妊娠期非产科手术麻醉PPT课件
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❖ 妊娠早期：流产、致畸风险 妊娠中期：最佳手术时机 妊娠晚期：早产风险
❖ 当孕妇病情危重时
首要问题：保护孕妇的生命安全 次要问题：麻醉和手术对胎儿带来的风险
38
手术时机
39
手术方式
孕早期手术选择手术方式应该慎重
❖ 开腹手术：
Ø 注意保温，孕妇低体温会导致FHR减慢 Ø 避免刺刺激子宫 Ø 术良好镇痛
7
孕妇生理变化
机制 ❖ 妊娠期间，激素浓度增加 ❖ 妊娠子宫增大的机械效应 ❖ 孕妇及胎儿的高代谢需求增加
8
呼吸系统
9
10
循环及血液系统
❖ 心输出量增加30～50%（每搏量和HR↑） ❖ 血容量增多40 ～50%
Ø 血浆超过红细胞的增加，导致稀释性贫血 Ø 生理性低蛋白血症，游离药物增多，药效和毒性↑
30
妊娠期用药原则
31
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围产期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
32
麻醉的最佳目标
33
麻醉处理
麻醉考虑
孕妇方面： 孕妇生理改变对 麻醉的影响
胎儿方面： 药物致畸作用？ 避免缺血缺氧？ 预防流产早产？
34
胎儿氧合的影响因素
35
子宫胎盘血灌注
36
预防流产早产
37
手术 时机
Ø 撒多利安 Ø 异维甲酸 Ø 华化林 Ø 丙戊酸和 Ø 叶酸拮抗剂
-----ASA 2016 知识更新 ：孕期患者非产科手术麻醉（美国西奈山伊 坎医学院麻醉科Yaakov Beilin)(朱斌斌译）
27
妊娠用药分级（FDA）
❖ A: 对胎儿没有危害
Ø 有对照组，证明对胎儿无危害
❖ B: 无证据显示有危害
43
胎心监护
❖ ACOG委员会的观点
Ø 1.必需有一位有资质医务人员解读胎心监护的结果 Ø 2.如果胎儿低于可存活孕周。应该在手术操作前后有选择地使用胎心
监护 Ø 3.如果胎儿到达可存活孕周。手术前后应同时监测胎心和宫缩。并应
该有产科医生在场可及时介入
44
术后镇痛
❖ 区域阻滞优于全身应用阿片类药物，因后者可能 会降低FHR变异性
妊娠期非产科手术麻醉
.
1
❖ 女，31岁，孕16+周，合并右肾盂多发结石并右 肾积液
Ø 能否手术？ Ø 开腹？腹腔镜？ Ø 区域阻滞？全麻？ Ø 麻醉药选择？
2
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围术期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
3
流行病学
❖ 0.3～2%接受非产科手术麻醉。 ❖ 在美国，每年约75，000～80，000个孕妇会接受麻
24
药物致畸作用
苯二氮卓类
❖ 咪达唑仓增加唇腭裂的风险，但因样本量少和缺乏重复性 研究，也未证实 FDA定为D级，尽管存在争议，分级作者建议除非有非用 不可原因，否则
❖ 常规使用的吸入麻醉药、静脉麻醉药、肌松药，吗啡类镇 痛药及局麻药均未被证实有致畸作用
25
已知致畸的药物
26
❖ 目前为止只有5种药物被认为有致畸性
❖ 易发扩散
葡萄糖的转运
❖ 主动运输
氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等
❖ 其它
大分子蛋白质免疫球蛋白等
17
影响药物通过胎盘因素
❖ 扩散率 Fick公式 Q/t=K.A(cm-cf)/D
K:扩散常数 A:扩散面积 D：可通透胎盘厚度
❖ 通透性K
分子量 脂溶性 离子化 蛋白结合力 蛋白结合率
18
19
药物对妊娠影响
❖ 对发育中的大脑可以减轻麻醉药神经毒性
Anesthesiology 2009;110:1077-85
46
促进子宫平滑肌收缩
47
腹腔镜手术
48
我们科妊娠期非产科麻醉常规
49
.
50
45
右美托咪啶 ❖ 动物实验显示孕期使用无致畸性，对神经行为学
无影响
Basic Clin Pharmacol Toxicol,2008,103:180-5
❖ 减轻缺血缺氧性脑损伤
Anesthesiology 2002;96:134-41 Anesthesiology 2010;112:373-83
Br J Obstet Gynaecol 2006;113:948-50 J Soc Gynaecol Invest 2006;13:108-11
❖ 多模式镇痛减少阿片类用量
➢ 局麻药TAP或切口浸润 ➢ NSAIDs ：避免常规和长期使用
✓ 风险：胎儿动脉导管早闭和羊水过少 ✓ 相对安全的是对酰氨基酚
Ø 动物实验对胎儿无危害,但尚无人类研究 Ø 或已证明对动物危险但在人类有对照组中未发现此作用
❖ C: 不能排除有潜在危害
Ø 人体实验数据不足,动物实验发现有不良影响
❖ D: 有证据显示有危害
已证明对人类潜在的风险
X: 严禁使用
Ø 对动物和人类都有致命影响
28
麻醉科常用药物分级（FDA)
29
麻醉科常用药物分级（FDA)
❖ 白细胞增多 ❖ 凝血因子增多 （纤维蛋白原、
凝血因子Ⅶ 、Ⅷ 、Ⅹ 、Ⅻ） 血小板减少但活性增加
Ø 血栓风险增加
11
12
消化系统
13
中枢神经系统
14
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围术期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
15
胎盘结构
16
胎盘物质交换方式
❖ 简单扩散
O2、CO2、水、钠钾电解质等
20
致畸作用
21
某些严重畸形胚胎发生时间
22
药物致畸作用
❖ 没有麻醉药物被确证能使胎儿致畸 ❖ 不同时期器官的敏感性和易损性也不同 Ø 器官形成期（约受孕后15-60天）应尽可能药物暴露 ❖围术期其他因素可能 本身就能致畸或加强其他药
物致畸作用 Ø 缺氧、高碳酸血症、应激及电辐射
23
药物致畸作用
醉和手术。
Goodman S. Anesthesia for nonobstetric surgery in the pregnantpatient. Semin Perinatol 2002; 26: 136–145.
4
ຫໍສະໝຸດ Baidu
流行病学
5
流行病学
6
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围产期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
❖ 腹腔手术：
Ø 注意高碳酸血和低灌注 Ø 需要全麻
40
全身麻醉
41
区域麻醉
42
孕妇PaCO2监测
❖PaCO2 ↑ Ø 胎儿酸血症，导致胎儿心肌抑制和低血压 ❖PaCO2 ↓
Ø 血管收缩和孕妇氧离解曲线左移 Ø 过度通气致胸腔内压力↑→静脉血液回流减少→子宫胎盘
血流降低
❖临床参考范围：PetCO2 30-35mmHg
❖ 当孕妇病情危重时
首要问题：保护孕妇的生命安全 次要问题：麻醉和手术对胎儿带来的风险
38
手术时机
39
手术方式
孕早期手术选择手术方式应该慎重
❖ 开腹手术：
Ø 注意保温，孕妇低体温会导致FHR减慢 Ø 避免刺刺激子宫 Ø 术良好镇痛
7
孕妇生理变化
机制 ❖ 妊娠期间，激素浓度增加 ❖ 妊娠子宫增大的机械效应 ❖ 孕妇及胎儿的高代谢需求增加
8
呼吸系统
9
10
循环及血液系统
❖ 心输出量增加30～50%（每搏量和HR↑） ❖ 血容量增多40 ～50%
Ø 血浆超过红细胞的增加，导致稀释性贫血 Ø 生理性低蛋白血症，游离药物增多，药效和毒性↑
30
妊娠期用药原则
31
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围产期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
32
麻醉的最佳目标
33
麻醉处理
麻醉考虑
孕妇方面： 孕妇生理改变对 麻醉的影响
胎儿方面： 药物致畸作用？ 避免缺血缺氧？ 预防流产早产？
34
胎儿氧合的影响因素
35
子宫胎盘血灌注
36
预防流产早产
37
手术 时机
Ø 撒多利安 Ø 异维甲酸 Ø 华化林 Ø 丙戊酸和 Ø 叶酸拮抗剂
-----ASA 2016 知识更新 ：孕期患者非产科手术麻醉（美国西奈山伊 坎医学院麻醉科Yaakov Beilin)(朱斌斌译）
27
妊娠用药分级（FDA）
❖ A: 对胎儿没有危害
Ø 有对照组，证明对胎儿无危害
❖ B: 无证据显示有危害
43
胎心监护
❖ ACOG委员会的观点
Ø 1.必需有一位有资质医务人员解读胎心监护的结果 Ø 2.如果胎儿低于可存活孕周。应该在手术操作前后有选择地使用胎心
监护 Ø 3.如果胎儿到达可存活孕周。手术前后应同时监测胎心和宫缩。并应
该有产科医生在场可及时介入
44
术后镇痛
❖ 区域阻滞优于全身应用阿片类药物，因后者可能 会降低FHR变异性
妊娠期非产科手术麻醉
.
1
❖ 女，31岁，孕16+周，合并右肾盂多发结石并右 肾积液
Ø 能否手术？ Ø 开腹？腹腔镜？ Ø 区域阻滞？全麻？ Ø 麻醉药选择？
2
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围术期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
3
流行病学
❖ 0.3～2%接受非产科手术麻醉。 ❖ 在美国，每年约75，000～80，000个孕妇会接受麻
24
药物致畸作用
苯二氮卓类
❖ 咪达唑仓增加唇腭裂的风险，但因样本量少和缺乏重复性 研究，也未证实 FDA定为D级，尽管存在争议，分级作者建议除非有非用 不可原因，否则
❖ 常规使用的吸入麻醉药、静脉麻醉药、肌松药，吗啡类镇 痛药及局麻药均未被证实有致畸作用
25
已知致畸的药物
26
❖ 目前为止只有5种药物被认为有致畸性
❖ 易发扩散
葡萄糖的转运
❖ 主动运输
氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等
❖ 其它
大分子蛋白质免疫球蛋白等
17
影响药物通过胎盘因素
❖ 扩散率 Fick公式 Q/t=K.A(cm-cf)/D
K:扩散常数 A:扩散面积 D：可通透胎盘厚度
❖ 通透性K
分子量 脂溶性 离子化 蛋白结合力 蛋白结合率
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19
药物对妊娠影响
❖ 对发育中的大脑可以减轻麻醉药神经毒性
Anesthesiology 2009;110:1077-85
46
促进子宫平滑肌收缩
47
腹腔镜手术
48
我们科妊娠期非产科麻醉常规
49
.
50
45
右美托咪啶 ❖ 动物实验显示孕期使用无致畸性，对神经行为学
无影响
Basic Clin Pharmacol Toxicol,2008,103:180-5
❖ 减轻缺血缺氧性脑损伤
Anesthesiology 2002;96:134-41 Anesthesiology 2010;112:373-83
Br J Obstet Gynaecol 2006;113:948-50 J Soc Gynaecol Invest 2006;13:108-11
❖ 多模式镇痛减少阿片类用量
➢ 局麻药TAP或切口浸润 ➢ NSAIDs ：避免常规和长期使用
✓ 风险：胎儿动脉导管早闭和羊水过少 ✓ 相对安全的是对酰氨基酚
Ø 动物实验对胎儿无危害,但尚无人类研究 Ø 或已证明对动物危险但在人类有对照组中未发现此作用
❖ C: 不能排除有潜在危害
Ø 人体实验数据不足,动物实验发现有不良影响
❖ D: 有证据显示有危害
已证明对人类潜在的风险
X: 严禁使用
Ø 对动物和人类都有致命影响
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麻醉科常用药物分级（FDA)
29
麻醉科常用药物分级（FDA)
❖ 白细胞增多 ❖ 凝血因子增多 （纤维蛋白原、
凝血因子Ⅶ 、Ⅷ 、Ⅹ 、Ⅻ） 血小板减少但活性增加
Ø 血栓风险增加
11
12
消化系统
13
中枢神经系统
14
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围术期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
15
胎盘结构
16
胎盘物质交换方式
❖ 简单扩散
O2、CO2、水、钠钾电解质等
20
致畸作用
21
某些严重畸形胚胎发生时间
22
药物致畸作用
❖ 没有麻醉药物被确证能使胎儿致畸 ❖ 不同时期器官的敏感性和易损性也不同 Ø 器官形成期（约受孕后15-60天）应尽可能药物暴露 ❖围术期其他因素可能 本身就能致畸或加强其他药
物致畸作用 Ø 缺氧、高碳酸血症、应激及电辐射
23
药物致畸作用
醉和手术。
Goodman S. Anesthesia for nonobstetric surgery in the pregnantpatient. Semin Perinatol 2002; 26: 136–145.
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ຫໍສະໝຸດ Baidu
流行病学
5
流行病学
6
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围产期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
❖ 腹腔手术：
Ø 注意高碳酸血和低灌注 Ø 需要全麻
40
全身麻醉
41
区域麻醉
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孕妇PaCO2监测
❖PaCO2 ↑ Ø 胎儿酸血症，导致胎儿心肌抑制和低血压 ❖PaCO2 ↓
Ø 血管收缩和孕妇氧离解曲线左移 Ø 过度通气致胸腔内压力↑→静脉血液回流减少→子宫胎盘
血流降低
❖临床参考范围：PetCO2 30-35mmHg