妊娠期非产科手术麻醉PPT课件
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妇产科手术麻醉 PPT【83页】
(3)氯丙嗪： 先兆子痫和子痫 解痉、镇静、镇吐及降压作用 肌肉注射：12.5-25mg后2min可通透胎盘 对子宫收缩无明显影响 过量引起中枢抑制
(4)异丙嗪： 静脉注射1.5min脐静脉血检出 对子宫张力无影响， 个别产妇用药后出现躁动
(5)氟哌利多(氟哌啶)：
安定：是氯丙嗪的200倍 、氟哌啶醇的3倍 镇吐：是氯丙嗪的700倍 静脉注射后3—5min脐静脉血中检出 最佳效应时间约3h以上 对子宫肌张力无影响，过量可产生中枢抑制 影响新生儿Apgar评分和神经行为评分
常用局麻药透过胎盘的具体情况如下：
1)普鲁卡因： 局部浸润麻醉时，3—5min即可通透胎 盘，
对胎儿及子宫收缩力均无影响 2)利多卡因：
硬膜外阻滞注药3min后，胎儿血药浓度 约为母血浓度的1／2，加用肾上腺素可延 缓吸收速度
4）布比卡因： 脐血血药浓度约为母血浓度的30％ ～
40％ 5 ) 罗哌卡因：
小剂量：
芬太尼10～25ug 舒芬太尼5～10ug 产程早期蛛网膜下隙注射 第一产程镇痛满意 不产生运动阻滞
对新生儿亦无不良影响
无痛分娩
蛛网膜下隙—小剂量芬太尼 硬膜外间隙—0.3％的罗哌卡因 联合用于PCEA(病 人自控镇痛) 缩短第一产程，亦不影响产力 分娩镇痛中具有良好的应用前景
2．非阿片类中枢性镇痛药
pKa与布比卡因相近，血浆蛋白结合 率为94％±1％，布比卡因84% ～85%.
优点：
两者母体血浆最大浓度相近
消除半衰期明显短于布比卡因
其毒性仅为布比卡因的1/8 周围血管收缩可减少药物吸收速率
6．全身麻醉药 (1)氯胺酮：
可通透胎盘，偶可引起新生儿肌 张力增强和激动不安，发生率约为2％。
产科麻醉医学ppt课件
围 血液系统
产
期 解
剖
血容量增加40~50%，但红细胞仅增加20%， Hct降至35%左右，Hb110~120g/l生 凝血Leabharlann 子活性明显增加及血小板轻度增加，使
理
血液呈高凝状态，易发生DIC的基础。
特 WBC稍增加，嗜酸细胞减少，与17-酮类固醇
点
的增加负相关，如产后发生休克并有嗜酸细胞
（二）麻醉选择 1 持续硬膜外麻醉： 一点穿刺法；L2—3 两点穿刺法；T12—1 和L2—3或 L3—4。 2 腰麻-硬膜外联合麻醉；L2—3或 L3—4 3 全身麻醉；静脉复合麻醉 静吸复合麻醉
4
细菌耐药与抗菌药物的合理应用施光 峰上海 复旦大 学人寿 保险基 本法宣 导部经 理基本 法课标 研教材 是集体 备课的 主要内 容是高 效课堂 的基础 高校基 建管理 相关法 规培训 七年级 生物下 册第七 章第一 节分析 人类活 动破坏 生态环 境的实 例期权 定价与 动态无 套利
围 循环系统
产
期 解
剖
心脏左移。孕激素使血管 阻力降低,HR增快12~15%， CO增加。
生
理
仰卧位低血压综合症：低 血压、心动过速、晕厥。
特
点 孕激素和前列腺素的作用
使子宫血流量增加。每次
宫缩可使250~500ml血液
流向体循环，CO增加
30%。
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细菌耐药与抗菌药物的合理应用施光 峰上海 复旦大 学人寿 保险基 本法宣 导部经 理基本 法课标 研教材 是集体 备课的 主要内 容是高 效课堂 的基础 高校基 建管理 相关法 规培训 七年级 生物下 册第七 章第一 节分析 人类活 动破坏 生态环 境的实 例期权 定价与 动态无 套利
产科麻醉ppt
以及麻醉者技术水平而定
麻醉方法
1. 局部浸润麻醉：饱胃急诊 2. 椎管内麻醉：首选 3. 全麻：快诱插管，清醒拔管 • Sp 4mg/kg+Scolin1mg/kg
+ 50-70%N2O+An & Iso • Pro 2.5~3.5mg/kg+Scolin1mg/kg
仰卧位低血压综合征 （Supine hypotention syndrome）
• 纠酸 指征： Apgar新生儿5分钟评分<5分、早产 伴酸中毒
NaHCO3= 0.15 x体重（kg）x（正常BE-实 测BE） 注射速度<1mmol/min，同时加强通气，有 原发病应先治疗
• 保暖 室温保持34度 • 复苏后治疗
• 以呼吸复苏为重点，HR减慢或停搏时心 脏按压
• 呼吸复苏：保暖、适度触觉刺激、吸引 按Apgar评分处理： 8-10气道吸引，5-7刺激吸氧，3-4加压给 氧、纠酸，0-2气管插管、给氧纠酸
新生儿复苏要点
• 人工呼吸用新生儿球囊
潮气量20~40ml，呼吸比1.5：1，频率 30~40次/分
• 心脏复苏： 区别于成人心脏停搏，苍白窒息伴心率
• 氧化亚氮：不影响呼吸循环，促宫缩，可控性好， 浓度低于70%
• 吸入全麻药 子宫抑制作用与浓度相关 子宫抑制强度 七氟烷>氟烷>地氟烷>异氟烷>恩氟
烷
7. 肌肉松弛药
• 琥珀胆碱（司可林） 脂溶低，易分解， 透过胎盘少，比较安全
• 阿曲库铵和维库溴铵 水溶性，不易透过胎盘屏障，但对新
生儿自主肌张力有影响
6. 全身麻醉药 静脉全麻药
• 氯胺酮 具有催产、消除阵痛、增强子宫 肌张力和收缩力的作用，偶可引起新生儿 肌张力增强和激动不安；禁用于有精神病、 妊高症、先兆子痫、子宫破裂者
麻醉方法
1. 局部浸润麻醉：饱胃急诊 2. 椎管内麻醉：首选 3. 全麻：快诱插管，清醒拔管 • Sp 4mg/kg+Scolin1mg/kg
+ 50-70%N2O+An & Iso • Pro 2.5~3.5mg/kg+Scolin1mg/kg
仰卧位低血压综合征 （Supine hypotention syndrome）
• 纠酸 指征： Apgar新生儿5分钟评分<5分、早产 伴酸中毒
NaHCO3= 0.15 x体重（kg）x（正常BE-实 测BE） 注射速度<1mmol/min，同时加强通气，有 原发病应先治疗
• 保暖 室温保持34度 • 复苏后治疗
• 以呼吸复苏为重点，HR减慢或停搏时心 脏按压
• 呼吸复苏：保暖、适度触觉刺激、吸引 按Apgar评分处理： 8-10气道吸引，5-7刺激吸氧，3-4加压给 氧、纠酸，0-2气管插管、给氧纠酸
新生儿复苏要点
• 人工呼吸用新生儿球囊
潮气量20~40ml，呼吸比1.5：1，频率 30~40次/分
• 心脏复苏： 区别于成人心脏停搏，苍白窒息伴心率
• 氧化亚氮：不影响呼吸循环，促宫缩，可控性好， 浓度低于70%
• 吸入全麻药 子宫抑制作用与浓度相关 子宫抑制强度 七氟烷>氟烷>地氟烷>异氟烷>恩氟
烷
7. 肌肉松弛药
• 琥珀胆碱（司可林） 脂溶低，易分解， 透过胎盘少，比较安全
• 阿曲库铵和维库溴铵 水溶性，不易透过胎盘屏障，但对新
生儿自主肌张力有影响
6. 全身麻醉药 静脉全麻药
• 氯胺酮 具有催产、消除阵痛、增强子宫 肌张力和收缩力的作用，偶可引起新生儿 肌张力增强和激动不安；禁用于有精神病、 妊高症、先兆子痫、子宫破裂者
妊娠期非产科手术的麻醉
• 呼吸 • 循环 • 胃肠 • 血液 • 肝脏 • 神经
主要内容
胎儿原因
• 药物致畸 • 动物研究 • 氧化亚氮 • 苯二氮卓
类
5
人类研究
• 流行病学 • 孕期手术
愈后研究 • 婴幼儿行
为畸形学 和新生儿 脑细胞
呼吸系统
由于孕期前三个月孕酮水平的升高，分钟通气量增加约50% ，且在之后的孕期保持于这一水平。由于孕期解剖无效腔 没有显著改变，故至孕期末肺泡通气量增加70%。孕20周后 ，由于妊娠子宫使膈肌上移，功能残气量（FRC）、补呼气 量和残气量开始下降；这些参数在孕期末下降最高达20%。
11
胃肠道系统
一般认为，孕末三个月时孕妇胃排空延迟，而这与孕酮和 增大的子宫使胃上移而导致的蠕动改变有关。然而，近期 关于对乙酰氨基酚吸收的研究发现孕妇的胃排空并未发生 改变。Wong等发现，不论肥胖或者非肥胖孕妇，孕期末饮 用50ml水和300ml水，胃排空没有差异。而产妇在分娩期 胃排空确有延迟。
Anesthesia for Non-obstetric surgery during pregnancy 妊娠期非产科手术麻醉
忠 诚心 保系 健人 事民 业健
康
背景介绍
孕期非产科手术的发生率为0.3%～2%，换言之，在美国每 年大约有4,000,000例孕妇生产，而其中有80,000例孕妇在 孕期需要接受麻醉，且大部分是在未诊断妊娠之前即需要 实施手术。有研究表明很多接受手术的女性患者并不知道 自己怀孕。未知妊娠的女性患者实施手术的比例在成年人 中约为0.3%～1.3%，而在15～20岁的青少年中约为2.4%。 因此，除非出现紧急临床情况，育龄女性患者术前均应考 虑行尿妊娠检查。
2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
主要内容
胎儿原因
• 药物致畸 • 动物研究 • 氧化亚氮 • 苯二氮卓
类
5
人类研究
• 流行病学 • 孕期手术
愈后研究 • 婴幼儿行
为畸形学 和新生儿 脑细胞
呼吸系统
由于孕期前三个月孕酮水平的升高，分钟通气量增加约50% ，且在之后的孕期保持于这一水平。由于孕期解剖无效腔 没有显著改变，故至孕期末肺泡通气量增加70%。孕20周后 ，由于妊娠子宫使膈肌上移，功能残气量（FRC）、补呼气 量和残气量开始下降；这些参数在孕期末下降最高达20%。
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胃肠道系统
一般认为，孕末三个月时孕妇胃排空延迟，而这与孕酮和 增大的子宫使胃上移而导致的蠕动改变有关。然而，近期 关于对乙酰氨基酚吸收的研究发现孕妇的胃排空并未发生 改变。Wong等发现，不论肥胖或者非肥胖孕妇，孕期末饮 用50ml水和300ml水，胃排空没有差异。而产妇在分娩期 胃排空确有延迟。
Anesthesia for Non-obstetric surgery during pregnancy 妊娠期非产科手术麻醉
忠 诚心 保系 健人 事民 业健
康
背景介绍
孕期非产科手术的发生率为0.3%～2%，换言之，在美国每 年大约有4,000,000例孕妇生产，而其中有80,000例孕妇在 孕期需要接受麻醉，且大部分是在未诊断妊娠之前即需要 实施手术。有研究表明很多接受手术的女性患者并不知道 自己怀孕。未知妊娠的女性患者实施手术的比例在成年人 中约为0.3%～1.3%，而在15～20岁的青少年中约为2.4%。 因此，除非出现紧急临床情况，育龄女性患者术前均应考 虑行尿妊娠检查。
2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
产科麻醉及相关问题PPT课件
❖ （2）酯类与酰胺类局麻药均可通过子宫胎盘屏障， 但由于前者可被胆碱酯酶分解，对胎儿影响小。后者 与蛋白结合率高，胎盘通透性低。
14-Jul-24
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产科麻醉
产科麻醉虽然在技术上并不复杂，但其风险较高。麻醉 医师必须熟悉妊娠期间孕妇生理的改变及各种药物对胎儿的 影响，确保孕妇和婴儿的安全。麻醉方法应根据产妇的全身 状态、是否紧急、术前准备情况、术者及麻醉医生的熟练程 度而定。
（有的报道占２％）。氯胺酮静脉注射1.5mg/kg， 可作为全麻诱导，或在胎头娩出时静脉注射 0.25mg/kg，用量超过2mg/kg时可引起子宫收缩并 对新生儿有抑制作用。氯胺酮禁用于有精神病史、 妊娠高血压综合征或先兆子宫破裂的孕妇。
14-Jul-24
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❖ （2）异丙酚脂溶性强，可以迅速通过胎盘，有可 能引起新生儿呼吸抑制，但这种情况出现于大剂量 （用量超过2.5mg/kg）使用时。目前有临床证实， 由于丙泊酚代谢迅速，血药浓度下降很快，所以
14-Jul-24
15
❖ 非去极化肌松药
❖ 近年来，新的非去极化肌松药逐年增加， 其中以阿曲库铵和维库溴铵或可作为标准药。 哌库溴铵和杜什氯铵为较新的肌松药，此后 开发的以短效见长的美维松和中效的罗库溴 铵，使临床用药有更多的选择。上述药物都 是高度水溶性药，故不易（并非完全不能） 通过胎盘屏障。
14-Jul-24
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❖ 操作方法：选择L2、3或L3、4间隙穿刺点， 在硬膜外腔穿刺成功后，将蛛网膜下腔穿刺 针套入硬膜外腔穿刺针穿刺，见脑脊液回流， 缓慢注入0.5%的布比卡因8-10mg，可加少量 芬太尼（10ug），以减轻术中不适感。药液 注入完毕，拔除蛛网膜下腔穿刺针，再从硬 膜外置管。
❖ 我们对产科患者,宜重视水肿对气道的影响, 应
妊娠期非产科手术麻醉ppt课件
❖ 当孕妇病情危重时
首要问题：保护孕妇的生命安全 次要问题：麻醉和手术对胎儿带来的风险
手术时机
手术方式
孕早期手术选择手术方式应该慎重
❖ 开腹手术：
➢ 注意保温，孕妇低体温会导致FHR减慢 ➢ 避免刺刺激子宫 ➢ 术良好镇痛
❖ 腹腔手术：
➢ 注意高碳酸血和低灌注 ➢ 需要全麻
全身麻醉
❖ 诱导
➢ 导管选择、恶心呕吐、困难气道
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围产期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
孕妇生理变化
机制 ❖ 妊娠期间，激素浓度增加 ❖ 妊娠子宫增大的机械效应 ❖ 孕妇及胎儿的高代谢需求增加
呼吸系统
❖ 分钟通气量↑50% 孕妇轻度过度通气 ❖ 耗氧量增加20% 功能残气量下降20% 氧储备降低
如果通气不足或呼吸暂停时，易缺氧或高碳酸血症。
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围术期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
胎盘结构
胎盘物质交换方式
❖ 简单扩散
O2、CO2、水、钠钾电解质等
❖ 易发扩散
ห้องสมุดไป่ตู้葡萄糖的转运
❖ 主动运输
氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等
❖ 其它
大分子蛋白质免疫球蛋白等
影响药物通过胎盘因素
❖ 扩散率 Fick公式 Q/t=K.A(cm-cf)/D
消化系统
❖ 食管下段括约肌张力降低 ❖ 胃排空减慢 ❖ 胃酸分泌↑ ❖ 妊娠子宫增大造成胃内压增加。
特别是妊娠16～20周后，必须注意预防胃内容物返流误吸。 术前应该采取降低胃酸及促进胃排空的药物处理
Wong CA Loffredi M, Ganchiff JN, Zhao J, et al.Gastric emptying of water in term pregancy anesthesiology 2012, 96(6):1395-1400
首要问题：保护孕妇的生命安全 次要问题：麻醉和手术对胎儿带来的风险
手术时机
手术方式
孕早期手术选择手术方式应该慎重
❖ 开腹手术：
➢ 注意保温，孕妇低体温会导致FHR减慢 ➢ 避免刺刺激子宫 ➢ 术良好镇痛
❖ 腹腔手术：
➢ 注意高碳酸血和低灌注 ➢ 需要全麻
全身麻醉
❖ 诱导
➢ 导管选择、恶心呕吐、困难气道
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围产期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
孕妇生理变化
机制 ❖ 妊娠期间，激素浓度增加 ❖ 妊娠子宫增大的机械效应 ❖ 孕妇及胎儿的高代谢需求增加
呼吸系统
❖ 分钟通气量↑50% 孕妇轻度过度通气 ❖ 耗氧量增加20% 功能残气量下降20% 氧储备降低
如果通气不足或呼吸暂停时，易缺氧或高碳酸血症。
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围术期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
胎盘结构
胎盘物质交换方式
❖ 简单扩散
O2、CO2、水、钠钾电解质等
❖ 易发扩散
ห้องสมุดไป่ตู้葡萄糖的转运
❖ 主动运输
氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等
❖ 其它
大分子蛋白质免疫球蛋白等
影响药物通过胎盘因素
❖ 扩散率 Fick公式 Q/t=K.A(cm-cf)/D
消化系统
❖ 食管下段括约肌张力降低 ❖ 胃排空减慢 ❖ 胃酸分泌↑ ❖ 妊娠子宫增大造成胃内压增加。
特别是妊娠16～20周后，必须注意预防胃内容物返流误吸。 术前应该采取降低胃酸及促进胃排空的药物处理
Wong CA Loffredi M, Ganchiff JN, Zhao J, et al.Gastric emptying of water in term pregancy anesthesiology 2012, 96(6):1395-1400
妊娠期非产科手术指南
妊娠期非产科手术指南Brendan Carvalho, MBBCh, FRCA据估计，0.75%～2%的孕妇会于妊娠期接受非产科手术。
在美国，每年约有75，000～80，000个孕妇会接受麻醉和手术，这个数字很可能是保守估计，因为手术时可能没有发现合并妊娠。
据报道，接受常规手术的女性患者妊娠试验阳性率为0.3%～1.2%。
手术可能与妊娠直接相关（如：宫颈环扎术）或间接相关（如：卵巢囊肿剔除术）或不相关（如：阑尾切除术，胆囊切除术），在妊娠期的任何阶段都有可能是必须进行的。
（图1）妊娠期非产科手术第一阶段（孕早期）第二阶段（孕中期）第三阶段（孕晚期）图1.妊娠期非产科手术分类图（各期手术的百分比）。
Mazze RI, Kallen B.修订。
Am J O bstect Gynecol 1989;161:1178-85.关键问题对孕妇及其胎儿的最佳麻醉处理必须了解以下内容：1．孕妇妊娠期间正常生理改变。
2．麻醉和手术对胎儿的潜在影响。
3．子宫胎盘灌注和胎儿氧合的维持。
4．实际临床问题（手术时机，胎儿监测，饱胃预防，子宫左侧位，其他麻醉因素）。
5．对孕妇进行心理咨询与安慰是非常重要的。
6．特殊情况（腹腔镜手术，心肺转流术，电休克治疗，神经外科手术和创伤）孕妇生理改变妊娠期间，激素浓度增加，妊娠子宫的机械性效应，以及新陈代谢需求增加，导致了孕妇生理显著性改变。
心血管系统妊娠会导致孕妇心输出量逐渐增加，到孕28～32周时，会比基础值增加30%～50%，这是由每搏量和心率的增加所造成的（分别增加于妊娠前半阶段和后半阶段）。
由于黄体酮引起的血管扩张和胎盘血管床阻力低，妊娠期血压通常会降低。
因为舒张压降低幅度比收缩压大，所以导致脉压增大。
仰卧位低血压妊娠期后半阶段孕妇仰卧时，子宫重力压迫下腔静脉使回心血量和心输出量下降约25％～30％。
虽然上肢血压可通过代偿性血管收缩和心动过速来维持，子宫胎盘灌注却显著性降低。
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Ø 撒多利安 Ø 异维甲酸 Ø 华化林 Ø 丙戊酸和 Ø 叶酸拮抗剂
-----ASA 2016 知识更新 ：孕期患者非产科手术麻醉（美国西奈山伊 坎医学院麻醉科Yaakov Beilin)(朱斌斌译）
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妊娠用药分级（FDA）
❖ A: 对胎儿没有危害
Ø 有对照组，证明对胎儿无危害
❖ B: 无证据显示有危害
❖ 腹腔手术：
Ø 注意高碳酸血和低灌注 Ø 需要全麻
40
全身麻醉
41
区域麻醉
42
孕妇PaCO2监测
❖PaCO2 ↑ Ø 胎儿酸血症，导致胎儿心肌抑制和低血压 ❖PaCO2 ↓
Ø 血管收缩和孕妇氧离解曲线左移 Ø 过度通气致胸腔内压力↑→静脉血液回流减少→子宫胎盘
血流降低
❖临床参考范围：PetCO2 30-35mmHg
30
妊娠期用药原则
31
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围产期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理32麻醉的最佳来自标33麻醉处理
麻醉考虑
孕妇方面： 孕妇生理改变对 麻醉的影响
胎儿方面： 药物致畸作用？ 避免缺血缺氧？ 预防流产早产？
34
胎儿氧合的影响因素
35
子宫胎盘血灌注
36
预防流产早产
37
手术 时机
20
致畸作用
21
某些严重畸形胚胎发生时间
22
药物致畸作用
❖ 没有麻醉药物被确证能使胎儿致畸 ❖ 不同时期器官的敏感性和易损性也不同 Ø 器官形成期（约受孕后15-60天）应尽可能药物暴露 ❖围术期其他因素可能 本身就能致畸或加强其他药
物致畸作用 Ø 缺氧、高碳酸血症、应激及电辐射
23
药物致畸作用
❖ 易发扩散
葡萄糖的转运
❖ 主动运输
氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等
❖ 其它
大分子蛋白质免疫球蛋白等
17
影响药物通过胎盘因素
❖ 扩散率 Fick公式 Q/t=K.A(cm-cf)/D
K:扩散常数 A:扩散面积 D：可通透胎盘厚度
❖ 通透性K
分子量 脂溶性 离子化 蛋白结合力 蛋白结合率
18
19
药物对妊娠影响
❖ 妊娠早期：流产、致畸风险 妊娠中期：最佳手术时机 妊娠晚期：早产风险
❖ 当孕妇病情危重时
首要问题：保护孕妇的生命安全 次要问题：麻醉和手术对胎儿带来的风险
38
手术时机
39
手术方式
孕早期手术选择手术方式应该慎重
❖ 开腹手术：
Ø 注意保温，孕妇低体温会导致FHR减慢 Ø 避免刺刺激子宫 Ø 术良好镇痛
45
右美托咪啶 ❖ 动物实验显示孕期使用无致畸性，对神经行为学
无影响
Basic Clin Pharmacol Toxicol,2008,103:180-5
❖ 减轻缺血缺氧性脑损伤
Anesthesiology 2002;96:134-41 Anesthesiology 2010;112:373-83
24
药物致畸作用
苯二氮卓类
❖ 咪达唑仓增加唇腭裂的风险，但因样本量少和缺乏重复性 研究，也未证实 FDA定为D级，尽管存在争议，分级作者建议除非有非用 不可原因，否则
❖ 常规使用的吸入麻醉药、静脉麻醉药、肌松药，吗啡类镇 痛药及局麻药均未被证实有致畸作用
25
已知致畸的药物
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❖ 目前为止只有5种药物被认为有致畸性
7
孕妇生理变化
机制 ❖ 妊娠期间，激素浓度增加 ❖ 妊娠子宫增大的机械效应 ❖ 孕妇及胎儿的高代谢需求增加
8
呼吸系统
9
10
循环及血液系统
❖ 心输出量增加30～50%（每搏量和HR↑） ❖ 血容量增多40 ～50%
Ø 血浆超过红细胞的增加，导致稀释性贫血 Ø 生理性低蛋白血症，游离药物增多，药效和毒性↑
Br J Obstet Gynaecol 2006;113:948-50 J Soc Gynaecol Invest 2006;13:108-11
❖ 多模式镇痛减少阿片类用量
➢ 局麻药TAP或切口浸润 ➢ NSAIDs ：避免常规和长期使用
✓ 风险：胎儿动脉导管早闭和羊水过少 ✓ 相对安全的是对酰氨基酚
妊娠期非产科手术麻醉
.
1
❖ 女，31岁，孕16+周，合并右肾盂多发结石并右 肾积液
Ø 能否手术？ Ø 开腹？腹腔镜？ Ø 区域阻滞？全麻？ Ø 麻醉药选择？
2
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围术期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
3
流行病学
❖ 0.3～2%接受非产科手术麻醉。 ❖ 在美国，每年约75，000～80，000个孕妇会接受麻
❖ 对发育中的大脑可以减轻麻醉药神经毒性
Anesthesiology 2009;110:1077-85
46
促进子宫平滑肌收缩
47
腹腔镜手术
48
我们科妊娠期非产科麻醉常规
49
.
50
Ø 动物实验对胎儿无危害,但尚无人类研究 Ø 或已证明对动物危险但在人类有对照组中未发现此作用
❖ C: 不能排除有潜在危害
Ø 人体实验数据不足,动物实验发现有不良影响
❖ D: 有证据显示有危害
已证明对人类潜在的风险
X: 严禁使用
Ø 对动物和人类都有致命影响
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麻醉科常用药物分级（FDA)
29
麻醉科常用药物分级（FDA)
❖ 白细胞增多 ❖ 凝血因子增多 （纤维蛋白原、
凝血因子Ⅶ 、Ⅷ 、Ⅹ 、Ⅻ） 血小板减少但活性增加
Ø 血栓风险增加
11
12
消化系统
13
中枢神经系统
14
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围术期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
15
胎盘结构
16
胎盘物质交换方式
❖ 简单扩散
O2、CO2、水、钠钾电解质等
醉和手术。
Goodman S. Anesthesia for nonobstetric surgery in the pregnantpatient. Semin Perinatol 2002; 26: 136–145.
4
流行病学
5
流行病学
6
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围产期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
43
胎心监护
❖ ACOG委员会的观点
Ø 1.必需有一位有资质医务人员解读胎心监护的结果 Ø 2.如果胎儿低于可存活孕周。应该在手术操作前后有选择地使用胎心
监护 Ø 3.如果胎儿到达可存活孕周。手术前后应同时监测胎心和宫缩。并应
该有产科医生在场可及时介入
44
术后镇痛
❖ 区域阻滞优于全身应用阿片类药物，因后者可能 会降低FHR变异性
-----ASA 2016 知识更新 ：孕期患者非产科手术麻醉（美国西奈山伊 坎医学院麻醉科Yaakov Beilin)(朱斌斌译）
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妊娠用药分级（FDA）
❖ A: 对胎儿没有危害
Ø 有对照组，证明对胎儿无危害
❖ B: 无证据显示有危害
❖ 腹腔手术：
Ø 注意高碳酸血和低灌注 Ø 需要全麻
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全身麻醉
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区域麻醉
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孕妇PaCO2监测
❖PaCO2 ↑ Ø 胎儿酸血症，导致胎儿心肌抑制和低血压 ❖PaCO2 ↓
Ø 血管收缩和孕妇氧离解曲线左移 Ø 过度通气致胸腔内压力↑→静脉血液回流减少→子宫胎盘
血流降低
❖临床参考范围：PetCO2 30-35mmHg
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妊娠期用药原则
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❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围产期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理32麻醉的最佳来自标33麻醉处理
麻醉考虑
孕妇方面： 孕妇生理改变对 麻醉的影响
胎儿方面： 药物致畸作用？ 避免缺血缺氧？ 预防流产早产？
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胎儿氧合的影响因素
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子宫胎盘血灌注
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预防流产早产
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手术 时机
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致畸作用
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某些严重畸形胚胎发生时间
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药物致畸作用
❖ 没有麻醉药物被确证能使胎儿致畸 ❖ 不同时期器官的敏感性和易损性也不同 Ø 器官形成期（约受孕后15-60天）应尽可能药物暴露 ❖围术期其他因素可能 本身就能致畸或加强其他药
物致畸作用 Ø 缺氧、高碳酸血症、应激及电辐射
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药物致畸作用
❖ 易发扩散
葡萄糖的转运
❖ 主动运输
氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等
❖ 其它
大分子蛋白质免疫球蛋白等
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影响药物通过胎盘因素
❖ 扩散率 Fick公式 Q/t=K.A(cm-cf)/D
K:扩散常数 A:扩散面积 D：可通透胎盘厚度
❖ 通透性K
分子量 脂溶性 离子化 蛋白结合力 蛋白结合率
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药物对妊娠影响
❖ 妊娠早期：流产、致畸风险 妊娠中期：最佳手术时机 妊娠晚期：早产风险
❖ 当孕妇病情危重时
首要问题：保护孕妇的生命安全 次要问题：麻醉和手术对胎儿带来的风险
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手术时机
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手术方式
孕早期手术选择手术方式应该慎重
❖ 开腹手术：
Ø 注意保温，孕妇低体温会导致FHR减慢 Ø 避免刺刺激子宫 Ø 术良好镇痛
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右美托咪啶 ❖ 动物实验显示孕期使用无致畸性，对神经行为学
无影响
Basic Clin Pharmacol Toxicol,2008,103:180-5
❖ 减轻缺血缺氧性脑损伤
Anesthesiology 2002;96:134-41 Anesthesiology 2010;112:373-83
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药物致畸作用
苯二氮卓类
❖ 咪达唑仓增加唇腭裂的风险，但因样本量少和缺乏重复性 研究，也未证实 FDA定为D级，尽管存在争议，分级作者建议除非有非用 不可原因，否则
❖ 常规使用的吸入麻醉药、静脉麻醉药、肌松药，吗啡类镇 痛药及局麻药均未被证实有致畸作用
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已知致畸的药物
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❖ 目前为止只有5种药物被认为有致畸性
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孕妇生理变化
机制 ❖ 妊娠期间，激素浓度增加 ❖ 妊娠子宫增大的机械效应 ❖ 孕妇及胎儿的高代谢需求增加
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呼吸系统
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循环及血液系统
❖ 心输出量增加30～50%（每搏量和HR↑） ❖ 血容量增多40 ～50%
Ø 血浆超过红细胞的增加，导致稀释性贫血 Ø 生理性低蛋白血症，游离药物增多，药效和毒性↑
Br J Obstet Gynaecol 2006;113:948-50 J Soc Gynaecol Invest 2006;13:108-11
❖ 多模式镇痛减少阿片类用量
➢ 局麻药TAP或切口浸润 ➢ NSAIDs ：避免常规和长期使用
✓ 风险：胎儿动脉导管早闭和羊水过少 ✓ 相对安全的是对酰氨基酚
妊娠期非产科手术麻醉
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❖ 女，31岁，孕16+周，合并右肾盂多发结石并右 肾积液
Ø 能否手术？ Ø 开腹？腹腔镜？ Ø 区域阻滞？全麻？ Ø 麻醉药选择？
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❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围术期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
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流行病学
❖ 0.3～2%接受非产科手术麻醉。 ❖ 在美国，每年约75，000～80，000个孕妇会接受麻
❖ 对发育中的大脑可以减轻麻醉药神经毒性
Anesthesiology 2009;110:1077-85
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促进子宫平滑肌收缩
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腹腔镜手术
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我们科妊娠期非产科麻醉常规
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Ø 动物实验对胎儿无危害,但尚无人类研究 Ø 或已证明对动物危险但在人类有对照组中未发现此作用
❖ C: 不能排除有潜在危害
Ø 人体实验数据不足,动物实验发现有不良影响
❖ D: 有证据显示有危害
已证明对人类潜在的风险
X: 严禁使用
Ø 对动物和人类都有致命影响
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麻醉科常用药物分级（FDA)
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麻醉科常用药物分级（FDA)
❖ 白细胞增多 ❖ 凝血因子增多 （纤维蛋白原、
凝血因子Ⅶ 、Ⅷ 、Ⅹ 、Ⅻ） 血小板减少但活性增加
Ø 血栓风险增加
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消化系统
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中枢神经系统
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❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围术期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
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胎盘结构
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胎盘物质交换方式
❖ 简单扩散
O2、CO2、水、钠钾电解质等
醉和手术。
Goodman S. Anesthesia for nonobstetric surgery in the pregnantpatient. Semin Perinatol 2002; 26: 136–145.
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流行病学
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流行病学
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❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围产期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
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胎心监护
❖ ACOG委员会的观点
Ø 1.必需有一位有资质医务人员解读胎心监护的结果 Ø 2.如果胎儿低于可存活孕周。应该在手术操作前后有选择地使用胎心
监护 Ø 3.如果胎儿到达可存活孕周。手术前后应同时监测胎心和宫缩。并应
该有产科医生在场可及时介入
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术后镇痛
❖ 区域阻滞优于全身应用阿片类药物，因后者可能 会降低FHR变异性