肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识
肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识解读
CIT是肿瘤化疗常见的并发症
肿瘤化疗所致血小板减少症（Chemotherapy Induced Thrombocytopenia CIT）：由于抗肿瘤化疗药物抑制骨髓造血功能，尤其对巨核系细胞产生抑制作 用，导致外周血中血小板计数低于正常值。
美国一项针对43995例实体瘤CIT患者的调研显示，CIT是肿瘤化疗中常见并发 症，各瘤种中CIT*的发生率，最高的可达61.7% 1。
多项随机前瞻性输血试验：比较了预防性 血小板输注的阈值带来的临床获益，发现 当PLT ≤10x109/L时输注血小板与PLT ≤20x109/L时输注血小板，在出血风险上 无明显差异；
美国ASH血小板输注指南中推荐：预防性 血小板输注的阈值为PLT≤10x109/L，这 样不仅降低出血风险，还能减少血小板输 注所需的昂贵费用。
1. 王芳, 等.[J]. 内科急危重症杂志, 2008, 14(2):109-112.
更新要点一： 规范血小板输注治疗
成人白血病和多数实体瘤患者中
新版共识规定预防性血小板输注的阈值为PLT≤10x109/L
2014版CIT共识1
2018版CIT共识2
1. 肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识(2014版) 2. 肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识(2018版)
• rhTPO超适应症使 用比例为67.75%
用药剂量不规范
• rhTPO未使用个体 化治疗剂量，而是 采用固定剂量；
• rhIL-11在推荐剂量 范围内使用比例仅 为24%
用药疗程不规范
• 正确监测PLT的水 平，并且合理停药 的比例仅为55.9% （rhTPO）和 41.2%（rhIL-11）
赵敏, 吴楠.[J]. 临床合理用药杂志,2016,9(22):31-32.
2023版中国肿瘤药物相关血小板减少诊疗专家共识解读ppt课件
激素治疗
血小板输注主要用于预防和治疗血小板减少引起的出血症状。当患者血小板数量严重不足时，应考虑输注血小板。
适应症
血小板输注可以通过静脉输注进行，一般采用肘静脉或股静脉输注。每次输注前应检查血型、交叉配合等指标，确保输注的安全性。
输注方法
血小板输注
免疫调节剂
如干扰素、白细胞介素等，可以调节免疫反应，减轻血小板减少的症状。
控制出血
对于出现出血症状的患者，应积极控制出血，防止发生意外。可以采用局部压迫、冷敷等方法止血，同时给予止血药物和抗感染治疗。
一般治疗
糖皮质激素
糖皮质激素可以抑制免疫反应，减轻炎症反应，从而减轻血小板减少引起的出血症状。常用的糖皮质激素包括地塞米松、泼尼松等。
免疫抑制剂
对于糖皮质激素治疗无效的患者，可以考虑使用免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。
03
本指南的编写过程中汇集了众多专家学者的智慧和经验，它的发布将有助于推动相关学术研究的深入开展。
不断完善更新
由于肿瘤药物相关血小板减少症的复杂性，本指南将不断完善和更新，以适应临床实践的需要和学术研究的进展。
未来展望
加强培训和教育
为了更好地推广和应用本指南，需要加强对医生和患者的培训和教育，提高指南的普及度和信任度。
营养支持
03
提供心理支持
为患者提供心理支持和辅导，增强信心和勇气，积极面对疾病。
患者教育
01
提高患者对疾病的认识
向患者普及肿瘤药物相关血小板减少的知识，减轻恐慌和焦虑情绪。
02
指导患者自我管理
教育患者如何监测血小板水平、避免危险因素等，提高自我管理能力。
06
肿瘤药物相关血小板减少的临床管理
中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识
中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识一、本文概述随着癌症治疗方法的不断进步，化疗作为其中的重要手段，为众多癌症患者带来了生存的希望。
化疗药物在杀灭肿瘤细胞的也常常伴随着一系列的不良反应，其中最为常见的就是化疗相关性血小板减少症。
为了规范我国肿瘤化疗相关性血小板减少症的诊疗行为，提高临床医生的诊疗水平，保障患者的安全与健康，我们组织专家团队，结合国内外最新的研究成果和临床实践经验，制定了《中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识》。
本共识旨在明确化疗相关性血小板减少症的定义、发病机制、诊断方法、治疗策略以及预防措施，为临床医生提供科学、规范、实用的诊疗指导。
我们也希望通过这一共识的推广与实施，促进国内外同道之间的交流与合作，共同推动化疗相关性血小板减少症诊疗水平的提高，为更多的癌症患者带来福音。
二、化疗相关性血小板减少症的流行病学和发病机制化疗相关性血小板减少症（Chemotherapy-Induced Thrombocytopenia，CIT）是化疗过程中常见的血液学毒性反应之一，其发生率及严重程度因化疗药物种类、剂量、治疗方案以及患者个体差异而异。
据流行病学调查，接受化疗的恶性肿瘤患者中，约20%～50%会出现不同程度的血小板减少症。
严重者可导致出血风险增加，甚至危及生命。
化疗相关性血小板减少症的发病机制复杂，涉及多个环节。
化疗药物对骨髓造血干/祖细胞的直接损伤是最主要的原因之一。
这些药物可抑制骨髓内巨核细胞的成熟与分化，从而减少血小板的生成。
化疗药物还可诱导机体产生免疫反应，导致血小板破坏增加。
化疗药物还可能影响血小板的功能，如抑制血小板聚集、促进血小板凋亡等。
不同类型的化疗药物对血小板生成的抑制作用有所不同。
例如，烷化剂类、抗代谢类、抗肿瘤抗生素等药物主要抑制骨髓造血干/祖细胞的增殖与分化；而铂类药物则主要通过诱导免疫反应导致血小板破坏增加。
在临床实践中，应根据患者的具体情况选择合适的化疗药物，以减少血小板减少症的发生。
2020版：淋巴瘤化疗所致血小板减少症防治中国专家共识(全文)
2020版：淋巴瘤化疗所致血小板减少症防治中国专家共识（全文）淋巴瘤是淋巴结和（或）结外淋巴组织的恶性肿瘤，通常分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）．淋巴瘤在我国发病率约为6.68/10万，居常见恶性肿瘤的第8位[1]。
我国每年约有10万例新发淋巴瘤患者，且仍以较高的速度递增。
2011年，由中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会组织，中国淋巴瘤病理研究协作组进行的一项包括24个中心10 002例病例样本的分析报告指出，我国淋巴瘤患者中NHL占87.69%，HL占8.54%[1]。
NHL是一组起源于淋巴结和其他淋巴组织的恶性肿瘤，包括B细胞、T细胞和NK细胞来源。
所有淋巴瘤及B细胞淋巴瘤中最常见的亚型均为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），在我国DLBCL占所有NHL的45.8%，占所有淋巴瘤的40.1%，是最常见的NHL，约50.0% DLBCL患者可以治愈[2,3]。
淋巴瘤常用的临床治疗策略是应用足量、足疗程强烈的联合免疫化疗及化疗方案以求肿瘤在短期内得到缓解。
Lyman等[4]研究发现，美国使用CHOP方案或类似方案治疗的4 522例NHL患者中，有40%的患者所用剂量低于标准剂量15%以上，24%的患者疗程延迟7d以上，这就使53%的患者的相对剂量强度低于6个周期化疗最小剂量强度的85%。
另一项研究显示，加大CHOP方案的剂量强度，在粒细胞集落刺激因子（G-CSF）支持下，有可能将CHOP方案每3周为1个疗程改为每2周为1个疗程，剂量不变，即剂量强度提高1/6，提高了国际预后指数（IPI）高危或中高危患者的疗效[5]。
肿瘤CIT是指抗肿瘤化疗药物对骨髓产生抑制作用，尤其是对巨核细胞产生抑制作用，导致的外周血中血小板计数（Plt）<100×109/L[6]。
CIT的病情严重程度按血小板减少程度进行评估：Ⅰ级为Plt≥75×109/L 且<100×109/L；Ⅱ级为Plt≥50×109/L且<75×109/L；Ⅲ级为Plt≥25×109/L且<50×109/L；Ⅳ级为Plt<25×109/L；Ⅴ级为死亡[6,7]。
关于《肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识（2018版）》的九个问题
关于《肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识（2018版）》的九个问题文丨JADE SNOW来源丨医学界肿瘤频道肿瘤化疗所致血小板减少症（Chemotherapy induced thrombocytopenia，CIN）是指抗肿瘤化疗药物对骨髓产生抑制，导致外周血中血小板计数低于正常值的一种常见的肿瘤治疗并发症，是临床常见的血液学毒性反应。
2018年9月，中国临床肿瘤学会发布最新版的《肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识》，是以2014年版本的修订和更新。
时隔四年，看一看新版有哪些要点呢？01为什么会发生CIT?CIT发生的主要原因是化疗药物对巨核系细胞的抑制作用所导致的血小板生成不足和血小板过度破坏，通常在化疗后3~4天出现。
随着疗程的累加，对于同一患者引起的CIT会越来越严重，这主要是由于化疗药物剂量的累积而造成持续骨髓抑制所致。
02CIT有什么危险？CIT可能造成患者化疗药物剂量降低、化疗时间延迟、甚至终止化疗，还可能增加患者的出血风险，从而危及患者生命健康，并影响治疗效果。
外周血小板正常值范围是100~300×109/L，低于100×109/L即为血小板减少症。
•当低于50×109/L时，可引起皮肤或黏膜出血，同时患者在承受手术和侵袭性创伤性检查中存在一定风险；•当低于20×109/L时，有自发性出血的高危险性；•当低于10×109/L时，有自发性出血的极高危险性。
03有哪些手段治疗CIT?CIT的治疗包括输注血小板和给予促血小板生长因子。
促血小板生长因子有重组人白细胞介素11（rhIL-11）、重组人血小板生成素（rhTPO）、TPO受体激动剂罗米司丁和艾曲泊帕。
目前在中国大陆只有rhIL-11和rhTPO被国家食品药品监督管理总局批准用于治疗肿瘤相关的血小板减少症。
04何时选择输注血小板？血小板输注是对严重血小板减少症患者最快、最有效的治疗方法之一，然而血小板输注会潜在带来感染艾滋病及丙型肝炎等获得性传染病毒疾病的风险，以及可能出现一些与血小板输注相关的并发症，还可能因产生血小板抗体而造成无效血小板输注或者输注后免疫反应。
《中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识》要点
《中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识》要点《中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识》是一份由中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家组共同制定的指南，旨在提供权威的临床诊疗建议，以促进肿瘤化疗相关性血小板减少症的科学管理和规范化治疗。
以下是该共识主要要点：1.定义和诊断肿瘤化疗相关性血小板减少症是指患者在接受化疗后，血小板计数持续低于正常范围，伴随出血或出血倾向的症状表现。
诊断应首先排除其他可能的血小板减少症，如骨髓抑制、肝脾功能异常等。
2.发病机制肿瘤化疗导致骨髓造血功能受损，进而引发血小板减少。
主要机制包括骨髓干细胞减少、血小板生成受抑制、寿命缩短和破坏增加，以及自身免疫干预等。
3.风险评估基于患者的特定风险因素，如年龄、性别、基线血小板计数、影响造血功能的肿瘤类型和化疗药物等因素，可以进行风险评估。
有助于指导临床决策和个体化治疗。
4.预防策略预防化疗相关性血小板减少症的关键在于选择合适的化疗方案，并在治疗过程中密切监测血象变化。
对于高风险患者，可以采取增加剂量、减少给药量或延长化疗周期等策略进行个体化调整。
5.治疗原则对于已经发生化疗相关性血小板减少症的患者，治疗应根据患者的具体情况和病情严重程度，而非盲目应用药物。
对于无活动性出血、自发性血小板上升趋势的患者，无需立即进行干预治疗，仅需监测。
若出现严重出血或血小板计数极低，可考虑使用Rh人血小板生成素（TPO受体激动剂）、免疫球蛋白或临时中止化疗。
6.凝血因子的使用在一些情况下，如临床出现严重或引发生命危险的大出血，可考虑使用血浆或凝血因子来补充凝血功能。
但对于没有具体指征的患者，应避免过度使用凝血因子。
7.随访和管理将肿瘤化疗相关性血小板减少症作为多学科团队的一部分，进行管理和随访。
在治疗过程中，需定期检查血小板计数、肝肾功能等，及时评估患者的治疗效果和不良反应。
总结起来，《中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识》提供了针对肿瘤化疗相关性血小板减少症的定义、诊断和预防策略等方面的指导，为医生提供了规范临床治疗的参考，帮助改善患者的生活质量和预后效果。
中国肿瘤化疗相关贫血诊治专家共识(2019年版)
中国肿瘤化疗相关贫血诊治专家共识(2019年版)肿瘤化疗相关贫血（CRA）是一种常见的不良反应，发生率与肿瘤类型、治疗方案和化疗周期等因素有关。
CRA可能导致化疗药物剂量减少、化疗时间延迟、需要输注红细胞等，从而增加患者的治疗费用、降低化疗效果和患者的生存质量、缩短生存时间。
因此，对CRA进行及时诊治非常重要。
CRA的主要表现为外周血中单位容积内红细胞数减少、血红蛋白浓度降低或血细胞比容降至正常水平以下。
发生率和严重程度与患者的年龄、肿瘤类型、分期、病程、治疗方案、药物剂量和化疗期间是否发生感染等因素有关。
CRA会导致患者出现多脏器缺血缺氧性改变和免疫力降低，加剧疾病进展，影响患者预后和生存质量。
CRA的发生原因很多，包括出血、溶血、机体营养吸收障碍、遗传性疾病、肾功能不全、内分泌紊乱、患者接受长期多种治疗等。
恶性肿瘤本身也能通过多种途径导致或加重贫血，例如肿瘤直接侵犯骨髓产生细胞因子导致铁吸收障碍，肿瘤侵犯血管或器官导致慢性失血等。
CRA多数情况属于低增生、正细胞性贫血，血清铁和转铁蛋白饱和度降低，而血清铁蛋白水平正常或升高。
CRA的治疗方案主要包括输注红细胞、促红细胞生成治疗和补充铁剂等。
近期文献和临床研究表明，这些治疗方案都具有一定的疗效。
为了为中国肿瘤学医师提供更为合理的诊疗方案，XXX和肿瘤支持治疗专业委员会制定了《中国肿瘤化疗相关贫血诊治专家共识（2019年版）》。
这一共识旨在帮助患者改善CRA，提高生存质量。
化疗药物可以直接影响骨髓造血，阻断红系前体细胞的合成，从而导致贫血的发生。
在重复治疗周期的过程中，细胞毒性药物的骨髓抑制效应可能会蓄积，导致贫血的发生率和严重程度随着化疗周期延长而增高。
铂类药物的广泛应用导致的肾毒性也是CRA发生的重要原因之一。
这些药物可以促进红细胞凋亡，同时造成肾小管细胞损伤，导致内源性促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）减少，从而导致贫血。
肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗
3.rhTPO最佳用药时机需要进一步探讨和尝试。对于采用 GC/GP方案上一周期血小板最低值<50*109/L者，可以 再本周起化疗第2、4、6日使用rhTPO，300U/kg/次。
胺类药物等。 5、患者伴或不伴出血倾向，如皮肤上有瘀点、红斑或不明
原因的鼻出血等表现，甚至更加严重的内脏出血迹象。 6、重新使用该化疗药后血小板减少症再次复发。
CIT的临床影响
PLT计数低于50*109/L时，可引起皮肤或粘膜出血， 不能承受手术治疗和侵袭性操作检查。当PLT计数低于 20*109/L，有自发性出血可能，甚至出现内脏和脑出 血等严重后果，危及生命。Elting LS等研究显示，有 以下特征的CIT患者更容易发生出血：
Elting,et al. J Clin Oncol. 2001;19:1137
① 既往有出血史（P <0.0001） ② 化疗前血小板计数<7.5*109/L（P<0.0001）
③ 顺铂、卡铂、卡氮芥、洛莫司汀化疗
（P=0.0002） ④ 骨髓转移（P=0.001） ⑤ 体能评分差（P=0.03） ⑥ 既往接受过放疗（P=0.03）
肿瘤化疗所致血小板减少症的治疗模式
输注血小板 血小板生长因子：rhTPO、rhIL-11
CIT的治疗
输注血小板
益处： - 减少微小出血的发病率 - 降低大量出血的发病率/死亡率
问题： 1）感染艾滋病及丙型肝炎等获得性传染病 2）产生血小板抗体而造成无效输注或者输注后免疫反应
STEPHEN, et al. Volume 4 • 2001 Oncology Special Edition
肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识及研究进展上传详解演示文稿
血液学检查
病情评估
l血小板减少严重程度
ØⅠ度 (PLT＞75.0×109/L) ØⅡ度 ×109/L) ØⅢ度 ×109/L)
ØⅣ度 (PLT＜25.0×109/L) ØⅤ度 死亡
l出血严重程度
Ø有出血症状 Ø无出血症状
非化疗所致血小板减 少
根据病因进行 治疗
专家共识2
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肿瘤化疗药物对骨髓产生抑制作用，尤其是对巨核细胞产生
抑制作用，导致的外周血中血小板<100×109／L
CIT常导致化疗减量或延期或终止
CIT影响肿瘤的疗效，生存期和生活质量 通常在化疗后3至14天出现
CIT的出现及下降幅度和所用的化疗药物、剂量、是否联
合用药以及患者的个体差异和化疗次数有关
当前第3页\共有49页\编于星期四\10点
使用TPO，巨核细胞存活率随着培养时间显著
上升。
不使用TPO，巨核细胞凋亡率随着培养时间推 移明显上升。
使用TPO，巨核细胞凋亡率随着培养时间推移变
化不大。
当前第27页\共有49页\编于星期四\10点
MEGAKARYOCYTES, Immature megakaryocytes undergo apoptosis in the absence of thrombopoietin Experimental Hematology 27 (1999) 131–138
不同的化疗方案导致不同程度的CIT
当前第4页\共有49页\编于星期四\10点
一个47,159例美国癌症门诊患者历时7年（2000-2007年）的流行病 学调查
乳腺癌（19.5％），非小细胞肺癌（14.9％），肠癌（11.9％） ，卵巢癌（3.1％），和头颈部癌（2.5％）
肿瘤治疗相关血小板减少症管理共识
肿瘤治疗相关血小板减少症管理共识陈述 1：应根据肿瘤患者导致应根据肿瘤患者导致 CTRT 的危险因素进行分层，从而对患者发生 CTRT 的概率及严重程度做好预期和全程管理。
陈述 2：如果患者在基础情况如果患者在基础情况、原发病和合并症 3 类中符合的危险因素数量≥ 2 条，则后续抗肿瘤治疗期间发生 CTRT 的风险较高。
陈述 3：应结合癌症患者的抗肿瘤治疗方案和自身状态，拟定合适的 CTRT 防治策略。
陈述 4：在评估肿瘤患者在评估肿瘤患者 CTRT 原因时，应分析导致血小板减少的其他原因，如免疫性血小板减少症、凝血障碍、感染、药物作用、输注后紫癜以及微血管血栓等。
陈述5：当患者发生抗肿瘤治疗导致的 CTRT，进行升血小板治疗时，可采用输注血小板、rhIL-11 rhIL-11、rhTPO、TPO-RA 或联合治疗策略或联合治疗策略。
陈述 6：当患者发生抗肿瘤治疗导致的当患者发生抗肿瘤治疗导致的 CTRT，进行升血小板治疗时，当 PLT ≥ 100×109 /L 或较用药前升高≥ 50×109 /L 时，应及时停药，以减少血栓事件的发生。
陈述 7：应根据 CIT 的危险因素及原因评估的危险因素及原因评估采用不同的防治策略，CIT 治疗的主要目的是避免因血小板计数降低引起化疗延迟和（或）剂量降低，并防止出血事件发生。
陈述 8：当患者发生 CIT 时，可采用输注血小板、rhIL-11 rhIL-11、rhTPO 和 TPO-RA 治疗或联合治疗策略。
陈述 9：预防使用促血小板生成药物的前提在于对患者化疗周期内血小板计数的变化具有相对明确的预期，需结合患者自身状态、化疗导致血小板减少的时间及幅度、升血小板治疗的起效时间及应答水平等因素综合判断。
陈述 10：长期使用化疗药物会导致毒性累积 [79]，可能进展为长期骨髓抑制，导致持续性 CTRT。
对这类患者推荐使用升血小板治疗，达到要求后化疗；如无法达到要求，建议更换化疗方案或降低化疗剂量以减少出血风险。
219441175_肿瘤合并肝损伤患者血小板减少症管理中国专家共识（２０２２版_）
!()*+,!ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２３．０６．００５肿瘤合并肝损伤患者血小板减少症管理中国专家共识（２０２２版）中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会通信作者：袁响林，ｙｕａｎｘｉａｎｇｌｉｎ＠ｈｕｓｔ．ｅｄｕ．ｃｎ摘要：血小板减少症和肝损伤是肿瘤患者常见且严重的临床问题。
肿瘤合并肝损伤患者血小板减少症（ＴＣＬＩ）的病因更加复杂，但常见于肝损伤和肿瘤治疗。
肿瘤治疗所致血小板减少症的管理已逐渐形成规范，肝损伤相关血小板减少症随着相关药物的获批上市，管理日益明晰。
但肿瘤合并肝损伤患者血小板减少症的管理仍是空白，血小板减少症和肝损伤的叠加进一步增加了肿瘤治疗的难度。
为此，中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会组织专家对文献进行分析和讨论，形成肿瘤合并肝损伤患者血小板减少症管理中国专家共识（２０２２版），以指导临床实践。
关键词：肿瘤；肝病；肝损伤；血小板减少症；专家共识Ｃｈｉｎｅｓｅｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａｉｎｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙ（２０２２ｅｄｉｔｉｏｎ）ＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆＮｅｏｐｌａｓｔｉｃＳｕｐｐｏｒｔｉｖｅ－ｃａｒｅ（ＣＯＮＳ），ＣｈｉｎａＡｎｔｉ－ＣａｎｃｅｒＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＹＵＡＮＸｉａｎｇｌｉｎ，ｙｕａｎｘｉａｎｇｌｉｎ＠ｈｕｓｔ．ｅｄｕ．ｃｎＡｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａａｎｄｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙａｒｅｃｏｍｍｏｎａｎｄｓｅｒｉｏｕｓｃｌｉｎｉｃａｌｐｒｏｂｌｅｍｓｉｎｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｅｅｔｉｏｌｏｇｙｏｆｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａｉｎｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙ（ＴＣＬＩ）ｉｓｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ，ｗｈｉｃｈｉｓｃｏｍｍｏｎｉｎｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙａｎｄｔｕｍｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃａｎｃｅｒｔｈｅｒａｐｙ－ｉｎｄｕｃｅｄｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａｈａｓｇｒａｄｕａｌｌｙｂｅｃｏｍｅｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ，ａｎｄｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａｉｓｂｅｃｏｍｉｎｇｃｌｅａｒｗｉｔｈｔｈｅａｐｐｒｏｖａｌａｎｄｍａｒｋｅｔｉｎｇｏｆｒｅｌｅｖａｎｔｄｒｕｇｓ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＴＣＬＩｉｓｓｔｉｌｌｂｌａｎｋ，ａｎｄｔｈｅｓｕｐｅｒｐｏｓｉｔｉｏｎｏｆｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａａｎｄｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙｆｕｒｔｈｅｒｉｎｃｒｅａｓｅｓｔｈｅｄｉｆｆｉｃｕｌｔｙｏｆｃａｎｃｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｔｈｅＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆＮｅｏｐｌａｓｔｉｃＳｕｐｐｏｒｔｉｖｅ－ｃａｒｅ，ＣｈｉｎａＡｎｔｉ－ＣａｎｃｅｒＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｒｇａｎｉｚｅｓｅｘｐｅｒｔｓｔｏａｎａｌｙｚｅａｎｄｄｉｓｃｕｓｓｒｅｌｅｖａｎｔｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｓｔｏｆｏｒｍａＣｈｉｎｅｓｅｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａｉｎｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙ（２０２２Ｅｄｉｔｉｏｎ）ｔｏｇｕｉｄｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｃａｎｃｅｒ；ＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅ；ＬｉｖｅｒＩｎｊｕｒｙ；Ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ；ＥｘｐｅｒｔＣｏｎｓｅｎｓｕｓ本文中文版首次发表于［肿瘤防治研究，２０２３，５０（３）：２１１－２２３］ 血小板减少症通常定义为外周血中血小板计数＜１００×１０９／Ｌ［１］，是肿瘤患者常见并发症。
2021中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识(全文)
2021中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识（全文）摘要肿瘤化疗相关性血小板减少症（chemotherapy-induced thrombocytopenia，CIT）为化疗常见的不良反应，发生率与肿瘤类型、治疗方案和化疗周期等有关。
CIT可能导致化疗药物剂量降低或化疗时间延迟，甚至需要输注血小板，从而增加治疗费用、降低化疗效果和生存质量，影响预后。
CIT的治疗主要包括输注血小板和给予促血小板生长因子。
对高危患者进行一、二级预防有助于降低CIT的发生率和严重程度。
基于近期文献及临床研究，中国抗癌协会肿瘤化疗专业委员会和肿瘤支持治疗专业委员会制订了《中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识（2019 版）》，旨在为中国肿瘤学医师提供更合理的诊疗方案以帮助CIT 患者改善肿瘤化疗所致血小板减少，提高患者生存质量。
01概述1.1 定义肿瘤化疗相关性血小板减少症（chemotherapy-induced thrombocytopenia，CIT）是指抗肿瘤化疗药物对骨髓巨核细胞产生抑制作用，导致的外周血中血小板计数低于100×10^9/L[1]。
CIT 为最常见的化疗相关性血液学毒性之一，可增加出血风险、延长住院时间、增加医疗费用、严重时可导致死亡。
CIT 可导致化疗剂量强度降低、时间推迟、甚至治疗中止，从而影响抗肿瘤疗效，对患者的长期生存产生不利影响[2]。
1.2 流行病学关于CIT的流行病学资料多来自国外，国内尚缺乏大样本数据。
文献报告的CIT发生率根据其定义及纳入标准差距较大，并且和化疗药物种类、是否为联合治疗及肿瘤类型有关。
如单用顺铂或吉西他滨时，III~IV级CIT 发生率分别为4.0%和3.7%，而两者联用时则高达37%[3]。
在接受异环磷酰胺、多柔比星、达卡巴嗪联合化疗的肉瘤患者中CIT 发生率高达79%[4]。
接受替伊莫单抗与钇90联合治疗的滤泡性淋巴瘤患者则几乎全部发生III~IV级CIT[4]。
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肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识(2014版)中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会肿瘤化疗所致血小板减少症(Chemotherapy-induced thrombocytopenia，CIT)是临床常见的化疗药物剂量限制性毒性反应，有可能导致降低化疗药物剂量或延迟化疗时间，甚至终止化疗，由此影响临床疗效和患者生存，并增加医疗费用。
为提高CIT诊治水平，促进血小板生长因子在实体瘤领域的合理用药，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)根据中国国情，在参考国内外相关循证医学证据以及相关共识及指南的基础上，于2012年、2013年全国临床肿瘤学大会暨2013年CSCO学术年会期间举行了CIT诊疗中国专家共识研讨会。
全国40余位来自血液病、肿瘤学领域的知名专家与会并展开讨论，为CIT诊疗中国专家共识的制订提供了宝贵的建议。
针对国内外符合循证医学原则的高级别证据，参考2010年美国国家癌症网(NCCN)肿瘤临床实践指南、2009年美国肿瘤护理学会(ONS)化疗和生物治疗临床实践指南、2007年美国血液学会(ASH)血小板输注指南、我国卫生部《内科输血指南》，达成CIT诊疗中国专家共识。
一、CIT定义CIT是指抗肿瘤化疗药物对骨髓产生抑制作用，尤其是对巨核细胞产生抑制作用，导致的外周血中血小板<100×109/L。
当血小板<50×109/L时，可引起皮肤或黏膜出血，同时患者不能承受手术治疗和侵袭性操作检查；血小板<20×109/L，有自发性出血的高危险性；血小板<10×109/L，则有自发性出血的极高危险性。
二、CIT的诊断及分级1．CIT的诊断标准：(1)外周血血小板<100×109/L；(2)发病前应有确切的应用某种能引起血小板减少的化疗药物，且停药后血小板减少症状逐渐减轻或血小板恢复正常；(3)排除了其他可导致血小板减少症的原因，如再生障碍性贫血、急性白血病、放射病、免疫性血小板减少性紫癜和脾功能亢进等；(4)排除使用了同样能够引起血小板减少的非化疗药物，如磺胺类药物等；(5)患者伴或不伴出血倾向，如皮肤上有瘀点、紫癜或原因不明的鼻出血等表现，甚至出现更加严重的内脏出血迹象；(6)重新使用该化疗药后血小板减少症再次出现。
2．CIT的分级：根据血液学检查血小板减少严重程度进行分级，CIT的诊断及评估见图1。
三、CIT的治疗CIT的治疗包括输注血小板、给予促血小板生长因子，CIT的治疗流程见图2。
促血小板生长因子有重组人白细胞介素11(rhIL-11)、重组人血小板生成素(rhTPO)、TPO受体激动剂罗米司汀(Romiplostim)和艾曲波帕(Eltrombopag)。
目前，只有rhTPO和rhIL-11被国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准用于治疗肿瘤相关的血小板减少症。
(一)输注血小板对于成人白血病和多数实体瘤患者，当血小板≤10×109/L时，需预防输注血小板。
特别是有出血危险的肿瘤，如白血病、恶性黑色素瘤、膀胱癌、妇科肿瘤和结直肠肿瘤等，当患者的血小板≤20×109/L时，应考虑输注血小板。
在进行脑部手术时，要求血小板≥100×109/L；在其他侵入性操作或是创伤手术时，要求血小板在50×109/L-100×109/L。
实体瘤患者血小板在10×109/L-50×109/L时，根据临床出血情况，可考虑输注血小板。
特别强调的是，预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫反应导致输注无效。
(二)促血小板生长因子1．rhTPO：可减轻肺癌、恶性淋巴瘤、乳腺癌和卵巢癌等实体肿瘤患者接受化疗后血小板下降的程度和缩短血小板减少的持续时间。
rhTPO的用药方法：恶性肿瘤化疗时，预计药物剂量可能引起血小板减少及诱发出血需要升高血小板时，可于给药结束后6-24h皮下注射，剂量为300U•d-1•kg-1，1次/d，连续应用14d。
当化疗中伴发白细胞严重减少或出现贫血时，rhTPO可分别与重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)或重组人红细胞生成素(rhEPO)合并应用。
对于上一个化疗周期发生过3级以上CIT的患者或出血风险较大的患者，建议更早使用。
rhTPO用药注意事项：使用过程中应定期检查血常规，一般应隔日1次，密切注意外周血小板变化，血小板达到所需指标时，应及时停药。
在用药前、用药中及用药后的随访中，应监测包括血小板和外周血涂片在内的血常规。
2．rhIL-11：可以降低化疗引起的血小板减少症严重程度，缩短血小板减少症的病程，减少血小板的输注。
rhIL-11治疗实体瘤化疗所致血小板减少症，对于不符合血小板输注指征的血小板减少患者，实体瘤患者应在血小板25×109/L-75×109/L时应用rhIL-11。
有白细胞减少症的患者必要时可合并rhG—CSF。
rhIL-11的用药方法：推荐剂量为25-50ug/kg，皮下注射，1次/d，至少连用7—10d，至化疗抑制作用消失或达到共识停药标准。
在下一个周期化疗开始前2d及化疗中不得用药。
rhIL-1l用药注意事项：(1)肾功能受损患者须减量使用。
rhIL-11主要通过肾脏排泄。
严重肾功能受损、肌酐清除率<30ml/min者需减少剂量至25ug/kg。
(2)老年患者，尤其有心脏病史者慎用。
Xu等报道，rhIL-ll会增加中老年患者心房颤动的发生率，且呈年龄依赖性，40岁以上的患者有可能发生心房扑动，65岁以上患者心房颤动发病率有所提高。
(3)美国肿瘤护理学会指南重点提示，对于既往有体液潴留、充血性心功能衰竭、房性心律不齐或冠状动脉疾病史的患者，尤其是老年患者，应慎重使用rhIL-11。
(4)蒽环类药物可以引起脱发、骨髓抑制和心脏毒性等毒副反应。
在给予蒽环类药物后的前几年中，有超过50％的患者发生左心室组织和功能亚临床心脏超声变化，而且随着治疗时间的延长损伤愈明显。
因此，对于蒽环类药物引起的骨髓抑制，应慎用rhIL-11。
(三)CIT治疗注意事项1．血小板生长因子停药指征：血小板≥100×109/L或至血小板较用药前升高50×109/L。
2．需做手术者，应根据需要使用血小板生长因子，提高血小板到需要的水平。
如100×109/L>血小板>75×109/L的无出血者，需使用rhTPO和(或)rhIL-11以达手术要求。
3．对于既往有体液潴留、充血性心功能衰竭、房性心律不齐或冠状动脉疾病史的患者，尤其是老年患者，不推荐使用rhIL-11。
四、CIT的预防二级预防用药是指对于出血风险高的患者，为预防下一个化疗周期再发生严重的血小板减少，可预防性应用血小板生长因子，以保证化疗的顺利进行。
二级预防用药以预防化疗后血小板减少或保证化疗能够按照预定计划进行为目的。
1．CIT出血的高风险因素：(1)既往有出血史；(2)化疗前血小板<75×109/L；(3)接受含铂类、吉西他滨、阿糖胞苷、蒽环类等药物的化疗；(4)肿瘤细胞骨髓浸润所造成的血小板减少；(5)体能评分≥2分；(6)既往接受过放疗，特别是长骨、扁骨(如骨盆、胸骨等)接受过放疗。
2．CIT的二级预防：(1)患者有出血高风险因素：化疗结束后6—24h内开始使用rhTPO和(或) rhIL-11；(2)患者无出血高风险因素：血小板<75×109/L时开始使用rhTPO和(或) rhIL-11。
3．CIT二级预防的注意事项：(1)对于上一个周期血小板最低值<50×109/L、已知血小板最低值出现时间者，可在血小板最低值出现的前10-14d注射rhTPO，300U/kg，每日或隔日1次，连续7-10d。
(2)rhTPO最佳用药时机需要进一步探讨和尝试。
对于采用GC或GP方案上一个周期血小板最低值<50×109/L者，可以在本周期化疗第2、4、6、9天使用rhTPO，300U•kg-1•次-1。
CIT是临床常见的化疗药物剂量限制性毒性反应，其病因为化疗药物对巨核细胞的抑制作用所导致的血小板生成不足及过度破坏。
国内外的研究显示，不同类的化疗药物对巨核细胞的抑制作用有一定的差异。
血小板输注是对严重血小板减少症患者最快、最有效的治疗方法之一，然而血小板输注会带来感染艾滋病及丙型肝炎等获得性传染病毒疾病的问题，还有一些血小板输注相关的并发症，患者可能产生血小板抗体而造成无效输注或者输注后免疫反应。
针对CIT的治疗，在规范输注血小板的情况下，需要使用升血小板细胞因子来减少血小板输注带来的相关问题。
rhIL-11可以刺激造血祖细胞(巨核细胞、粒-巨噬细胞、红系细胞)的成熟分化，具有促进造血、抑制自身免疫、抗炎及保护黏膜上皮等作用。
由中国医学科学院肿瘤医院报告I期和Ⅱ期临床试验表明，rhIL-11治疗组的血小板最低值和化疗第21天血小板值分别是安慰剂对照组的3.04倍和2.43倍。
rhIL-11可以减少血小板减少症的发生，缩短其持续时间，其回升血小板作用维持时间较长。
rhTPO是调节巨核细胞和血小板生成最重要的细胞因子，与分布于巨核细胞及其祖细胞表面的受体(c-mpl)结合，特异性刺激巨核系祖细胞增殖分化，进而促进巨核细胞成熟和血小板生成。
rhTPO用药周期化疗后血小板下降的最低值与对照周期有明显差异，用药周期化疗后血小板恢复后的最高值显著高于对照周期。
用药周期血小板<50×109/L 的持续时间[(2.1±3.5)d]短于对照周期[(3.0±4.6)d]。
用药周期化疗后血小板恢复至≥75×109/L和≥100×109/L所需时间均显著短于对照周期(P<0.001)。
用药周期化疗后血小板输注次数及数量显著少于对照周期。
许多化疗药物导致血小板数最低值出现的时间和降低的幅度因所用的化疗药物、剂量、是否联合用药以及患者的个体差异和化疗次数而不同，优化用药时机可以提高CIT的疗效。
rhTPO对预防和治疗CIT有效。
有研究显示，rhTPO给药时机取决于化疗方案的长短和血小板最低值出现的时间；对于短程的化疗方案和(或)较早出现的血小板最低值，采用化疗后给予rhTPO；对于长程化疗方案和(或)延迟的血小板最低值，需要在化疗前早期使用rhTPO，优化rhTPO用药时机可提高CIT的疗效。