支气管哮喘课件(1)

定义 病因和发病机制 病理aa 临床表现 实验室检查 诊断和分期分级 鉴别诊断及并发症 哮喘药物治疗 哮喘的教育和管理
定义
是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、
T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和
细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性
炎症与气道高反应性相关。通常出现广泛多变的
可逆性气流受限。
--- 噻托溴铵（思力华）
平喘药之四－糖皮质激素
由于哮喘的病理基础是慢性非特异 性炎症，糖皮质激素是当前治疗哮喘 最有效的抗炎药物。
控制发作抗炎药－糖皮质激素
作用机制
多环节抑制炎症； 抑制炎症细胞的迁移和活化； 减少微血管渗漏； 抑制细胞因子的生成； 干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放； 增强平滑肌细胞β2受体的反应性。
支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；
昼夜PEF变异率>20%。
分期分级 GINA 2006
急性发作期
按严重程度
轻 度 中 度 重 度 危重度
非急性发作期
按控制水平
控制
部分控制
未控制
非急性发作期哮喘控制水平分级
临床症状
日间症状 活动受限 夜间症状 需缓解剤 肺功能 ＰＥＦ或ＦＥＶ１ 急性发作 正常 无
班布特罗—邦备片
平喘药之二－茶碱类
主张用缓释片或控释片：舒弗美、葆乐辉 口服剂量：6--10mg/kg/d 有效血浓度：10--20ug/ml
使用方法
治疗指数窄，易中毒 胃肠道症状：恶心、呕吐
注意事项
心血管症状：心动过速、心律失常、血压下降 呼吸中枢兴奋
严重者抽搐、死亡
平喘药之三－抗胆碱能药
短效类 --- 异丙托溴胺 （爱全乐） 气雾剂 长效类 雾化溶液
可选择 控制药物
低剂量 吸入性糖皮质 激素(ICS) 白三烯调节剂 （受体拮抗剂或 合成抑制剂）
低剂量ICS 加白三烯调节剂
缓释茶碱
低剂量ICS 加缓释茶碱
Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006
谢 谢！
非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、 疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程， 有一 定辅助的疗效。
Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006
哮喘管理方案
GINA 2002 6个方面
非急性发作期的治疗
五步治疗方案
降低
第一步
按需使用 速效2-激动剂
增加
第二步 第三步 第四步 第五步激动剂
选择一种 选择一种
低剂量ICS 加长效2激动剂 中/高剂量ICS
加用一种 或多种
中/高剂量ICS 加长效2-激动剂 白三烯调节剂
加用一种 或多种
口服糖皮质激素 (最小剂量) 抗IgE治疗
控制发作抗炎药－糖皮质激素
主要用药
吸入：布地奈德气雾剂、 都保 (干粉剂)、令舒(雾化溶液)；氟 替卡松。静脉：甲强龙、氢化可 的松、地塞米松。口服：甲强龙 片、强的松片
糖 皮 质 激 素
使用原则
早期用药 长期用药 控制症状 改善肺功能 降低气道反应性 联合用药
其它抗炎药物
酮替酚
白三烯调节剂 H1受体拮抗剂 色甘酸钠及尼多酸钠
支气管哮喘
(Bronchial Asthma)
由于哮喘和医生的束手 无策而死于维也纳
贝多芬
1770-1827
死于支气管哮喘
邓丽君 1995年
GINA
全球性哮喘防治创议已成为 目前防治哮喘的指南。 （Global Initiative for Asthma)
目录


支 气 管 哮 喘
1.发病年龄较轻
2.过敏体质
3.发作性喘息 4.缓解期可无任何症状
鉴别诊断－3
上气道阻塞 呼吸困难进行性加重，无诱因，为吸气性呼 吸困难。 有肺癌或支气管结核的其他症状，如咯血等。
X线有相应改变。
纤支镜检、痰查癌细胞可确诊。
鉴别诊断－4
变态反应性肺浸润 患者常有发热，症状轻。 致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业 粉尘等。
部分控制 控制(所有以下标准） (任意一周内出现 任一标准) 未控制
无 (或≤2次 /周) 无
2次以上 /周
任一 任一 2次以上/周 < 80% 预计值或 个人的最佳值 1次或1次以上/年* 任意一周内出 现1次† 任意一周内出 现部分控制哮 喘的3 种或3 种以上特征
无
无 (≤或2次/周)
鉴别诊断－1
呼吸功能检查
通气功能指标：
FEV1、 FEV1/FVC％、MMER、PEF均减低； FVC减低、RV、FRC、TCL增加。
评价气流受限及气道高反应性：
气道激发试验 支气管舒张试验 峰流速变异率 运动试验
诊断标准
反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。 上述症状可经治疗或自行缓解。 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项阳
Revised 2005
GINA 2006 5个方面
Revised 2006
哮喘管理方案
——以“哮喘的控制”为目的
Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006
哮喘长期管理的途径
心源性哮喘 有心血管病史
端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。
双肺可闻及哮鸣音、水泡音，心脏扩大、心率增快、 奔马律等体征。 X线心脏扩大、肺淤血。
鉴别诊断－2
慢性阻塞性肺疾病
多见于中老年人。
有多年吸烟史或接触有害气体史。 咳、痰、喘常年存在。 有肺气肿体征。
3．重度至危重度 持续雾化吸入β2受体激动剂，或合并抗胆碱药； 或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗剂；
静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松 或地塞米松，一般3～5天缓解后改为口服；
注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡； 给予氧疗； 如病情恶化进行无创或有创机械通气。
胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片 浸润阴影。
并发症
气胸 纵隔气肿 肺不张 慢性支气管炎
肺气肿
肺心病
治疗
脱离变应原 药物治疗 急性发作期的治疗 非急性发作期的治疗
免疫治疗
哮喘治疗药物
吸入糖皮质激素 吸入长效β2受体激动剂
缓释茶碱
控制类药物
白三烯受体拮抗剂
色甘酸类药物
IgE抗体
哮喘治疗药物
•速效β2受体激动剂吸入制剂
缓 •短效β2受体激动剂口服制剂 解 类 •短效茶碱类 药 物 •抗胆碱能药物
•全身用糖皮质激素
哮喘药物各种吸入剂型
平喘药之一-β2受体激动剂
短效类 特布他林—喘康速 剂型
沙丁胺醇—喘乐宁、舒喘灵、万托林
长效类
福莫特罗—奥克斯都保
沙美特罗—舒利迭
评估 哮喘控制水平
治疗 并达到哮喘控制
监测 并维持哮喘控制
Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006
复习思考题
1.试述支气管哮喘的临床特征及诊断标准。 2.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘。 3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗。 4.试述支气管哮喘非急性发作期的治疗。
急性发作期的治疗
1、轻度：
吸入糖皮质激素 200～500ugBDP/日； 有症状时吸入短效β2受体激动剂； 效果不佳可加用口服β2受体激动剂控释片； 或小量茶碱控释片 (200mg/d)； 或加用抗胆碱药如异丙托嗅胺气雾剂吸入。
2、中度 吸入糖皮质激素500～1000ugBDP/日； 规则吸入β2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长 效β2受体激动剂； 亦可加用口服LT拮抗剂； 若不能缓解，可持续雾化吸入β2受体激动剂 (或联合 用抗胆碱药吸入)，或口服糖皮质激素 (<6Omg/d)； 必要时可用氨茶碱静脉注射。
GINA 2006
降低
控制水平 控制 部分控制 未控制
治疗需采取的步骤 维持并找到最低的治疗步骤 考虑升级治疗达到控制 升级直到控制
哮喘恶化
增加
对恶化的治疗
降低
治疗步骤
增加
第二步 第三步 第四步 第五步
第一步
免疫疗法
特异性免疫疗法，又称脱敏疗法 (或称减敏疗
法)，60％以上的哮喘发病与特异性变应原有关。
临床表现为反复发作的喘息、气急、 胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/ 或清晨发作、加剧，多数患者可自 行缓解或经治疗缓解。
病因
多基因遗传
哮喘发病
环境因素
发病机制
1
2
免疫炎症机制
气道高反应性
3
神经调节机制
临床表现
症状
喘息 Wheezing 呼吸困难Dyspnea 咳嗽 Cough 胸闷 Chest distress
体征
发作时：胸廓饱满，可听 到广泛的哮鸣音，呼气音 延长。 严重发作时：可出现端坐 呼吸，心率增快、奇脉、 发绀，沉默胸。
成人喘息1.MPG
实验室和其他检查
痰液检查
动脉血气分析 胸部X线检查 呼吸功能检查 特异性变应原的检测