营养和营养障碍性疾病

营养和营养障碍性疾病一、儿童营养基础（一）能量■年龄越小，相对能量需要越多。

（二）水■年龄越小，相对水量需要越多。

（三）营养素■糖（碳水化合物）■脂肪■蛋白质■矿物质与维生素■膳食纤维各年龄段儿童能量和水的需求量：为什么年龄越小能量需求越多？答：小儿能量需要分为5方面：1.基础代谢所需——越小越高！婴儿最高！2.食物热力作用——蛋白质最高！婴儿最高！3.活动所需4.排泄丢失5.生长发育所需——小儿特有！成人没有！【例题】新陈代谢所必需的能量中，属于小儿所特有的是A.基础代谢B.生长发育所需C.食物特殊动力作用D.活动所需E.排泄损失能量『参考答案』B『答案解析』小儿能量需要所特有的是生长发育所需，成人没有。

二、婴儿喂养（一）母乳喂养（二）人工喂养（三）辅食添加（一）母乳喂养1.母乳喂养的优点2.母乳的成分变化3.母乳喂养方法4.不宜哺乳的情况5.断奶1.母乳喂养的优点（1）营养丰富，比例适当，易消化吸收（2）母乳pH为3.6（牛乳pH为5.3），对胃酸中和作用弱，有利于食物消化（3）母乳含有增进婴儿免疫力的物质（4）乳量温度适宜、简便经济无菌（5）母子密切接触：增进感情、随时照料（6）母亲受益：促进复旧、推迟月经、不得肿瘤营养丰富，比例适当，易消化吸收牛乳的成分特点与之相反①人乳中白蛋白多，而酪蛋白少②含不饱和脂肪酸多③乙型乳糖（β-双糖）含量丰富④含微量元素如锌、铜、碘较多，铁含量与牛乳相似，但吸收率更高⑤钙磷比例适宜（2:1），易于吸收⑥含较多的消化酶，如淀粉酶、乳脂酶，有助消化母乳含有增进婴儿免疫力的物质牛乳没有！①含有SIgA，尤以初乳中为高，有抗感染和抗过敏作用。

②含有少量IgG和IgM抗体，B细胞、T细胞、巨噬细胞和中性粒细胞等免疫活性细胞，调节免疫功能。

③含有的催乳素，可促进新生儿免疫功能的成熟。

④含较多的乳铁蛋白，可抑制大肠杆菌和白色念珠菌生长。

⑤其他：如双歧因子、补体、溶菌酶…可促进双歧杆菌、乳酸杆菌生长，减少肠道感染。

2.母乳的成分变化3.母乳喂养方法4.不宜哺乳的情况HIV、严重疾病，停止哺乳、人工喂养乙肝携带、静止结核，不是禁忌，可以哺乳流行感冒、急性传染，挤出乳汁，消毒喂哺5.断奶4～6个月添辅食一般周岁可断奶乳量充分到2岁骤然断奶要切忌（二）人工喂养——母亲因各种原因不能喂哺＜6个月婴儿时，可选用牛乳、羊乳、其他兽乳或配方奶等喂哺，称为人工喂养。

人工喂养首选配方奶粉1.牛乳■牛乳成分缺点■牛乳的家庭改造——加糖、加水、加热■奶量计算：8%糖牛奶：100ml/kg2.配方奶粉■为0～6个月婴儿人工喂养的首选■奶量计算：配方奶粉：20g/kg3.羊乳■其叶酸、维生素B12含量极低，故羊乳喂养者应添加，否则可引起巨幼细胞性贫血■牛乳成分缺点1）宏量营养素比例不当缺糖2）微量营养素比例不当“吸收率低”铁吸收率低——缺铁性贫血钙吸收率低——佝偻病3）肾负荷重加水4）牛乳缺乏各种免疫因子——这是与人乳的最大区别算一算：10kg婴儿，每日人工喂养量？（三）过渡期食物（辅食）添加原则：由少到多、由稀到稠由细到粗、由一种到多种——且应在小儿健康、消化功能正常时逐步添加。

时间：4～6个月开始添加步骤：汁→泥→末→碎——“支离破碎”三、VD缺乏性——佝偻病、手足搐搦（一）病因VD的来源：外源性（食物）、内源性（紫外线）VD的活化：肾脏、肝脏VD的活性形式：1，25 -（OH）2 D3VD的生理功能：“钙磷的小船”VD的缺乏的原因：吃得不够、晒得不够、丢得太多（二）病理生理（三）营养性维生素D缺乏性佝偻病■由于儿童体内VD不足，使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的，全身慢性营养性疾病。

■主要见于2岁以下婴幼儿。

1.临床表现主要表现为：◆快速生长部位的骨骼改变◆肌肉松弛◆非特异性的神经兴奋症状临床上分为：□初期□激期□恢复期□后遗症期□初期多见于6个月以内小儿，特别是＜3个月的婴儿有症状无体征□活动期症状—加重体征—出现检查—阳性激期的骨骼表现◆头部——颅骨软化 3～6个月；方颅7～8个月以上；前囟增大、闭合延迟、出牙延迟。

◆胸廓——肋骨串珠、肋膈沟、鸡胸/漏斗胸（1岁）◆四肢——手镯、脚镯（6个月以上）；X/O形腿（1岁以上）。

◆其它——脊柱后凸或侧弯，扁平骨盆等。

【激期的骨骼表现】3～6月乒乓球7～8月方脑袋6月手镯和脚镯1岁以上胸和腿肌肉松弛，肌张力低下——软！蔫！◆头项软弱无力，坐、立、行等运动功能发育落后；◆腹肌张力低下，致腹部膨隆如蛙腹；◆条件反射形成慢，表情淡漠，语言发育迟缓；◆免疫力低下，常伴感染，贫血等。

【激期的检查结果】皮质变薄密度稀激期杯口和毛刷钙磷乘积低三十AKP值已升高□恢复期□后遗症期2.诊断·病史——日光照射不足、喂养不当、腹泻…·临床表现——闹、惊、汗、秃、痒 + 骨畸形·血生化检测——钙×磷？AKP？·骨骼X线检查——钙化带…干骺端…骨皮质…骨密度…·25-（OH）D3和1，25-（OH）D3——在初期就已明显降低，为可靠的早期诊断指标。

3.治疗——原则：控制活动期，防止骨骼畸形。

（1）一般治疗·坚持母乳；·合理喂养；·按时添加辅食；·户外活动；·激期不久坐、站（2）补充维生素D◆口服：VD3 2000～4000IU/d一个月◆肌注：VD3 20～30万IU一次（3）补充钙剂■ 3个月以内小婴儿或有过手足搐搦症病史者；■肌注前宜先服钙剂2～3日，肌注后再继续服至2周（4）后遗症治疗□轻度畸形，功能锻炼□重度畸形，外科矫治--补充维生素D制剂--注意■口服一个月治疗量后，改为预防量，恢复期可用预防量维持。

■需长期大量服用维生素D时宜用纯维生素D制剂，而不宜用鱼肝油，以防维生素A中毒。

■重症、有并发症、不能口服患儿肌注，一次即可，1个月后复查，好转则改预防量口服。

（五）预防自出生2周后即应补充维生素D。

一般维生素D每日生理需要量为400IU，连续服用。

不能坚持者可给维生素D 10万～20万IU一次肌肉注射（可维持2个月）。

【例题】维生素D缺乏性佝偻病时由骨样组织增生所致的骨骼改变为A.方颅B.肋膈沟（赫氏沟）C.鸡胸或漏斗胸D.“O”形腿或“X”形腿E.脊椎后突或侧弯『参考答案』A冬季出生一男婴，足月顺产，现已4个月，体重5.8kg，母乳喂养，未添加辅食，近日来，婴儿多烦躁，易激惹，夜惊，多汗，血钙、血磷、碱性磷酸酶正常，最可能的诊断是A.惊吓B.营养不良C.佝偻病活动期D.佝偻病早期E.先天性佝偻病『参考答案』D（四）营养性维生素D缺乏性---手足搐搦症“低钙抽”□因维生素D缺乏，而甲状旁腺代偿不足，导致血钙下降而发病。

□表现为全身惊厥，手足痉挛或喉痉挛□多见于6个月内婴儿1.发病机制因为……血中钙离子降低，使神经肌肉兴奋性增高所以……抽了！血清钙有三种形式：·结合钙（即与蛋白质结合）·枸橼酸钙·离子钙——其中以离子钙（游离钙）活性最强，对神经肌肉兴奋性影响最强。

“离子钙”低了就会抽！2.临床表现（1）典型发作·惊厥（最常见）·手足抽搐（最典型）·喉痉挛（最危险）（2）隐匿型发作·面神经征·腓反射·陶瑟征（Trousseau征）·惊厥---无热惊厥---发作时间数秒至数分钟---数日一次或一日数次---抽搐后意识恢复，精神萎靡而入睡，醒后活动如常·手足抽搐：助产士手、芭蕾足·喉痉挛：小婴儿多见、声门痉挛，可窒息——吸气性呼吸困难·面神经征：操作方法：以指尖或叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部阳性表现：出现眼睑及口角抽动·腓反射：操作方法：以叩诊锤，扣击膝下外侧腓骨小头处的腓神经阳性表现：引起足向外侧收缩·陶瑟征（Trousseau征）：操作方法：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间阳性表现：5分钟内该手出现痉挛（三）诊断（四）治疗——原则：先治“标”，后治“本”，不可颠倒。

急救：应立即控制惊厥，解除喉痉挛↓尽快补充钙剂↓补充维生素D1.急救处理●迅速控制惊厥和喉痉挛——可用10%水合氯醛、地西泮、苯巴比妥。

●保持呼吸道通畅——必要时插管，吸氧。

2.尽快钙剂治疗：给药方法：10%葡萄糖酸钙5～10ml加入葡萄糖10～20ml中缓慢静脉注射（10分钟以上）或静脉滴注。

注意事项：√钙剂注射不可过快，否则有引起心跳骤停的危险。

√每日2～3次，至惊厥停止，然后改口服。

√口服钙剂不宜与乳类同服，以免形成凝块影响其吸收。

维生素D缺乏性手足抽搐症的隐性体征是A.巴宾斯基征B.布鲁辛基征C.面神经征D.克尼格征E.踝阵挛『参考答案』C患儿，男，8个月。

近2天无明显诱因发生惊厥2次，表现为双眼上翻，四肢抽动，呼之不应，每次持续约2分钟，发作后精神好，无发热。

查体：秃枕、方颅，尚未出牙，前囟2cm。

最可能的诊断是A.低血糖症B.低镁血症C.低钙血症D.婴儿痉挛症E.低钠血症『参考答案』C四、蛋白质-能量营养不良□简称营养不良，是因缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症。

□主要见于3岁以下婴幼儿。

（一）病因1.喂养或饮食不当2.疾病诱发√最常见为消化系统疾病。

如：迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等。

√先天畸形。

如：唇腭裂、幽门梗阻、先天性巨结肠等。

（二）临床类型□能量供应不足为主的——消瘦型；□以蛋白质供应不足为主的——水肿型；□介于两者之间的——消瘦-水肿型。

（三）临床表现1.体重不增反应急性营养不良·是最先出现的症状！·继之体重下降。

2.皮下脂肪消失 0.4cm·腹部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一！·消失顺序：腹部→躯干→臀部→四肢→面颊部3.身高低于正常·生长迟缓，见于久病者。

·是判断慢性营养不良的指标。

4.精神状态·轻度可正常。

·重度见精神萎靡、反应差。

5.重要脏器功能·重度营养不良时可伴有重要脏器功能损害（体温偏低、脉搏细数无力、食欲差）。

·心电图呈低电压、T波可低平。

（四）营养不良分型分度标准（适用于5岁以下儿童）指标：指标体重低下生长迟缓消瘦诊断标准体重低于同年龄、同性别参照人群值的均值-2SD下为体重低下身高低于同年龄、同性别参照人群值的均值-2SD下为生长迟缓体重低于同性别、同身高参照人群值的均值-2SD下为消瘦中度低于均值-2SD～-3SD低于均值-2SD～-3SD低于均值-2SD～-3SD重度低于均值-3SD 低于均值-3SD 低于均值-3SD指标意义反映慢性或急性营养不良反映慢性长期营养不良反映近期、急性营养不良-2 SD — -3 SD（五）诊断（六）并发症（七）治疗“治标”1.积极处理各种危及生命的合并症、并发症如：腹泻时的严重脱水和电解质紊乱、酸中毒、休克、肾衰竭、自发性低血糖、继发感染、维生素A 缺乏所致的眼部损害等……“治本”2.祛除病因如：纠正消化道畸形、控制感染性疾病、根治各种消耗性疾病、改进喂养方法等。