药历：肺脓肿、陈旧性肺结核

教学药历

建立日期：2010年6月30日建立人：万雪艳

姓名：xxx 身高：152cm

性别：女体重：36kg

年龄：55 血型：B+

籍贯：江西南昌血压mmHg：120/70mmHg 民族：汉体重指数：15.58

工作单位：农民体表面积m2：1.235

联系地址：江西上饶市鄱阳县住院号：xxx

电话：无住院时间：2010.6.30 科室：呼吸内科出院时间：2010.7.13 入院诊断：左肺阴影：肺脓肿？陈旧性肺结核出院诊断：肺脓肿陈旧性肺结核

不良嗜好：无

1.主诉和现病史：

胸痛，反复发热半月余，咳嗽、咳痰2日。

缘于半月前（6月16日）始无明显诱因，感左侧胸痛，改变体位或深呼吸，咳嗽等加重，间断发热，午后傍晚明显，体温多37~38℃，伴盗汗，无畏寒、寒战、关节痛、胸闷、呼吸困难等。6月19日就诊当地医院，CT示左肺斑片阴影，考虑感染，接受“先锋、阿米卡星”治疗7天，自觉胸痛缓解，但体温仍有波动，近2天来咳嗽、咳黄脓痰，带腥臭味，量不多，于6月29日复查CT比老片增大，且出现空洞。自起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重下降。

入院体温：37.7℃，慢性病容，表情焦虑，面黄、晦暗、肌瘦，两肺呼吸音减弱，未闻及干湿性锣音。

2. 既往病史：有肺结核病史20余年，间断服用抗结核药物治疗，停药3-5年，99年发

现颈椎病。否认食物及药物过敏史。

3. 家族史：已婚育1子1女，体健。

4．月经史：14岁，5-7/28-30，绝经年龄50，白带正常，无痛经史，绝经后无阴道异常出

血史。

5.既往用药史：“先锋、阿米卡星”“抗结核药物”

6 伴发疾病与用药情况：无

7.药物不良反应及处置史：不详

8.初始治疗方案分析：

初始长期医嘱：NS 100ml + 左氧氟沙星 0.3/ivgtt Bid

NS 100ml + 克林霉素 0.6/ ivgtt Bid

复方氨基酸 250ml + 丙氨酰谷氨酰胺 50ml/ ivgtt qd

①病人初有咳嗽、咳黄脓痰，带腥臭味，考虑有厌氧菌及其他细菌混合感染，首选

覆盖革兰阳性球菌及厌氧菌的克林霉素，为适当之选，入院前使用过“先锋、阿米卡星”，病情有所好转但治疗并不彻底，考虑左氧氟沙星联合使用，覆盖革兰阴性菌等。两者无理论上的拮抗作用。

②病人面黄、晦暗、肌瘦，明显营养不良，补充复方氨基酸 250ml + 丙氨酰谷氨酰胺 50ml 可增强患者体质，促使病灶愈合。

9.初始药物治疗监护计划：

①药物开始使用，首先考虑左氧氟沙星不良反应的发生预防，如静滴时须缓慢，滴注

时间为每100ml至少60分钟，过快易出现皮疹或胃肠道的不适，避免过度

阳光曝晒和人工紫外线。

②克林霉素可引起胃肠道反应：恶心,呕吐,食欲不振,腹胀,腹泻.皮疹,白细胞减少.转氨

酶升高.可引起二重感染,伪膜性结肠炎. 也可有呼吸困难,嘴唇肿胀,鼻腔肿

胀,流泪和过敏反应.有报告，本品引起伪膜性肠炎的发生率是最高的，可能

超过2％。约10％用克林霉素治疗的人出现皮疹，其它如渗出性多形性红斑、

可逆性血清谷草氨基转移酶及血清谷丙氨基转移酶升高、粒细胞减少、血小

板减少及其它过敏反应等偶可见。使用本品时，应注意可能发生伪膜性肠炎，

如出现伪膜性肠炎，先进行补充水、电解质、蛋白质；然后给甲硝唑口服，

250-500mg，一日3次，无效时再选用万古霉素口服0.125~0.5g，每日4

次进行治疗。

10.药物治疗日志

6月30日入院，诊断为左肺阴影：肺脓肿？陈旧性肺结核长期医嘱：NS 100ml + 左氧氟沙星 0.3/ivgtt Bid

NS 100ml + 克林霉素 0.6/ ivgtt Bid

复方氨基酸250ml + 丙氨酰谷氨酰胺 50ml/ ivgtt qd

7月1日10点查房，病人仍呈焦虑表情，体温37.8℃。检查各项：WBC 10.1↑红细胞 3.

25↓血白蛋白88↓凝血系列：纤维蛋白原浓度4.67↑凝血酶原时间14.3↑血

气分析：PH7.5 PCO235mmHg PO270mmHg Na+ 130mmol/L K+ 2.6 mmol/L Ca++0.54

mmol/L ESR 131↑ CRP87.8↑血脂（碱性磷酸酶）113.47↑。各项指标显示感

染性疾病，患者体质弱，营养不良。继续执行长期医嘱。

7月2日上午体温37.7℃，患者自诉胸痛较前减轻，还有咳嗽，有痰但不易咳出，且痰中偶有血丝，痰培养结果：未找到真菌，未找到抗酸杆菌，找到革兰阳性球菌及革兰

阴性杆菌；LDH224.7↓LDH413.3↑LDH520.9↑继续执行原长期医嘱同时，增加复方

甘草片 2片 Tid；复方甘草片有化痰止咳之功效，建议3片Tid；16：50临时医嘱

NS250ml+酚磺乙胺 3.0/ ivgtt，止血。

7月3日第二次痰培养：奈瑟菌，未找到抗酸杆菌。增加长期医嘱：云南白药 3g 下发，口服0.5g qd，云南白药有止血消炎的功效，病人可以使用。

7月5日体温37℃，病人自觉咳嗽好转，有点鼻塞；病人药物耐受良好，无明显不良反应。

再次痰培养：革兰阳性菌和真菌孢子及假菌丝，未找到抗酸杆菌；HIV阴性。真菌

孢子及假菌丝考虑为痰标本污染所至，再行痰培养及观察病情发展，长期医嘱不变。

7月6日体温36.6℃，自诉仍有轻微胸痛，咳嗽咳痰较前好转，痰量少，偶有血丝。电子气管镜活检病理：（左下肺）镜下见少许支气管黏膜水肿，少许淋巴细胞浸润，待经皮肺穿刺活检病理结果以对症治疗。

7月8日体温正常，复查血常规WBC4.49正常红细胞2.76↓血红蛋白69↓、血沉104↑、CRP7.33正常，提示抗感染治疗有效。停用复方甘草片。

7月11日体温36.9℃，复查CT示：病灶缩小，但仍有阴影及空洞，提示左肺下叶感染，脓肿形成可能，双肺上叶陈旧性结核。继续执行原长期医嘱。