第七章 踝及足部筋伤--中医筋伤学(六版)
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第七章踝及足部筋伤
距小腿关节,又称踝关节,是由胫、腓骨的下端的踝关节面与距骨滑车组成的蜗状关节。胫骨下端内侧向下的骨突称为内踝,胫骨下端后缘向下突出者称为后踝,腓骨下端的突出部分称为外踝。外踝比内踝窄,但较长,其尖端在内踝尖端下0.5cm,且位于内踝后约lcm。内、外、后三踝构成踝穴,即距小腿关节窝。距骨是下肢唯一的一个没有肌肉附着的骨块,位于踝穴内,分体、颈、头三部,有6个关节面。距骨颈部覆有骨膜,为主要营养血管进出部。距骨体前宽后窄,其上面的鞍状关节面与胫骨下端的凹形下关节面相接,其两侧关节面分别与内、外踝的关节面嵌合。距骨体下部有三个关节面,与跟骨的相应关节面对合。距骨头的关节面和舟骨构成距舟关节。
胫腓两骨下端被坚韧而有弹性的骨间膜、胫腓前、后韧带及横韧带连结在一起。当距小腿关节背屈时,因较宽的距骨体前部进入踝穴,胫、腓两骨可稍稍分开;跖屈时,两骨又互相接近。
距小腿关节的关节囊前后松弛,两侧较紧;距小腿关节的前后韧带较薄,这样的解剖结构有利于距小腿关节的屈伸活动。距小腿关节的内、外侧副韧带比较坚强。内侧韧带又称三角韧带,分深浅两层。浅层为胫跟韧带,止于跟骨载距突的上部。深层呈三角形,尖朝上,基底朝下,止于距骨颈、体的非关节部分。外侧副韧带不如内侧韧带坚韧,分为三束,即跟腓韧带(外束)和距腓前、后韧带(前束、后束)。
除关节、韧带之外,肌腱也加强距小腿关节的稳定性,如后方有跟腱、前方有拇长伸肌和趾伸肌,前内方有胫骨前肌,后内方有胫骨后肌,外侧有腓骨长、短肌。
距小腿关节的活动范围因人而异,一般足背屈可达20度~30度,足跖屈可达40度~50度。当距小腿关节背屈时,腓骨旋外、上升并向后移动,踝穴增宽1.5-2mm,以容纳较宽的距骨体前部进入踝穴,同时胫腓韧带相应紧张,距骨内、外侧关节面与内、外踝关节面紧密相贴,距小腿关节稳定,故在足背屈位受伤时每易造成骨折。而足跖屈时,距骨体较宽部分滑出踝穴,其较窄部分进入踝穴,腓骨旋内、下降并向前移动,踝穴变窄,距骨呈与两踝关节面仍然接触,但胫腓韧带变松,距小腿关节相对不稳定,故容易发生韧带损伤。距小腿关节的功能主要是足背屈、足跖屈与负重,处理踝部损伤时,必须考虑到距小腿关节的这两种功能,既要保持其负重的稳定性,又须注意其活动的灵活性。
足骨共有7块跗骨、5块跖骨和14块趾骨,它们由骨间韧带、足底韧带和背侧韧带所约束。足的内缘形成一个平衡良好的机械弓形结构,依靠静止性支撑和动力性杠杆负重,并使人体向前移动。足背筋膜很薄,呈膜状;足底皮肤很厚,耐磨,并附有一层结实的纤维脂肪,其下层有强大的足底腱膜,中央较厚,两侧较薄。在足背,趾短伸肌起于跟骨上外方,向下分为四股,内侧者附于拇趾近节趾的基底,而其他三股则在第2、第3、第4趾的背侧,与趾长伸肌一起,伸至足趾。足底的趾短屈肌可分为三组。这些肌肉协助足的外展、内收和屈曲、伸直。
足部结构的排列足以持重,保持人体稳定,并能行使站立、行走和跑跳功能。人体的重量由距骨承担,然后分散到其他25块骨上。这些骨排列成两个足弓,即纵弓和横弓。
足弓不仅依靠不同形状的骨结构相互接合,同时还依靠韧带和足的内在肌和小腿长肌的肌力来维持,这样就能使足适应任何动作。
第一节距小腿关节内、外侧韧带损伤
距小腿关节周围主要的韧带有内侧副韧带、外侧副韧带和胫腓韧带。内侧韧带又称三角韧带,上方起于内踝,向自下呈扇形附于足舟骨、距骨和跟骨,是一条坚韧的韧带,不易损伤;外侧副韧带起自外踝,止于距骨前外侧的为距腓前韧带,止于跟骨外侧的为跟腓韧带,止于距骨后突的为距腓后韧带;胫腓韧带又称下胫腓韧带,为胫骨与腓骨下端之间的骨间韧带,是保持距小腿关节稳定的重要韧带。
距小腿关节扭伤甚为常见,可发生于任何年龄,但以青壮年较多。临床上一般分为内翻扭伤和外翻扭伤两大类,以前者多见。
【病因病机】
多因行走或跑步时突然踏着不平的地面或上下楼梯、走坡路不慎踏空;或骑自行车、踢球等运动中不慎跌倒,使足过度内翻或外翻而产生踝部扭伤。
跖屈内翻损伤时,容易损伤前外侧的距腓前韧带;单纯内翻损伤时,则容易损伤外侧的跟腓韧带。外翻姿势损伤时,由于内侧韧带比较坚强,较少发生损伤,但可引起胫腓韧带撕裂。若为直接的外力打击,除韧带损伤外,多合并骨折和脱位。
【诊断】
(一)临床表现
有明显的距小腿关节扭伤史,伤后踝部疼痛、功能障碍。损伤轻者仅局部肿胀,损伤重者整个距小腿关节均可肿胀,并有明显的皮下瘀斑,皮肤呈青紫色,跛行步态,伤足不敢用力着地,活动时疼痛加剧。
内翻损伤者,外踝前下方压痛明显,若将足作内翻动作时则外踝前下方疼痛;外翻扭伤者,内踝前下方压痛明显,强力作踝外翻动作时则内踝前下方剧痛。严重损伤者,在韧带撕裂处可摸到有凹陷,甚至摸到移位的关节面。
(二)检查
足内、外翻试验将足内翻及外翻时,如发生疼痛,说明内侧或外侧韧带损伤。
(三)X线检查
距小腿关节正侧位摄片,可以帮助排除内、外踝的撕脱性骨折。若损伤较严重者,应作强力内翻、外翻位的摄片,可见到距骨倾斜角度增大,甚者可见到移位现象。
(四)鉴别诊断
踝部骨折局部压痛明显,可有骨畸形、骨擦音等,X线摄片检查有骨折征象。
【辨证论治】
(一)手法治疗
损伤严重、局部瘀肿较甚者,不宜行重手法。对单纯的踝部伤筋或部分撕裂者,可使用理筋手法。患者平卧,医者一手托住足跟,另一手握住足尖部,缓缓作距小腿关节的背屈、环屈及内翻、外翻动作(见图7-1),然后用两掌心对握内外踝,轻轻用力按压,理顺筋络,有消肿止痛作用。再在商丘、解溪、昆仑、丘墟、太溪、足三里等穴按摩,以通经活络。
恢复期或陈旧性距小腿关节扭伤者,手法宜重。特别是血肿机化、产生粘连、距小腿关节功能受限者,则可施以牵引摇摆、摇晃屈伸等法,以解除粘连,恢复功能。
(二)药物治疗
1.内服药早期治宜活血化瘀、消肿止痛,内服七厘散及舒筋丸。后期治宜舒筋活络、温经止痛,内服活血酒或小活络丹。
2.外用药初期肿胀明显者,可外敷消肿化瘀散、七厘散、双柏散之类。中、后期肿胀较轻,可外贴狗皮膏、伤湿止痛膏。并可配合活血舒筋的中药外洗,如骨科外洗一方、骨科外洗二方。
(三)固定治疗
理筋手法之后,可将距小腿关节固定于受损韧带松弛的位置。若为韧带断裂者,可用管型石膏固定,内侧副韧带断裂固定于内翻位,外侧副韧带断裂固定于外翻位,6周后解除固定,下地活动。若为韧带撕裂伤可用胶布固定,外加绷带包扎,外翻损伤固定于内翻位,内翻损伤固定于外翻位,一般可固定2~3周。
(四)功能锻炼
外固定之后,应尽早练习跖趾关节屈伸活动,进而可作距小腿关节背屈、跖屈活动。肿胀消退后,可指导做距小腿关节内翻、外翻的功能活动,以防止韧带粘连,增强韧带的力量。
(五)其他疗法
1.局部封闭疗法对距小腿关节损伤的中、后期,关节仍疼痛、压痛较局限者,可选用泼尼松龙12.5-25mg加1%普鲁卡因2~4ml作痛点封闭,每周1~2次。
2.手术疗法陈旧性损伤外侧韧带断裂,致距小腿关节不稳或继发半脱位者,可坚持腓骨肌锻炼,垫高鞋底的外侧缘。功能明显障碍者,可行外侧韧带再造术,选用腓骨短肌代替断裂的外侧副韧带。
陈旧性损伤内侧韧带断裂者,可切开进行韧带修补术,术后均采用石膏外固定6周。
第二节跗跖关节扭伤
跗跖关节是跗骨与跖骨之间的关节,是由第1、第2、第3楔骨和骰骨与第1~5跖骨组