扁桃体炎病历模板
医院病历模板
1急性肠炎:自诉2天前喝冰冻饮料后开始出现腹泻，为水样便，每天3--6次，无脓血。
伴腹痛、头晕、恶心，无呕吐，无发热、气促，无四肢麻木等。
神清，咽不红，颈软，心肺听诊未见异常。
腹软，中腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进。
3周来无外出史，未到过疫情高发区，未接触过从高发区回来的及发热的人。
1.腱鞘炎:患者自诉2月来右拇指反复疼痛，晨起加剧，服药时好转，现再发而就诊。
2.痛风:1天前在无明显诱因下出现右跖趾肿痛，伴足跟疼痛，活动或行走时加剧。
3.变应性鼻炎:3个月反复出现鼻塞流涕，伴鼻痒、时有打鼻嚏头痛，无发热咳嗽等。
4.咽炎:2天前开始出现咽痛，伴咽痒咳嗽，无流涕，无头痛发热而诊。
5.结膜炎:自诉1 天前无明显诱因下双眼出现肿痛，为灼热感，畏光，伴流泪，眼屎增多，于夜间分泌较多，在晨起时被分泌物糊住双眼。
6.盆腔炎：自诉1个以来反复出现下腹隐痛，伴白带增多，有腥臭味。
无发热、咳嗽、气促等现像。
检查有盆腔积液。
神清，检查合作，颈软，心肺听诊未见异常。
腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛。
妇科未检。
7.子宫肌瘤：体检发现子宫肌瘤1月。
8.人流术后：自诉3天前行人流术，现要求抗炎治疗。
心肺未见异常，腹软无压痛。
9.日光性皮炎：自诉1月前开摩托车到外晒太阳后出现皮肤痒痛，伴有脱皮，无其他不适而诊。
心肺未见异常，双前臂可见布满小白泡、部份脱皮。
10.心悸查因：自诉心悸2天，无胸痛、胸闷，无发热、呕吐、咳嗽等。
心肺听诊未见明显异常11.双膝关节疼痛查因：自诉双膝关节1周，无其他不适而诊。
心肺未见异常，双膝关节未见明显红肿。
12.乳腺增生：自诉乳房肿痛1周，无其他不适而诊。
有乳腺增生病史。
心肺未见异常。
13.甲亢：自诉3年体检发现甲亢，现好转，要求转诊。
神清，心肺未见异常。
14.右手腕腱鞘囊肿：自诉无诱因出现右手腕肿胀1周，活动及按压时疼痛，无其他不适而诊。
心肺未见异常，右手腕背侧可触及一花生米大小肿物、有压痛。
15.右中耳炎：自诉右耳流黄水1周，无发热、头痛、咽痛、咳嗽、流涕等。
病历模板
住院病历姓名：XXX 性别：X年龄：X岁民族：X出生地：XX市婚况：XX职业：X单位：XXXXXXXX/ 邮政编码：XXXXXX常住地址：XX市X村X街X巷X号入院时间：XXXX年X月X日X时分病史采集时间：XXXX年X月X日X时分病史陈述者：XX可靠程度：基本可靠发病节气：XX后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康状况，询问内科病、传染病史/重大外伤史、手术史、输血史/药、食过敏史。
个人史：记录出生地、居留地、居留环境和条件、生活和工作情况、饮食习惯、情志状态、特殊嗜好等。
毒物、放射线、疫水疫区接触史，预防接种史。
婚育史：（若女性，包括经带胎产史）家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分R 20次/分BP整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
急性扁桃体炎病历模板
主述:咽痛,乏力２天。
现病史:患者于2天前受凉后开始出现咽痛,吞咽时疼痛加剧,全身乏力,头昏,无鼻塞流涕,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰,无心悸气促,在当地卫生所输液治疗后,无明显缓解,遂来我院,查扁桃体IＩI度肿大,拟“急性扁桃体炎”收住我科。
患者起病来神志清,精神可,饮食佳,睡眠安,大便小便正常。
即往史:平素体质一般,否认“肝炎、结核”等传染性病史,否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随当地社会正规进行。
个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时家族史:父母均体健,否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 3８℃ W ２3Ｋg神志清,精神欠佳、营养偏差,发育正常,查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双测瞳孔等大等圆约3。
0mｍ,对光反射灵敏。
耳廓无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。
鼻腔通气良好,无脓涕,各副鼻窦区无压痛、视嗅听觉正常,唇发绀,牙列整齐,口腔粘膜红润,无溃疡,咽部充血,扁桃体III度肿大,无糜烂面、颈部对称无畸形,颈静脉无怒张,甲状腺不大,气管居中、胸廓对称无畸形,双乳对称,未触及肿物,双测呼吸动度一致,语颤均等,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
心前区无隆起,心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧０、５cm 处,触无震颤,叩诊心界不大,心率８0次/分,律齐,未闻及杂音,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未及,叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝区无叩击痛,听诊肠鸣音3次/分。
肛门及外生殖器未检查。
脊柱四肢无畸形,各关节活动自如,双下肢无水肿、生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查神志清,精神差,口腔粘膜红润,无溃疡,咽部充血,扁桃体ＩII度肿大,无糜烂面。
急性化脓性扁桃体炎首次病程书写模板
首次病程记录2019-xx-xx xx:xx患者王xx，女，52岁，于2019-xx-xx xx:xx因“咽部干燥、疼痛伴畏寒、发热3天”入院。
一、病史特点：1、中年女性患者，以咽部干燥、疼痛、畏寒、发热为主诉入院。
2、现病史：3天前患者因受凉后出现咽部干燥、疼痛，吞咽时加重，伴畏寒、发热，未测体温，无咳嗽、咳痰，无胸闷、呼吸困难等，在家中未予诊治，病情未见好转，今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“急性化脓性扁桃体炎”收入院。
3、查体：T 39.0℃，P 85次/分，R 18次/分，BP 120/78mmHg。
神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染、苍白。
双瞳孔等圆等大，约3.0mm，对光反射灵敏。
鼻翼无扇动，咽明显充血，双侧扁桃体III度肿大，扁桃体表面可见少许脓性分泌物。
胸廓对称，无畸形，呼吸活动度正常，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音清，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。
心脏及腹部查体无特殊。
双下肢无水肿。
4、辅查：暂无。
二、诊断及诊断依据：急性化脓性扁桃体炎依据：中年女性患者，有明确的受凉病史，因“咽部干燥、疼痛伴畏寒、发热3天”入院。
主要表现为咽干、咽痛，伴畏寒、发热。
查体：咽明显充血，双侧扁桃体III度肿大，扁桃体表面可见少许脓性分泌物。
故诊断。
三、鉴别诊断：1、急性喉炎：该病是指喉黏膜及声带的急性非特异性炎症，主要表现为声音嘶哑、喉部疼痛、咳嗽、咳痰等，结合该患者均有上述症状，需高度警惕，但该患者病因主要在扁桃体，不在喉黏膜及声带，故不考虑该病。
2、扁桃体周围脓肿：该病为急性扁桃体炎的并发症之一，多发生扁桃体前上方，常为单侧性，双侧同时发生者甚少见，该患者目前诊断考虑急性扁桃体炎，需警惕该病可能，但该患者病程短，为双侧发病，故暂不考虑该病。
四、诊疗计划1、内科常规II护理，低盐低脂饮食，监测生命征，24小时陪护一人。
2、积极完善血常规、肝功能、肾功能、胸部正侧位片等检查协助诊治。
门诊病历范文大全
竭诚为您提供优质文档/双击可除门诊病历范文大全篇一：门诊病历书写范例门诊病历书写范例一、咽异物食鱼后咽部异物感3小时。
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I 度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx三、慢性咽炎20XX.11.25咽部异物感6月。
急性扁桃体炎病历模板
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病历完成日期：20１7-８－２7
病史申诉者:患儿家长代诉
可靠程度：可靠
过敏史（—）
入 院 记 录
主述:咽痛,乏力2天。
现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛,吞咽时疼痛加剧，全身乏力,头昏,无鼻塞流涕，无恶心呕吐,无咳嗽咳痰,无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后,无明显缓解，遂来我院，查扁桃体IIＩ度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清，精神可，饮食佳,睡眠安,大便小便正常。
体 格 检 查
T 38℃ W 23Ｋg
神志清，精神欠佳。营养偏差，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血,巩膜无黄染,双测瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。鼻腔通气良好,无脓涕,各副鼻窦区无压痛。视嗅听觉正常,唇发绀，牙列整齐,口腔粘膜红润，无溃疡,咽部充血，扁桃体III度肿大,无糜烂面。颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形,双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致,语颤均等,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤,叩诊心界不大,心率80次／分，律齐,未闻及杂音,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块,肝脾肋下未及,叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性,肝区无叩击痛，听诊肠鸣音3次/分。肛门及外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形,各关节活动自如,双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
医师：
２0１7-8-３0 0８:50
急性扁桃体炎病历【范本模板】
急性扁桃体炎病历
患儿XX，7岁,男童，因“发热、咳嗽4+天"入院。
1.患儿系学龄期儿童；
2.起病急,病程短；
3.主要表现:患儿于入院前4+天因受凉后出现发热（体温不详)，伴少许咳嗽，无咳痰,无腹痛、腹泻,无呕吐、无呼吸困难、紫绀及昏迷、抽搐.在外口服药物治疗（药不详）后，仍然发热,遂来我院门诊就诊，门诊以“急性扁桃体炎”收入住院治疗。
患儿病后精神、饮食较差，夜间入睡可，大小便正常。
4.入院查体：T 39.8℃，P 97次/分，R 24次/分，W 22kg.急性病容,神清，精神较差，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及皮疹，浅表淋巴结不大。
头形正常,唇红，咽充血，双扁桃体Ⅱ0红肿，无脓苔附着,颈软。
胸廓对称,听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心界不大，律齐，心率97次/分，心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝脾肋下未扪及,肠鸣音4-5次/分。
脊柱及四肢无畸形,活动可。
神经系统检查未见明显异常。
5.辅助检查：血常规中性粒细胞可升高。
初步诊断及依据：急性扁桃体炎依据：患儿系学龄期儿童，起
病急，病程短;因“发热、咳嗽4+天”入院;查体：咽充血，双扁桃体Ⅱ0红肿，无脓苔附着,听诊双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音；辅查支持；故诊断。
鉴别诊断及依据：肺炎依据：查体：咽充血，双扁桃体Ⅱ0红肿，无脓苔附着，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;故排除。
诊疗计划：儿科护理常规,积极完善相关检查,止咳、化痰、对症支持等治疗。
急性扁桃体炎病历模板
急性扁桃体炎病历模板姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****入院记录主述：咽痛，乏力2天。
现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。
患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 38℃ W 23Kg神志清，精神欠佳。
营养偏差，发育正常，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。
视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。
颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动在第姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****5肋左锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，听诊肠鸣音3次/分。
肛门及外生殖器未检查。
爱爱医资源-电子病历模板-急性化脓性扁桃体炎
病历续页姓名：科别：耳鼻喉科床号：住院号：ID号：入院记录姓名：性别：年龄：婚否：籍贯：民族：职务：军兵种：地址：工作单位：入院日期：1999年月日时分病史采集日期：1999年月日时分病史记录日期：1999年月日时分病史陈述者：患者本人主诉：发热咽痛天现病史：患者自述于天前无明显诱因自觉咽痛不适，同时伴（不伴）发热，自测体温为 3 ℃，经口服阿莫西林500毫克，症状无缓解。
今日上述症状加重，吞咽时咽痛明显，（吞咽受限）自测体温为度。
今日门（急）诊收入我科。
自发病以来，患者精神较差，饮食不佳，不伴有咳嗽，咳痰，腹痛，腹泻，二便均正常。
过去史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，按计划预防接种，无外伤手术史，曾于１９９２年９月患肺炎住院治愈，无药物、食物过敏史。
第 1 页病历续页姓名：科别：耳鼻喉科床号：住院号：ID号：个人史：生于青岛市，高中毕业，无疫区接触史，无特殊物质接触史，吸烟８０年支，不饮酒，月经史：１２岁６天／２８天１９９９-１０-１０，孕１产１。
家族史：无家族遗传疾病史。
体格检查：体温３９.９℃脉搏１０８次／分呼吸２０次／分血压１３.３／１０.０Ｋpa。
神清语明，查体合作，发育良好，自动体位，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅无畸形，眼睑正常，眼球运动正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口腔粘膜未见异常，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，胸部：视诊无畸形，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及罗音。
心界不大，心率次/分，律齐，未闻及杂音。
腹平软，肝脾肋下未扪及，脊柱四肢无异常，运动自如，生理反射存在，双侧对称，病理反射未引出。
专科情况：耳科检查：双耳廓未见异常，双外耳道未见异常，双鼓膜未见异常、乳突正常，听力检查：WT居中，RT双阳性。
鼻科检查：外鼻正常，鼻前庭正常，鼻中隔不偏，双中鼻道、下鼻道未见异常，双下甲不大，鼻窦压痛区（-）。
咽喉检查：咽部充血，双扁桃体２度大，充血，表面见脓点，悬雍垂居中，双软腭运动对称。
扁桃体发炎门诊病历书写范文
扁桃体发炎门诊病历书写范文英文回答：Tonsillitis, also known as inflammation of the tonsils, is a common condition that affects both children and adults. It is usually caused by a viral or bacterial infection,with the most common bacteria being Streptococcus pyogenes. The symptoms of tonsillitis include sore throat, difficulty swallowing, fever, and swollen tonsils. In severe cases,the tonsils may become covered with white or yellow spots.When a patient presents with symptoms of tonsillitis, a thorough examination is conducted to confirm the diagnosis. The doctor will inspect the throat and tonsils for signs of inflammation and infection. A throat swab may also be taken to determine the presence of bacteria. Additionally, the patient's medical history and symptoms will be consideredin order to make an accurate diagnosis.Once the diagnosis of tonsillitis is confirmed,treatment options can be discussed with the patient. In cases of viral tonsillitis, supportive care is usually recommended. This includes rest, fluids, and over-the-counter pain relievers to alleviate symptoms. Antibiotics are prescribed for bacterial tonsillitis, particularly ifit is caused by Streptococcus pyogenes. It is important to complete the full course of antibiotics to ensure complete eradication of the bacteria.In some cases, recurrent tonsillitis or severe symptoms may warrant a tonsillectomy, which is the surgical removal of the tonsils. This procedure is usually considered when a patient experiences frequent episodes of tonsillitis that significantly affect their quality of life. It is important to note that a tonsillectomy is not always necessary and should be discussed thoroughly with the patient.In conclusion, tonsillitis is a common condition characterized by inflammation of the tonsils. It can be caused by viral or bacterial infections and presents with symptoms such as sore throat, difficulty swallowing, and swollen tonsils. Treatment options include supportive carefor viral tonsillitis and antibiotics for bacterial tonsillitis. In severe cases, a tonsillectomy may be considered. It is important for patients to seek medical attention and follow their doctor's advice for proper management of tonsillitis.中文回答：扁桃体发炎，也被称为扁桃体炎，是一种常见的疾病，影响着儿童和成年人。
急性扁桃体炎病历模板
姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****入院记录主述：咽痛，乏力2天。
现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。
患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史, 无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 38 C W 23Kg神志清，精神欠佳。
营养偏差，发育正常，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3.0mm对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。
视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。
颈部对称无畸形，颈静脉无怒张, 甲状腺不大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动在第姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****5肋左锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，听诊肠鸣音3次/分。
肛门及外生殖器未检查。
中心卫生院急性鼻咽炎感冒、急性扁桃体炎病历模板(主治医师查房记录、院长查房记录 、出院记录)
姓名科别床号住院号入院记录姓名：蔡xxx 家庭地址：性别：女性职业：学生年龄：入院日期：婚姻：未婚记录日期：民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠）主诉：头昏，流涕，咽痛伴发热2天。
现病史：入院前2天无明显诱因出现高热寒颤，出现头昏，流涕，纳差、咽痛，四肢乏力，门诊检查体温：39℃，立即到发热哨点诊室，核酸采样，考虑“急性鼻咽炎感冒”“急性扁桃体炎”予以复方氨林巴比妥注射液降温，头孢抗感染治疗，30分钟体温38℃。
第二日，再次出现上述症状，伴咽痛，吞咽疼痛，至体温正常，核酸阴性。
随患者家属要求住院治疗。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食差，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，否认重大手术及输血史，预防接种史按计划接种。
个人史：出生并生长于原籍。
否认疫区旅居史及疫水接触史及新型冠状病毒肺炎接触史。
否认放射线及特殊毒物接触史。
无烟酒等不良嗜好无冶游史。
家族史：父母体健，否认有家族性疾病及遗传病史。
体格检查T：36.5℃ P：82次/分 R：18次/分发育正常，营养中等，急性热面容，自主体位，扶入病房，神志尚清，查体合作，对答切题。
皮肤潮红，全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍。
鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。
口唇红润，牙齿排列整齐，无龋齿、义齿，牙龈无溢脓、出血，伸舌居中，咽充血水肿，双侧扁桃体II肿大。
颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。
双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音较清，双肺未可闻及罗音及胸膜摩擦音。
病历模板参考
常见疾病病历模板一、白内障主诉（chief complaint）：白内障10年现病史（hpi）：患者于10年前在外院诊断为白内障，一直按时用药，今来我院就诊，发病以来精神好，食欲好，小便正常，大便干燥，另诉:耳鸣2天.既往史（previous history）：过敏史:无吸烟:否其它:白内障，胃溃疡，皮炎，无药敏史、手术史、外伤史、否认传染性疾病史体格检查（physical examination）：咽水肿、充血，双扁1度肿大淋巴结肿大，双肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音，心界无扩大，心率：７０次/分，律齐，腹软，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。
建议（health guide）：注意保暖，多饮水2.勤开窗通风，适当运动3.按时服药，不适随诊诊断：白内障主诉（chief complaint）：视物不清10年现病史（hpi）：视物不清10年，于外院诊为白内障，长期静滴眼药治疗，效果可，二便正常既往史（previous history）：既往病史:原发性高血压10年过敏史:无吸烟:否其它:白内障否认药敏史体格检查（physical examination）：一般情况好，双肺呼吸音清，心率68次/分，律齐，未闻杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及建议（health guide）：低盐低脂饮食，每天坚持有氧运动30分钟以上，按时服药，保持愉快心情，注意休息。
诊断：白内障主诉（chief complaint）：视物模糊3月现病史（hpi）：患者于3月前无明显诱因出现视物模糊。
饮食正常，二便正常，要求转诊既往史（previous history）：否认药物过敏史体格检查（physical examination）：发育正常，神情，眼结膜充血，咽无充血，扁桃体无肿大，心率66次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹软，无压痛，肝脾未及，双下肢无浮肿。
建议（health guide）：注意眼部卫生，发放中医健康处方诊断：白内障二、耳鸣主诉（chief complaint）：耳鸣半年余。
急性扁桃体炎病历模板
入院记录主述：咽痛，乏力2天。
现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。
患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 38℃ W 23Kg神志清，精神欠佳。
营养偏差，发育正常，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。
视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。
颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，听诊肠鸣音3次/分。
肛门及外生殖器未检查。
脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清，精神差，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。
湖南省第二人民医院耳鼻咽喉科病历书写模板
姓名:XXXXXXXX科别:XXXXXXXX病床:XX病案号:XXXXXX ID号:XXXXXX耳鼻咽喉头颈外科病历书写模板湖南省第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科江志超入院记录姓名XXX工作单位XXXXXXXXXX性别X职别XXXXXXXXXX年龄XX岁入院日期200X年XX月XX日XX时XX分婚否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍贯XX省XXXXXX病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民族X族病史陈述者患者本人(可靠)主诉：间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周现病史：患者缘于X年前无明显诱因出现左鼻出血，量少，无咳嗽、咳痰、无发热、盗汗，以为“感冒”经当地卫生院冶疗后无好转（治疗不详）。
以后反复发作，呈间断性，X月前患者再次鼻出血并出鼻塞，鼻塞为不完全性，遂到重庆九院求治，九院诊断为“左鼻腔新生物”，并给予取活检病检示：“（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤”，建议手术，今来我院求治，门诊以“（左鼻腔）恶性黑色素瘤”收入院。
患病以来，患者精神好，食欲佳，大小便无异常。
既往史：平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史，未按计划预防接种。
个人史：出生原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。
生活规律有烟酒嗜好。
无高血压及糖尿病史。
49岁绝经，夫妻关系和睦，有一子四女，体健。
家族史：否认有明确家族性传染病及遗传病史。
体格检查体温 36。
50C 脉搏 75次/ min 呼吸 18次/ min 血压 19/12KPa发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹，溃疡，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷眼睑无水肿，无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿无黄染，瞳孔等圆大，约0。
咽痛病历范文
咽痛病历范文
病历。
姓名，王小明性别，男年龄，25岁职业，学生。
主诉，咽喉疼痛、发热、咳嗽。
现病史，患者于3天前开始出现咽喉疼痛，伴有发热和咳嗽症状。
症状逐渐加重，咽痛剧烈，吞咽困难，伴有低热。
未就诊前曾
自行口服退烧药物，但症状未见好转。
既往史，无特殊。
个人史，无特殊。
家族史，无特殊。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，咽喉充血，扁桃体肿胀，咽部有浆液性分泌物，双侧颈部淋巴结肿大，体温38.5℃，心率90
次/分，呼吸频率18次/分，血压120/80mmHg。
初步诊断，急性咽炎。
辅助检查，咽拭子培养及药敏试验，链球菌阳性。
治疗方案，1. 休息，避免过度用嗓，多饮水，清淡饮食。
2. 口服抗生素，头孢克洛或阿莫西林。
3. 口服退烧药物，对乙酰氨基酚。
4. 咽部局部药物治疗，利巴韦林溶液漱口，氯己定喷雾。
5. 加强营养，补充维生素C。
6. 定期复查，观察病情变化。
随访计划，患者症状缓解后，每周复查一次，直至症状完全消失。
扁桃体发炎诊断证明书怎么写.doc
★扁桃体发炎诊断证明书怎么写诊断证明书怎么写诊断证明书怎么写xx-x 性别：男/女科室：心内科病案号：可以不写临床诊断：阵发性室上速(或写全称：阵发性室上性心动过速)阵发性室上速：是心律失常的一种，表现为突然发作的心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。
一般突然发作突然中止，持续时间长短不一，短者数秒钟，长者可持续数小时至数天。
诊断说明书XXX 性别：XX 年龄:XX 断字------------号门诊号住院号印象：处理意见：年月日主治或住院医师：(此证明书无医院证明书专用章者无效)不知道你要这个干吗,这个是由医院医生开的证明,你可以向医院医生说明情况后,让医生给你开这个证明.xx-x 性别：男/女科室：心内科病案号：可以不写临床诊断：阵发性室上速(或写全称：阵发性室上性心动过速)阵发性室上速：是心律失常的一种，表现为突然发作的心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。
一般突然发作突然中止，持续时间长短不一，短者数秒钟，长者可持续数小时至数天。
xx-x 性别：男/女科室：心内科病案号：可以不写临床诊断：阵发性室上速(或写全称：阵发性室上性心动过速)阵发性室上速：是心律失常的一种，表现为突然发作的心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。
一般突然发作突然中止，持续时间长短不一，短者数秒钟，长者可持续数小时至数天。
病理诊断报告没有医生签字是无效的，肝癌的病情证明到手术医院去可能才会开给你，住院病历是要保存十多年的，随时去你爸爸的主管医师都有义务为他开具，而当地县级医院没有上级医院有效证明或本院的检查报告不会为你开证明。
2.病理诊断报告没有医生签字是无效的，肝癌的病情证明到手术医院去可能才会开给你，住院病历是要保存十多年的，随时去你爸爸的主管医师都有义务为他开具，而当地县级医院没有上级医院有效证明或本院的检查报告不会为你开证明。
诊断证明一般包括两部分：1.诊断：这个可以按照你的出院诊断证明写;2.治疗建议，可以写上建议休学几个月。
发热咽痛病历书写范文
发热咽痛病历书写范文
主诉:发热2天,伴有咽痛。
现病史:患者性别男,年龄26岁。
2天前无明显诱因出现发热,最高体温38.5°,发热伴有咽部酸痛尖锐疼痛,但并不影响吞咽。
随后发现淋巴结有轻度肿大,头痛轻微,而无其他如干咳、蕴息等症状。
发热持续
1天后稍有缓解,但咽痛依旧存在。
既往史:无特殊既往史。
个人史:无同源于母体性疾病史。
所有:无药物过敏史。
体格检查:意识清,表情自如。
口咽部红肿,扁桃体腺两侧肿大,压痛阳性。
颈部可触及浅表淋巴结肿大。
其他各系统检查未见明显异常。
辅助检查:白细胞计数正常。
快速单核细胞检测阴性。
诊断:急性咽炎。
治疗建议:口服利福平膜衣胶囊0.5每6小时一次,间歇冰块敷咽部,口服滋阴解毒汤。
注意休息,戒烟戒酒,多饮水。
症状持续2天无缓解或加重即来院复诊。
如此一个发热咽痛病历的范本,记载了患者的主诉、现病史、既往史、体格检查结果、辅助检查、临床诊断以及治疗建议。
咽炎病历模板范文
咽炎病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，比如办公室白领、教师之类的]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
大夫啊，我这嗓子可太难受了。
就感觉像有个小毛刷子在里面刷来刷去的，又痒又疼，时不时还想咳嗽两声。
这种情况都持续了[X]天了，刚开始我还以为是喝水少了，多喝点水就能好，结果一点没见轻啊，可把我折腾坏了。
三、现病史。
1. 发病情况。
大概[X]天前，我就觉得嗓子有点干干的，不太舒服。
当时没太在意，想着可能是说话太多或者空气太干了。
然后过了一天，嗓子就开始有点痒，就像有小虫子在爬似的，忍不住就想咳嗽一下，但是也没有痰。
2. 病情发展。
这几天啊，那嗓子是越来越难受。
痒的感觉更强烈了，而且还开始疼了，尤其是咽东西的时候，就像咽刀片似的。
说话声音都有点变了，变得沙哑，听起来就像个破锣似的。
我自己对着镜子看，发现嗓子有点红红的。
3. 伴随症状。
除了嗓子的问题，我还感觉有点头疼，就像有个小锤子在脑袋里敲一样，一阵一阵的。
而且整个人没什么精神，老是觉得累，就想躺着。
体温倒是正常的，没有发烧。
四、既往史。
1. 过去身体还可以，没什么大毛病。
就是偶尔会感冒，一年大概也就[X]次吧。
每次感冒也是嗓子先不舒服，但是吃点药就好了，不像这次这么严重。
2. 没有什么过敏史，对药物也不过敏，什么青霉素啊、头孢之类的都能吃。
3. 没有做过什么大手术，就是小时候因为调皮磕破了脑袋，去医院缝了几针，这都多少年的事儿了。
五、个人史。
1. 我平常就喜欢抽烟，一天大概能抽[X]根烟吧。
我知道抽烟对嗓子不好，可就是戒不掉啊。
我老婆都因为这个事儿跟我吵过好多次了。
2. 酒呢，偶尔也会喝一点，但是不多，也就是朋友聚会的时候喝个一两杯。
3. 工作环境嘛，我是在办公室工作的，每天对着电脑，办公室里空调开得比较足，空气也不是很流通，我觉得这可能也对我的嗓子有影响。
六、家族史。
家里人身体都还不错，没什么遗传性的疾病。
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住院病历首页
医院：育新镇卫生院医疗付款方式：农村合作医疗第1次入院病案号：
姓名崔晓东性别11男2女出生1978年11月15日年龄 25婚姻 21未2已3离4丧
职业农民出生地通辽省（市）科区县民族满国籍中国身份证号
工作单位及地址科区育新镇杨家村电话邮政编码
户口地址科区育新镇杨家村邮政编码 028000 联系人姓名关系地址电话
入院日期 2016年03月23日8时入院科别内科病室4-1 转科科别
出院日期 2016年03月29日8时出院科别内科病室4-1 实际住院6天
门（急）诊诊断急性化脓性扁桃体炎高血脂入院情况 2 1危2急3一般
入院诊断急性化脓性扁桃体炎高血脂入院确诊日期2016年03月23日
病理诊断：无
损伤、中毒及外部因素：无
过敏药物：否认HBsAg 1 HCV-Ab 1 HIV-Ab 1 0未做1阴性2阳性
入院记录
住院号：
姓名：崔晓东职业：农民
性别：男出生地：通辽市
年龄：38岁供史者及可靠程度：本人，可靠
民族：满族入院时间：2016年03月23日
婚姻状况:已婚记录时间: 2016年03月23日
住址及电话：育新镇杨家村
病史
主诉：咽部不适5天余。
现病史：该患于5天前无明显诱因出现咽部不适，就诊于当地的卫生室，治疗后无明显好转，未出现咳血，无呼吸困难，为进一步诊治，故转入我院行住院治疗，门诊以“急性化脓性扁桃体炎高血脂”收入院。
病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。
既往史：该患者为农民，否认手术史及外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种不详，无肝炎及结核病史。
个人史：生于当地未到过疫区，无不良嗜好。
婚姻史：已婚。
生育史：子男体健。
家族史：无特殊记载。
否认家族遗传病史。
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住院病历续页
姓名：崔晓东性别：男年龄：38岁床号4-1 住院号：
体格检查
体温38.7℃脉率84次／分钟呼吸频率18次／分钟血压135/85mmhg
一般情况：发育正常，营养中等，表情正常，言语流利，自动体位，走入病房，意识清楚，查体合作。
皮肤粘膜色泽正常，毛发分布正常，温湿度及弹性正常，无皮下出血，无水肿，无肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，无畸形。
双侧眼睑无下垂，巩膜无黄染，眼球及角膜正常，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，外耳道无分泌物，无耳突压痛，听力正常。
鼻无畸形，无鼻翼扇动，无出血、阻塞及鼻中隔偏曲。
鼻窦无压痛。
鼻唇沟无偏移，口唇红润，粘膜无苍白及出血点，口腔无异味。
腮腺导管开口正常。
舌正常。
伸舌正中。
牙齿排列齐，齿龈正常。
扁桃体红肿，前后腭弓、软腭和悬雍垂充血。
颈部对称，无抵抗，无颈静脉怒张，无肝静脉回流征及颈动脉搏动异常，气管正中，甲状腺无肿大，对称质软，无压痛、震颤及血管杂音。
胸廓无畸形，无局部隆起、塌陷及压痛，呼吸节律及频率正常，乳房正常对称，胸壁无静脉曲张、皮下气肿，呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，无语颤及皮下捻发感，叩诊音清，肺下界移动度正常，呼吸规整，双肺未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动正常，无心包摩擦音。
未见异常周围血管征。
腹平坦，未见胃肠型及肠蠕动波，无腹壁浅静脉曲张、无腹壁肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，murphy征阴性，无移动浊音，肠鸣音正常，震水音及血管杂音。
肛门及外生殖器未查。
脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，肢体活动灵便，肌力正常，生理反
第2 页
射存在，病理反射未引出。
辅助检查；血常规：WBC 9.1X10/9/L 中性粒细胞百分比70.6%
专科情况：血压135/85mmhg，神清，言语流利，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，扁桃体红肿，前后腭弓、软腭和悬雍垂充血，无颈强，
双肺未闻及干湿罗音，心脏无杂音，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射未引出。
诊断依据：1、咽部不适5天余。
2、血压135/85mmhg，神清，言语流利，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，扁桃体红肿，前后腭弓、软腭和悬雍垂充血，无颈强，双肺未闻及干湿罗音，心脏无杂音，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射未引出。
3、血常规：WBC 9.1X10/9/L，中性粒细胞百分比70.6%。
初步诊断：
急性化脓性扁桃体炎高血脂
医师签字：王力
2016年03月23日
第3页
育新镇卫生院
住院病历续页
姓名：崔晓东性别：男年龄：38岁床号4-1住院号：
首次病程记录
2016年03月23日 9:00
患者：崔晓东，男，38岁，育新镇杨家村人，因“咽部不适5天余。
”于2016年03月23日9时00分由门诊收入院。
病历特点：
现病史：该患于5天前无明显诱因出现咽部不适，就诊于当地的卫生室，治疗后无明显好转，未出现咳血，无呼吸困难，为进一步诊治，故转入我院行住院治疗，门诊以“急性化脓性扁桃体炎高血脂”收入院。
病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。
既往史：该患者为农民，否认手术史及外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种不详，无肝炎及结核病史。
体格检查：体温38.7℃脉搏84次／分呼吸18次／分血压135/85mmhg，神清，言语流利，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈强，双肺未闻及干湿罗音，心脏无杂音，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规： WBC 9.1X10/9/L，中性粒细胞百分比70.6%，
诊断依据：1、咽部不适5天余。
2、血压135/85mmhg，神清，言语流利，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，扁桃体红肿，前后腭弓、软腭和悬雍垂充血，无颈强，双肺未闻及干湿罗音，心脏无杂音，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射未引出。
3、血常规：WBC 9.1X10/9/L，中性粒细胞百分比70.6%
第4 页
初步诊断：急性化脓性扁桃体炎高血脂
鉴别诊断：1、咽白喉：多有感染疾病病史，咽白喉的伪膜不易拭去，擦去后易出血，而本病的伪膜易擦去，不易出血。
2、急性喉炎：该病患者常有急性鼻炎、鼻窦炎或咽炎的病史，且常常是麻疹、流感和猩红热等传染病的并发症，过度使用声带和吸入不利的气体都是诱发的原因。
诊疗计划：1、消炎
2、支持对症
医师签字：王力
2016年03月23日
第5 页
病程记录
2016年03月24日
该患入院第二天，查房患者仍有咽部不适，无喘息，无咯血，无头痛及抽搐，饮食和二便正常。
查体：血压130／85mmhg，五官正常，颈软，心律规整，双肺未闻及干湿罗音，继续用药。
医师签字：王力
2016年03月26日
该患者精神状态佳，咽部不适明显减轻，无呼吸困难。
查体：血压135/85mmhg,今高金钰主治医师查房，支持诊断，继续执行原治疗。
医师签字：王力
2016年03月29日
患者生命体征平稳，精神佳，无发热、无咽部不适，无咳嗽、咳痰和喘息。
无头晕头痛，无呼吸困难，饮食及二便正常。
查体：血压125/85mmhg,颈软，双肺无干湿罗音。
患者及家属要求出院，嘱回家继续口服用药，加强营养，避风寒。
医师签字：王力
第6 页
育新镇卫生院
出（转）院记录
姓名：崔晓东性别：男年龄：38岁住址：杨家村
入院日期：2016年03月23日出院日期：2016年03月29日出院科室：内科住院天数：6天
入院时情况(主要症状、体征、检查结果)
5天前无明显诱因出现咽部不适，当时就诊于当地的卫生室，治疗后无明显好转，未出现咳血，无呼吸困难，为进一步诊治，故转入我院行住院治疗。
病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。
入院诊断：急性化脓性扁桃体炎高血脂
诊疗经过（病情变化、治疗经过、名称、切口愈合情况等）
给予抗炎和对症等治疗。
出（转）院情况（存在的症状、体征等）
患者一般状态佳，无发热、无咽部不适，无咳嗽和咳痰，无喘息，无抽搐和呼吸困难，血压120/85mmhg。
颈软，心肺无异常。
肝脾未触及。
出（转）院医嘱：
继续口服用药，加强营养，避风寒。
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育新镇卫生院
入院通知书
姓名：崔晓东性别：男年龄：38岁民族：满族职业：农民
机关单位及现住址：杨家村就诊日期：2016年03月23日
临床主要症状、体征：
5天前无明显诱因出现咽部不适，当时就诊于当地的卫生室，治疗后无明显好转，未出现咳血，无呼吸困难，为进一步诊治，故转入我院行住院治疗。
病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。
门诊诊断：急性化脓性扁桃体炎高血脂
门诊医生：王力
2016年03月23日
出院通知书
入院日期：2016年03月23日
入院诊断：急性化脓性扁桃体炎高血脂
出院日期：2016年03月29日
出院诊断：急性化脓性扁桃体炎高血脂
病情转归：痊愈（）好转（√）无变化（）加重（）
出院医嘱：1.定期复查，
2.不适随诊。
经治医生：王力
2016年03月29日。