肝移植围手术期的概念PPT课件

❖ 背驮式肝移植：切除病肝，
保留受体肝后下腔静脉全部 及肝静脉共干，将后者与供 肝肝上下腔静脉作Fra Baidu bibliotek合。
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肝移植术后监测
❖ 生命体征：BP、HR、R、CVP、CO、PAP。 ❖ 血、尿常规 、血液生化 、凝血功能、血氨 。 ❖ 肝炎病原学和 HIV 检测：一周内即应检查，1月、3月后仍需
复查。 ❖ CMV血清血检查 ：每周查一次。 ❖ 血病原菌培养 、分泌物、引流物细菌培养：每周检查一次，
❖ 补液：注意液体总量和晶体液量的控制。
❖ 多巴胺：2-4 µg/kg/min，有利于肾脏和肝脏的灌注。 ❖ 适当镇痛：持续微量注射泵给药。 ❖ 免疫抑制药物的使用。 ❖ 预防感染：抗生素；更昔洛韦。 ❖ 预防应激性溃疡： ❖ 抑肽酶；40-60万单位/天。
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术后液体的管理
❖ 肝硬化失代偿期的病人不少术前就存在水钠潴留 ❖ 肝移植术中为维持无肝期的血压，大量快速补液，整
❖ 肺不张：分泌物多、疼痛、腹胀有关。纤维支气管镜 吸痰
❖ 肺部感染：预防肺感染是保证病人存活的重要环节。 ❖ 肺出血：少见，与血小板减少和凝血功能差有关。 ❖ ARDS ❖ 肝肺综合征
个手术过程中一般都是入超 ❖ 术中术后大量激素的应用、免疫抑制剂的应用，患者
存在一定的水钠潴留 ❖ 第三间隙积液，一般可达5-15kg，这部分液体在24-48
小时开始进入血管，2-3周完成整个过程
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术后液体的管理
❖ 限制液体入量：总液量30-40ml/kg.d，补液速度为80120ml/h
❖ 间断使用白蛋白和速尿，保持尿量2-3 ml /kg. h ❖ 维持CVP 6-10 cmH2O ❖ 尽量用低渗液体维持血容量，一般选用5%葡萄糖液，
❖ FK506+Pred +MMF或CsA +Pred +MMF
❖ FK506：术前口服 3mg，术后2mg Bid,后据浓度调整。
❖ Pred：术中MP 1.0 iv
术后MP：60mg 4/日 iv (第一天)
50mg 4/日 iv (第二天)
40mg 4/日 iv (第三天)
30mg 4/日 iv (第四天)
❖ 心电图、动脉血气、呼吸功能检查 。
❖ 评价营养状况 。
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肝移植手术前准备
❖ 完善术前各项检查 ❖ 术前3日起肌注维生素K1 ❖ 口服抗生素以抑制肠道细菌，可以术前口服红霉素 ❖ 备血：RBC、FFP、PLT及凝血酶原复合物。 ❖ 术中用药：FK5063mg、甲基强的松龙 1.0、抑肽酶。
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免疫抑制药应用方法
晶体液一般不超过500 ml ❖ 术后48小时内尽量使用白蛋白，避免使用代血浆扩容
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术后液体的管理
❖ 术前有低钠血症患者纠正低钠过快可产生脑水 肿和桥脑中央髓鞘溶解综合征，血钠水平维持 125-130mmol/l
❖ 代谢性碱中毒是最常见的酸碱紊乱，碳酸酐酶 抑制剂往往无效，治疗时可补充氯化钾，必要 时可补充精氨酸或稀盐酸治疗
❖ 肝肾综合征 ：术前行经颈静脉肝内门体静脉分流术 （TIPS术）；术中和术后持续使用特利加压素，剂量 为2mg-8mg/d；术中和术后早期 CVVH治疗。
❖ 肝肺综合征和门肺高压征：吸入一氧化氮（NO）； TIPS术；前列腺素E1（PGE1） 。
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原位全肝移植手术方式
❖ 经典原位肝移植：切除病肝 及肝后下腔静脉，供肝植入 时依次吻合肝上下腔静脉、 肝下下腔静脉、门静脉、肝 动脉和胆管 。
20mg 4/日 iv (第五天)
20mg 2/日 iv (第六天)
强的松
20mg 1/日 PO(第七天至以后)
MMF
500mg q12h PO
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高危受体手术前准备 ❖ 肾功能不全 ：肝肾综合征 ❖ 肺功能损害 ：肝肺综合征和门肺高压征 ❖ 2周内有过感染病史 ❖ 大量腹水
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高危受体手术前准备
❖ 免疫抑制方案的选择 ：术前24小时内和术后第5天给 予抗Tac单抗-赛尼哌（1mg/kg），甲泼尼龙（MP）减 量，CSA或FK506延迟至术后第五天使用。
转移
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肝移植术前全面评价
❖ 详细询问病史，注意有无出血倾向，输血史，手术史， 有关肝病史。
❖ 物理检查：仔细检查肝脾，注意有无黄疸、腹水及门 脉高压体征。
❖ 血液化验：血液学 、生化检测 、病毒感染检查、免 疫学及组织配型 。
❖ 影像学检查： CT动脉相\门脉相、胸腹部X线片 、腹 部超声 、超声心动图。
如怀疑有感染则随时检查。 ❖ 胸片：术后早期可每日拍床旁胸片，待呼吸功能稳定后每周拍
一次胸片直至正常，如怀疑肺部病变，则随时进行检查。 ❖ 肝脏彩色超声多普勒 ：每周应作一次超声检查直至正常。 ❖ 肝活检：一般手术后7天、1月、半年和1年时常规做活检。当
病情变化需要，可随时活检明确诊断。
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肝移植术后ICU常规处理
治 ❖ 虽未发生肝功衰竭，但是有反复发生因食道曲张静
脉破裂而引起消化道大出血的病史，生活质量严重 低下，唯有肝移植可以改善这种既存危象时 ❖ 有些肝脏代谢性疾病和先天性，即使肝功能正常， 也需要通过肝移植治疗
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肝移植受体的禁忌症
❖ 年龄>65岁 ❖ 除肝以外的生命器官如心、肺、肾功能不全、衰竭 ❖ 难以控制的心理变态或精神病 ❖ 难以戒除的吸毒、酗酒者 ❖ 难以控制的全身性感染、活动性肺结核、HIV阳性 ❖ 肝外恶性肿瘤 ❖ 肝癌已有明显黄疸、大量顽固性腹水、腹腔内或远处
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围手术期气道管理
一般手术后12-36小时可停机拔管。 安全拔管所需要的条件为: (1)患者神志清楚,合作; (2)血流动力学各指标稳定; (3)没有腹腔内持续渗血、腹腔引流管引流量偏多的情况;
(4)已具有良好的呼吸功能。
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围手术期的呼吸道常见并发症
❖ 胸腔积液：右侧多见。多数能自然吸收，呼吸明显受 影响时可以考虑胸腔穿刺抽液。
肝移植围手术期的概念 在肝移植, 指从医生决定,病人同意做肝移植, 着手进行术前准备时起,接着住院,经过手术,直 到术后治疗出院,通常为2～3周,统称为肝移植 围手术期。
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肝移植的适应症
❖ 终末期肝病 ❖ 肝脏肿瘤 ❖ 急性肝功能衰竭 ❖ 先天性或代谢性肝病
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肝移植的指征
各类肝脏疾病发展至如下程度即须施行肝移植手术 ❖ 没有其他有效治疗手段的进行性肝病的终末状态 ❖ 某些原发性肝胆肿瘤唯有肝移植可以提供可能的根