随访信息登记表

治疗效果编码 1: 痊愈 ,2: 好转 ,3: 无变化 ,4: 加重
转诊编码 1: 转诊精神科 ,2: 转综合医院或科室 ,0: 未转诊
未治疗原因编码 1: 经济条件不允许 ,2: 觉得病已好 ,3: 对治疗无信心 ,4: 药物不良反应 ,5: 其 他
住院患者有否获得经费补助编码
0: 无,1: 有。说明：包括 686 项目、新农合、医保、单位的补
值是 2）”时此项必填 ）
( 请参照有否获得经费补助编码 ) 住院情况选择为“既往住院，现未住
院是（码值是 2）”时此项必填
□幻觉 □行为怪异 □无故外走 □其他
□交流困难 □兴奋话多 □自语自笑
□猜疑 □伤人毁物 □孤僻懒散
□喜怒无常 □悲观厌世 □症状已缓解
( 请参照自知力编码 ) ( 请参照睡眠情况编码 ) ( 请参照饮食情况编码 )
助（医疗费用的报销）、残联或民政系统获得的补助等。
有否进行个案管理编码 1: 有 ,2: 无
个案管理病情总体评估编码 显恶化 ,7: 严重恶化
1: 明显好转 ,2: 部分好转 ,3: 稍好转 ,4: 无变化 ,5: 稍恶化 ,6: 明
个案管理社会功能总评编码
1: 好 ,2: 中 ,3: 差
应急处置编码 1: 是 ,2: 否
.
*下次随访日期
备注
* 肇事 是指 触犯了我国《治安管理处罚法》，但未触犯我国《刑法》 肇祸 是指触犯了我国《刑法》属于犯罪行为 住院患者有否获得经费补助 : 治疗费用中有不属于自己的经费
.
精品文档
编码码表注释： 失访原因编码 0: 未失访 ,2: 外出打工 ,3: 迁居他处 ,4: 走失 ,5: 连续 3 次未到访 ,6: 其他
( 请参照随访方式编码 )
* 危险性评估级别 ( 请参照危险性评估级别编码 )
* 关锁情况 * 住院情况 末次出院日期 * 住院患者有否获 得经费补助 目前症状
* 目前症状
其他症状 自知力
睡眠情况 饮食情况
社会功能情况
( 请参照关锁情况编码 )
( 请参照住院情况编码 )
年月
日（ 住院情况选择为“既往住院，现未住院是（码
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随访信息登记表
* 病人所属地区： CDC 国际编码 +地区名称（精确到街道）
基本信息 (日期格式为：年 -月 -日 )
* 失访原因
*居民身份证号 * 基础管理随访病
情分类 随访方式
*本次随访时间
( 请参照失访原因编码 ) 不详者请填写 18 个 0
* 姓名
( 请参照基础管理随访病情分类编码 )
□肌肉僵硬 □便秘 □其他
( 请参照治疗效果编码 )
□眩晕 □呼吸困难
( 请参照转诊编码 )
* 转诊
转诊原因：
用药情况
转诊至机构及科室：
药物名称
早
中
晚
单位
特殊说明 (例：2 天一 粒等特殊情况 )
社会功能与康复Leabharlann Baidu施
未治疗原因
康复措施
康复措施其他 * 有否进行个案管
理 个案管理病情总体
评估 个案管理社会功能
个人生活料理 家务劳动
SDSS 编码： SDSS 编码：
生产劳动及工作
SDSS 编码：
学习能力
SDSS 编码：
( 请参照 SDSS 编码 ) ( 请参照 SDSS 编码 ) ( 请参照 SDSS 编码 ) ( 请参照 SDSS 编码 )
社会人际交往
SDSS 编码： ( 请参照 SDSS 编码 )
轻度滋事次数
总评 * 应急处置
( 请参照未治疗原因编码 ) □ 生活劳动
□职业训练 能力
□学习能力
□社会交往
□其他
( 请参照有否进行个案管理编码 ) ( 请参照个案管理病情总体评估编码 )( 进行个案管理时必填 ) ( 请参照个案管理社会功能总评编码 ) ( 进行个案管理时必填 ) ( 请参照应急处置编码 )( 如有应急处置情况请填写应急医疗处置单 )
基础管理随访病情分类编码
0: 未到访 ,1: 病情不稳定 ( 危险评估等级为 3-5 级),2: 病情基本
稳定（危险评估等级为 1-2 级） ,3: 病情稳定（危险评估等级为 0 级）
随访方式编码 1: 门诊 ,2: 家访 ,3: 电话 危险性评估级别编码 0:0 级 ,1:1 级,2:2 级 ,3:3 级,4:4 级 ,5:5 级 自知力编码 1: 自知力完全 ,2: 自知力不全 ,3: 自知力缺失 睡眠情况编码 1: 良好 ,2: 一般 ,3: 较差 饮食情况编码 1: 良好 ,2: 一般 ,3: 较差
* 患病对家庭社会 的影响
肇事次数 肇祸次数
自伤次数
.
精品文档
自杀未遂次数
* 是否实验室检查 ( 请参照是否实验室检查编码 ) 实验室检查：
治疗情况与措施
* 服药依从性
*药物不良反应
药物不良反应其他 情况
* 治疗效果
( 请参照服药依从性编码 )
□无 □乏力 □月经紊乱
□震颤 □嗜睡 □体重增加
□静坐不能 □恶心 □ QTC延长
SDSS 编码 0: 良好 ,1: 一般 ,2: 较差 ,9: 此项不适用 关锁情况编码 1: 无关锁 ,2: 关锁 ,3: 关锁已解除 住院情况编码 0: 从未住院 ,1: 目前正在住院 ,2: 既往住院，现未住院 是否实验室检查编码 1: 有,0: 无
服药依从性编码 1: 规律 ,2: 间断 ,3: 不服药 ,4: 其他