中医内科学课件第三章4.痢疾

分证论治
2、缓解期 （1）脾气虚弱 ①辨证依据 主症：腹胀食少，大便溏薄或夹少量粘液； 兼次证：肢体倦怠，神疲乏力，少气懒言，面色萎黄，或脱肛； 舌脉：舌质淡，苔白或腻，脉缓弱。
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②治法：补中益气，健脾升阳。 ③方药：补中益气汤。 黄芪：补中益气； 人参、白术、炙甘草：补气健脾； 当归：养血和营； 陈皮：理气和胃，使补而不滞； 升麻、柴胡：引下陷之清气上行。
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2、治法：清热解毒，凉血止痢。 3、方药：白头翁合芍药汤。 白头翁：清热解毒凉血； 黄连、黄芩、黄柏、秦皮、大黄：清热解毒化湿。 芍药、当归、甘草：补血和营，缓急止痛； 木香、槟榔：行气导滞以除后重； 肉桂：反佐，防苦寒伤中与冰伏湿热之邪。
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4、临床应用 腹痛，里急后重明显者加芍药汤调气和血； 夹食滞，加枳实、山楂、莱菔子消食导滞； 积滞甚者，痢下臭秽难闻，腹痛拒按，加大承气汤通腑泄浊，消积 下滞；
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（2）治法：温中清肠，调气化滞。 （3）方药：连理汤。 人参、白术、干姜、甘草：温中健脾； 黄连：清除肠中湿热余邪。 （4）临床应用 可加槟榔、木香、枳实以调气化滞。
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还可用鸦胆子仁治疗： 该药苦，寒，有小毒，归大肠、肝经。 有清热解毒，治痢之功效，用龙眼肉包裹以防伤胃气，使药物直达 病所。 用法：以干龙眼肉包裹，成人每服15粒，每日三次，饭后服用，连 服7-10天。 出血及肝肾病患者慎用。
四、鉴别诊断
与泄泻鉴别 相同点：二者均多发于夏秋季节，均为大便次数增多，皆由外感时 邪，内伤饮食而发病。 不同点：泄泻为粪质稀薄，次数增多，无脓血便，无里急后重，常 伴腹痛肠鸣，泻后痛减。痢疾则便脓血，伴腹痛，里急后重，便后 症状不减。
五、辨证论治
（一）辨证要点 1、辨虚实 实证：病程短，年轻，体壮，腹痛拒按，便后里急后重症状减轻。 虚证：病程长，年老，体弱，腹痛绵绵喜按，便后里急后重不减。
六、分证论治
（一）湿热痢 1、辨证依据 （1）腹痛，里急后重，下痢赤白脓血，赤多白少，或纯下赤冻； （2）肛门灼热，小便短赤，或发热恶寒，头痛身楚，口渴发热； （3）舌质红，苔黄腻，脉滑数。
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2、治法：清热解毒，调气行血。 3、方药：芍药汤。 芍药、当归、甘草：补血和营，缓急止痛； 黄芩、黄连、大黄：清热化湿解毒，推荡积滞； 木香、槟榔：行气导滞以除后重； 肉桂：反佐，防苦寒伤中与冰伏湿热之邪。
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（五）虚寒痢 1、辨证依据 （1）下痢稀薄，带有白冻，甚则滑脱不禁； （2）腹部隐痛，排便不爽，食少神疲，四肢不温，腰痠怕冷，或脱 肛； （3）舌质淡，苔白滑，脉沉细而弱。
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2、治法：温补脾肾，收涩固脱。 3、方药：附子理中丸合真人养脏汤。 赤石脂、罂粟壳：涩肠止泻； 肉豆蔻、诃子：暖脾温中止泻； 附子、干姜：温中散寒； 人参、白术、粳米：益气健脾和中； 当归、白芍、甘草：养血和血，缓争止痛；
一、概述
（一）定义 痢疾是指由于气血邪毒凝滞于肠腑脂膜，传导失司，以腹痛、里 急后重、下痢赤白脓血为主症的病证。 是一类具有传染性的疾病。 多发生夏秋季节。
概述
（二）源流 《内经》称之为“肠澼”，其发病与饮食不节及湿热下注有关。
概述
《诸病源候论· 痢病候》将痢疾分为赤白痢、脓血痢、冷热痢、休息 痢等21种痢病候。 病机方面强调“热毒致病”： “痢由脾弱肠虚，……肠虚不复，故赤白连滞，……血痢者，热 毒折于血，入大肠故也。”
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肉桂：温补脾肾，消散阴寒； 木香：理气醒脾，使补涩之品不壅滞气机。
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（六）休息痢 辨证重点：时发时止，终年不愈； 临床分为发作期及缓解期。
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1、发作期 （1）辨证依据 ①腹痛，里急后重，大便夹有脓血； ②倦怠怯冷，嗜卧，食少； ③舌质淡，苔腻，脉濡软或虚数。
痢
疾
南阳医学高等专科学校 韩华刚
医 道 虽 繁 ‘ 而 可 一 言 蔽 之 者 曰 阴 阳 而
本节内容为2个课时。 教学目的：了解痢疾的概念、传染性和流行情况；了解痢疾的预防和转归； 熟悉痢疾的病因病机；掌握痢疾的诊断、鉴别诊断和辨证要点；掌握 痢疾各证候的辨证论治和疫毒痢的救治措施。 教学内容：痢疾的概述（包括其定义、病名、历史沿革、范围）、证候特 征、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治、其他疗法、转归预后、预防 与调摄等。 教学重点：掌握痢疾的病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治及疫毒痢的 救措施。
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（四）阴虚痢 1、辨证依据 （1）下痢赤白粘冻，或下鲜血粘稠； （2）脐腹灼痛或脐下急痛，虚坐努责，心烦，口干口渴； （3）舌质红少津，苔少或无苔，脉细数。
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2、治法：养阴清肠。 3、方药：驻车丸。 黄连：清热坚阴，厚肠止痢； 阿胶、当归：养血和阴； 少佐炮姜：制黄连苦寒太过。 可加白芍、甘草酸甘化阴和营止痛； 加瓜蒌润肠而滑利气机。
二、病因病机

病机要点 病位:在肠、与肝脾肾相关 基本病机：邪滞于肠、气血壅滞、血败肉腐。 病性：初实久虚、虚实夹杂。
三、诊断
1、常见于夏秋季节，多有不洁饮食史或疫痢患者接触史。 2、腹痛，里急后重，大便次数增多，赤白脓血便。 3、急性痢疾起病急骤，可伴有畏寒发热；慢性痢疾则反复发作，迁延不 愈。 4、疫毒痢（中毒性菌痢），则见高热昏迷，惊厥，肛指取便镜检有大量 红白细胞。 5、辅助检查：粪便镜检或培养。
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（二）治疗原则 1、根据寒、热、虚、实确定治疗原则。 初痢宜通，久痢宜涩（补），热痢清之； 初痢实证常用方法：清肠、清热、解毒、化湿、燥湿。 寒热交错者，温清并举； 虚实夹杂者，通涩兼施。
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2、调和气血 痢疾为患，不论虚实，肠中总有滞，气血失于调畅。因此，消导 去滞，调气和血行血为治痢的基本方法。 3、存胃气 顾护胃气应贯穿于治痢之始终。
概述
Fra Baidu bibliotek 治疗方面： 金人刘河间提出： “调气则后重自除，行血则便脓自愈”。 明代张景岳强调： “最当察虚实，辨寒热”。
概述
明代李中梓《医宗必读· 痢疾》：“至治法，须求何邪所伤，何脏受 病。如因于湿热者，去其湿热；因于积滞者，去其积滞。因于气者 调之；因于血者和之。新感而实者，可以通因通用；久病而虚者， 可以塞因塞因。” 清代喻昌创“逆流挽舟”之法，创活人败毒散。 并在《医门法律》云“引其邪而出之于外”。
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4、临床应用 兼有表证者，用活人败毒散解表举陷，逆流挽舟； 身热汗出，脉促，表邪未解，里热炽盛者，用葛根芩连汤解表清里； 夹食滞者，可加用枳实导滞丸； 表证已减，痢尤未止，加香连丸调气清热。
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（二）疫毒痢 1、辨证依据 （1）起病急骤，壮热，痢下鲜紫脓血； （2）腹痛剧烈，里急后重明显，甚或四肢厥冷，神昏谵语，痉厥抽 搐； （3）舌红绛，苔黄燥，或苔黑滑润，脉滑数或脉微欲绝。
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脾病及肾，大便滑脱不禁者加桃花汤或真人养脏汤。 脱肛者可加升麻以升提下陷。
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3、寒热错杂 ①辨证依据 主症：胃脘灼热，烦渴，腹痛绵绵，下痢稀薄，时夹少量粘冻； 兼次症：饥而不欲食，强食则吐，四肢不温； 舌脉：舌质红，苔黄厚腻，脉沉缓。
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②治法：温中补虚，清热燥湿。 ③方药：乌梅丸。 乌梅：涩肠止泻，生津止渴； 黄连、黄柏：清热燥湿止痢； 附子、干姜、桂枝、川椒、细辛：温肾暖脾而祛寒； 人参、当归：益气补血而扶正。
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2、脾阳虚衰 ①辨证依据 主症：腹痛绵绵，喜温喜按，大便稀溏，夹有少许粘液白冻； 兼次症：形寒气怯，四肢不温，纳少，面白无华，口淡不渴，或肢 体浮肿； 舌脉：舌质淡胖或有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力。
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②治法：温阳祛寒，益气健脾。 ③方药：附子理中汤。 附子、干姜：温中祛寒，扶阳抑阴； 人参补中益气，培补后天之本； 白术：燥湿健脾，健运中州。 ④临床应用 脾阳虚衰，肢体浮肿者可合用苓桂术甘汤。
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（三）寒湿痢 1、辨证依据 （1）腹痛，里急后重，痢下赤白粘冻，白多赤少，或纯为白冻； （2）脘闷，头身困重，口淡，饮食乏味； （3）舌质淡，苔白腻，脉濡缓。
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2、治法：温化寒湿，调气和血。 3、方药：不换金正气散 苍术、厚朴、半夏、藿香：健脾燥湿，温化寒湿；陈皮：理气散满。 甘草、生姜、大枣、益气健脾。可酌加芍药、当归以活血和营。
概述
清代蒋宝素称痢疾为“内痈” 其《医略十三篇· 痢疾》云：“治痢之法，当参人治痈之义”。 《名医指掌· 痢疾》指出：“善治者，审其冷、热、虚、实、气、血 之证，而行汗、吐、下、清、温、补、兜、涩之法可也”。 这些治疗原则，一直指导着今天的临床。
概述
（三）范围 西医学的细菌性痢疾、阿米巴痢疾及一些结肠病变如溃疡性结肠炎 等，可参考本病辨证论治。
概述
《证治汇补· 痢疾》曰：“无积不成痢，……痢起夏秋，湿热交蒸， 本乎天也。因热求凉，过吞生冷，由于人也。气壮而伤于天者，郁 热为多。气弱而伤于人者，阴寒为甚。湿土寄旺四时，或从火化， 则阳土有余，而湿热为病。或从水化，则阴土不足，而寒湿为病。”
概述
对休息痢的认识更为深刻，认为与积热未清，调理失宜，过服寒凉， 元气下陷，肾虚不固有关。 强调痢疾与脾肾的关系，如： 《医宗必读· 痢疾》：“痢之为证，多本脾肾。……在脾者病浅，在 肾者病深……未有久痢而肾不损者。”
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4、瘀血内阻 ①辨证依据 主症：腹部刺痛，拒按，下痢色黑； 兼次症：腹部刺痛固定不移，入夜尤甚，面色晦暗，或腹部结块， 推之不移； 舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。 ②治法：活血祛瘀，行气止痛。
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③方药：膈下逐瘀汤。 当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、五灵脂、丹皮：活血祛瘀； 香附、元胡、乌药、枳壳：行气导滞止痛； 甘草：调和诸药。 ④临床应用 可与六君子汤间服，攻补兼施。
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2、辨寒热 寒证：痢下白多赤少，或晦暗清稀，无臭，面白，畏寒喜热，四肢 微厥，小便清长，舌淡，苔白腻，脉沉细弱者。 热证：痢下脓血，色鲜红，质稠恶臭，肛门灼热，或里急后重，口 渴喜冷饮，小便黄赤，苔黄腻，脉滑数。
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3、辨疫毒痢 高热不退，昏迷惊厥，急骤起病的儿童应注意。（中毒性菌痢）。 4、辨邪正盛衰 注意邪毒的强弱，胃气的虚实，阴液的存亡，阳气的消长。
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4、虚证久痢，脾胃亏损，阳气不振，滑脱不禁，宜用温养之法，兼 以收涩固摄，慎用攻伐之品。 5、治疗禁忌：忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便，以免留邪或 伤正气。
辨证论治
初痢宜通，久痢宜涩； 赤者重用血药，白者重用气药。 初期多属实证； 久病之后，多属虚证。 治疗始终宜以照顾胃气为本。
概述
张仲景将泄泻与痢疾统称为“下利”，制定为有名的白头翁汤与桃 花汤。 湿热痢：白头翁汤； 虚寒久痢：桃花汤。 痢疾病名首见于宋· 严用和《济生方· 痢疾论治》，云：“今之所谓 痢疾者，古所谓滞下是也”。
概述
金元时代已认识到本病具有流行性，传染性，称为“时疫痢”，如 《丹溪心法》曰：“时疫作痢，一方一家之内，上下传染相似”。 明清时期对痢疾的认识更趋深入，进一步阐发了痢疾的病因病机和 辨证论治。 提出痢有伏积，所谓“无积不成痢也”。 因外感、内伤者，根据人体所盛、气虚的不同，发病有热化、寒 化二途。