病人继续留院治疗风险告知书

病人继续留院治疗风险告知书

病人姓名：性别：年龄：床号：住院号：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者的疾病状况，目前危及生命的主要诊断为：

1、

2、

3、

医生认为患者应当转上级医院进一步诊断治疗，但是患者现要求继续留我院治疗，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者继续留我院治疗可能出现的风险及不良后果：

1、由于我院条件有限，如果患者继续留我院治疗，我院不能确诊，导致治疗存在盲目性，疾病难以恢复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，留下严重后遗症，甚至出现患者死亡；

2、由于患者病情危重，预后差，随时有生命危险，如果继续留我院治疗，我院虽然尽力抢救，但不能保证治疗效果，最后可能造成人财两空。

3、由于患者病情危重，转院需要时间，途中因路途颠簸可能导致病情加重及其他不可预料的风险及不良后果，甚至危及生命。

4、其他：

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院建议我转院的劝告。医

护人员已经向我解释了转上级医院进一步诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将继续留在普定县人民医院治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持继续留在该院治疗。我自愿承担继续留院治疗的风险和不良后果。承诺继续留院治疗所造成的一切不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名：

签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

与患者关系：

签名日期年月日

医护人员陈述：

我已经将患者转上级医院进一步接受诊断治疗的重要性和必要性以及继续留我院治疗

的风险及可能出现的后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解

答了关于留我院或转院治疗的相关问题。

医护人员签名：

签名日期年月日