常位置，避免出现外压假象；4、无痛造影检查必须8小时禁食、禁水。
四、造影检查后注意事项：1、造影后2周禁盆浴及性生活；2、可酌情给予抗生素预防感染；3、有时因输卵管痉挛造成输卵管不通的假象，必须时重复进行。
五、造影检查中、后有个别患者出现不同程度的过敏反应：1、轻者：阴道出现少量出血、头疼、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、气促、胸闷、眩晕、出汗、咽喉干痒、皮肤瘙痒、喷嚏、结膜充血、面部红肿、苍白。
2、重者：出现呼吸困难、意识不清、休克、心律不齐、心跳骤停。
您如对上述情况已知晓，并能对此过程中出现的意外情况表示理解，请签字。
患者本人及亲属签字：_________ 医生（签字）：__________________年____月____日_________年____月____。
造影检查同意书
南充市第五人民医院
放射科造影检查知情同意书
门诊号 C T号
住院号 X线号
患者姓名性别年龄身份证号码
根据患者的病情和影像诊断需要，需做造影或CT增强扫描检查，在检查之前需要注射含碘造影剂。
该方法是一种常用的帮助提高诊断和治疗的有效手段，但具有侵入性、造影剂过敏等风险。
现告知如下，包括：
1、碘造影剂一般安全可靠，但有极少数患者由于其体质特殊可能会发生难以预料的各种类型的过敏反应（有皮疹、痒感、呼吸困难、心慌等表现），严重者可导致过敏性休克甚至死亡。
医师在注射造影剂之前虽然进行碘造影过敏试验并证实为阴性反应，但仍不能保证该方法的绝对效果和安全。
2、其它无法预料或难以防范的不良后果。
3、患者须向检查医生提供以下情况，如果患者有造影剂禁忌症，将不能做造影检查。
（1）过敏史：
（2）既往史：
（3）现病史:
(患者或代理人签字）
我已阅读上述内容，对医务人员详细告知的可能发生的风险表示完全理解，经慎重考虑，我同意注射碘造影剂，并自行承担由此引起的不良后果。
我明白在本次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更检查/治疗方案，我授权医师在紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部费用。
我知道在本次检查开始之前，我可以随时签署拒绝检查的意见，以取消本知情同意书的决定。
患者/法定代理人签字
委托代理人签字
联系电话
日期：年月日时分。
子宫输卵管造影知情同意书
XXXXXXX医院子宫输卵管造影检查知情同意书姓名性别年龄科别住院号床号子宫输卵管造影是向子宫输卵管内注射造影剂，从而显示子宫输卵管的形态结构、输卵管是否通畅及伞部积水，以观察器质性及功能性改变。
但由于造影剂内含碘，即使患者碘过敏试验为阴性，注射造影剂后，仍然有极少数特异体质者可能出现过敏反应。
如恶心、呕吐、哮喘等症状，严重者甚至出现心律失常、喉头水肿、过敏休克和呼吸心跳骤停，危及生命，个别情况可致死。
患者与家属必须了解以上可能发生的情况，如果出现上述情况，我院会全力抢救。
病员及近亲属表示理解，并同意请进行此项检查。
另外，由于每个人体质差异及需要观察的病变不同，所需要注射的造影剂剂量也不同，造影剂分为离子型和非离子型2种，离子型较便宜，非离子型较昂贵，而后者的的过敏发生率和副反应比前者少十倍，但两者增强效果是一样的，一般小儿、老人及体质较差者用非离子型较为安全，几种不同的造影剂请您选择其中一种。
1、复方泛影葡胺注射液2、优维显3、氨基格那芬4、欧乃派克并请回答下面的问题（如有请划√）一、有无下列疾患：荨麻疹（）哮喘（）心力衰竭（）心律失常（）二、有无使用下列药物过敏史：青霉素（）链霉素（）磺胺类药（）其它（）由我院放射科受专业训练人员给您作造影剂前过敏试验阴性后，方能作此检查。
造影剂药瓶一旦开启就无法退回药房，如因过敏试验阳性不能进行检查，药品损失由患者承担。
阅读并详细了解上述各项内容后，同意进行子宫输卵管造影检查请您签字。
谢谢合作！病人签名：选择造影剂类型：家属签名：造影剂价格：医师签名：年月日30%泛影葡胺注射液压1ml iv AST ( )操作者签名：年月日（时分——时分）。
子宫输卵管造影知情同意书
2.造影剂的其他不良反应：个别患者发生恶心、呕吐和全身热感等不良反应。
6.阴道流血：子宫输卵管造影术中及术后可能发生少量阴道流血，可持续7日。若阴道流血时间超过7日或流血过多（超过月经量），请及时来诊。
7.感染：术中及术后均有发生盆腹腔、泌尿系统等部位感染的可能，术后可给予预防感染的药物。
8.辐射：目前X光机放射保护较好，而且在子宫输卵管造影过程中曝光时间较短，X线曝露照射量在安全范围内。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
可选诊疗方案：____________________________________________________________________
医师陈述:
我已经告知患者本次检查的有关事项、可能出现的风险及对策、可能存在的其他方法，并解答了患者关于此次检查的相关问题。
3.腹痛：多因子宫受牵拉及刺激所致，多数患者可以耐受，少数患者需采用解痉止痛药物。
4.个别患者对宫颈牵拉及子宫刺激极为敏感，发生心动过缓、血压下降、头晕、胸闷，甚至发生晕厥和抽搐，一般在操作暂停或结束后很快恢复。
5.子宫颈损伤、术中输卵管破裂，主要因子宫颈发育不良或异常、输卵管严重病变所致，发生率极低，严重者需行腹腔镜辅助或开腹行修补术或切除术。
9.子宫输卵管造影可以了解子宫腔及输卵管的情况，以协助诊断和治疗，但仍存在一定的局限性，有时需配合其它检查，如宫腔镜及/或腹腔镜检查等现以下特殊并发症或风险，本人表示理解：
妇产医院输卵管造影手术知情同意书
*********医院
子宫输卵管造影检查知情同意书
尊敬的女士:
国务院《医疗事故处理条例》第十一条规定:“在医疗活动中，医疗机构及其人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者”依此规定，您享有知情权，同时，我们有义务向您告知子宫输卵管造影检查的有关问题:
适应症:不孕症，生殖系统畸形，各种绝育措施后了解输卵管情况; 禁忌症:发烧，生殖系统炎症，严重结核，严重心脏病，生殖系统恶性肿瘤，对造影剂过敏者;
施术时间:月经干净后3- -7 天内。
并发症: 1、子宫内口紧或粘连，无法进入宫腔，或因子宫内口过度松驰致造影失败:
2、子宫牵拉综合症:出现腹胀，心慌，头晕，出汗等症状;
3、盆腔感染;
4、造影剂进入血管，造成心、肺、肾、脑等栓塞;
5、腹膜刺激反应;
6、子宫穿孔等损伤。
如对上述情况已充分知晓和理解，请签署意见。
病人意见: 电话号码：
病人签名: 年龄：
医师签名: 2019年月日。
1输卵管腔内彩色多谱勒超声造影知情同意书
XXX医院
输卵管腔内彩色多谱勒超声造影知情同意书姓名: 性别: 年龄: 科别: 门诊号:
一、疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有或可疑疾病: ，建议我行检查：。
二、选择方式：
□输卵管腔内彩色多谱勒超声造影检查
三、治疗的必要性：子宫及输卵管超声造影检查是在超声监视下经宫腔置管注入造影剂的检查方法，主要用于了解输卵管通畅情况，同时观察子宫、卵巢及盆腔情况，是对女性生殖器官的系统一站式检查，同时也有一定的治疗作用。
三、手术潜在风险和对策（不限于如下）：
1.检查中可能发生恶心、呕吐等：严重者停止操作，对症处理。
2.检查中造影剂逆流可能出现过敏反应，如皮疹、头痛等：抗过敏治疗；
3.继发感染：防治感染治疗；
4.术中术后疼痛：发现推注阻力大停止操作，必要时给予止痛治疗；
5.因宫颈瘢痕、粘连过紧导致检查失败或出现严重并发症：终止检查；
6.通过检查可了解输卵管完全或不完全阻塞，如果有阻塞需要进一步治疗。
7.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大；
8.其他意外。
四、注意事项：
1.检查后几天内出现少量血性分泌物，为正常现象。
术后二周禁盆浴、性交；
2.阴道流血或腹痛时间超3天复诊；
3.造影后半年至两年内通常会收到随访电话，请您积极配合
我理解此治疗手术可能发生的风险及医生的对策，同意治疗手术。
患者签名: 日期: 年月日时分亲属签名: 与患者关系: 日期: 年月日时分医生签名: 日期: 年月日时分。
造影检查知情同意书
我的医生已经告知我将要进行的造影检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于造影检查的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
**县人民医院造影检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
出生日期
放射科号
科室
病床号
病历号/门诊号
造影检查介绍经静脉、T管或人体其他部位注入造影剂后，通过观察造影剂在人体器官及组织显示的形态，帮助发现其病变，明确病变的范围及程度。一般情况下，造影检查是安全的。
造影检查潜在风险和对策医生告知我造影检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我造影检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
5、我理解如果出现造影检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
6、我理解造影检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。1、我理解Fra bibliotek影检查存在风险。
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：造影检查用造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有：①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
子宫输卵管碘油造影患者知情同意书
宫腔镜检查及手术知情同意书
宫腔镜检查或手术是通过阴道将内窥镜置入宫颈管和宫腔，直视管腔内部而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行治疗的微创手术。
适应症有：宫颈病变，宫颈管闭锁或粘连；宫内异物，宫腔粘连，息肉，肌瘤，纵膈，横膈，异常子宫出血，经量过少；输卵管间质部阻塞；习惯流产，胎停育，原发不孕，早早孕流产等。
您是因为：
一般安排在月经干净3 ~ 7天，门诊手术室，如无特殊情况不需要住院。
这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：
1.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.水中毒或子宫穿孔，可能需住院观察治疗。
3.如难度过大，需终止手术，改住院在硬麻下再次手术。
4.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等。
5.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周，出血超过两周或大于经量及时来诊。
如因病情需要放环的，一般在3个月经周期后取出。
6. 术后可能复发需进一步治疗。
您在本院治疗成功后，将自动成为公益使者，医院会把您的情况匿名登在网站上，以便与同病相怜的人分享福音。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者签字：丈夫签字：谈话医生：
时间：。
子宫输卵管碘油造影患者知情同意书
子宫输卵管碘油造影患者知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受子宫输卵管碘油造影之前，我们需要您仔细阅读并签署本知情同意书。
这是为了确保您对该检查的过程、风险和可能的并发症有充分的了解，并且自愿参与该检查。
子宫输卵管碘油造影是一种常用的医学检查方法，用于评估女性生殖系统的健康状况。
该检查通过将一种含有碘的造影剂注入子宫输卵管，然后通过X射线或者其他影像学技术来观察造影剂在输卵管中的流动情况，以判断输卵管是否通畅。
在您进行子宫输卵管碘油造影之前，我们需要您了解以下内容：1. 检查过程：子宫输卵管碘油造影通常在月经结束后的第7-12天进行。
在检查开始前，您需要排空膀胱并脱掉下身的衣物。
然后，医生会在您的宫颈处插入一根细管，并将碘油造影剂缓慢注入子宫和输卵管。
在注射过程中，您可能会感到一些不适或轻微疼痛。
完成注射后，医生会进行X射线或其他影像学检查，以观察造影剂在输卵管中的流动情况。
2. 风险和并发症：尽管子宫输卵管碘油造影是一种常规检查方法，但仍然存在一些风险和可能的并发症。
这些包括但不限于过敏反应、感染、宫颈或子宫内膜损伤、输卵管堵塞、出血或血肿等。
虽然这些并发症发生的概率较低，但我们仍然需要您了解并接受这些风险。
3. 替代方法：除了子宫输卵管碘油造影外，还有其他一些检查方法可以评估输卵管通畅性，例如超声波检查、MRI等。
如果您对碘油造影剂过敏或有其他特殊情况，我们可以考虑使用其他替代方法。
4. 保密和隐私：作为医疗机构，我们将严格遵守相关法律法规，保护您的个人隐私和医疗信息的安全。
您的检查结果将仅用于医疗目的，并且不会泄露给未经授权的第三方。
在您签署知情同意书之前，我们鼓励您提出任何疑问或关注。
我们的医生和工作人员将会耐心解答，并确保您对该检查的所有方面都有充分的了解。
请您阅读并理解上述内容后，在下方签署您的姓名和日期，表示您自愿接受子宫输卵管碘油造影检查。
患者姓名：___________日期：___________。
子宫输卵管造影检查同意书
子宫输卵管造影检查同意书
女士：
在你准备作子宫输卵管造影检查前请认真阅读以下内容：
子宫输卵管造影检查是确定宫腔有无病变，输卵管是否通畅的方法。
我院采用的造影剂是泛影葡胺，此剂一般安全可靠，但在检查时可能发生以下并发症或意外：
1、感染。
2、油栓：如子宫内膜缺损者可使泛影葡胺进入血管，进入肺、心、肾致呼吸困难，胸痛，发绀，引起刺激性咳嗽或术后血尿，重者休克，甚至迅速死亡。
3、输卵管破裂。
4、腹膜碘油小囊肿或肉芽肿。
5、碘过敏反应：过敏者可发生头晕、红斑、呕吐、呼吸困难，休克及惊撅等。
故检查前请您及家属予以协助办理同意手术的签字手续。
如有碘过敏史、严重肝肾功有损害、心脏和循环功能不全、糖尿病、甲亢、多发性骨髓瘤等，请告之医生。
如果你理解上述协议，同意做子宫输卵管造影检查术，在发生上述并发症时，能够理解，并积极配合治疯。
请在签字处签字。
手术同意者：签字家属签字：与患者关系
签字人地址、电话号码：
医生签字：
年月日。
门诊手术知情同意书
门诊手术知情同意书
姓名年龄术前诊断
麻醉方法
手术名称：
1、人工流产7、输卵管通液术
2、上环8、输卵管造影术
3、取环9、宫颈粘连分离术
4、珍刮术10、处女膜修补术
5、活检术
6、宫颈赘生物摘除术
手术并发症：
1、出血1
2、带器
2、感染1
3、因症取出
3、子宫穿孔，宫颈裂伤1
4、节育器嵌顿、异位
4、人工流产综合症1
5、宫颈积血（子宫复旧不良）
5、吸宫不全1
6、宫颈管或宫腔粘连
6、漏吸1
7、不孕
7、栓塞（空气和羊水）18、子宫内膜异位症等
8、对手术中所有药物过敏19、猝死
9、节育器断裂、变形20、其它
10、节育器脱落
11、上环后腹痛
以上是术中术后可能出现的并发症
术前已向病人及（家属）交代。
但是，在手术中由于患者病情异常或者体质特殊而发生医疗意外是不可避免的。
一但发生意外，院方将尽责尽力投入抢救，您若同意请签字。
患者姓名丈夫姓名
谈话医生
新源县妇幼保健院
年月日。
输卵管结扎手术知情同意书
输卵管结扎手术知情同意书
姓名年龄岁康复室床号身份证
因本人需采取长效避孕措施，经医生介绍各种避孕方法后，我已了解输卵管结扎是用手术的方法切断（阻碍）输卵管，阻止卵子与精子相遇，达到永久性避孕的目的。
本人自愿选择输卵管结扎手术进行避孕。
通过咨询，我了解到输卵管结扎手术的主要优点是：手术简便、安全可靠，避孕率高。
对月经和夫妻性生活无影响。
但术中可能会出现：术中损伤出血、休克；周围脏器损伤；术后可能出现伤口感染；极少数人会发生手术失败；偶见麻醉意外等情况。
我清楚了输卵管结扎手术的主要优点和缺点，但由于个体差异，在现在医学科学技术条件下，施行该手术可能会出现无法预料或者难以防范的医疗风险和不良后果，该服务机构的医生就本页背面的共条内容，已充分向本人（近亲属）说明，一旦发生所述情况或手术意外，医务人员会按医疗原则和技术规范给予治疗，最大限度地保证我的安全；如属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定的程序给予解决。
对输卵管结扎手术的优缺点和可能发生的不良后果，我已充分理解，结合本人情况，且愿意承担上述风险，同意施行输卵管结扎手术。
受术者签名：
家属签名（与受术者关系）
年月日时分
手术医师签名：
年月日时分。
造影检查知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：住院号：
临床诊断：既往超声诊断：
过敏史：有无过敏药物/物质：
造影步骤：
1、皮肤消毒；
2、建立静脉通道；
3、注入超声造影Sonovue(声诺维)；
4、注入
生理盐水；5、超声造影成像；6、结束。
预后及结果：
超声造影是对脏器占位病变的检查方法之一，有助于占位病变的发现、定位、定性及治疗疗效的判断。
Sonovue（声诺维）是一种含六氟化硫微泡（平均直径约
2.5μm）的超声造影剂，已于2001年在欧洲应用于临床，并于2002年在中国进行
三期临床试验，证明是一种安全有效的造影剂，已经国家药品监督管理局批准准许进口并正式在我国应用于临床。
由于医学科学的特殊性和个体差异性，在造影剂使用过程中及后期，有可能出现：1、头痛（约1.5%）；2、注射部位疼痛（约1.4%）；3、注射部位青肿、灼热和感觉异常（约1.7%）；4、其他少见不良反应（约0.1-1%）：恶心、腹痛、发热、感觉异常、高血糖、视觉异常、背痛、咽炎、皮疹等；5、发生过敏性休克或死亡及其他难以预料的意外情况。
患者或亲属意见：
自愿选择Sonovue（声诺维）超声造影检查，对上述可能发生的后果明知。
如发生上述情况，表示理解。
患者：患者亲属：关系：
家庭住址：电话：
单位：
医师签名：年月日。
输卵管通液造影手术知情同意书
（5）子宫穿孔，宫颈裂伤，必要时腹腔镜下或开腹修补手术
（6）因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败，或出现严重并发症终止检查
（7）术后月经紊乱如闭经，经量少，阴道不规则出血
（8）术后感染、宫腔粘连、经血潴留、疾病复发
5.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等
患者签名签名时间年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权人在此签名：
患者授权人签名与患者关系签名时间年月日时分
医生陈述
我已经告示患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡
5.我理解我应提供真实有效的病史资料，否则可能影响手术效果
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现但未包括在上述所交代并发症以外的风险：
1.任何麻醉都存在风险
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命
3.此手术可能发生的风险：
（1）术中、术后腹痛、出血
（2）发生率较少的如：过敏反应、子宫内膜异位、脓性输卵管破裂等
（3）造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡
（9）输卵管造影检查时间是在月经干净后3-7天之内进行,期间禁止性生活,否则易引起感染,如造影当月妊娠需行人工流产术
CON37输卵管造影术-知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书子宫、输卵管造影术(HSG)1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关子宫、输卵管造影术的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的子宫、输卵管造影术相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次子宫、输卵管造影术有关的任何疑问，决定是否同意进行子宫、输卵管造影术。
3由于已知或未知的原因，任何子宫、输卵管造影术都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对子宫、输卵管造影术的结果作出任何的保证。
您有权知道子宫、输卵管造影术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行子宫、输卵管造影术。
在子宫、输卵管造影术实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4医生建议您施行的检查方案：5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 子宫、输卵管造影术的性质、目的、预期的效果及大致费用：子宫、输卵管造影术是在透视下将水溶性或油制剂经宫颈注入宫腔，观察其通过双侧输卵管进入盆腔的情况，以判断输卵管是否通畅及确定梗阻部位，同时也可了解宫腔情况的一种检查方法。
5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：子宫、输卵管造影术一般来说是安全的，但也可能出现下列情况：1）造影剂过敏甚至休克、死亡；2）子宫穿孔；3）碘油栓塞；4）继发感染；5）因各种原因操作失败；6）诱发心脏意外、脑血管意外和呼吸骤停等；7）其它5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于子宫、输卵管造影检查过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。
1)术前先做造影剂皮试；2)操作尽可能轻柔，准确；3)术中严密观察，严格无菌操作。
5.4 可供选择的其它检查方法：腹腔、宫腔镜联合探查术6 担任您本次检查/操作的医生：助手：7 拟定的手术/操作将根据您的授权和同意进行，术中如有紧急或事先没有预料的情况发生，医生将及时与家属取得联系，根据出现的情况，医生将根据专业判断采取任何必要的手术/操作。
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2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命
3.此手术可能发生的风险：
（1）术中、术后腹痛、出血
（2）发生率较少的如：过敏反应、子宫内膜异位、脓性输卵管破裂等
（3）造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡
5.我理解我应提供真实有效的病史资料，否则可能影响手术效果
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现但未包括在上述所交代并发症以外的风险：
义乌欧亚妇科医院
输卵管通液/造影手术知情同意书
门诊号：
住院号：ห้องสมุดไป่ตู้
科室：
患者姓名：
性别：
年龄：
床号：
疾病介绍和建议治疗
医生已告知我需行手术
手术潜在风险和对策
医生告知我如下：手术可能发生的一些风险，但有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论
（4）术中可能发生人流综合症（由于刺激宫颈引起异常疼痛,迷走神经兴奋,出现一过性意识丧失,心动过缓，甚至心跳骤停），严重者危及生命
（5）子宫穿孔，宫颈裂伤，必要时腹腔镜下或开腹修补手术
（6）因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败，或出现严重并发症终止检查
（7）术后月经紊乱如闭经，经量少，阴道不规则出血
（8）术后感染、宫腔粘连、经血潴留、疾病复发
医生签名签名时间年月日时分
（9）输卵管造影检查时间是在月经干净后3-7天之内进行,期间禁止性生活,否则易引起感染,如造影当月妊娠需行人工流产术
（10）由于该项检查的固有局限性，检查结果并不能完全反映子宫腔和输卵管的真实情况。如通液术并不能真正正确反映输卵管的通畅度和通畅和阻塞的侧别，子宫输卵管造影也有假阳性，根据此检查结果可能导致临床不正确的医疗处理
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极的应对措施
患者知情选择
1.我的医生已经告知我将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题
2.我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整
3.我理解我的手术需要多位医生共同进行
4.我并未得到手术百分之百成功的许诺
5.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等
患者签名签名时间年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权人在此签名：
患者授权人签名与患者关系签名时间年月日时分
医生陈述
我已经告示患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题