新员工中医病历书写基本规范培训

历格式包括了姓名、性别、年龄、病史、症
状、诊断、治疗和疗效等内容，并附编者按
语。
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一、概述
（二）、沿革 1953年卫生部将中医的诊籍、医案、病历等
正式定名为“病案”。 1982年拟定了《中医病历书写格式和要求》
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一、概述
（二）、沿革 1991年国家中医药管理局制定了《中医病案
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一、概述
（二）、沿革 2002年卫生部、国家中医药管理局发布《中
医、中西医结合病历书写基本规范（试行） 》。包括门（急）诊、住院病历书写要求及 内容，将“病案”定名为“病历”。
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一、概述
（二）、沿革 2010年6月21日国中医药医政发〔2010〕29号
下发《中医病历书写基本规范》，成为至今 最新的标准。 第一章 基本要求 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第三章 住院病历书写内容及要求 第四章 打印病历内容及要求 第五章 其他
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张孝骞：
“通常在书写大病历的这个阶段是至为 重要的，要通过它形成一种终身不改 的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条 件反射般运用，在诊治过程中不遗漏 任何要点。这种训练是短暂的，稍纵 即逝，一旦丧失良机，就无法再弥补 ，切不可等闲视之。”
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一、概述
（二）、沿革
明清时期，收集和研究病历的工作受到了重 视。《名医类案》问世，该书一共12卷205 门，收录了明代以前历代名医的验案，内容 丰富，涉及内、外、儿、妇等临床各科，病
中医病历书写
基本规范
通许县中医院 马连中
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一、概述
医院的所有临床工作人员以及病人，均 须对病历资料十分珍视，慎重保管，不可丢 失。病历书写训练有助于促进医疗质量的提 高，也是培养中医临床医务人员业务水平和 科学态度的主要途径之一，是临床工作者必 须训练的基本功。
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一、概述
（一）、病历的意义 1.病历是重要的临床诊治资料。病历是保证病
一、概述
（一）、病历的意义 4.病历是中医临床科研不可欠缺的基础材料。
病历是临床科研的宝贵资料，通过对大量病历 内容的统计分析，可总结极有学术价值的科学 资料。病历可提供诊断治疗、转归预后、流行 病学、医学史等多方面资料，对研究各种方剂 、药物的作用、主治、配伍、剂型等都有重要 价值。
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二、基本要求
第六条 病历书写应当规范使用医学术语 ，中医术语的使用依照相关的标准，规范执行 。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句 通顺，标点正确。
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二、基本要求
第七条 病历书写过程中出现错别字时， 应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、 可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。
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二、基本要求
第三条 病历书写应当客观、真实、准 确、及时、完整、规范。
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二、基本要求
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳 素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色 油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病 历保存的要求。
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二、基本要求
第五条 病历书写应使用中文和通用的外 文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病 名称等可以使用外文。
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二、基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、符号、图表、影像、切 片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住 院病历。
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二、基本要求
第二条 中医病历书写是指医务人员通过望 、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗 、护理等医疗活动获得有关的资料，并进行归 纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
一、概述
（一）、病历的意义 5.病历是临床医生重要的参考读物。古代病
历蕴涵着名医的学术思想与经验，给我们以 启迪，其秀美的文笔可丰富中医词汇，可供 借鉴，病历可训练辨证论治的技能，培养知 常达变的本领。
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一、概述
（一）、病历的意义 6.病历是中医教学中理论联系临床最有价值
的资料，对培养学生独立分析和解决实际问 题的能力起着重要作用。因此，指导学生书 写病历是教学中不可缺少的环节，也是学生 临床实践的重要步骤之一。
人得到正确诊断和治疗的先决条件之一，也是 复诊、转诊、会诊等的重要资料。病历书写不 准确、不及时，往往是造成误诊、误治的重要 原因。
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一、概述
（一）、病历的意义 2.病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律责 任等事项的一种事实依据。我国有关处理医 疗事故的办法规定，患者可复制有关病历作 为证据使用。
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二、基本要求
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字 书写日期和时间，采用24小病历书写中涉及的诊断，包括 中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病 诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
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二、基本要求
第十一条 对需取得患者书面同意方可 进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情 同意书。患者不具备完全民事行为能力时， 应当由其法定代理人签字；患者因病无法签 字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患 者，在法定代理人或被授权人无法及时签字 的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的 负责人签字。
书写规范》，此规范分中医病历书写通则、 中医病历的统一名称、中医病历的排列顺序 及项目注释、中医病历书写格式、中医各科 情况书写要点及病历举例等五大部分，详细 规范了中医病历的书写要求。
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一、概述
（二）、沿革 2000年，国家中医药管理局医政司委托有关
专家对《中医病案书写规范》进行修定、完 善，形成了新的《中医病案规范》，作为全 国各级各类中医医院及临床医师的中医病历 书写和管理的标准。
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一、概述
（一）、病历的意义 3.病历是考察医院管理水平、考察医务人员学
术水平和工作态度的重要指标之一。病历书写 的质量，直接反映医务人员的学术水平和工作 态度，它既是考察医务人员工作质量、态度和 业务水平的重要依据，也反映了医院的管理水 平。病历建设是医院科学管理的一项重要内容
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上级医务人员有审查修改下级医务人员 书写的病历的责任。
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二、基本要求
第八条 病历应按照规定的内容书写， 并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的 病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员 审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本 专业工作实际情况认定后书写病历。