扁桃体炎病历模板

户口地址 科区育新镇杨家村
邮政编码 028000
联系人姓名
关系 地址
电话
入院日期 2016 年 03 月 23 日 8 时 入院科别内科病室 4-1 转科科别
出院日期 2016 年 03 月 29 日 8 时 出院科别内科病室 4-1 实际住院 6 天
门（急）诊诊断 急性化脓性扁桃体炎 高血脂 入院情况 2 1 危 2 急 3 一般
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初步诊断：急性化脓性扁桃体炎 高血脂 鉴别诊断：1、咽白喉：多有感染疾病病史，咽白喉的伪膜不易拭
去，擦去后易出血，而本病的伪膜易擦去，不易出血。 2、急性喉炎：该病患者常有急性鼻炎、鼻窦炎或咽炎
的病史，且常常是麻疹、流感和猩红热等传染病的并发症，过度使用声 带和吸入不利的气体都是诱发的原因。
后无明显好转，未出现咳血，无呼吸困难，为进一步诊治，故转入我院 行住院治疗。病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。 入院诊断：急性化脓性扁桃体炎 高血脂 诊疗经过（病情变化、治疗经过、名称、切口愈合情况等）
给予抗炎和对症等治疗。 出（转）院情况（存在的症状、体征等）
患者一般状态佳，无发热、无咽部不适，无咳嗽和咳痰，无喘息， 无抽搐和呼吸困难，血压 120/85mmhg。颈软，心肺无异常。肝脾未 触及。 出（转）院 医嘱：
初步诊断： 急性化脓性扁桃体炎 高血脂 医师签字：王力 2016 年 03 月 23 日
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育新镇卫生院
住院病历续页 姓名：崔晓东 性别：男 年龄：38 岁 床号 4-1 住院号：
首次病程记录
2016 年 03 月 23 日 9:00
患者：崔晓东，男，38 岁，育新镇杨家村人，因“咽部不适 5 天余。” 于 2016 年 03 月 23 日 9 时 00 分由门诊收入院。
药物过敏史，预防接种不详，无肝炎及结核病史。
体格检查：体温 38.7℃ 脉搏 84 次／分 呼吸 18 次／分 血压
135/85mmhg，神清，言语流利，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈强，
双肺未闻及干湿罗音，心脏无杂音，肝脾未触及，生理反射存在，病理
反射未引出。
辅助检查：血常规： WBC 9.1X10/9/L， 中性粒细胞百分比 70.6%，
诊疗计பைடு நூலகம்：1、消炎 2、支持对症
医师签字：王力 2016 年 03 月 23 日
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病程记录 2016 年 03 月 24 日
该患入院第二天，查房患者仍有咽部不适，无喘息，无咯血，无头 痛及抽搐，饮食和二便正常。查体： 血压 130／85mmhg，五官正常，颈 软，心律规整，双肺未闻及干湿罗音，继续用药。
住院病历首页
医院：育新镇卫生院 医疗付款方式：农村合作医疗 第 1 次入院 病案号：
姓名崔晓东性别 11 男 2 女出生 1978 年 11 月 15 日年龄 25 婚姻 21 未 2 已 3 离 4 丧
职业农民出生地通辽省（市）科区县 民族满 国籍中国身份证号
工作单位及地址科区育新镇杨家村 电话
邮政编码
医师签字：王力
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育新镇卫生院
出 （转） 院 记 录
姓名：崔晓东 性别：男 年龄：38 岁 住址：杨家村
入院日期：2016 年 03 月 23 日
出院日期：2016 年 03 月 29 日
出院科室：内科
住院天数：6 天
入院时情况(主要症状、体征、检查结果) 5 天前无明显诱因出现咽部不适，当时就诊于当地的卫生室，治疗
医师签字：王力
2016 年 03 月 26 日 该患者精神状态佳，咽部不适明显减轻，无呼吸困难。查体：血压
135/85mmhg,今高金钰主治医师查房，支持诊断，继续执行原治疗。 医师签字：王力
2016 年 03 月 29 日 患者生命体征平稳，精神佳，无发热、无咽部不适，无咳嗽、咳痰
和喘息。无头晕头痛，无呼吸困难，饮食及二便正常。查体：血压 125/85mmhg,颈软，双肺无干湿罗音。患者及家属要求出院，嘱回家继 续口服用药，加强营养，避风寒。
诊断依据：1、咽部不适 5 天余。 2、血压 135/85mmhg，神清，言语流利，双瞳孔等大等圆，
对光反射灵敏，扁桃体红肿，前后腭弓、软腭和悬雍垂充血，无颈强， 双肺未闻及干湿罗音，心脏无杂音，肝脾未触及，生理反射存在，病理 反射未引出。
3、血常规：WBC 9.1X10/9/L， 中性粒细胞百分比 70.6%
继续口服用药，加强营养，避风寒。
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育新镇卫生院
入院通知书
姓名：崔晓东 性别：男 年龄：38 岁 民族：满族 职业：农民 机关单位及现住址：杨家村就诊日期：2016 年 03 月 23 日
临床主要症状、体征： 5 天前无明显诱因出现咽部不适，当时就诊于当地的卫生室，治疗后无
明显好转，未出现咳血，无呼吸困难，为进一步诊治，故转入我院行住
院治疗。病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。
门诊诊断：急性化脓性扁桃体炎 高血脂
门诊医生：王力 2016 年 03 月 23 日
出院通知书 入院日期：2016 年 03 月 23 日 入院诊断：急性化脓性扁桃体炎 高血脂 出院日期：2016 年 03 月 29 日 出院诊断：急性化脓性扁桃体炎 高血脂 病情转归：痊愈（ ）好转（ √ ）无变化（ ）加重（ ）
病历特点： 现病史：该患于 5 天前无明显诱因出现咽部不适，就诊于当地的卫
生室，治疗后无明显好转，未出现咳血，无呼吸困难，为进一步诊治，
故转入我院行住院治疗，门诊以“急性化脓性扁桃体炎 高血脂”收
入院。病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。
既往史：该患者为农民，否认手术史及外伤史，否认输血史，否认
入院诊断 急性化脓性扁桃体炎 高血脂 入院确诊日期 2016 年 03 月 23 日
出院诊断 急性化脓性扁桃体 炎 高血脂
主要诊断 急性化脓性扁桃体 炎
1 治愈 2 好转 √
出院情况 3 未愈 4 死亡
5 其他
其他诊断：高脂血症
√
医院感染名称：无
病理诊断：无
损伤、中毒及外部因素：无
过敏药物：否认
HBsAg 1 HCV-Ab 1 HIV-Ab 1 0 未做 1 阴性 2 阳性
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射存在，病理反射未引出。
辅 助 检 查；血常规：WBC 9.1X10/9/L 中性粒细胞百分比 70.6%
专科情况：血压 135/85mmhg，神清，言语流利，双瞳孔等大等圆，对光 反射灵敏，扁桃体红肿，前后腭弓、软腭和悬雍垂充血，无颈强， 双肺未闻及干湿罗音，心脏无杂音，肝脾未触及，生理反射存在，病理 反射未引出。 诊断依据：1、咽部不适 5 天余。2、血压 135/85mmhg，神清，言语流利， 双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，扁桃体红肿，前后腭弓、软腭和悬雍 垂充血，无颈强，双肺未闻及干湿罗音，心脏无杂音，肝脾未触及，生 理反射存在，病理反射未引出。3、血常规：WBC 9.1X10/9/L， 中性粒 细胞百分比 70.6%。
既往史：该患者为农民，否认手术史及外伤史，否认输血史，否认药物 过敏史，预防接种不详，无肝炎及结核病史。 个人史：生于当地未到过疫区，无不良嗜好。
婚姻史：已婚。 生育史：子男体健。
家族史：无特殊记载。否认家族遗传病史。
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育新镇卫生院
住院病历续页 姓名：崔晓东 性别：男 年龄：38 岁 床号 4-1
住院号：
体格检查
体温 38.7℃ 脉率 84 次／分钟 呼吸频率 18 次／分钟 血压 135/85mmhg
一般情况：发育正常，营养中等，表情正常，言语流利，自动体位，走 入病房，意识清楚，查体合作。皮肤粘膜色泽正常，毛发分布正常，温 湿度及弹性正常，无皮下出血，无水肿，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋 巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形。双侧眼睑无下垂，巩膜无黄染， 眼球及角膜正常，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳无畸形，外耳道无 分泌物，无耳突压痛，听力正常。鼻无畸形，无鼻翼扇动，无出血、阻 塞及鼻中隔偏曲。鼻窦无压痛。鼻唇沟无偏移，口唇红润，粘膜无苍白 及出血点，口腔无异味。腮腺导管开口正常。舌正常。伸舌正中。牙齿 排列齐，齿龈正常。扁桃体红肿，前后腭弓、软腭和悬雍垂充血。颈部 对称，无抵抗，无颈静脉怒张，无肝静脉回流征及颈动脉搏动异常，气 管正中，甲状腺无肿大，对称质软，无压痛、震颤及血管杂音。胸廓无 畸形，无局部隆起、塌陷及压痛，呼吸节律及频率正常，乳房正常对称， 胸壁无静脉曲张、皮下气肿，呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，无语颤及 皮下捻发感，叩诊音清，肺下界移动度正常，呼吸规整，双肺未闻及干 湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无心包摩擦音。 未见异常周围血管征。腹平坦，未见胃肠型及肠蠕动波，无腹壁浅静脉 曲张、无腹壁肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，murphy 征阴 性，无移动浊音，肠鸣音正常，震水音及血管杂音。肛门及外生殖器未 查。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，肢体活动灵便，肌力正常，生理反
出院医嘱：1.定期复查， 2.不适随诊。
经治医生：王力 2016 年 03 月 29 日
入
姓名：崔晓东 性别：男 年龄：38 岁 民族：满族 婚姻状况: 已婚 住址及电话：育新镇杨家村
育新镇卫生院
院记录
住院号：
职业：农民 出生地：通辽市 供史者及可靠程度：本人，可靠 入院时间：2016 年 03 月 23 日 记录时间: 2016 年 03 月 23 日
病史 主诉：咽部不适 5 天余。 现病史：该患于 5 天前无明显诱因出现咽部不适，就诊于当地的卫生室， 治疗后无明显好转，未出现咳血，无呼吸困难，为进一步诊治，故转入 我院行住院治疗，门诊以“急性化脓性扁桃体炎 高血脂”收入院。 病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。