冠心病心肌梗塞二级预防进展

9个前瞻性研究荟萃分析
41800例高血压病人，随访6-25年， 4266例死于冠心病，5967例患非致死 性心肌梗死。结果表明：舒张压升高 5mmHg，冠心病危险性提高21%，升 高10mmHg，冠心病危险性提高37%。
高血压作为冠心病危险因素的机制
血流动力学影响 血管内皮功能损害 心脏负荷增加 血管壁直接影响 易合并其他危险因素
Bupospion
体育活动
长期体力活动与心血管病死亡率呈负相关
有一项研究表明，3106例健康人和649例有心 血管症状的人进行活动平板试验，结果显示：
◆25%体力最强的人平均心率112次分 ◆25%体力最差的人平均心率156次分 ◆体力最差的人中心血管死亡率比最强 的人高8.5倍
增加体育活动减少冠心病事件的机制
控制血糖 饮食调整 减轻体重 控制冠心病的其他危险因素 服用调脂药物
高血压干预
高血压与冠心病的发病率直接相关 临床试验：一项包括37000例高血压患者的降
压治疗表明，治疗组血压比对照组下降6mmHg， 而冠心病事件减少14% 舒张压升高者（108mmHg）冠心病事件是舒张 压低者（76mmHg）5-6倍
替罗非班、阿昔单抗、欣维宁
许多临床试验表明，积极 的危险因素干预可以改善冠 心病心肌梗死预后，减少心 血管事件发生。
SCRIP临床试验
美国斯坦佛大学发表（Circulation 1994，89：975）
目的：明确冠心病心梗病
人危险因素（生活行为方式改
变）干预治疗效果
TC H D L-C BMW 生活质量 心血管事件 血管内径减小
增高HDL-C 减轻胰岛素抵抗 减轻体重 降低血压 冠脉侧枝循环 改善冠脉血流 抗炎作用 运动可使CRP下降 促进纤溶和抗血栓作用
运动的安全性
健康人 猝死危险 1/150万
冠心病患者
1/5~10万
运动前危险分层
LV功能 MI史 缺血状态 心律失常 心功储备
运动原则
低强度开始 循序渐进 自我监测
常用的抗血小板制剂及作用机制分类
一、作用于花生四烯酸代谢 1.抑制环氧化酶：阿司匹林、二氟柳 2.血栓素合成酶抑制剂：Picotamine
二、增加血小板中CAMP
1.抑制CAMP：磷酸二酯酶、双密达莫 2.兴奋环腺苷酶：Iloprost
三、血小板膜ADP受体阻滞剂
噻氯吡啶、氯吡格雷
四、GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂
运动处方：
靶心率 最大心率的60%~65%
糖尿病干预
75%死于冠状动脉粥样硬化 25%死于脑血管与外周血管疾病 50%的新诊断糖尿病患者有冠心病 冠心病占所有糖尿病并发症住院率的75% 以上
糖尿病患者冠心病危险增加的机制
血脂代谢异常TG↑ HDL↓ 血压高 肥胖 胰岛素抵抗
糖尿病干预
吸烟支数与冠心病死亡的的相对危险 呈剂量反应关系。10支/日 相对危险性增 加31% MI存活者中继续吸烟者发生再梗和死 亡的危险是戒烟者的二倍
CABG者术后继续吸烟者预期病死率是 手术后戒烟者的2-6倍
戒烟能在短期内产生临床效应
1282吸烟者与2068不戒烟者比 较，MI和冠心病死亡危险男性 升高2.7倍，女性升高4.7倍。
冠心病心肌梗死二级预防内容
冠心病危险因素干预 药物干预治疗 血管重建（PCI，CABG）
二级预防
危险因素干预
冠心病心肌梗死危险因素
• 可干预的危险因素包括：血脂异常、肥胖、
高血压、吸烟、糖尿病、酗酒。
• 不可调整的危险因素：家族史、年龄、性别
其他危险因素
纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ、纤维蛋 白溶解活性、纤维蛋白激活剂抑制剂、 高半胱氨酸、乙醇、应激、A型性格
戒烟对CABG病人长期效果研究（1）
1041例CABG患者，手术时间为19711980年，其中985例（95%）平均随访时间20 年（13-26年）。
结果显示：
1、术前是否吸烟不增加术后死亡危险。 2、CABG术后戒烟是一个重要预测低危险
死亡和再次心脏干预治疗的重要因素。 3、术后持续吸烟者有一个相对高的死亡
药 物 治 疗 +危 险 因 素 干 预 n=145
↓ ↓ （ 22%） ↑ （ 12%）
↓ ↓ （ 40%） 改 善 （ 20% ） 16% （ ↓ 45% ）
轻
单纯药物治疗 n=155 ↓ — ↓ — 2 9 .3 % 明显
吸烟干预
吸烟是发生CHD和MI的确定因素，
可以增加再次心梗或死亡的危险。研究表 明
冠心病合并高血压时药物选择原则
确保24小时平稳控制血压 具有扩张系统小动脉阻力血管作用 具有逆转左心室肥厚作用 具有纠正心肌缺血缓解心绞痛 对血脂和代谢无不利影响 抑制交感神经系统降低心肌耗氧量 合并心功能不全，选择ACEI 无心功能不全，选择ß-受体阻滞剂
二级预防
抗血小板wenku.baidu.com剂应用
危险性（RR1.68）。
吸烟增加冠心病危险性的可能机制
HDL-C降低（男性吸烟者可降低12%， 女性↓7%）
TC、TG、LDL-C增高 血小板聚集，血栓形成 血管内皮损害功能紊乱 冠状动脉痉挛，致斑块不稳定 冠状动脉和侧枝循环量储备减少 血浆纤维蛋白原浓度增高
戒烟措施
•强制戒烟 •戒烟教育与训练 •药物戒烟：尼古丁贴片、口香糖、
冠心病心肌梗塞二级预防进展
背景
冠心病已成为成人疾病的死亡主要原因
美国每年新发生急性心肌梗死100万,其中70万 存活
中国冠心病发病率和死亡率一直呈上升趋势
AMI住院死亡率
60年代 20%
90年代 5~6%
目前
2.6%
急性心肌梗死治疗主要发展
CCU建立 心脏监护 血液动力学监测 再灌注治疗
– 溶栓治疗 – 介入治疗 药物研究进展
影响心肌梗死远期预后的主要原因
心肌梗塞范围 反复心肌缺血 心肌再梗死 左心功能（LVEF<30% , 1年死亡率达45%） 心脏猝死 心律失常
冠心病二级预防的基本目的
减少各种危险因素 减少和预防再发心血管事件 保护心肌 改善生活质量 提高生存率
冠心病心肌梗死存活患者是 心脏事件再发的极高危病人，有 资料表明：冠心病心肌梗死的患 者再发心脏事件是无冠心病心肌 梗死病人的5-7倍。因此，二级预 防主要关注这些高危病人。