放射诊疗许可证校验申请表

放射诊疗许可证校验申请表

申请单位(盖章)

许可证编号

申请日期

重庆市卫生局制

填写说明

一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人

的单位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打

“√”。

五、“医疗机构等级”是指经卫生行政部门等级评审所取得的医

疗机构的等级。分别为“三级”、“二级”、“一级”和“其他”。

附件2

放射诊疗许可证校验审核表

备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用项”不列入审核统计。

审核标准

附件3

放射诊疗及防护与质量控制设备清单（一览表）

单位名称：工作类别：

素的年最大使用活度”、“射线装置的额定电流和电压”、“放射治疗设备的最大能量、装源活度”。

附件4

放射诊疗工作专业技术人员一览表

单位名称：工作类别：

档案栏以“√”或“×”表示；3、证书名称是指“学历证书、执业医师证书、专业技术任职资格证书”等。