慢性荨麻疹的诊断流程及鉴别诊断_于波
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皮肤病与性病 2015 年 2 月第 37 卷第 1 期 J Dermatology and Venereology，Feb 2015，Vol. 37，No. 1 ·慢性荨麻疹专题· 15
导，常在接 触 后 半 小 时 后 发 生，可 被 非 甾 体 抗 炎 药 抑制。 2. 7 其他类型 日光性荨麻疹多发生在患者接触 可见光数分 钟 内 出 现 瘙 痒 和 风 团，严 重 者 可 伴 发 头 痛和晕厥； 水源性荨麻疹发生在患者接触任何温度 的水后，皮损好发于躯干上半部，应注意与水源性瘙 痒鉴别； 震动性荨麻疹 /血管性水肿表现为皮肤在震 动后出现局部的水肿和红斑，在临床上较少见，常与 其他类型 的 诱 导 性 荨 麻 疹 （ 如 皮 肤 划 痕 症） 合 并 存在。 3 慢性荨麻疹分类的重要性
其他疾病如血清病样反应、丘疹性荨麻疹、金黄色葡 萄球 菌 感 染、成 人 Still 病、遗 传 性 血 管 性 水 肿 等 鉴别。
总之，在对 慢 性 荨 麻 疹 患 者 进 行 诊 断 和 鉴 别 诊
断时应综合 考 虑 各 方 面 因 素，以 病 史 和 体 格 检 查 作 为诊断的主 要 依 据，这 需 要 临 床 医 生 详 细 的 询 问 病 史，细致并有 针 对 性 的 进 行 体 格 检 查 和 相 关 的 诱 发 实验来确诊和分类。
为减少停 药 后 复 发，抗 组 胺 治 疗 有 效 后 的 维 持 治疗也是关键点之一。通常主张一般荨麻疹患者需 维持（ 3 ～ 4） 个月，特殊情况下如物理性荨麻疹和伴 有自体血清试验（ ASST） 阳性的患者需要延长到 6 个 月或更长 的 时 间。 应 该 指 出，抗 组 胺 药 特 别 是 第 二 代抗组胺药 的 安 全 性 是 可 以 得 到 保 障 的，长 期 服 用 对人体的不良反应是可以耐受的。
慢性荨麻疹抗组胺药使用策略评价
姚煦
（ 中国医学科学院皮肤病研究所过敏与风湿免疫科，江苏 南京 210042） 中图分类号： Ｒ758. 24 文献标志码： B doi： 10. 3969 / j. issn. 1002－1310. 2015. 01. 009
1 抗组胺药分类和一般特点 基于药理特性的差别，可将抗组胺药分为： ① 第
1. 3 正确的开展分型诊断 分型诊断对荨麻疹规 范化管理有较重要的意义。分型诊断可明确部分荨 麻疹发病 的 病 因 和 诱 因，特 别 是 诱 导 性 荨 麻 疹。 不 同类型的荨 麻 疹 对 抗 组 胺 药 治 疗 反 应 差 异 较 大，正 确的分型有利于合理的治疗。不同类型的荨麻疹自 然病程差别 也 较 大，特 别 是 皮 肤 划 痕 症 患 者 病 程 相 对较长，平均为（ 5 ～ 7） 年。应特别注意，同一患者可 有两种或两 种 以 上 类 型 荨 麻 疹，如 慢 性 自 发 性 荨 麻 疹合并人工 荨 麻 疹，慢 性 自 发 性 荨 麻 疹 合 并 延 迟 压 力性荨麻疹等。 2 鉴别诊断
H1 受体存在两种不同的活化状态即激活和非激 活状态。正 常 情 况 下 两 者 处 于 动 态 平 衡 之 中，可 以 相互转化。 组 胺 可 以 使 活 化 型 受 体 稳 定，而 抗 组 胺 药使非活化型受体稳定。抗组胺药作为反激动剂， 可以在组胺缺乏的情况下实施对组胺受体活性的抑 制，这也是荨麻疹抗组胺药维持治疗的理论基础。 3 抗组胺药治疗荨麻疹的专家共识和使用策略
值得强调 的 是，临 床 医 生 不 应 仅 仅 根 据 病 程 大
于 6 周就满足于慢性荨麻疹的诊断，至少应该将自 发性荨麻疹和诱导性荨麻疹区别开来； 即使是慢性 自发性荨麻 疹，也 应 该 根 据 病 史 和 临 床 实 际 条 件 积 极寻找可能的致病因素（ 慢性感染、变态反应、自身 免疫等） ，并探索针对性治疗。比如，国内外的研究 已证实，ASST 阳性的慢性自发性荨麻疹患者在接受 多次自体全血注射后可改善慢性荨麻疹的疾病严重 程度、降低 抗 组 胺 药 物 的 用 量、提 高 患 者 的 生 活 质 量，而 ASST 阴性的 CU 患者治疗前后上述指标改变 并不明显，为慢性自身免疫性荨麻疹的治疗带来了 新的治疗理念。
慢性荨麻疹的诊断流程及鉴别诊断
于 波，张 杰
（ 北京大学深圳医院皮肤科，广东 深圳 518036） 中图分类号： Ｒ758. 24 文献标志码： B doi： 10. 3969 / j. issn. 1002－1310. 2015. 01. 008
慢性荨麻 疹 （ CU） 是 皮 肤 科 门 诊 的 常 见、多 发 病，在较短的 门 诊 诊 疗 过 程 中 快 速 并 精 确 地 对 慢 性 荨麻疹进行 分 类 诊 断 和 鉴 别 诊 断，对 治 疗 方 案 的 选 择、随访、判断预后等方面具有重要意义。 1 慢性荨麻疹诊断流程 1. 1 病史采集 慢性荨麻疹病史采集是诊断流程 中十分重要的过程，不仅可建立正确的诊断与分型， 同时可以明确可疑的病因或诱因。完整的病史采集 应包括病程、风团发作的频率、规律和持续时间、可 能的诱发和缓解因素、风团大小、数目、形状及分布、 是否合并血管性水肿、自觉瘙痒或 / 和疼痛； 既往个 人或家族中的过敏史、感染病史或内脏疾病史、外伤 史、手术史、用药史； 女性患者发病是否与月经周期 相关； 心理及精神状况； 工作及生活环境； 既往的诊 断与对治疗的反应等。 1. 2 必要的实验室检查 慢性荨麻疹的诊断主要 应依赖患者 的 病 史 及 相 应 的 体 格 检 查，实 验 室 检 查 仅对慢性荨麻疹的诊断提供辅助性参考。针对常规 治疗效果差、病情严重、迁延不愈的慢性自发性荨麻 疹可考虑进行相关实验室检查。检查包括全血细胞 计数、嗜 酸 细 胞 计 数、血 沉、甲 状 腺 功 能 和 相 关 自 身 抗体检测。对于荨麻疹样皮损持续超过 24 小时或 伴有突出血管性水肿的患者应考虑补体系统方面的 检查。其他检查仅在最初的检查出现异常或怀疑特 定某种疾病时。
抗组胺药是治疗荨麻疹的首选药物。第二代抗 组胺药物因与 H1 受体亲和力高和选择性强，没有第 一代抗组胺药的中枢镇静等不良反应和口服次数少 等特点，成为治疗荨麻疹的一线用药。
同样是第 二 代 抗 组 胺 药 物，其 间 也 存 在 一 定 的 差别。西替利嗪和左西替利嗪仍有不同程度的镇静 作用，尤其是增加剂量情况下更容易出现； 阿伐斯汀 因半衰期短，需每日 （ 2 ～ 3） 次 服 用，影 响 患 者 依 从 性； 咪唑斯汀有明确的抗 5－脂氧合酶作用，通过拮抗 白三烯代谢 而 有 独 特 的 抗 炎 症 特 性，但 咪 唑 斯 汀 和 氯雷他定需要经肝脏药物代谢酶（ CYP450） 代谢，需 注意潜在的药物相互作用和心脏毒性（ 主要是 Q－T 间期延长） ，且严重肝功能异常患者需慎用。
此外，还需 要 与 表 现 风 团 或 血 管 性 水 肿 形 成 的
Hale Waihona Puke Baidu
【收稿日期】2014 － 11 － 16
16 ·慢性荨麻疹专题· 皮肤病与性病 2015 年 2 月第 37 卷第 1 期 J Dermatology and Venereology，Feb 2015，Vol. 37，No. 1
抗组胺药是通过竞争性地与 H1 受体结合，从而 阻断组胺引 发 的 生 物 学 效 应，是 抗 组 胺 药 发 挥 抗 过 敏作用的 经 典 机 制。 近 年 来 研 究 发 现，第 二 代 抗 组 胺药不仅有 抗 组 胺 作 用，而 且 可 通 过 多 种 机 制 起 到 非特异的抗 炎 作 用，包 括 抑 制 肥 大 细 胞 和 嗜 碱 性 粒 细胞释放递 质、对 炎 症 细 胞 游 走 和 激 活 的 抑 制 和 影 响内皮细胞黏附分子的表达等。鉴于荨麻疹发病机 制的复杂性，除外组胺介导的炎症反应外，还有细胞 因子、趋化因子、神经递质等多种炎症介质参与，这 也是具有抗炎作用的第二代抗组胺药治疗荨麻疹的 机制之一。
常规剂量 的 第 二 代 抗 组 胺 药 治 疗 无 效 时，2014 版中 国 荨 麻 疹 诊 疗 指 南 和 2013 年 版 欧 洲 EAACI / GA2LEN / EDF / WAO 的荨麻疹诊治指南指出可将药 物剂量增加至（ 2 ～ 4） 倍，以求最大可能阻断肥大细 胞活化； 或者联合第一代抗组胺药，可以睡前服用， 以降低不良反应； 或者第二代抗组胺药联合应用，可 考虑联合化 学 结 构 式 相 似 的 药 物，如 氯 雷 他 定 和 地 氯雷他定，以 增 加 抗 炎 作 用； 或 者 联 合 抗 白 三 烯 药 物，特别是非甾体抗炎药诱导的荨麻疹，但需使用较 长时间。
【收稿日期】2014 － 11 － 16
主要应与 荨 麻 疹 性 血 管 炎、荨 麻 疹 型 药 疹 等 疾 病相鉴别。
荨麻疹性 血 管 炎 好 发 于 中 年 女 性，临 床 表 现 为 风团样皮疹，与荨麻疹不同的是： 风团持续时间常常 超过 24 小时，多为（ 24 ～ 72） 小时消退，风团消退后留 有色素沉 着 或 鳞 屑，自 觉 灼 热 或 灼 痛。 本 病 可 伴 有 关节炎及 关 节 痛、腹 部 不 适、淋 巴 结 肿 大 等 其 他 症 状。实验室 检 查 常 见 血 沉 增 快，伴 或 不 伴 有 低 补 体 血症，组织 病 理 可 见 白 细 胞 碎 裂 性 血 管 炎。 一 般 抗 组胺治疗 无 效，糖 皮 质 激 素 治 疗 有 效。 荨 麻 疹 型 药 疹的临床表 现 为 具 有 风 团 样 的 皮 疹，风 团 颜 色 较 荨 麻疹鲜红，且 不 易 消 退。 有 服 药 史，常 为 青 霉 素，水 杨酸盐，磺胺，普鲁卡因等药物引起。
一代抗组胺药或镇静类抗组胺药。以中枢镇静作用 显著为特征，代表性药物有苯海拉明、氯苯拉敏、羟 嗪、曲普利啶、氯马斯丁、异丙嗪等； ② 第二代抗组胺 药，中枢镇静作用较第一代明显减弱，代表性药物有 氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯汀、依巴斯汀等。③ 第 三代抗组胺 药 或 新 一 代 抗 组 胺 药，命 名 有 一 定 的 争 议。有人提出此类药物以无中枢镇静作用为标志， 也有认为以有明确抗炎作用为标志； 此类药物多为 第二代抗组 胺 药 活 性 代 谢 物，代 表 性 药 物 有 地 氯 雷 他定、非索非那定、左西替利嗪等。 2 抗组胺药治疗荨麻疹的机制
导，常在接 触 后 半 小 时 后 发 生，可 被 非 甾 体 抗 炎 药 抑制。 2. 7 其他类型 日光性荨麻疹多发生在患者接触 可见光数分 钟 内 出 现 瘙 痒 和 风 团，严 重 者 可 伴 发 头 痛和晕厥； 水源性荨麻疹发生在患者接触任何温度 的水后，皮损好发于躯干上半部，应注意与水源性瘙 痒鉴别； 震动性荨麻疹 /血管性水肿表现为皮肤在震 动后出现局部的水肿和红斑，在临床上较少见，常与 其他类型 的 诱 导 性 荨 麻 疹 （ 如 皮 肤 划 痕 症） 合 并 存在。 3 慢性荨麻疹分类的重要性
其他疾病如血清病样反应、丘疹性荨麻疹、金黄色葡 萄球 菌 感 染、成 人 Still 病、遗 传 性 血 管 性 水 肿 等 鉴别。
总之，在对 慢 性 荨 麻 疹 患 者 进 行 诊 断 和 鉴 别 诊
断时应综合 考 虑 各 方 面 因 素，以 病 史 和 体 格 检 查 作 为诊断的主 要 依 据，这 需 要 临 床 医 生 详 细 的 询 问 病 史，细致并有 针 对 性 的 进 行 体 格 检 查 和 相 关 的 诱 发 实验来确诊和分类。
为减少停 药 后 复 发，抗 组 胺 治 疗 有 效 后 的 维 持 治疗也是关键点之一。通常主张一般荨麻疹患者需 维持（ 3 ～ 4） 个月，特殊情况下如物理性荨麻疹和伴 有自体血清试验（ ASST） 阳性的患者需要延长到 6 个 月或更长 的 时 间。 应 该 指 出，抗 组 胺 药 特 别 是 第 二 代抗组胺药 的 安 全 性 是 可 以 得 到 保 障 的，长 期 服 用 对人体的不良反应是可以耐受的。
慢性荨麻疹抗组胺药使用策略评价
姚煦
（ 中国医学科学院皮肤病研究所过敏与风湿免疫科，江苏 南京 210042） 中图分类号： Ｒ758. 24 文献标志码： B doi： 10. 3969 / j. issn. 1002－1310. 2015. 01. 009
1 抗组胺药分类和一般特点 基于药理特性的差别，可将抗组胺药分为： ① 第
1. 3 正确的开展分型诊断 分型诊断对荨麻疹规 范化管理有较重要的意义。分型诊断可明确部分荨 麻疹发病 的 病 因 和 诱 因，特 别 是 诱 导 性 荨 麻 疹。 不 同类型的荨 麻 疹 对 抗 组 胺 药 治 疗 反 应 差 异 较 大，正 确的分型有利于合理的治疗。不同类型的荨麻疹自 然病程差别 也 较 大，特 别 是 皮 肤 划 痕 症 患 者 病 程 相 对较长，平均为（ 5 ～ 7） 年。应特别注意，同一患者可 有两种或两 种 以 上 类 型 荨 麻 疹，如 慢 性 自 发 性 荨 麻 疹合并人工 荨 麻 疹，慢 性 自 发 性 荨 麻 疹 合 并 延 迟 压 力性荨麻疹等。 2 鉴别诊断
H1 受体存在两种不同的活化状态即激活和非激 活状态。正 常 情 况 下 两 者 处 于 动 态 平 衡 之 中，可 以 相互转化。 组 胺 可 以 使 活 化 型 受 体 稳 定，而 抗 组 胺 药使非活化型受体稳定。抗组胺药作为反激动剂， 可以在组胺缺乏的情况下实施对组胺受体活性的抑 制，这也是荨麻疹抗组胺药维持治疗的理论基础。 3 抗组胺药治疗荨麻疹的专家共识和使用策略
值得强调 的 是，临 床 医 生 不 应 仅 仅 根 据 病 程 大
于 6 周就满足于慢性荨麻疹的诊断，至少应该将自 发性荨麻疹和诱导性荨麻疹区别开来； 即使是慢性 自发性荨麻 疹，也 应 该 根 据 病 史 和 临 床 实 际 条 件 积 极寻找可能的致病因素（ 慢性感染、变态反应、自身 免疫等） ，并探索针对性治疗。比如，国内外的研究 已证实，ASST 阳性的慢性自发性荨麻疹患者在接受 多次自体全血注射后可改善慢性荨麻疹的疾病严重 程度、降低 抗 组 胺 药 物 的 用 量、提 高 患 者 的 生 活 质 量，而 ASST 阴性的 CU 患者治疗前后上述指标改变 并不明显，为慢性自身免疫性荨麻疹的治疗带来了 新的治疗理念。
慢性荨麻疹的诊断流程及鉴别诊断
于 波，张 杰
（ 北京大学深圳医院皮肤科，广东 深圳 518036） 中图分类号： Ｒ758. 24 文献标志码： B doi： 10. 3969 / j. issn. 1002－1310. 2015. 01. 008
慢性荨麻 疹 （ CU） 是 皮 肤 科 门 诊 的 常 见、多 发 病，在较短的 门 诊 诊 疗 过 程 中 快 速 并 精 确 地 对 慢 性 荨麻疹进行 分 类 诊 断 和 鉴 别 诊 断，对 治 疗 方 案 的 选 择、随访、判断预后等方面具有重要意义。 1 慢性荨麻疹诊断流程 1. 1 病史采集 慢性荨麻疹病史采集是诊断流程 中十分重要的过程，不仅可建立正确的诊断与分型， 同时可以明确可疑的病因或诱因。完整的病史采集 应包括病程、风团发作的频率、规律和持续时间、可 能的诱发和缓解因素、风团大小、数目、形状及分布、 是否合并血管性水肿、自觉瘙痒或 / 和疼痛； 既往个 人或家族中的过敏史、感染病史或内脏疾病史、外伤 史、手术史、用药史； 女性患者发病是否与月经周期 相关； 心理及精神状况； 工作及生活环境； 既往的诊 断与对治疗的反应等。 1. 2 必要的实验室检查 慢性荨麻疹的诊断主要 应依赖患者 的 病 史 及 相 应 的 体 格 检 查，实 验 室 检 查 仅对慢性荨麻疹的诊断提供辅助性参考。针对常规 治疗效果差、病情严重、迁延不愈的慢性自发性荨麻 疹可考虑进行相关实验室检查。检查包括全血细胞 计数、嗜 酸 细 胞 计 数、血 沉、甲 状 腺 功 能 和 相 关 自 身 抗体检测。对于荨麻疹样皮损持续超过 24 小时或 伴有突出血管性水肿的患者应考虑补体系统方面的 检查。其他检查仅在最初的检查出现异常或怀疑特 定某种疾病时。
抗组胺药是治疗荨麻疹的首选药物。第二代抗 组胺药物因与 H1 受体亲和力高和选择性强，没有第 一代抗组胺药的中枢镇静等不良反应和口服次数少 等特点，成为治疗荨麻疹的一线用药。
同样是第 二 代 抗 组 胺 药 物，其 间 也 存 在 一 定 的 差别。西替利嗪和左西替利嗪仍有不同程度的镇静 作用，尤其是增加剂量情况下更容易出现； 阿伐斯汀 因半衰期短，需每日 （ 2 ～ 3） 次 服 用，影 响 患 者 依 从 性； 咪唑斯汀有明确的抗 5－脂氧合酶作用，通过拮抗 白三烯代谢 而 有 独 特 的 抗 炎 症 特 性，但 咪 唑 斯 汀 和 氯雷他定需要经肝脏药物代谢酶（ CYP450） 代谢，需 注意潜在的药物相互作用和心脏毒性（ 主要是 Q－T 间期延长） ，且严重肝功能异常患者需慎用。
此外，还需 要 与 表 现 风 团 或 血 管 性 水 肿 形 成 的
Hale Waihona Puke Baidu
【收稿日期】2014 － 11 － 16
16 ·慢性荨麻疹专题· 皮肤病与性病 2015 年 2 月第 37 卷第 1 期 J Dermatology and Venereology，Feb 2015，Vol. 37，No. 1
抗组胺药是通过竞争性地与 H1 受体结合，从而 阻断组胺引 发 的 生 物 学 效 应，是 抗 组 胺 药 发 挥 抗 过 敏作用的 经 典 机 制。 近 年 来 研 究 发 现，第 二 代 抗 组 胺药不仅有 抗 组 胺 作 用，而 且 可 通 过 多 种 机 制 起 到 非特异的抗 炎 作 用，包 括 抑 制 肥 大 细 胞 和 嗜 碱 性 粒 细胞释放递 质、对 炎 症 细 胞 游 走 和 激 活 的 抑 制 和 影 响内皮细胞黏附分子的表达等。鉴于荨麻疹发病机 制的复杂性，除外组胺介导的炎症反应外，还有细胞 因子、趋化因子、神经递质等多种炎症介质参与，这 也是具有抗炎作用的第二代抗组胺药治疗荨麻疹的 机制之一。
常规剂量 的 第 二 代 抗 组 胺 药 治 疗 无 效 时，2014 版中 国 荨 麻 疹 诊 疗 指 南 和 2013 年 版 欧 洲 EAACI / GA2LEN / EDF / WAO 的荨麻疹诊治指南指出可将药 物剂量增加至（ 2 ～ 4） 倍，以求最大可能阻断肥大细 胞活化； 或者联合第一代抗组胺药，可以睡前服用， 以降低不良反应； 或者第二代抗组胺药联合应用，可 考虑联合化 学 结 构 式 相 似 的 药 物，如 氯 雷 他 定 和 地 氯雷他定，以 增 加 抗 炎 作 用； 或 者 联 合 抗 白 三 烯 药 物，特别是非甾体抗炎药诱导的荨麻疹，但需使用较 长时间。
【收稿日期】2014 － 11 － 16
主要应与 荨 麻 疹 性 血 管 炎、荨 麻 疹 型 药 疹 等 疾 病相鉴别。
荨麻疹性 血 管 炎 好 发 于 中 年 女 性，临 床 表 现 为 风团样皮疹，与荨麻疹不同的是： 风团持续时间常常 超过 24 小时，多为（ 24 ～ 72） 小时消退，风团消退后留 有色素沉 着 或 鳞 屑，自 觉 灼 热 或 灼 痛。 本 病 可 伴 有 关节炎及 关 节 痛、腹 部 不 适、淋 巴 结 肿 大 等 其 他 症 状。实验室 检 查 常 见 血 沉 增 快，伴 或 不 伴 有 低 补 体 血症，组织 病 理 可 见 白 细 胞 碎 裂 性 血 管 炎。 一 般 抗 组胺治疗 无 效，糖 皮 质 激 素 治 疗 有 效。 荨 麻 疹 型 药 疹的临床表 现 为 具 有 风 团 样 的 皮 疹，风 团 颜 色 较 荨 麻疹鲜红，且 不 易 消 退。 有 服 药 史，常 为 青 霉 素，水 杨酸盐，磺胺，普鲁卡因等药物引起。
一代抗组胺药或镇静类抗组胺药。以中枢镇静作用 显著为特征，代表性药物有苯海拉明、氯苯拉敏、羟 嗪、曲普利啶、氯马斯丁、异丙嗪等； ② 第二代抗组胺 药，中枢镇静作用较第一代明显减弱，代表性药物有 氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯汀、依巴斯汀等。③ 第 三代抗组胺 药 或 新 一 代 抗 组 胺 药，命 名 有 一 定 的 争 议。有人提出此类药物以无中枢镇静作用为标志， 也有认为以有明确抗炎作用为标志； 此类药物多为 第二代抗组 胺 药 活 性 代 谢 物，代 表 性 药 物 有 地 氯 雷 他定、非索非那定、左西替利嗪等。 2 抗组胺药治疗荨麻疹的机制