第二章_健康史采集
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健康评估重点
健康评估第一章健康评估：是一个系统地、联系地收集护理对象的健康资料，并对健康资料进行整理、分析，以确定其护理需求，从而做出护理诊断的过程。
（是对护理对象现存或潜在的健康问题进行分析研究）第二章健康资料采集1、健康资料包括主观资料和客观资料。
主观资料主要通过采集健康史；客观资料主要靠身体评估和辅助检查。
主观资料不能被医护人员直接观察或采集。
2、健康资料来源：主要是病人本人，还可通过病人的家庭成员或与之关系密切者、目击者、卫生保健人员、目前或以往的健康记录或病例。
3、健康史资料主要由病人的主诉、家属的代诉或护士提问所获得的主观资料构成。
通过交谈完成。
4、对健康史采集归为两大模式：疾病引导模式和评估健康模式（1）疾病引导模式：以疾病为导向的健康史采集法。
采集的资料包括：①一般资料：包括病人的姓名、性别、年龄、职业、民族等②主诉：是病人感觉最主要、最明显的症状或体征及其持续时间，是病人就诊的主要原因。
描述主诉的语句应有高度的概括性，一般不超过20字。
③现病史：是病人患病以来疾病的发生、发展、诊断、治疗、护理的全过程，是健康史的主体部分。
询问的主要内容包括：A起病情况：问起病的时间、地点、环境及发病的缓急B主要症状的部位、性质及持续时间C发病的原因和诱因D疾病的发展和演变（包括主要症状的变化或新症状的出现）E伴随症状：指与主要症状同时或随后出现的其它症状F诊断、治疗、护理经过G一般情况：包括患病后的精神、体力状态、食欲等④既往史：是有关病人过去的健康状况及患病的经历。
特别是与目前所患疾病有密切关系的情况⑤家族史⑥心理社会史⑦系统回顾：由一系列直接提问的问题组成第四章身体评估1、身体评估的基本方法有五种：视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊（1）触诊：可分为直接触诊法、浅部触诊法、深部触诊法浅部触诊法：轻柔触摸，一般不引起病人痛苦。
在深部触诊前常先以其开始使病人逐渐适应深部触诊发：主要用于评估腹腔脏器或病变的状态。
2.2.2PPT妇科健康史采集的内容2
三、既往史
➢ 指患者以往的健康状况，曾患疾病情况。 ➢ 一般按照全身各系统依次询问，尤其注意其他妇科疾病、
心血管疾病、肝炎、结核、腹部手术史、输血史等 ➢ 若患者曾患某种疾病，应记录疾病名称、患病时间及诊
疗转归。重点询问食物、药物过Fra bibliotek史，并做好记录和标 识。
四、个人史
了解个人生活（生活方式、睡眠、饮食、营养、卫生习惯 等）情况，居住情况，出生地和曾居住地，烟酒等不良嗜 好情况。了解患者与他人、家人的关系，对待职业、工作 和目前情况的满意程度。
一、月经史
二、婚育史
➢婚育状况，根据病情需要询问。可包括： 是否结婚，结婚年龄，爱人的健康状况，双方性功能、性 病史以及同居情况等。 ➢孕产史：询问妊娠及生育的情况。
孕产史采集内容：
二、婚育史
二、婚育史
孕产史的记录：
询问足月产、早产、流产及现存子女数（可简写为：足一
早一流一存或
表示）。
婚育史：2-1-2-2 代表足月产21次，早产1次，流产2次， 现有子女3人。该妇女的孕产史也可写成：G5P3
学习目标
目标1： 目标2：
掌握月经史、婚育史、个人 史、家族史采集方法与内容
目标3：
能准确记录月经史和婚育史 具有尊重和保护患者隐私的意识。
1. 月经史 2. 婚育史 3. 既往史 4. 个人史 5. 家庭史 6. 心理社会状况
主要内容
一、月经史
一、月经史
一、月经史
月经史的记录： 初潮年龄（岁） 如：
小结：健康史采集的内容
谢谢观看
五、家族史
询问父母、兄弟姊妹以及子女健康情况。以及家族中有无 遗传性疾病（如白化病、血友病等）、可能与遗传有关的 疾病（如癌症、糖尿病、高血压等）以及传染病（如结核、 梅毒等）。
第二章第一节 收集健康资料的方法
二)交谈开始
礼貌的称呼、自我介绍、进
行一般性交谈，话题不能太 多，适可而止。
三）交谈过程：
1、循序渐进逐步深入
2、应用合适的提问方式
·开放性提问：
·封闭式提问：
避免使用医学术语、套问和诱问
三）交谈过程：
3、采取接受和尊重的态
度 4、非语言交流技巧 5、及时核实资料：复述， 澄清，反问，质疑，解析。
次要来源 次要来源
来源
次要来源 次要来源
既往健康记录
实验室及其他检查报告
主观资料
分类
客观资料 目前资料
既往资料
第一节 收集健康史的方法和注意事项
一、健康史采集方法
护士收集健康资料的方法很多，包括交谈、身体评
估、查阅病历或有关辅助检查结果等，其中最常用、 最基本、最重要的方法是交谈和身体评估。 交谈 身体评估
交谈是医护人员和病人交往成功的关键。有技巧性的 交谈可增加医护人员和病人之间相互满足的关系并可 能得到最佳结果。每一个医护人员都应该熟练掌握交 谈技巧。
——美国心理学家 伊内洛.斯威谢
一、健康史采集方法
一）交谈前准备 1.交谈环境： 舒适、安静、私密、宽松、和谐、光 线适宜 2.交谈时间 3.交谈资料准备
第二章 健康史评估
临床医学系 李娇娣
概念
健康史：关于患者目前、过去健康状
况及其影响因素的主观资料。
健目前、 过去健康状况及生活方式的主观资料， 并进行判断的过程
健康资料来源
健康资料分类
被评估者
主要来源 次要来源
知情人
其他卫生保健人员 目击者
四）交谈结束：
不能突然结束，护士应在交谈即将结
第二章健康史评估
• 准备阶段
• 明确交谈目的及内容 • 安排合适时间 • 安排良好环境 • 查阅门诊资料 • 评估者的仪表
• 交谈阶段 • 结束阶段
.
交谈的技巧
• 应用合适的提问方式 开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗 示性，多应用于交谈开始或转换话题时。 封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间， 回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易 于回答。
• ④质疑：用于患者所陈述的情况与护士所见不一致，或患者前后所说的 情况不一致时，如“你告诉我你的头很痛，你却一直在微笑，能告诉我
这是为什么吗？”；
• ⑤解析：对患者所提供的信息进行分析和推论，并与其交流，如“你的 父母同时死于车祸，你一定觉得非常伤心”，患者可以对你的解析加以 确认、否认或提供另外的解释等，如：“我是很伤心，但我从小就与祖 父母生活在一起，所以我的感受没有你想像的那么严重”。
• 灵活应用肢体语言 • 巧用过渡语言，掌控交谈速度 • 及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。 • 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，
愤怒者，病情危重者的交谈。
@
.
问诊
交谈
护士
病人
闭合式问题 开放式问题
简单、直接回答是或不 是或时间、地点、年龄
等。
叙述病史更客观、更全
面。
交谈的技巧@
.
主诉
• 概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征 及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字， 或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后， 若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发
生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌 气短2年，下肢水肿1月”。
• 明确交谈目的及内容 • 安排合适时间 • 安排良好环境 • 查阅门诊资料 • 评估者的仪表
• 交谈阶段 • 结束阶段
.
交谈的技巧
• 应用合适的提问方式 开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗 示性，多应用于交谈开始或转换话题时。 封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间， 回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易 于回答。
• ④质疑：用于患者所陈述的情况与护士所见不一致，或患者前后所说的 情况不一致时，如“你告诉我你的头很痛，你却一直在微笑，能告诉我
这是为什么吗？”；
• ⑤解析：对患者所提供的信息进行分析和推论，并与其交流，如“你的 父母同时死于车祸，你一定觉得非常伤心”，患者可以对你的解析加以 确认、否认或提供另外的解释等，如：“我是很伤心，但我从小就与祖 父母生活在一起，所以我的感受没有你想像的那么严重”。
• 灵活应用肢体语言 • 巧用过渡语言，掌控交谈速度 • 及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。 • 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，
愤怒者，病情危重者的交谈。
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问诊
交谈
护士
病人
闭合式问题 开放式问题
简单、直接回答是或不 是或时间、地点、年龄
等。
叙述病史更客观、更全
面。
交谈的技巧@
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主诉
• 概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征 及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字， 或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后， 若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发
生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌 气短2年，下肢水肿1月”。
第二章--健康史采集
教师与学生总结健康史的内容
1.一般资料
2.主诉
3.现病史
4.生长发育史
5.既往史、
6.家族史、
7.婚姻史
考查学生的课堂学习效果，记忆三分钟，提问个别学生
学生学习态度认真，绝大部分同学能够记忆健康史采集的内容
活动四：健康史采集的注意事项
教师带领学生一起总结：
1.创造良好的环境
2.建立良好的护患关系
3.选择合适的交谈时间
活动二：新课导入
1.创设情境：
患者，男性，63岁，患高血压10年。老伴已去世，子女均以成家，近日夜间起床时着凉，自服感冒药未见好转。现因咳嗽、咳痰3天，高热1天，门诊体温39.5℃入院，据家长反映患者耳背。请根据案例，提炼出健康史的内容
1.通过案例导入引入新课----《健康史采集》
问题：
（1）什么是健康史采集？
活动三：健康史的内容
1.一般资料：
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式等
请学生自我介绍，
1.教学知识重点多并且零散，学生难以长时间保持注意力集中。
2.学生对于成长发育史的学习兴趣高，能够快速的掌握知识点
2.主诉：
1）.什么是主诉
E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据
3．现病史内容不包括( E )
A．起病时的情况 B．主要症状特点 C．伴随症状
D．病情发展与演变 E．习惯与嗜好
4．病史的主体部分是( B )
A．主诉 B．现病史 C．既往史 D．家族史 E．个人史
教学反思
1.学生反映上课内容量太多，需要改进
2.学生课堂气氛良好，积极配合老师
《健康评估》教案健康史采集
1.一般资料
2.主诉
3.现病史
4.生长发育史
5.既往史、
6.家族史、
7.婚姻史
考查学生的课堂学习效果，记忆三分钟，提问个别学生
学生学习态度认真，绝大部分同学能够记忆健康史采集的内容
活动四：健康史采集的注意事项
教师带领学生一起总结：
1.创造良好的环境
2.建立良好的护患关系
3.选择合适的交谈时间
活动二：新课导入
1.创设情境：
患者，男性，63岁，患高血压10年。老伴已去世，子女均以成家，近日夜间起床时着凉，自服感冒药未见好转。现因咳嗽、咳痰3天，高热1天，门诊体温39.5℃入院，据家长反映患者耳背。请根据案例，提炼出健康史的内容
1.通过案例导入引入新课----《健康史采集》
问题：
（1）什么是健康史采集？
活动三：健康史的内容
1.一般资料：
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式等
请学生自我介绍，
1.教学知识重点多并且零散，学生难以长时间保持注意力集中。
2.学生对于成长发育史的学习兴趣高，能够快速的掌握知识点
2.主诉：
1）.什么是主诉
E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据
3．现病史内容不包括( E )
A．起病时的情况 B．主要症状特点 C．伴随症状
D．病情发展与演变 E．习惯与嗜好
4．病史的主体部分是( B )
A．主诉 B．现病史 C．既往史 D．家族史 E．个人史
教学反思
1.学生反映上课内容量太多，需要改进
2.学生课堂气氛良好，积极配合老师
《健康评估》教案健康史采集
2健康史评估
二、健康史采集的注意事项
二、健康史采集的注意事项
• 1．健康史采集关键在于得到患者 的信任
• 护士高雅的气质、和蔼的态度、良好的语 言修养是取得患者信任的首要条件 • 当患者感到平等、受到尊敬时，才能坦诚 相告。
二、健康史采集的注意事项
• 2．健康史应尽量询问患者本人，
神志不清或其他原因而不能自述者则可由 家属或知情人代诉。患者一但清醒，应及 时核实或补充。
• 患者痛苦呻吟时，护士主动靠近患者站立， 且微微欠身与其对话，适当抚摸其躯体或 为其擦去泪水，会给患者以安慰的感觉。
（三）交谈过程
• （5）沉默：
• 沉默可以表达接受、关注和同情，也可以 表达委婉的否定和拒绝。 • 当患者有焦虑或有些问题不愿意回答时， 可使用沉默的方法，让患者感到自己的愿 望得到尊重和理解，也可以提供护患双方 有思考的调适的机会。
二、健康史采集的注意事项
• 5．对一般患者交谈应于入院后2小时内完 成，入院评估记录应在24小时内完成。 • 6．对外观异常者不要显露惊奇，对相处困
难的护理对象要有耐心、不厌恶，对患者 的错误观点不要直接批评，而应提出 正确的观点供其参考。
二、健康史采集的注意事项
• 7．对心理、社会方面的评估资料，护士应 摒弃偏见，坦诚接受患者所有信息，并按 原话记录。
• • • • 从患者的面部表情了解到患者的状况 如患者担忧时可能会出现皱眉 患者恐惧时脸上可能会显得很焦虑、恐慌 疼痛时患者会出现非常痛苦的面部表情等。
（三）交谈过程
• （2）眼神的交流：
• 通常是希望交流的信号，表示尊重并愿意 倾听对方的讲述。 • 一般目光大体落在对方的嘴、头顶和脸 颊的两侧这个范围为好，给对方一种很恰 当地、很有礼貌地看着他面部的感觉，并 且表情要轻松自然。
第二章 健康评估方法
第二章 健康评估方法
身体评被评估者的健康资料，并对 资料的价值进行判断的过程。
会谈和身体评估是收集健康资料最常 用和最基本的方法，从中可获得主观资料 （患者所述的）和客观资料（身体评估时 检查者发现的）结合一些辅助检查结果 （客观资料），通过分析，获取诊断依据， 达到形成护理诊断的目的。
5. 随着评估对象会谈的思路进行交流 每个评估对象都有 其关心和敏感的问题。评估者应注意提问的先后顺序，不 宜过早提出敏感的问题，以免造成交流的中断。
6. 采用非判断性及接受的态度 在会谈的过程中，评估 者的主要任务是倾听评估对象所说的话及观察非语言的行 为，因此对评估对象所说的话不要骤下断语，也不可随意 给予评估对象不具体的保证，如“别担心，没什么大问 题。”或“没问题，一切都会好的。”不然，容易造成评 估对象的挫折感，并失去信心，影响会谈的进行。另外， 在会谈时，不要催促评估对象，不要擅自替评估对象说出 可能说的话，以免评估对象认为评估者想尽快结束会谈， 而影响会谈的所得资料的真实性。
（2）适当提问 根据具体情况采取适当的提问方式。提问 是会谈的基本工具，不仅是收集信息资料和核实信息资料 的手段，而且可以引导会谈围绕主题展开。提问的有效性 将决定收集资料的有效性。
1）封闭式提问 封闭式提问是一种将评估对象的应答限 制在特定范围之内的提问，评估对象回答问题的选择性较 少，甚至有时只回答“是”或“不是”。封闭式提问较多 地用于互通信息会谈，特别适用于采集病史和获取其他诊 断性信息等。例如：“您吸烟吗？”，“您的年龄？”， “今天您能下床活动一下吗？”，“您的胸痛是在哪个部 位？”。闭合式提问还用于评估对象存在焦虑、语言受限 或身体不适等情况下。这种提问方式的优点是评估对象能 直接坦率地作出回答，使评估者能迅速获得所需要的和有 价值的信息，节省时间。其缺点是回答问题比较机械死板， 评估对象得不到充分解释自己想法和情感的机会，缺乏自 主性。
身体评被评估者的健康资料，并对 资料的价值进行判断的过程。
会谈和身体评估是收集健康资料最常 用和最基本的方法，从中可获得主观资料 （患者所述的）和客观资料（身体评估时 检查者发现的）结合一些辅助检查结果 （客观资料），通过分析，获取诊断依据， 达到形成护理诊断的目的。
5. 随着评估对象会谈的思路进行交流 每个评估对象都有 其关心和敏感的问题。评估者应注意提问的先后顺序，不 宜过早提出敏感的问题，以免造成交流的中断。
6. 采用非判断性及接受的态度 在会谈的过程中，评估 者的主要任务是倾听评估对象所说的话及观察非语言的行 为，因此对评估对象所说的话不要骤下断语，也不可随意 给予评估对象不具体的保证，如“别担心，没什么大问 题。”或“没问题，一切都会好的。”不然，容易造成评 估对象的挫折感，并失去信心，影响会谈的进行。另外， 在会谈时，不要催促评估对象，不要擅自替评估对象说出 可能说的话，以免评估对象认为评估者想尽快结束会谈， 而影响会谈的所得资料的真实性。
（2）适当提问 根据具体情况采取适当的提问方式。提问 是会谈的基本工具，不仅是收集信息资料和核实信息资料 的手段，而且可以引导会谈围绕主题展开。提问的有效性 将决定收集资料的有效性。
1）封闭式提问 封闭式提问是一种将评估对象的应答限 制在特定范围之内的提问，评估对象回答问题的选择性较 少，甚至有时只回答“是”或“不是”。封闭式提问较多 地用于互通信息会谈，特别适用于采集病史和获取其他诊 断性信息等。例如：“您吸烟吗？”，“您的年龄？”， “今天您能下床活动一下吗？”，“您的胸痛是在哪个部 位？”。闭合式提问还用于评估对象存在焦虑、语言受限 或身体不适等情况下。这种提问方式的优点是评估对象能 直接坦率地作出回答，使评估者能迅速获得所需要的和有 价值的信息，节省时间。其缺点是回答问题比较机械死板， 评估对象得不到充分解释自己想法和情感的机会，缺乏自 主性。
《健康评估》试题库
《健康评估》试题库第二章健康史采集一、选择题1.通过视、触、叩、听诊获得的健康资料称( C )A.主诉B.症状C.体征D.主观资料E.以上都不是2.大量胸腔积气可叩出下列哪项叩诊音( E )A.清音B.过清音C.浊音D.实音E.鼓音3.正常人叩诊不会出现( E )A.清音B.浊音C. 实音D.鼓音E.过清音4.嗅诊时，下列气味与疾病不符的是( D )A.蒜味见于有机磷中毒B.烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒C.氨味见于尿毒症D.肝臭见于肝硬化病人E.恶臭味见于厌氧菌感染5.水冲脉的特点( D )A.脉搏不规则的搏动B.平静呼气时脉搏显著减弱C.脉搏一强一弱交替出现D.脉搏骤起骤落E.脉搏细速6.脉率少于心率称( B )A.不整脉B.脉搏短绌C.奇脉D.期前收缩E.间歇脉7.异常脉搏的错误临床意义是( B )A.速脉见于周围循环衰竭B.交替脉见于室性早搏二联律C.短绌脉为心房颤动的特征D.奇脉是缩窄性心包炎的体征之一E.水冲脉见于主动脉瓣关闭不全8.脉搏减慢可见于( D )A.缺铁性贫血B.动脉粥样化硬化C.心功能不全D.颅内压增高E.发热9.吸气时脉搏明显减弱或消失的脉搏见于( C )A.左心衰早期B.右心衰早期C.心包积液D.主动脉瓣关闭不全E. 二尖瓣狭窄10.强弱交替而节律规整的脉搏见于( A )A.左心衰早期B.右心衰早期C.心包积液D.主A瓣关闭不全E.右心肥大11.下列各项中属于主观资料的是( D )A．肝脏肿大B．肝功能异常C．蜘蛛痣D．恶心 E.突眼12.正常情况下，胸部叩诊清音见于( C )A．肝脏B．心脏C．肺D．腹部 E.脾脏13.正常情况下，腹部叩诊实音见于( E )A.脐周B.腹部C．肺部D．胃泡区 E.肝脏14．触诊腹水病人腹腔内有无肿物，最好用（ D ）A．滑行触诊法B．双手触诊法C．深压触诊法。
身体评估的基本方法
.
二、健康资料的类型
主观资料 是被评估者对于健康状态的主 观感觉和情绪体验，包括被评估者的主 诉、亲属的代诉及经提问而获得的有关 被评估者健康状况的描述。
客观资料 是指经视、触、叩、听、嗅、 实验室或器械检查等获得的有关被评估 者健康状况的结果。其中被评估者患病 后机体的体表或内部结构发生了可以观 察到或感触到的改变，如黄疸、肝大、 心脏杂音等，称为体征。体征是形成护 理诊断的重要依据。
.
健康资料的类型
健康评估过程中，主观资料的获得可指导客观 资料的收集，而客观资料则可进一步证实或补 充所获得主观资料。对一份完整、全面的健康 评估来说，主观资料和客观资料同等重要，因 为两者都是构成护理诊断依据的重要来源。 评估所收集资料的类型有主观的和客观的，有 目前的和既往的。必须将各种不同类型的资料 组合在一起，通过综合分析和判断，才能达到 为确定护理诊断，制定和实施护理计划提供完 整、准确和客观的健康资料的目的。
.
用于胸腹部检查：肺、脾、肝脏边界，心 界的大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀 大等情况。 1、直接叩诊法 适用于胸腹部面积较广泛的 病变：胸膜粘连、增厚、大量胸腹水。
.
方法
视诊 触诊
叩诊 听诊 嗅诊
2、间接叩诊法（indirect percussion)
以左手中指第二指 节紧贴于叩诊部位， 其余手指稍微抬起， 勿与体表接触；右手 指自然弯曲，以中指 指端垂直叩之，2-3 次/秒，叩后右手立 即抬起。每次力量均 匀适中。
.
健康资料的类型
➢ 多数情况下，主观资料与客观资料是相互支持 的。
例：一个人诉说自己头晕，心悸（主观资 料），评估者发现其脉搏１２０次／分（客观 资料），则主观资料得到了客观资料的证实。
二、健康资料的类型
主观资料 是被评估者对于健康状态的主 观感觉和情绪体验，包括被评估者的主 诉、亲属的代诉及经提问而获得的有关 被评估者健康状况的描述。
客观资料 是指经视、触、叩、听、嗅、 实验室或器械检查等获得的有关被评估 者健康状况的结果。其中被评估者患病 后机体的体表或内部结构发生了可以观 察到或感触到的改变，如黄疸、肝大、 心脏杂音等，称为体征。体征是形成护 理诊断的重要依据。
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健康资料的类型
健康评估过程中，主观资料的获得可指导客观 资料的收集，而客观资料则可进一步证实或补 充所获得主观资料。对一份完整、全面的健康 评估来说，主观资料和客观资料同等重要，因 为两者都是构成护理诊断依据的重要来源。 评估所收集资料的类型有主观的和客观的，有 目前的和既往的。必须将各种不同类型的资料 组合在一起，通过综合分析和判断，才能达到 为确定护理诊断，制定和实施护理计划提供完 整、准确和客观的健康资料的目的。
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用于胸腹部检查：肺、脾、肝脏边界，心 界的大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀 大等情况。 1、直接叩诊法 适用于胸腹部面积较广泛的 病变：胸膜粘连、增厚、大量胸腹水。
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方法
视诊 触诊
叩诊 听诊 嗅诊
2、间接叩诊法（indirect percussion)
以左手中指第二指 节紧贴于叩诊部位， 其余手指稍微抬起， 勿与体表接触；右手 指自然弯曲，以中指 指端垂直叩之，2-3 次/秒，叩后右手立 即抬起。每次力量均 匀适中。
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健康资料的类型
➢ 多数情况下，主观资料与客观资料是相互支持 的。
例：一个人诉说自己头晕，心悸（主观资 料），评估者发现其脉搏１２０次／分（客观 资料），则主观资料得到了客观资料的证实。
第二章第三章健康评估基本方法健康史评估
常用器械第二节 护理体检
身体评估：是护理人员运用自己的感官或借助简单的检查工具 （体温计、血压计）来评估患者身体状况的一种基本检查方 法。 由检查所获得的异常表现称体征。
注意点： • 1、接触病人：体贴、解释、和蔼、耐心、仔细。 • 2、环境准备：安静、隐密、自然光线，必要时准备人工光线。3、
按顺序进行：先观察一般情况，后检查头、颈、胸、腹、四 肢、生殖器、肛门、神经反射等。 • 4、检查前洗手，避免交叉感染； • 5、危重病人应立即进行抢救，待病情好转后，再详细检查。
现存的诊断
生理方面的反应
•对护理诊断概念、类型的分析
• 李某，男，85岁。因“脑卒中”收 住院治疗。入院时，右半身肢体偏 瘫，身体肥胖，翻身困难。
• 护理诊断：有皮肤完整性受损的危 险：与年龄大，偏瘫，身体肥胖， 翻身困难有关
危险性的诊断
三、 护理诊断的构成
• 现存的护理诊断的构成
【名称】 【定义】 【诊断依据】 【相关因素】
与疾病之关系的一种评估方法。
•
这些异味多来自皮肤、粘膜、呼
吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌
物、脓液和血液等。
嗅诊
• 呼吸气味： 酒味—酒精中度； 蒜味—有机磷中毒； 烂苹果味—酮症酸中毒； 氨味—尿毒症； 肝腥味—肝昏迷
• 汗液异味：酸味—风湿热或长期服用阿司匹林、水杨酸 狐臭味—腋臭
• 痰液: 恶臭痰—支扩、肺脓肿； • 脓液：恶臭—气性坏疽； • 呕吐物： 酸臭—幽门梗阻、粪臭味—肠梗阻； • 尿液：氨味—膀胱炎及尿潴留、鼠尿味—苯丙酮尿症 • 粪便异味：腐臭味—消化不良；腥臭味—细菌性菌痢
诊断依据是作出该诊断 时的临床判断标准，即可 观察到的症状、体征和有 关的病史，以及可能出现
[健康评估]第二章第一节 健康资料的采集方法[护理学]
![[健康评估]第二章第一节 健康资料的采集方法[护理学]](https://img.taocdn.com/s3/m/5b7c3b8b6137ee06eff918c5.png)
思考与训练
1.下列问诊用语哪项正确
A.有无里急后重
B.是否盗汗
C.咳嗽是否伴有胸痛 D.腹痛在什么情况下加重
E.腹痛是不是绞痛
2.关于病史下列各项不妥的是
A.重危患者治疗前应详问病史，全面体查
B.问诊应避免用医学术语
C.尽可能询问患者本人
D.转诊资料仅供参考
E.就诊时注意主要症状/体征及持续时间
思考与训练
（二）触诊（palpation）
❖ 触诊注意事项 1、体位：屈膝仰卧位，两臂自然放于身体两
侧，双腿屈曲略分开，嘱被评估者 作缓慢、 较深的腹式呼吸。 2、护理人员应位于被评估者右侧。 3、手要温暖、动作要轻柔，由浅而深、由轻 到重。 4、检查顺序：一般从左下腹开始逆时针方向 进行，先左后右，自下而上；若有腹部病变 者，先健侧再患侧。
（三）叩诊（percussion）
（三）叩诊（percussion）
叩诊方法： 1、直接叩诊法：适用于胸、腹部面
积较广泛的病变。如大量胸腔积 液、积气、胸膜粘连或增厚及大片 肺实变等。
（三）叩诊（percussion）
2、间接叩诊法： 注意事项 ❖ 方向应与叩诊部位体表垂直； ❖ 以掌指关节及腕关节活动为
炎、肺不张、胸膜增厚。 3、实音：正常见于心、肝未被肺遮盖处、骨骼、肌
肉；病理见于肺实变，胸腔大量积液，实质性肿块。 4、鼓音：正常见于胃及含空气较多的空腔器官；病理
见于气胸，气腹，肺内大空洞。 5、过清音：提示肺组织含气量增多，弹性减弱，见于
肺气肿。
（四）听诊（auscultation）
护理人员直接用耳或听诊器，帮助临床诊断 的一种评估方法。 （一）听诊方法：
二、身体评估
基本方法
护理评估第二章健康史
4、核实的技巧
• 评估者在倾听过程中必须对那些含糊不清、 存有疑问或矛盾的内容进行核实，以校对 自己的理解是否正确，所获资料是否真实， 同时让被评估者感到评估者正在认真倾听， 增强其继续诉说的信心。
• • • • • •
常见的核实方法： 复述； 澄清； 反问； 质疑； 解析。
• 复述：指换一种方式重复被评估者的话， 使相应的信息得到确认。比如：被评估者 诉说“最近工作特别紧张，晚上睡不好 觉”，复述为：你晚上睡不好觉是因为工 作紧张，是这样吗？” • 澄清：对交谈中含糊不清、不完整或不明 确的内容，要求被评估者做进一步的解释 或说明，以求得更具体更确切的信息。
• 症状+持续时间
现病史
• 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详 细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演 变的全过程。 • 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
人体功能性健康型态
• 戈登于1982年提出的收集和组织健康资料 的分类模式，通过交谈采集的内容如下包 括11个方面： • （健康感知与健康管理）
6、认知与感知型态
• 有无视觉、听觉、嗅觉、味觉、记忆力、 语言表达、思维能力等的改变，视听觉是 否借助辅助工具；有无疼痛及其部位、性 质、程度、发生及持续的时间，诱发、加 重、缓解疼痛的因素；有无影响认知与感 知的相关疾病史。
7、自我感知与自我概念型态
• 如何看待自己的身体，总体感觉如何；有 无焦虑、恐惧、愤怒、绝望、抑郁等情绪 变化及其原因。
重要提示：
• 核实过程中评估者要有耐心并给予被评估 者一定的思考时间，以便被评估者进行纠 正、修改或明确一些问题。
5、特殊评估对象的交谈技巧
实训任务--健康史采集
二、评估
•1.评估对象的年 龄、病情、意识 状态。 •2.评估对象的知 识水平、心理反 应、合作程度。
三、操作前准备
1.操作者准备 着装整洁， 稳定情绪，保持良好的心理 状态，预习病史采集的内容。 2.病人准备 让病人了解健 康史采集的意义和目的，取 得病人的信任和配合。
3.用物准备 纸张和笔
4.环境准备 病室清洁，温 度适宜，安静温馨，私密。
四、实训流程和步骤
1.操作流程和步骤
2.注意事项
1.
操作流程和步骤
壹 贰
实训室实训 在教师的指导下 模拟电脑上进行健康史的采集。
病房实训 ①带学生到教学医院选取意识
清醒、病情轻、表达能力好、愿意配合的 病人给学生进行健康史采集并根据询问结 果写一份健康史病例。②教师审阅、修改 学生缩写的健康史病例。
2.注意事项
（1）实训室实训 保持肃静，听从教师指导，遵守 实训规则，爱护和节约物品，物品损坏必须及时报 告教师，按章处理。实训完毕要保持实训室整齐清 洁，将所有物品放回原处后才能离开遵守病房规则，听从 病区工作人员的安排，进病区要注意“四轻”：走路轻， 说话轻，开关门轻，操作轻。对病人的态度既要严肃， 又要和蔼、体贴、热情，特别注意语言对病人的影响。 谈话要注意效果，不得谈论影响病人情绪的一切问题。
不要坐在病人床上，实训结束后要洗手。
五、实训评价
1.采集健康史方法正确。 2.病人理解健康史采集的意义并全力配合。 3.学生书写健康史病例完整并基本正确。
六、实施小结：
• 操作流程：核对解释→询问主诉→围绕主诉询问现病史→询 问既往史→婚姻史→家族史→系统回顾。 • 健康史包含病人的主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、 月经史、家族史等内容，是我们获得病人资料的主要方法， 这些资料有助于我们全面了解病人，对病人的情况作出正确 的判断，从而才能采取正确的治疗和护理措施，促使病人的 康复，所以作为一名医务工作者，必须要掌握健康史的正确 采集，并能对健康史进行正确地分析和判断，更好地为病人 服务，真正履行医务工作者的职责。
简述健康史采集的注意事项
简述健康史采集的注意事项
简述健康史采集的注意事项
1、对于健康史采集，一定要仔细、准确、完整地进行，以便为临床诊断和治疗提供有效信息。
2、健康史的采集应从三方面来进行：个人史、家族史、现病史。
3、健康史采集的核心内容包括：身体状况、接种史、职业史、病史、过敏史、生活方式、健康检查等。
4、健康史采集时，明确被询问者所填写作用，以确保信息的正确有效。
5、健康史采集时，要注意保护被询问者的隐私，不得将采集的个人信息泄露给他人。
6、健康史采集的结果应及时记录，以便在有效期内可以反复查阅和参考。
7、对患者的健康史应定期更新，以保证信息的真实、准确。
- 1 -。
健康史采集的经历与感受300字
我刚刚经历了健康史采集过程，下面我把健康史采集的心得体会，以及需要注
意的地方说一说。
采集健康资料的内容应包括患者的生理、心理和社会、文化
等各方面情况，一般应包括:一般资料、现在健康状况、既往健康状况、家族史、体检查体的结果、近期进行的实验室和其他检查结果、心理状况、社会文化状
况等方面内容。
收集资料的方法有: (1)交谈是有目的交流谈话。
目的是帮助获得病人健康资料;沟通感情，建立良好的人际关系;及时向病人反馈有关其病情、检查、治疗、康复等方面的信息;为病人提供心理支持。
(2)观察法是运用感官获得健康信息资料的方法。
通过观察，可以获得患者生理、心理、精神、
社会、文化等各方面的资料。
(3)身体评估是系统地运用视、触、叩、听、嗅等体格检查手段和技术对患者进行检查和收集资料的方法。
应根据患者的疾病
特点着重检查受累系统的状况。
(4)查阅包括查阅病人的医疗病历、护理病历及各种辅助检查结果等。
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主诉
• 概念：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征和持续时间，
也是本次就诊的最主要原因。
• 主诉的描述与记录：
• 1.简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。
• 2.症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的 几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活 动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
用药史
• 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂 型、用法、用量、效果及不良反应等。
• 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应 记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史 有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏 反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。
成长发展史
• 生长发育史
• 月经史 • 婚姻史记录格式：初 例潮:1年4龄岁月2行48经经~~周期63期天 1(天天(天) )2末00次7月年经6月 时1间8日(或绝经年龄 ) • 生育史 G2P1，即孕2产1 • 个人史
• 包括患病过程中主要症状的变化及有无新症状出现。如咳、痰、 喘患者出现呼吸困难：哮喘伴发气胸
伴随症状
• 指在主要症状的基础上同时出现的其他 症状，对确定病因和判断有无并发症具 有重要意义。
• 腹痛患者伴黏液脓血便：细菌性痢疾 • 腹痛伴恶心、呕吐、稀水样便：急性胃肠炎
诊疗及护理经过
• 包括曾接受过的诊断措施及结果，已进行治疗、 护理者则应问明治疗的方法，所用药物名称、剂量、 时间和疗效，已采取的护理措施及其效果等。是否用 过激素，用过洋地黄（剂量）。
第二章 健康史的采集
第二章 健康史评估
掌握健康史的采集方法、询问技巧 健康史内容 熟悉问诊注意事项 了解健康史评估的临床意义及目的
评估技巧既是本章学习的重点又是难点
第二节 健康史内容
主诉
现病史
既往史
•一般资料
健康史
用药史
系统回顾
家族史
成长发展史
一பைடு நூலகம்资料
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、 婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、宗教信仰、 家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院 方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。 若资料来源不是患者本人应注明与患者的关系， 年龄应按实际年龄计算。
主要症状或体征
• 包括主要症状出现的部位（心前区痛：心绞痛 上腹痛：胃、 十二指肠、胰腺疾患）
• 性质（灼痛：胃炎，绞痛：肾结石 ，钝痛：炎症或淤血） • 持续时间的程度（阵发：心绞痛、肠痉挛，持续：肝炎、肝脓肿） • 加重或缓解的因素（胃溃疡：进食疼痛，十二指肠溃疡：进食后
缓解） • 了解这些特点有助于判断病变所在的部位、范围和性质。
询问死亡的病因和年龄。
系统回顾
• 一般健康状态 • 皮肤、眼睛、耳、鼻、口腔、乳房 • 呼吸系统、循环系统、消化系统 • 泌尿系统、血液系统、内分泌及代谢系统 • 神经系统、骨骼肌肉系统 • 精神状态
第一节 健康史评估方法与注意事项
• 健康史评估的方法与技巧 • 健康史评估的注意事项
会谈技巧
• 一般从主诉开始，有目的、有序地进行，选择开放性问题“您哪 儿不舒服？”“您病了多长时间？”
闭合式交谈
“您吸烟吗？” 年龄
健康史采集方法
• 会谈的时间 • 会谈的环境 • 会谈内容的准备 • 会谈技巧
会谈的注意事项
• 除危重患者外，一般评估者应在入院24小时内完成 • 不要随意打断患者的谈话，一次提问只问一个问题 • 选择适宜的人际沟通方式，注意环境文化的差异 • 应尽量询问病人 • 不要有不良的刺激 • 尊重护理对象的隐私权 • 对心理、社会方面的评估资料，坦诚接受护理对象所
有信息
测试题
1.正确的问诊方法是( )
A.你头痛伴有呕吐吗 B.你上腹痛向左肩放射吗 C.你头痛时还有别的不好吗 D.你是不是下午热 E.你夜间盗汗吗 2.下列哪项不属于遗传性疾病？( ) A.血友病 B.白化病 C.糖尿病 D.慢性支气管炎 3.病史中最重要的部分是( ) A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史 4.关于主诉的叙述，下列哪项是正确的 ( ) A.咽痛.发热 B.畏寒.发热.右胸痛.咳嗽.食欲不振.头昏.乏力3天 C.活动后心悸.气促10天，下肢水肿2天 D.患糖尿病1年 E.头昏头痛数年 5.现病史是指( ) A.起病时间原因及诱因 B.主要症状特点 C.病人患病后的全过程 D.病情演变的全过程 E.症状体征的主要特点
• 注意主诉和现病史中症状或体征出现的时间顺序 • 提问中应避免套问或诱问如“您是下午发热吗？” • 帮助患者回到原来的主题 • 护士应对病人的回答显示出感兴趣和关心的态度，对病人的陈述
应表示理解、认可和同情 • 护士应注意非语言的沟通
健康史采集方法
• 开放式交谈
“您一般在什么时候发热？” “您最近的睡眠情况如何？”
• 内容 起病情况； 主要症状或体征； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 发病起来的一般情况； 疾病对病人生活的影响
起病情况
起病情况包括起病的急缓以及在何种情况下发生。 脑栓塞、心绞痛、急性胃肠穿孔多急骤起病；肺结核、 肿瘤等则起病缓慢。
不同的疾病，其起病也都有各自的特点，如脑 血栓形成多发生于睡眠时，脑出血则常见于情绪激动 时。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。
• 3.主诉的表达不能用医疗诊断用语,如”糖尿病5年”应描述为” 多饮、多尿、多食伴消瘦5年” “尿路感染2天”应记为“尿急、 尿频、尿痛2天”。
• 4、对当前无症状，诊断和入院目的又十分明确的，可用诊断用 语。如“患白血病3年，经检验复发10天” “发现胆结石3年， 入院接受治疗”
现病史
• 概念：是健康史中的主体部分，是围绕主诉，按 症状出现先后，详细记录从起病到就诊时疾病的 发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
社会经历（出生地、居住地和留居时间尤其是地方流行病区） 职业及工作条件 （四氯化碳、噪声、铅汞中毒、尘肺） 生活习惯及嗜好（吸烟、饮酒） 冶游史（不洁性交史）
家族史
包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前 身体健康情况及曾患过疾病情况（糖尿病、高
血压等），特别要询问是否患有与病人类似的 疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要
病后一般情况
• 患病后的精神状况、自理能力、体重变化、 睡眠、食欲与食量、大小便等情况有无改变。
既往史
既往史是指评估对象本次发病以前的健康 和疾病情况及其对过去健康问题反应的了解及 评价，特别是与现病史有密切关系的疾病，按 时间先后记录，如肝硬化患者有无肝炎病史等。 • 与现病史有关的儿童或成人期所患疾病 • 外伤、手术史 • 预防接种史 • 过敏史 （过敏物用红笔标记） • 既往住院病史