健康体检知情同意书

知情同意书

延寿县慢性病及其危险因素监测
知情同意书
随着我国社会经济的发展和人们生活方式的改变，以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等疾病为主的慢性非传染性疾病已成为影响我国居民健康的重要因素和社会经济发展面临的严重挑战。

为掌握我县慢性病的危险因素及患病情况，科学制定慢性病防治策略，我们将在全县开展慢性病及其危险因素监测调查工作。

本次调查，我们将为您提供免费的健康体检（身高、体重、BMI、血压、血糖、血脂），让您能够及时的了解自己的身体状况，同时还根据您的体检结果为您提供科学的健康生活方式指导，让您更加了解慢性病防治相关知识，对慢性病及其危险因素有更深刻的认识，从而使您和您的家人远离慢性病的困扰。

本调查不涉及敏感问题和个人隐私，并将对调查结果严格保密，不会给您的工作、学习和生活带来不良影响。

您是否参加本调查是完全自愿的。

您的个人资料均被保密。

如果您有与本调查相关的任何问题，请联系延寿县疾控中心。

知情同意声明
“我已被告知‘慢性病及其危险因素监测’调查的相关情况。

我已经阅读这份知情同意书，同意参加这次调查。

参与者签名日期。

65岁老年人体检知情同意书(1)

高新区河边镇卫生院
65岁及以上老年人健康体检告知书
姓名：村社：
按照《国家基本公共卫生服务规范》，我院将对辖区内（常住半年以上）的每一位65岁及以上老年人进行每年一次的免费健康体检，通过体检做到早发现、早诊断、早治疗的目的，并建立健康档案。

这体现了党和政府对人民群众的关心和爱护，也是了解自己健康状况，提高自我保健水平的机会。

体检内容包括（一般体格检查、血压、血常规、小便常规、肝功、肾功、血脂、血糖、心电图、B超）以上项目均免费体检。

为了得到您的支持与配合，特与您签署此体检告知书。

同意体检:( ) 不同意体检：（）居民（家属）签字：
未参加体检原因：1.本人不同意（） 2.本人已外出（） 3.本人失联（）
队长或邻居签字：电话：
告知人签字：告知日期：年月日
河边镇卫生院在此提示您：
1、体检时间：正常工作日
2、体检地点：河边镇卫生院
3、本次体检费用由我院全额承担，您不必支付任何费用。

4、为更好的了解你的身体状况，你可以带既往门诊病历、住院病历、诊断证明前来体检。

5、为了保证体检工作顺利进行，我们需要您按照卫生院或村组干部、村医通知的时间前往体检，敬请你配合。

6、凡接受健康检查的年迈的行动不便的老年人，须有成年家人陪同前往体检，以免途中发生意外。

7、体检要求：当日早上空腹，请您携带居民身份证、户口本到河边镇卫生院进行健康检查。

8、服务咨询电话：0816--2587071。

传染病四项体检知情同意书

传染病四项体检知情同意书传染病四项体检知情同意书尊敬的受检者：感谢您选择进行传染病四项体检。

在开始体检之前，请您仔细阅读以下内容，并确保您已经完全理解并同意相关条款。

1. 目的和意义：传染病四项检查包括乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、梅毒螺旋体抗体和人类免疫缺陷病毒抗体等四项检测，旨在排除或确诊相关传染病，为受检者的健康提供保障。

2. 检查流程：本次体检将由专业医护人员进行静脉采血，并由实验室专业人员进行检测。

具体流程如下：(1)采血前，医护人员将为您进行登记和核对信息，请您提供真实准确的个人信息。

(2)采血过程中，请您配合医护人员的操作，确保采血顺利进行。

(3)采血后，医护人员将对您的创口进行消毒，并请您注意创口保护。

(4)检测结果将在实验室检测后得出，具体时间会根据实验室情况而定。

3. 风险和注意事项：尽管本次体检是为了保障您的健康，但仍存在以下风险和注意事项：(1)采血过程中，可能会出现局部疼痛、淤血等不适症状，请您配合医护人员的操作，尽量避免此类情况发生。

(2)检测过程中，可能会出现误诊或漏诊的情况，请您在填写个人信息时务必真实准确，以便医护人员为您排除相关干扰因素。

(3)本次体检并不会对传染病进行确诊，如需进一步确诊，请您根据医护人员的建议进行相关检查。

(4)在体检过程中，请您注意个人卫生和创口保护，避免感染等不良情况发生。

4. 隐私保护：我们将严格遵守相关法律法规和规定，对您的个人信息进行保护。

本次体检过程中所涉及的个人信息将仅供医护人员为您进行结果分析和处理使用，不会泄露给第三方。

5. 同意与声明：在阅读以上内容后，请您确认是否同意进行本次体检。

您可以在以下同意条款处签名，以表明您已经理解并同意相关条款。

同意条款：“我确认已经仔细阅读并完全理解上述内容，同意进行传染病四项体检。

我同意遵守相关规定和要求，并愿意承担因本次体检可能带来的风险和不便。

”签名：(请在此处签名)日期：(请填写实际日期)再次感谢您的信任和支持，我们将尽力为您提供优质的医疗服务。

知情同意书、承诺书

知情同意书
通过工作人员告知，我已了解健康体检项目包括：一般检查项目（血压、肺部听诊、心脏听诊、腹部触诊检查等）、血常规、尿常规、心电图检查、X线拍片检查等。

建立健康档案的主要内容包括：家庭
和个人基本情况，周期性健康体检记录，日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群（儿童、老人和妇女）保健记录等。

其目的是为了提高我及我家人的健康水平，改善不良生活习惯，推动健康
家庭建设。

我同意我及全家参加健康体检，完善家庭健康档案，我们
将如实提供有关信息。

居民签字：
年月日
承诺书
尊敬的——————：
您好！为了保护您和您的家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息，除非法律、政府强制性规定或维护社会公众利益的需要外，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方。

我们将妥善保管您和您家人的健康档案。

工作人员签名：
年月日
（单位盖章）。

肺活量测试的知情同意书

肺活量测试的知情同意书
我，__________（被测试者姓名），已阅读并理解以下内容，并自愿参与本次肺活量测试。

在参与测试之前，我同意如下事项：
1. 测试目的：
本次测试旨在评估我的肺活量，并提供相关数据供研究和分析使用。

2. 测量过程：
测试将由专业人员在指导下进行。

我将需要深吸气并尽可能长时间地憋住呼吸，以测量我的最大呼气量。

3. 潜在风险：
进行肺活量测试通常是安全的，但仍存在潜在风险，包括但不限于呼吸困难、喉咙疼痛或不适。

测试过程可能引起不适或不便。

4. 保密与隐私：
我的个人信息和测试结果将严格保密，只在必要的情况下与研
究人员和医疗专业人员共享。

测试结果将以匿名的方式呈现在研究
报告中，不会透露我的身份。

5. 自愿参与：
我完全自愿参与本次肺活量测试，有权随时停止测试过程，并
没有受到任何形式的强迫。

我知晓我有权拒绝回答测试过程中的任
何问题。

6. 后续研究：
如果我的测试结果对进一步的研究项目有必要，我同意接受进
一步联系，并在同意书签署日期后的合理时间内接受相关通知。

7. 解答问题：
我已经向测试人员提出我对本次测试过程或目的的任何疑问，
并已获得了满意的解答。

我已经仔细阅读并理解上述内容，并自愿参与本次肺活量测试。

我同意在知情和明确的情况下接受测试，并理解测试可能对我造成
的潜在风险。

体检知情同意书

体检知情同意书
患者监护人：
为了进一步掌握了解患者的身体健康状况，便于针对性的制定今后的康复指导及干预措施，根据《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）的要求，决定对辖区内严重精神障碍患者提供一次免费健康体检，体检项目包括：一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图，体检费用由卫生院全部承担。

为了得到你的支持与配合，请您做出如下选择并签字：
同意体检
本人或家属（监护人）签名：联系电话：
温馨提示：请您于年月日带上患者身份证或户口薄到地点接受健康体检。

体检当日不要吃饭喝水，必须有成年家人陪同前往，以免途中发生意外。

拒绝体检
本人或家属（监护人）签名：联系电话: 请说明拒绝体检原因：
1.患者病情不稳定□、患者走失□、患者外出务工□、患者已迁
往外地（地址）其他原因□
2.本年度已体检，请提供体检报告单。

3.本年度已有住院治疗史，请提供病历复印件或相关检查数据报
告单。

卫生院
告知人签字：告知日期：年月日。

健康体检知情同意书2

健康体检知情同意书2第一篇：健康体检知情同意书 2老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病免费健康检查告知书（存根）编号：敬爱的朋友：为进一步落实卫生部《基本公共卫生服务规范》，我院决定于月日至月日为全乡65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者免费做一次健康检查。

通过体检达到疾病早发现、早预防、早诊断、早治疗的目的，这体现了党和政府对人民群众的关心和爱护，也是我们了解自己健康状况，提高自我保健水平的一次难得的机会。

1.本人或家属（监护人）签字同意体检：联系电话：2.本人由于目前（病情不稳定、走失、外出务工、拒绝体检、其他）等原因不能参加本年度体检，本人或家属（监护人）签字：联系电话：3.通知人签字：卫生院年月日-------------------存-------------根------------联-----------------老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病免费健康检查告知书天峨乡卫生院提示您：1.体检对象：全乡范围内65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者（含在当地居住半年以上者）。

2.体检时间：201 年月日，体检地点：天峨乡乡卫生院。

3.体检项目：血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。

4.体检费用：天峨乡卫生院全部承担，您不必支付任何费用。

5.凡接受健康检查的重点人群，必须有成年家人陪同前往，以免途中发生意外。

6.为了保证您体检项目的准确性，请空腹进行检查。

7.体检过程中，您可以咨询与您健康相关的知识，医务人员有义务进行解答。

8.为保证体检工作的顺利进行，我们需要您按照乡村医生通知的时间前往体检，并请你遵守工作制度。

9.如果你在体检时发现体检单位利用本次体检进行打车销药或额外进行其他收费项目检查，请你及时投诉和举报。

（咨询、投诉、举报电话：）第二篇：65岁老年人体检知情同意书高新区河边镇卫生院65岁及以上老年人健康体检告知书姓名：村社：按照《国家基本公共卫生服务规范》，我院将对辖区内（常住半年以上）的每一位65岁及以上老年人进行每年一次的免费健康体检，通过体检做到早发现、早诊断、早治疗的目的，并建立健康档案。

2017修改版体检知情同意书

年朝阳区重性精神疾病患者健康体检知情同意书
社区居委会患者：已经在望京社区卫生服务中心建立健康档案，根据《严重精神疾病患者管理治疗规范》要求，本着自愿参加原则，社区医院对患者进行免费体检。

望京社区卫生服务中心将于近期对患者进行健康体检（具体时间电话通知），体检项目包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。

特别提示：患者须早晨空腹前往医院，医院地址：望花路西里14号楼望京社区卫生服务中心（望花路公交站附近），体检在社区医院后院保健科进行。

咨询电话：6470685
此次体检完全自愿，
请患者家属及患者本人知晓。

并做出以下选择，本人签字或委托人签字。

同意参加健康体检电话：
不同意参加健康体检，原因
患者或被委托人签字：
居委会签字：
精防医生签字：
签字时间：年月日。

体检知情同意书 2

体检知情同意书
根据珠海市卫生局珠卫【2008】331号《关于进一步维护乙肝表面抗原携带者就业权利的通知》，珠海前山北社区卫生服务中心已取消了为招工单位入职员工体检中乙肝表面抗原这一检测项目。

但出于公司和招工者个人意愿，下列签名者主动要求做乙肝表面抗原检查，并指定把此项检查结果送达本人或送检单位，中心承诺不把此结果外传他人，签名者声明社区卫生服务中心这样做没有侵犯其个人隐私。

2014年珠海恒隆包装材料有限公司招工体检登记表。

健康体检协议书

健康体检协议书各位，根据双方的意愿和需要，在进行健康体检前，我们愿意达成以下协议，以确保体检的顺利进行和信息的保密。

一、信息保密1. 双方保证对对方提供的所有个人信息和体检结果保密，并在未经双方书面同意的情况下，不得以任何方式披露给第三方。

2. 双方同意对于涉及个人隐私的信息，采取必要的措施进行保护，防止丢失、泄露或损毁。

3. 双方同意仅将体检结果提供给受体检人本人，并只在严重影响受体检人的健康情况下，向授权的医疗机构或个人提供。

二、体检项目1. 受体检人同意按照体检机构的安排和要求，参加规定的体检项目。

2. 受体检人理解并同意，在体检过程中，可能需要进行各种检查和测试，包括但不限于抽血、尿液检查、X光、超声波等。

3. 受体检人保证对所有体检项目提供真实、准确的个人信息，并配合体检机构进行相应的检查。

三、体检计划和费用1. 双方同意按照体检机构提供的体检计划和安排进行体检。

2. 体检费用由受体检人自行承担，受体检人同意在体检前支付全部费用。

3. 如果在体检过程中需要进行额外的检查或测试，受体检人将根据体检机构的要求支付相应的费用。

四、责任和免责1. 受体检人同意，体检结果仅供参考，不能作为医疗诊断或治疗的依据。

2. 体检机构将尽力提供优质的体检服务，但不对体检结果的准确性、完整性和及时性做出保证。

3. 在体检过程中，如果发生任何不可预见的意外或健康问题，受体检人将自行承担相应的责任和费用，体检机构将不承担任何责任。

五、解决争议双方同意通过友好协商解决因本协议引起的任何争议。

此协议自双方签字及盖章之日起生效，并在体检完成后终止。

协议一式两份，双方各持一份。

体检机构（盖章）：受体检人（签字）：日期：日期：。

老年体检综合评估知情同意书

老年体检综合评估知情同意书尊敬的客户：您好！感谢您选择我们的老年体检服务。

为了保障您的权益和健康，我们需要您仔细阅读并签署本知情同意书。

老年体检综合评估是一项针对60岁以上老年人的专业体检服务，旨在帮助您了解自己的健康状况，发现和预防慢性病和老年常见病，提高生活质量。

本服务包括以下内容：- 基本体检：包括身高、体重、血压、心率、体温等指标的测量，以及血液、尿液、便便等样本的采集和化验。

- 老年综合评估：包括认知功能、情感状态、生活能力、营养状况、跌倒风险等方面的评估，以及相关的问卷和测试。

- 健康咨询：根据您的体检结果和综合评估结果，我们将为您提供个性化的健康建议和干预方案，包括饮食、运动、药物、心理等方面。

在进行老年体检综合评估之前，请您注意以下事项：- 请您在预约的时间准时到达体检中心，并携带有效身份证件。

- 请您在体检前8小时内禁食，只可饮用少量清水，避免饮酒、吸烟、服用药物或保健品。

- 请您穿着宽松舒适的衣服和鞋子，避免佩戴首饰或金属物品。

- 请您如实填写相关问卷，并配合医护人员进行各项检查和测试。

- 请您在体检后留下联系方式，并在约定的时间内领取体检报告和咨询服务。

请您知悉，老年体检综合评估是一项辅助性的健康服务，不能替代正规的医疗诊断和治疗。

如果您在体检过程中出现不适或异常情况，请及时告知医护人员，并根据需要就医。

我们将尽力保护您的隐私和个人信息，但如果遇到法律规定或紧急情况，我们可能需要向有关部门或机构提供相关信息。

如果您同意接受本服务，请在下方签名处签署您的姓名，并填写日期。

如果您有任何疑问或担忧，请随时与我们联系。

再次感谢您对我们的信任和支持！签名：日期：。

健康体检知情同意书

顺庆区共兴镇卫生院
健康体检知情同意书
一、受检者须知
1、体检项目的介绍
参与体检了解受检者身体健康状况，体检内容包括一般体格检查、血压、血糖、心电图、肝功、血常规等检查。

2、体检过程中出现紧急情况时可采取的紧急处理措施。

如：院内抢救、120
3、受检者的权利
参加体检是自愿的，即使中途放弃体检也不会有权益上的损失或任何惩罚。

4、体检人员将对受检者作详细说明，以使其充分了解以上内容，给受检者充分时间考虑并作出是否参加体检的决定。

5、体检结果的保密性。

受检者的记录将被妥善保管，作保密处理，但受检者资料有可能会接受有关主管部门的监察，但不得对外披露其受检者的身份。

二、知情同意签名
1、我已详细阅读了顺庆区共兴镇卫生院的知情同意书，我的医师已向我作了详尽的体检方案说明，我完全了解参加本次体检的目的、性质、方法及我的权益，得知我的个人资料是保密的，隐私权也得到保护。

我自愿参加本次体检，并同意按照体检方案和知情同意书的内容配合医生操作，认真完成本次体检。

受检者签名：联系电话：
监护人签名：签字时间：
2、我已向该受检者充分解释和说明了本体检的名称、内容和潜在的利益，并回答了受检者及其家属的所有有关问题。

（注：来体检时带身份证、医疗卡、残疾证、所服的药物，不吃早饭，不喝水）
通知人员签字：
体检人员签名：
签字时间：。

乙肝检测知情同意书

乙肝检测知情同意书
注：本《知情同意书》依据卫生部京卫医字【2010】45号和人社部发【2010】12号文件精神制定。
姓名
性别
年龄
联系电话
工作单位
部门
工号
现住址
省市区（门牌号）
受检日期
诊断日期
检测项目
□乙肝表面抗原
□乙肝五项
检前告知：
1、本项检测结果的用途不得违背卫生部京卫医字【2010】45号和人社部发【2010】12号文件规定。
本人已认真阅读并理解以上全部内容，自愿申请检查，并携带本人身份证及复印件前来检查和自取报告。
声明：本结果指定代理人/单位：领取，指定代理人/单位由受检者本人填写，请代理人携带本人身份证前来领取。
申请人签字：
年月日
请您在到检前将身份证复印件黏贴此处
领取日期：年月日领取人签字：发放人：
网络部制表V-201008-02
2、乙肝项目检测报告密封由受检者拆阅。任何单位和个人不得擅自拆阅他人乙肝项目检验报告。
3、如您的乙肝表面抗原的检测结果为阳性，我单位按《传染病防治法》会将您的检验结果及个人基本信息报告东城区疫病预防控制中心，具体报告方式按区疾控中心规定执行。
4、乙肝项目检验报告仅用于本人自愿健康体检，不得用于入职体检。

检查知情同意书

检查知情同意书-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
检查知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病历号：
一、疾病介绍及治疗建议：
医生告知我目前诊断考虑为，根据我病情诊治的需要，我有必要进行以下项目检查，建议我认真了解相关内容，并作出是否接受检查的决定。

二、检查潜在风险及对策：
医生已告知我如下检查可能发生的风险，有些不常见风险可能没在此处列出，具体检查方案根据病人实际情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊问题，也可提出并与我的医生讨论。

三、患者知情选择：
1、我的医生已经告知我将要进行的检查方式，此次检查及检查后可能发生的风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。

2、我同意在检查中，医生可以根据我的病情对预定的检查方式进行调整。

3、我理解我的检查可能需要多位医生共同进行。

4、我并未得到检查100%成功的许诺。

5、我授权医生对我检查样本进行处置，包括病理学检查，细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名：签名日期：年月日
如患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日
四、医生陈述：
我已告知患者此次检查及检查可能发生的风险，可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查的相关问题。

医生签名：签名日期：年月日。

幼儿体检知情同意书

幼儿健康体检活动知情同意书
各位家长：
开展3-6岁儿童免费体检是政府的一项民心工程，是“关爱儿童，呵护健康成长”的务实举措。

为认真贯彻落实《省卫生厅贯彻2011-2015年江苏省妇女儿童发展规划实施方案》文件精神，更好地开展3-6岁儿童健康管理工作，保障全园幼儿健康成长，宿城区妇幼保健所定于“六一”期间对我园幼儿开展儿童免费健康体检活动，时间为5月25—29日。

开展3-6岁儿童免费体检并建立儿童健康档案，能够系统掌握儿童的身体健康状况，及时发现儿童在成长过程中出现的问题，做到早发现、早治疗、早干预并提出相应的健康建议，为我园幼儿身心健康提供有利保障。

请同意孩子在园接收此次免费健康体检的家长在回执上签名并交回班级老师处。

宿迁市实验小学幼儿园
二〇一五年五月二十日
回执
我已知晓并同意孩子在园接收此次免费健康体检。

孩子姓名：
家长签名：
联系电话：。

健康体检知情同意书-2

健康体检知情同意书-2-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病免费健康检查告知书（存根）编号：敬爱的朋友：为进一步落实卫生部《基本公共卫生服务规范》，我院决定于月日至月日为全乡65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者免费做一次健康检查。

通过体检达到疾病早发现、早预防、早诊断、早治疗的目的，这体现了党和政府对人民群众的关心和爱护，也是我们了解自己健康状况，提高自我保健水平的一次难得的机会。

1.本人或家属（监护人）签字同意体检：联系电话：2.本人由于目前（病情不稳定、走失、外出务工、拒绝体检、其他）等原因不能参加本年度体检，本人或家属（监护人）签字：联系电话：3.通知人签字：卫生院年月日-------------------存-------------根------------联-----------------老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病免费健康检查告知书天峨乡卫生院提示您：1.体检对象：全乡范围内65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者（含在当地居住半年以上者）。

2.体检时间：201 年月日，体检地点：天峨乡乡卫生院。

3.体检项目：血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。

4.体检费用：天峨乡卫生院全部承担，您不必支付任何费用。

5.凡接受健康检查的重点人群，必须有成年家人陪同前往，以免途中发生意外。

6.为了保证您体检项目的准确性，请空腹进行检查。

7.体检过程中，您可以咨询与您健康相关的知识，医务人员有义务进行解答。

8.为保证体检工作的顺利进行，我们需要您按照乡村医生通知的时间前往体检，并请你遵守工作制度。

9.如果你在体检时发现体检单位利用本次体检进行打车销药或额外进行其他收费项目检查，请你及时投诉和举报。

（咨询、投诉、举报电话：）。

体检项目知情同意书

体检项目知情同意书
尊敬的体检参与者：
您好！在参加本次体检项目之前，请您仔细阅读以下内容，并
在理解并同意后签署该知情同意书。

1. 项目介绍
本次体检项目旨在对您的健康状况进行综合评估，包括身体检查、血液检验、影像学检查等。

2. 风险与利益
在参与体检项目过程中，可能会暴露一些风险，例如：不适感、疼痛、疲劳等。

但是，这些风险一般都是短暂的，并且体检的利益
远远大于潜在的风险。

3. 保密责任
参与体检项目的所有信息都将被保密处理。

只有经过您的同意，相关信息才会被用于医学研究或教育培训等目的。

我们将尽最大努
力保护您的个人隐私和数据安全。

4. 自愿参与
参与体检项目是基于您自愿的原则。

您有权选择是否参与以及
中途终止体检项目。

我们尊重您的选择，并且您的决定不会对您日
常生活和医疗服务产生不利影响。

5. 同意签署
本知情同意书是在您理解并同意参与体检项目的基础上签署的。

请您仔细阅读各项内容，并如实填写相关信息。

如果您对任何内容
有疑问，可随时向工作人员咨询。

请在下方确认您已充分理解并同意参与本体检项目：
参与者姓名：________________________
参与者签名：________________________ 日期：________________________。

体检知情同意书(电大)

电视大学女教师体检知情同意书
已婚体检项目包括：乳腺彩超、盆腔（阴式）彩超、阴道镜、TCT
HPV。

未婚体检项目包括：乳腺彩超、盆腔彩超。

1、未婚盆腔彩超检查1-2小时前应喝水1000ml，使膀胱充盈，以
免影响检查效果；
2、已婚盆腔（阴式）彩超检查前需排空膀胱；
3、阴道镜检查前需排空尿液，检查后有可能有少量阴道流血；
4、阴道镜、TCT、HPV检查前48小时禁止性生活、阴道用药及阴
道冲洗；
5、未婚女性不做阴道镜和妇科内诊检查；
6、怀孕及有可能怀孕的女性不做阴道镜、TCT、HPV检查；
7、15天出体检报告，结果异常者须进一步的检查；
8、月经期不宜做阴道镜、TCT、HPV检查，可另外再安排时间检查；
9、我已阅读并了解此次体检内容和有关事项，我同意做以上检查。

10、超声检查对极小的肿物不能检出，此报告只对本次结果负责。

体检单位签字：————
2016年 5 月 27 日
锦州市妇婴医院体检中心。

健康调查《老年人知情同意书》模板

健康调查《老年人知情同意书》模板尊敬的参与者：感谢您对本次健康调查研究的关注与支持。

在进行研究之前，请您详细阅读并理解以下内容。

本《知情同意书》旨在说明研究的目的、方法、潜在风险和受益，以及您的权利。

只有在充分了解并同意本协议的条件下，您才能参与本次研究。

研究目的本研究旨在了解老年人的健康状况、生活方式以及相关影响因素，以便制定更有效的健康干预措施，提升老年人的生活质量。

研究方法研究将通过问卷调查、访谈和体检等方式收集相关信息。

问卷调查将涉及您的个人信息、生活习惯、健康状况等方面。

访谈将深入了解您的生活体验和需求。

体检将评估您的身体健康状况。

潜在风险与受益潜在风险：参与研究可能暴露您于一定的精神压力，问卷调查和访谈可能涉及敏感个人信息。

但我们将严格保密，确保您的隐私权不受侵犯。

潜在受益：通过参与研究，您将贡献自己的力量，为改进老年人健康政策提供依据。

同时，您将获得免费的体检服务，以及针对个人健康状况的个性化建议。

您的权利您有权选择参与或退出本次研究。

退出研究将对您的权益造成最小影响。

如果您选择参与，但 later 决定退出，您有权随时终止参与。

您还有权拒绝回答某些问题，或拒绝接受体检。

隐私保护我们将严格遵守相关法律法规，保护您的个人信息和隐私。

问卷调查结果将被匿名化处理，访谈记录将进行加密存储。

只有研究团队成员有权访问您的信息，且这些信息仅用于研究目的。

同意书签署请您仔细阅读并充分理解本《知情同意书》。

如果您同意参与本次研究，请在下方签名，并填写日期。

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