外科感染

第一节 概述 (conspectus)
• 感染（ infection）是由病原体入侵、滞留与繁 殖所引起的炎症反应，病原体包括病毒、细菌、 真菌与寄生虫等。
• 外科感染（surgical infection）是指需要手术 治疗的感染性疾病,包括手术、烧伤或创伤后的感 染。
• 外科感染约占所有外科疾病的1/3～1/2。
1．局部情况 ①皮肤粘膜的病变或缺损；②留置血管或体腔内的导管处理 不当；③管腔阻塞内容物淤积，使细菌繁殖侵袭组织；④异 物与坏死组织的存在；⑤局部组织血流障碍、缺氧或水肿、 积液。
2．全身性抗感染能力降低 ①严重损伤、大面积烧伤或休克；②糖尿病、尿毒症、肝硬 化等慢性疾病，严重的营养不良、贫血、低蛋白血症、白血 病或白细胞过少等；③使用免疫抑制剂、多量肾上腺皮质激 素，接受抗癌药物或放射治疗；④高龄老人与婴幼儿抵抗力 差；⑤先天性或获得性免疫缺陷（艾滋病）。
感染，并导致严重的脓毒症。 • 主要致病因子为内毒素。 • 脓液稀薄，具有特殊的甜腥味，
淡绿色。 • 对多种抗生素有耐药性。
5、变形杆菌(Bacillus proteus)
• G• 条件致病菌 • 常为泌尿系感染和腹膜炎混合感染的致病菌。 • 其脓液具有恶臭味。 • 变形杆菌对多种抗生素有耐药性。
6、克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌
• G• 存在于肠道内，常为医院内感染的致病菌。 • 常和葡萄球菌、大肠杆菌或绿脓杆菌等一起造成混合
感染，甚至形成脓毒症。
五、病理生理、病程演变
（一）非特异性感染
（二）特异性感染
（一）非特异性感染
1、病菌繁殖并产生多种酶与毒素； 2、炎症介质的生成（激活凝血、补体、激肽系统以及血小板和
二、病因（Etiological factor）
1、病原体致病因素 2、机体抗病能量下降
（一）病原体的致病因素
外科感染的发生与致病微生物的数量与毒力有关。致病菌的侵入是外科 感染发生的首要因素 1．病菌有粘附因子、荚膜或伪荚膜 2．侵入组织病菌的数量与增殖速率也是导致感染发生的重要因素之一。在健 康个体，伤口污染的细菌数如果超过105常引起感染，低于此数量则较少发 生感染。 3．致病菌的作用与其胞外酶、外毒素、内毒素等有关，常通称为病菌毒素。 多种病菌可释出蛋白酶、磷脂酶、胶原酶等胞外酶，侵蚀组织细胞，透明 质酸酶可分解组织，使感染更容易扩散；外毒素中的溶血酶可破坏血细胞， 肠毒素可损害肠粘膜，痉挛毒素可引起肌痉挛；致病菌细胞壁的脂多糖成 分组成的内毒素可引起发热、白细胞增多、休克等全身反应。
表现、脓液性状等估计病原菌种类，选用适当抗菌药物。 • 有抗生素类、合成抗菌药类以及其他灭菌药。 • 清热解毒药为主的中药有抗感染作用，常与活血化瘀药、
益气药等合用。
2、全身支持治疗
• 目的：改善病人的全身状态、增强机体抵抗力尤显 重要。
• 1、休息 • 2、加强营养高热量、高维生素C.B.
3、输血、输液、输蛋白 4、增强免疫疗法
2．慢性感染：病程超过2个月或更久的感染为慢性感 染，部分急性感染迁延日久可转为慢性感染。
3．亚急性感染：病程介于急性与慢性感染之间的称 亚急性感染，亚急性感染除由急性感染迁延形成外， 形成原因常与致病菌的毒力虽弱、但有相当的耐药 性，或是与宿主抵抗力较弱等有关，如变形杆菌的 泌尿系感染、白念珠菌病等。
菌; • 尿路感染主要是大肠杆菌和葡萄球菌； • 静脉导管感染(菌血症)主要是葡萄球菌、大肠
杆菌和绿脓杆菌，近年真菌感染有增多的趋势。
（三）常见外科感染致病菌的致病特点
1. 葡萄球菌(staphylococcus) 2. 链球菌(Streptococcus) 3. 大肠杆菌(colibacillus)： 4. 铜绿假单胞菌（俗称绿脓杆菌）
• G-
• 大肠杆菌常和其他致 病菌造成混合感染， 是肠道、胆道、泌尿 系感染的最常见细菌。
• 单纯大肠杆菌感染的 脓液并没有恶臭，有 混合感染时，脓液粘 稠，有粪样恶臭。
4、铜绿假单胞菌（俗称绿脓杆菌） (Bacillus pyocyaneu)
• G• 条件致病菌 • 引起创伤和大面积烧伤创面广泛
3、对症治疗
• 1、降温 • 2、糖皮质激素治疗 • 3、感染性休克或多系统器官功能衰竭的防治
八、预防(Prevention)
（一）防止病原微生物侵入 1、实施卫生管理； 2、正确处理创口
（二）支持机体的抗感染能力 1、改善营养状况 2、治疗原发病； 3、使用特异性免疫 4、合理使用抗菌药物
（三）切断病原菌传播环节
多发于免疫力低的小儿、营养不良及糖尿病人。
• 脓栓形成是其感染的一个特征。
（二）临床表现： • 红、肿、痛、锥性隆起，数日后出现黄白色小脓栓、脓栓
脱落、脓液排出、炎症消失、愈合。 • 位于“危险三角区”的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进
入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。 • 不同部位同时发生几处疖；或者在一段时间内反复发生疖，
• ③外科感染的主要病变是器质性的。病变常比较 集中在某个局部，发展后常引起化脓、坏死等， 使组织遭到破坏，愈合后形成瘢痕组织，并影响 功能。
六、临床表现 （Clinical situation）
（一）局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。
（二）全身症状：轻者无全身症状。重者发热、头痛、全 身不适、乏力、食欲减退、白细胞↑；代谢紊乱、营养 不良、贫血、水肿；严重脓毒症时休克、肾衰、呼衰、 心衰等。
• 结核、破伤风、气性坏疽、炭疽、念珠菌病等属特异性感染。
（二）按感染的范围分类
1．局部感染：感染局限于人体某个部位或组织。 2．全身性感染：致病菌经局部感染灶进入血液循
环并在其内生长繁殖，产生毒素，引起严重的全 身性反应者。
（三）按病程分类
1．急性感染：病变以急性炎症为主，病程在3周以内 的外科感染为急性感染，大多数非特异性感染属于 此类。
巨噬细胞等) 3、引起血管扩张与通透性增加 4、白细胞和吞噬细胞进入感染部位发挥吞噬作用，单核－巨噬
细胞通过释放促炎细胞因子协助炎症及吞噬过程。
5、炎症反应的作用是使入侵微生物局限化并最终被清除，同时 引发效应症状，局部出现红、肿、热、痛等表现。
6、部分炎症介质、细胞因子和病菌毒素等还可进入血流，引起 全身反应。
一、分类(classification）
（一）病菌种类和病变性质分类 （二）感染的范围分类 （三）病程分类 （四）病原体的来源及侵入时间 （五）感染发生的情况分类
（一）按病菌种类和病变性质
1．非特异性感染：又称化脓性感染或一般感染
• 常见的疾病有疖、痈、丹毒、急性淋巴管炎、急性乳腺炎、急 性阑尾炎、急性腹膜炎等。
感试验。 • 需与疖病作鉴别诊断的有：皮脂囊肿(俗称粉瘤)并发感染；
（二）机体抗病能量下降
正常人体抗感染的防御机制有天然免疫与 获得性免疫参与。 1．天然免疫 • （1）宿主屏障：皮肤、粘膜 • （2）吞噬细胞与自然杀伤（NK）细胞 • （3）补体 • （4）细胞因子 2．获得性免疫 • （1）T细胞免疫应答 • （2）B细胞免疫应答 • （3）免疫记忆
引起机体抗病力下降的主要因素
（四）感染可按病原体的入侵时间以及来源 区分。
• 伤口直接污染造成的感染称原发性感染； • 在伤口愈合过程中出现的病菌感染称继发性感
染； • 病原体由体表或外环境侵入体内造成的感染称
外源性感染； • 由原存体内的病原体，经空腔脏器如肠道、胆
道、肺或阑尾造成的感染称内源性感染。
（五）感染也可按照发生条件归类
七、诊断(diagnosis)
（一）病史及症状 （二）体格检查 （三）实验室、影像学
检查
九、治疗（Therapy）
•治疗原则是消除感染原因处理局部病灶，制止病 菌生长，增强人体抗感染能力以及促使组织修复， 对症处理。 •应从局部处理与全身性治疗两方面着手，对于轻 度感染，有时仅需局部治疗即可治愈。
(Bacillus pyocyaneu) 5. 变形杆菌(Bacillus proteus) 6. 克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌
1、葡萄球菌(staphylococcus)
金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌
• G+ • 产生溶血素、杀白细胞素、
血浆凝固酶。引起局限性 组织坏死化脓，可有转移 性脓肿。 • 脓液特点：稠厚、黄色、 不臭。
第二节 浅部组织的化脓性感染
•疖 •痈 • 皮下急性蜂窝织炎 • 丹毒 • 浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎 • 脓肿
一、疖（furuncle)
胸前壁疖
（一）病因病理： • 单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。 • 病菌以金黄色葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球菌或其他
病菌致病。 • 感染好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位，
（一）局部处理
1．患部抬高或制动 2．理疗：热敷、红外线、超短波 3．外用药物：消毒剂、中药膏、硫酸镁等 4．手术治疗
脓肿形成后应及时切开引流。 深部脓肿可以在超声、CT引导下穿刺引流。 脏器组织的炎症病变，手术方式为切除或切开病变组织、 排脓及留置引流装置。
（二）全身治疗 1、抗染药物的应用
• 较轻或局限的感染可不用或口服抗菌药物。 • 范围较大或有扩展趋势的感染，需全身用药。 • 应根据细菌培养与药敏试验选用有效药物。 • 在培养与药敏尚无明确结果时，可以根据感染部位、临床
• 条件性感染又称机会感染，指平常为非致病或致病力低 的病原菌，由于数量多和毒性增大，或人体抵抗力下降， 乘机侵入而引起的感染。
• 二重感染系指在一种感染的过程中又发生另一种微生物 感染，通常由于使用抗菌药物所诱发。
• 医院感染又称院内感染或医院获得性感染，是指在医院 发生的感染。其感染范围可分为各种病人、医院工作人 员、探视者。
• 致病菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、铜绿假 单胞菌（俗称绿脓杆菌）等。
• 特点是同一种致病菌，可以引起几种不同的化脓性感染；而不 同的致病菌又可引起同一种疾病；病变通常先有急性炎症反应， 继而形成局部化脓，有化脓性炎症的共同特征；防治上也有共 同性。
2．特异性感染
• 特异性感染在致病菌、病程演变及治疗处置等方面各不相同。
非特异性感染病程演变
可能出现下列结果： 1、感染局限：吸收或形成脓肿 2、转为慢性 3、炎症扩散：淋巴、血液、SIRS
（二）特异性感染
1.结核病：局部病变为比较独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪 样坏死等；结核菌素可诱发变态反应；冷脓肿。
2.破伤风和气性坏疽：呈急性过程。破伤风杆菌的致病因素主 要是痉挛毒素，引起肌强直痉挛。气性坏疽的产气荚膜杆 菌释出多种毒素，可使血细胞、肌细胞等迅速崩解，组织 水肿并有气泡，病变迅速扩展，全身中毒严重。
称为疖病。与病人的抗感染能力较低(如有糖尿病)，或皮 肤不洁且常受擦伤相关。
无头疖
面 部 疖
面部疖
下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。
（三）诊断与鉴别诊断 • 依据临床表现，本病易于诊断。 • 如有发热等全身反应，应作白细胞计数或血常规检查。 • 疖病病人还应检查血糖和尿糖，作脓液细菌培养及药物敏
3．条件性感染
三、外科感染的病原微生物
• 引起外科感染的病原微生物主要是细菌。通常可 分为化脓性和厌氧性细菌两大类。此外，某些真 菌、放线菌和病毒等，也可造成外科感染。
人体各部位外科感染常见的病原菌
• 软组织感染头、颈、四肢创伤和手术后感染以 葡萄球菌为主;
• 烧伤创面感染是葡萄球菌和绿脓轩菌。 • 胸、腹、盆腔感染大多是G-肠道杆菌； • 外科病人肺部感染,75%是G-杆菌,25%是G+球
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA ）
2、链球菌(Streptococcus)
溶血性链球菌、绿色链球菌和肠球菌
• G+ • 产生溶血素、透明质酸酶、
链激酶。易引起蜂窝织炎、 丹毒。 • 脓液特点：较稀薄、淡红 色、量较多。
青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）
3、大肠杆菌 (colibacillus)
3.外科的真菌感染一般发生在病人的抵抗力低下时，常为二重 感染。有局部炎症，可形成肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞。 严重时病变分布较广，并有全身性反应。
外科感染wenku.baidu.com特点
• ①大部分外科感染是由多种细菌引起的。一部分 即使开始时是单种细菌引起，但在病程中，常发 展为几种细菌的混合感染。
• ②多数外科感染有明显而突出的局部症状。红、 肿、热、痛、功能障碍。