甲亢首次病程记录
甲亢病历-专业文档
甲亢病历甲亢是一种常见的甲状腺功能亢进性疾病，其症状包括心悸、多汗、体重下降、手抖、便次增多、月经紊乱等。
甲亢的病因包括弥漫性毒性甲状腺肿、炎性甲亢、药物致甲亢、hCG相关性甲亢和垂体TSH瘤甲亢，其中最常见的是弥漫性毒性甲状腺肿。
患者信息：姓名：XX性别：女年龄：35岁职业：职员病例记录：患者XX于2023年2月出现心悸、手抖、多汗、体重下降等症状。
患者无明显诱因出现食欲亢进、失眠、大便次数增多等症状。
患者曾自行服用中药治疗，但症状并未缓解。
患者入院前一个月，体重下降约5公斤。
入院查体：体温：37℃心率：110次/分呼吸：18次/分血压：130/85mmHg患者一般情况良好，神志清楚，步入病房，巩膜无明显黄染，甲状腺未触及。
实验室检查：1.甲状腺功能检查：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3） 23.1 pg/mL，游离甲状腺素（FT4） 4.6 ng/dL，促甲状腺激素（TSH）< 0.05 mIU/L。
提示FT3、FT4增高，TSH降低，符合甲亢的实验室检查结果。
2.血常规：白细胞 4.5×10⁹/L，中性粒细胞 65%，淋巴细胞 30%，血红蛋白120 g/L，血小板 150×10⁹/L。
提示白细胞、中性粒细胞和血小板计数正常。
3.肝功能检查：丙氨酸氨基转移酶 40 U/L，天冬氨酸氨基转移酶 30 U/L，总胆红素 1.2 mol/L，直接胆红素 0.4 mol/L。
提示肝功能正常。
4.心电图：窦性心动过速，心率110次/分。
5.超声检查：甲状腺弥漫性肿大，血供丰富。
6.X线胸片：心肺未见异常。
初步诊断：弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）引起的甲亢。
治疗过程：入院后患者先进行各项检查以明确诊断。
医生根据患者病情制定了治疗方案，采取药物治疗，使用的主要药物有甲巯咪唑和普萘洛尔。
治疗期间，医生密切关注患者的病情变化，调整药物剂量。
经过一个月的治疗，患者体重开始逐渐恢复，心悸、手抖、多汗等症状明显减轻。
甲亢见习病例_甲亢
3.甲状腺左叶I度肿大，质地不均匀，无压痛， 右叶缺如 。未见颈静脉怒张，颈动脉异常搏动 ，可触及细震颤并闻及血管杂音。 4.肠鸣音略增强，无胫水肿（多见于胫前下1/3 ）
实验室检查
血常规
血液 生化
甲状腺 功能
实验室检查——血常规
项目 WBC N% Hb PLT CRP 结果 单位 7.8 10^9/L 53.3 % 13.0 g/L 200 10^9/L <5.0mg/L 提示
2.甲亢的原因鉴别
GD，结节性毒性甲状腺肿，甲状腺自主高功能腺瘤分别占病因 的80%，10%，5%。 伴浸润性眼症，TRAB阳性，胫前粘液性水肿等均支持GD的诊断 。
其他辅助检查——心电图
窦性心动过速，左室高电压甲源自腺彩超超声检查: 提示左叶甲状腺肿大，质地不均 匀。
甲状腺ECT 提示甲状腺摄鍀功能增高，右叶甲状腺缺如，考 虑手术后改变
初步诊断
甲状腺功能亢进 高血压病 肝功能异常 右甲状腺切除术后 胃炎
鉴别诊断
1.甲状腺毒症原因的鉴别
主要是甲亢所致的甲状腺毒症与破坏性甲状腺毒症（例如亚急 性甲状腺炎，无症状性甲状腺炎等）的鉴别。
实验室检查——血液生化
项目 结果 谷丙转氨酶 131 谷草转氨酶 87 碱性磷酸酶 225 谷氨酰转肽酶 46 单位 U/L U/L U/L U/L ↑ 提示 ↑ ↑ ↑
实验室检查——甲状腺功能
项目 FT3 TSH FT4 TRAb TgAb TPO-Ab 结果 单位 提示 13.3 pmol/mL 0.07 mIU/ml 35.9 pmol/ml ？ 23 IU/ml 3.5 IU/ml
现病 史
病史（二）
甲状腺功能亢进症病例模板
甲状腺功能亢进症病例模板1.主诉：心悸气短伴乏力半年2.现病史：患者于半年前起无明显诱因渐出现心悸气短，活动后明显，伴随乏力，主要为双下肢，剧烈运动后明显，自觉易疲乏，怕热多汗，多食善饥，情绪紧张，焦躁易怒，双手抖动，无畏寒发热，无头昏及头痛，无胸痛咯血，无呼吸困难，无腹痛腹胀，无夜尿增多，无腰痛，无肢体麻木，起病以后患者曾在当地医院就诊，诊断为“甲亢”，口服“甲巯咪唑”治疗（50mg 口服每日一次）至今，半年来患者上述症状仍渐加重，今为求诊治来我院就诊，门诊以“甲状腺功能亢进症”收入院。
病程中患者精神尚好，食欲亢进，睡眠欠安，大便3次/日，小便正常，近期体力下降，半年来体重减轻约5kg。
3.既往史：否认高血压，糖尿病史，否认冠心病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史，4.月经史：45岁绝经，月经量少，行经期短，月经不规则；生育1子；5.否认家族遗传病及传染病史。
6.体检：T：37℃，HR:110-126次/分，R：20次/分，Bp：140/90mmHg。
神志清楚，皮肤巩膜无黄染,浅表淋凑趣未及肿大，双眼突出，瞬目减少，双眼辐辏不良，双侧甲状腺I度肿大，无压痛，未触及包块，颈部未闻及血管杂音，双肺呼吸音尚清晰，未闻及啰音，心率110-126次/分，心律不齐，呈房颤律，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，不向其他部位传导，腹软，无压痛，肝脾未及，双肾区无叩击痛，双手细颤，双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。
7.专科体检：T：37℃，HR:110-126次/分，Bp：140/90mmHg，双眼突出，瞬目减少，双眼辐辏不良，双侧甲状腺I度肿大，无压痛，未触及包块，颈部未闻及血管杂音，心率110-126次/分，心律不齐，呈房颤律，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，双手细颤，双下肢轻度凹陷性水肿。
8.门诊资料：2014年5月6日，我院门诊甲状腺功能示：T3：250nmol/l，T4:10nmol/l，TSH：0.01m U/L.9.诊断：甲状腺功能亢进症甲亢性心脏病快速型房颤心功能II级10.诊断依据：1.中年女性，2.主因：“心悸气短伴乏力半年”入院；伴随乏力，主要为双下肢，剧烈运动后明显，自觉易疲乏，怕热多汗，多食善饥，情绪紧张，焦躁易怒，双手抖动，体重下降等典型症状；3.体检：T：37℃，HR:110-126次/分，Bp：140/90mmHg，双眼突出，瞬目减少，双眼辐辏不良，双侧甲状腺I度肿大，无压痛，未触及包块，颈部未闻及血管杂音，心率110-126次/分，心律不齐，呈房颤律，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，双手细颤，双下肢轻度凹陷性水肿。
甲亢及病例分析
病例分享
病例分享
胸片正常 腹部B超：肝囊肿 心脏彩超：升主动脉、主肺动脉增宽，EF67.93% 尿便常规正常 血常规：WBC6.33*10~9/L，N%36.9%， HGB113g/L 生化常规：UA399umol/L，ALB36.2g/L， AST45.9U/L，ALT65.2U/L.
影响预后常见因素
1、131I的剂量
患者所接受的131I剂量大小会直接影响治疗的结 果，甲亢的治愈率随131I剂量的加大而增加 而随着放射性碘剂量的增加，甲减的发生率也随 之增高
Grosso M,Traino A, Boni G,et a1. Comparison of different thyroid committed doses in radioiodine therapy for Graves' hyperthyroidism.Cancer Biother Radiopharm.2005,20(2):218-223.
感谢各位的聆听
请各位专家批评指正
பைடு நூலகம்
影响预后常见因素
2、甲状腺重量 治疗前甲状腺重量大小与放射碘的疗效有一定关 系，但目前还没有一种公认的、准确的测定甲状 腺重量的方法 但也有研究者发现早发甲减的发生与G D 患者甲 状腺体积、甲状腺功能状态、R A I剂量、年龄、 性别均无关[1]。
[1].Vijayakumar V, Ali S, Nishino T, et al. What influences early hypothyroidism after radioiodine treatment for Graves' hyperthyroidism? Clin Nucl Med. 2006,31(11):688-689.
(鼓楼临床医学院(内分泌科—甲亢)——病例【典型病例分析】
内分泌科病例4甲状腺机能亢进症姓名：李静性别：女年龄：48岁职业：教师主诉：怕热、多汗、心慌、消瘦三月。
现病史：近三月来无明显诱因出现怕热、多汗，伴心慌，易饥，食欲增强，但体重减轻，三月来体重下降约5公斤。
感眼胀，畏光，颈部略增粗，情绪急躁。
病程中无肢体乏力及软瘫，无颈痛、发热，无胸闷及双下肢浮肿，无口干、多饮、多尿，无阵发潮热，无低热、盗汗。
大便次数增多，每日2~3次，成形，无腹痛、无粘液脓血便。
睡眠尚可，小便如常。
过去史：无肝炎、结核史、无手术、外伤史，无药物、食物过敏史。
个人史：无血吸虫疫水接触史。
月经史：14,7/28~30，47岁，生育史：1-0-0-1.育有一子。
家族史：家族中无类似疾病史。
体格检查T 37.0℃ P 120次/分 R 18次/分 BP130/60mmHg一般状况：发育良好、营养中等，体型偏瘦，自主体位，检查合作。
皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
头颈部：头部无畸形，双眼球轻度突出，眼睑无浮肿，睑结膜、球结膜无充血、水肿，眼球运动如常。
气管居中，甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无压痛，未及包块，未触及震颤，两叶上极可闻及血管杂音。
胸部：心脏：心前区无隆起，心间搏动位于左锁骨中线0.5cm处，未扪及震颤，心浊音界不大，心率120次/分，律齐，第一心音亢进，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
肺部：呼吸平稳，两侧呼吸运动对称，两侧语颤等强，叩诊呈清音，两肺未闻及湿性罗音。
腹部：腹平坦，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，全腹软，肝脾肋下未及。
脊柱、四肢：无畸形，双上肢平举有细颤，双下肢无浮肿，肌力正常。
神经系统：生理反射正常，病理反射未引出。
辅助检查甲功三项：TSH 0.01μIU/ L↓，FT3 41.7pmol/L↑，FT4 78.1pmol/L↑甲状腺B超：甲状腺弥漫性肿大，回声不均匀，内部血流丰富。
初步诊断：甲状腺机能亢进症，Graves’病1问题：1 该病例可能的诊断、诊断依据2 该病例需与哪些疾病进行鉴别？3 还需做哪些检查进行病因的鉴别?4治疗开始前还应做哪些检查？5常用治疗手段有哪些？各有何利弊？6治疗常用药物有哪些？有何注意事项？问诊要点：1问清主要症状及症状的持续时间：怕热、多汗、心慌，消瘦的程度2有无诱因，甲亢三方面的症状有无：1）高代谢2）突眼3)甲状腺肿大，有无肌病、低血钾表现，有无甲亢心脏病方面的症状。
甲状腺功能亢进症病历资料
甲状腺功能亢进症场景：内分泌科病房病人资料：女性，30岁，老师主诉：心慌、怕热、多汗、体重减轻半年，咽痛、发热3天。
现病史：患者半年来无明显诱因逐渐出现心慌症状，自觉心跳快，安静状态和工作时均有心慌感觉，同时伴有怕热，出汗比平时多，进食量比平时明显增加，容易饥饿，大便次数增加，每日约为3-4次，但体重却逐渐减轻，半年来体重减轻约20斤，1个月前曾在我院化验甲状腺功能后，确诊为甲亢，之后开始口服抗甲状腺药物（赛治10mg，每日3次），患者规律服药，服药后未化验过血常规及肝功，自觉症状有所缓解；入院前3天患者劳累后出现咽痛，吞咽时明显，同时有发热，体温最高达38摄氏度，无咳嗽、咯痰，无腹痛及腹泻，无尿频、尿急症状，为进一步诊断及治疗故来我院就诊。
发病以来，睡眠欠佳，体重减轻约20斤，小便正常。
既往史：1.无外伤史；无输血史；无手术史；2.无肝炎史，无结核病史；否认高血压，冠心病史及脑血管病史；3.无药物及食物过敏史；个人史：1.生于长春市，未到过疫区；2.月经规律，月经初潮14岁，平时月经规律，经量一般，无痛经。
3.无吸烟史，偶尔饮酒。
4.28岁与一健康男子结婚，未生育；家族史：母亲及姥姥有甲状腺功能亢进病史；父亲身体健康；体格检查生命体征：T：37.8℃ P: 86次/分R:18次/分Bp:120/60mmHg发育正常，营养中等，体态偏瘦，全身皮肤多汗、潮湿，甲状腺对称性Ⅱ度肿大，质地软，未触及结节及震颤，无压痛，双侧甲状腺下极可闻及血管杂音。
咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，表面无脓苔，双肺呼吸音清，心界不大，心音亢进，节律规整，心率110次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及，双下肢无浮肿。
双手平举细震颤阳性。
辅助检查：（在门诊做过的）血常规：白细胞2.5×109/L↓，中性粒细胞百分比80%。
甲功三项：游离T3：7.3pmol/L↑，游离T4：30pmol/L↑，促甲状腺激素：0.005mIU/L↓.患者关心的问题1、是否继续服用抗甲状腺药物？2、下一步如何治疗？3、将来能否生育？SP需扮演的角色任务接诊地点：内分泌科病房患者描述：拟模拟的年龄范围25-35岁，女性，体型偏瘦，经济条件较好，大学文化水平，衣着外表符合上述社会角色。
甲亢住院病历
主诉: 双侧颈前区肿大伴多食消瘦、怕热多汗、心悸3年现病史:患者于3年前开始无明显诱因出现双侧颈前区肿大，伴怕热、多汗、心悸、乏力、胸闷,多食易饥,每餐进食量比原来增多一倍,每天进食4~5餐,无多尿,并出现失眠,性情急躁,双手发抖等不适，1月前到当地卫生院就诊，考虑为“甲亢”,予西药口服（具体不详）后好转，现再次到我院门诊就诊，遂拟“甲状腺功能亢进”收入我科准备行手术治疗。
入院前患者已在门诊服碘7天。
病后患者胃纳、睡眠良好,无双下肢水肿,大小便正常，2月来患者消瘦约4公斤。
既往史:既往健康，无肝炎、结核病史，无高血压慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，无重大手术、外伤史。
个人史:原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。
婚育史:已婚，配偶体健，已育一子，体健。
家族史:家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。
体格检查发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。
全身皮肤无黄染,无皮疹，无皮下出血点，瘀斑，瘀块，毛发分布正常，无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结无肿大。
头颅形态及大小正常，眉毛无脱落，眼睑无浮肿，结膜无苍白，眼球运动正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大,直径约2。
0mm,对光反射灵敏，调节反射存在。
耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。
听力正常。
鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1。
0cm处，直径约2.。
0cm，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR100次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
甲亢病历书写范文模板
甲亢病历书写范文模板
就诊日期：YYYY年MM月DD日
基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
主诉：
现病史：
患者于（时间）开始出现（主要症状），逐渐加重。
症状包括（列举症状），伴有（如有并发症也需要列举）。
既往史：
1. 相关疾病史：如高血压、糖尿病等。
2. 手术史：如甲状腺手术等。
3. 过敏史：如对某些药物过敏等。
个人史：
家族史：
体格检查：
一般情况：患者意识清楚，面色（苍白/黄/红润等）；
神经系统检查：神经系统无异常；
心肺听诊：心率（正常/增快/减慢），心律（整齐/不整齐），心音（强弱），肺音清；
甲状腺检查：甲状腺（触诊正常/异常，大小，质地），颈部
淋巴结（无肿大/淋巴结肿大）。
辅助检查：
1. 甲状腺功能检查：甲状腺激素（T3、T4、TSH）水平异常；
2. 甲状腺超声：甲状腺结节（有/无），结节性病变（良性/恶性）；
3. 其他辅助检查：如血清甲状腺抗体、核素扫描等。
诊断：
根据患者症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断患者为甲亢（疾病类型）。
治疗方案：
1. 药物治疗：如抗甲状腺药物（如甲巯咪唑）、β受体阻滞剂（如普萘洛尔）等；
2. 其他治疗：如手术切除甲状腺、碘-131治疗等。
随访计划：
患者需要定期复诊以监测病情进展和调整治疗方案。
随访时间为每（时间段），随访项目包括（如甲状腺功能检查、超声检查等）。
医生签名：。
甲亢患者病例报告模板
甲亢患者病例报告模板患者基本信息：性别：男/女年龄：X岁主诉：患者自述X症状，如心悸、手颤、多汗等现病史：患者X年前开始出现相应症状，症状逐渐加重，并伴有X其他症状，如体重减轻、焦虑等。
既往史：患者无特殊药物过敏史，无手术史及家族遗传病史。
个人史：患者生活习惯如饮食、作息等正常，无毒品、酒精等不良嗜好。
体格检查：患者神志清楚，体温、呼吸、循环均正常。
颈部无肿大，声音正常。
心肺听诊无明显异常。
甲状腺可见弥漫性肿大，质地稍硬，无压痛。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板正常。
甲状腺功能试验：TSH水平低于正常参考范围，游离T4和T3水平高于正常参考范围。
超声心动图：未见明显异常。
甲状腺超声：甲状腺弥漫性肿大，大小X cm，形态正常。
诊断：根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为甲亢（Graves' disease）。
治疗方案：1. 药物治疗：- 选择甲状腺抑制药，如甲巯咪唑（MMI）或硫唑嗪（PTU）。
- 根据患者具体情况，开始适当剂量的药物治疗。
- 定期复查甲状腺功能，并根据结果调整药物剂量。
2. 其他治疗措施：- 针对患者的症状，可适量使用β受体阻滞剂缓解心悸、手颤等症状。
- 如患者合并甲亢眼病或甲减症状，可酌情采取相应的治疗措施。
随访与评估：定期随访患者，观察症状变化及甲状腺功能。
根据患者的情况，随时调整治疗方案或药物剂量。
教育患者定期复查，并在治疗期间遵循医嘱。
注意事项：- 严密观察患者情况，密切关注治疗效果及不良反应。
- 患者家属需密切配合，提供必要的支持和关怀。
- 必要时，可转诊至相关科室进一步治疗。
以上内容为甲亢患者病例报告的内容，旨在准确记录患者的基本信息、病史、检查结果、诊断、治疗方案以及随访与评估等内容，以便临床医生参考并制定适当的治疗计划。
甲状腺功能亢进症病例
甲状腺功能亢进症病例文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]甲状腺功能亢进症病例模板1.主诉：心悸气短伴乏力半年2.现病史：患者于半年前起无明显诱因渐出现心悸气短，活动后明显，伴有乏力，主要为双下肢，剧烈运动后明显，自觉易疲乏，怕热多汗，多食善饥，情绪紧张，焦躁易怒，双手抖动，无畏寒发热，无头昏及头痛，无胸痛咯血，无呼吸困难，无腹痛腹胀，无夜尿增多，无腰痛，无肢体麻木，起病以后患者曾在当地医院就诊，诊断为“甲亢”，口服“甲巯咪唑”治疗（50mg 口服每日一次）至今，半年来患者上述症状仍渐加重，今为求诊治来我院就诊，门诊以“甲状腺功能亢进症”收入院。
病程中患者精神尚好，食欲亢进，睡眠欠安，大便3次/日，小便正常，近期体力下降，半年来体重减轻约5kg。
3.既往史：否认高血压，糖尿病史，否认冠心病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史，4.月经史：45岁绝经，月经量少，行经期短，月经不规则；生育1子；5.否认家族遗传病及传染病史。
6.体检：T：37℃，HR:110-126次/分，R：20次/分，Bp：140/90mmHg。
神志清楚，皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大，双眼突出，瞬目减少，双眼辐辏不良，双侧甲状腺I度肿大，无压痛，未触及包块，颈部未闻及血管杂音，双肺呼吸音尚清晰，未闻及啰音，心率110-126次/分，心律不齐，呈房颤律，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，不向其他部位传导，腹软，无压痛，肝脾未及，双肾区无叩击痛，双手细颤，双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。
7.专科体检：T：37℃，HR:110-126次/分，Bp：140/90mmHg，双眼突出，瞬目减少，双眼辐辏不良，双侧甲状腺I度肿大，无压痛，未触及包块，颈部未闻及血管杂音，心率110-126次/分，心律不齐，呈房颤律，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，双手细颤，双下肢轻度凹陷性水肿。
甲亢病历
入院记录姓名：夏显木籍贯：重庆市性别：男性部职别：重庆沙区童贸公司职员年龄：60岁入院日期：2009-11-10 19：30婚否：已婚采取日期：2009-11-10 19：40民族：汉族完成时间：2009-11-10 21：00陈述者：患者本人永久地址：重庆沙区双碑团结坝378号2-2 可靠程度：可靠临时地址：同上（电话：）主诉：易饥、消瘦、怕热、多汗1年余，突眼7月。
现病史：患者于2008年7月无明显诱因出现易饥，逐渐消瘦，1年来体重减轻约10Kg，伴怕热、多汗，无多饮、多尿，未到医院检查。
2009年4月患者发现眼球突出，出汗多，夜间盗汗明显，睡眠差，夜尿频繁，无发热、咳嗽、胸痛等，于4月8日到新桥医院查眼眶CT 示左眼内、下直肌增粗改变，考虑炎性假瘤可能，建议进一步检查甲状腺功能，以排除Graves 眼部；进一步查甲功示FT3 20.7 pmol/L、FT4 73.7 pmol/L、TSH 0.023mIU/L，诊断为“甲状腺功能亢进症”，遂转到西南医院内分泌门诊就诊，查血常规无明显异常，予口服“甲巯咪唑10mg 1/日，左甲状腺素片半片 1/2日，地榆升白片 2片 3/日”治疗，2009年6月停用左甲状腺素片，余治疗不变。
现患者易饥、怕热等症状明显缓解，但患者自觉突眼症状无明显好转，感眼胀不适，伴复视，眼球活动受限，夜间睡眠差，为进一步治疗，今日就诊西南医院内分泌门诊，门诊以“1.甲状腺功能亢进症 2.Graves眼病”收入我科。
患者自患病以来精神差，食欲可，睡眠差，大便正常，夜尿多，体重下降约10Kg。
过去史：30年前患乙肝，否认“结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，否认“糖尿病、慢性支气管炎”等慢性病史；无药物、食物过敏史；无手术外伤史。
否认有输血及代血制品史。
预防接种不详。
个人史:生长于原籍，无疫区、疫病接触史；无有毒物质及放射线接触史；嗜烟酒，生病以来烟酒已戒。
已婚。
育1女，孩子及配偶身体健康。
内分泌病历--甲亢
姓名：蓝海华性别：男年龄：36 婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西南宁上林县出生地：广西南宁上林县户籍所在地：广西南宁上林县职业：公务员单位：未知电话：未知身份证号码：未知住址：未知入院时间：2013.9.22 病史陈述者：患者本人主诉：怕热、多汗、心悸、易饥半年余，手抖、易怒3个月。
现病史：患者自述2013年3月在无明显诱因下出现怕热、多汗、心悸、易饥伴胸闷，乏力。
6月，上述症状加重，并出现手抖，易怒，皮肤瘙痒，大便次数增多，每日六次，体重下降10kg。
每日觉醒，双下肢酸痛，稍做运动后症状消失，无萎缩、无麻痹。
无突眼、胫前粘液水肿。
9月20日，到上林县人民医院就诊，查甲状腺功能，诊断为“甲状腺功能亢进”，未经治疗，9月22日即来我院就诊，患者睡眠质量差，饮食正常，精神状态可，小便正常。
既往史：既往健康状况一般。
2012年9月，体检发现“高尿酸血症”，自服“别嘌呤醇”治疗，出现“红肿”，“剥脱性皮炎”等过敏症状。
否认冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难史。
循环系统：有心悸症状，无晕厥、心前区疼痛、气促史。
消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史。
泌尿生殖系统：无多尿、血尿、尿急、尿痛史。
造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。
内分泌系统及代谢：性格改变，易怒。
无视力障碍、食欲异常史。
神经精神系统：记忆力尚可，无头痛、意识障碍、抽搐史。
肌肉骨骼系统：有手抖、乏力症状。
无骨折、脱位及肌肉萎缩史。
个人史：出生生长于南宁，自幼上学，工作于当地政府机关。
无外地长期居住史，未到过流行病疫区。
婚姻及生育史：25岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。
育有1子。
家族史：父母健康。
家庭其他人员均健康，家族中否认类似本病患者，否认传染病及遗传病史。
体格检查体温37.2℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压114/76 mmHg一般情况：发育正常。
甲亢病历书写范文
甲亢病历书写范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我最近感觉自己就像个小火炉，热得不行，还特别能吃，但体重却一个劲儿地掉，这是咋回事啊？”患者一脸疑惑又有点焦急地说道。
三、现病史。
患者大概在[X]个月前，无明显诱因开始出现怕热多汗的情况。
别人都觉得温度刚刚好的时候，他就已经热得满脸通红，汗水像断了线的珠子一样不停地流，一天得换好几身衣服呢。
与此同时，食欲大增，那饭量就像无底洞一样，“我以前一顿就吃一碗饭，现在得吃两三碗，还老是觉得饿，刚吃完饭没多久就又想吃东西了。
”患者一边说一边还咽了咽口水，仿佛又感受到了饥饿感。
可是奇怪的是，体重却不增反降，在这几个月里已经瘦了[X]斤，整个人看起来都有点消瘦憔悴了。
除此之外，还感觉自己的心跳特别快，“就像怀里揣了只小兔子，蹦跶个不停。
”稍微活动一下就气喘吁吁的，像爬个楼梯啊，没爬几层就累得不行。
晚上睡觉也不安稳，容易失眠，脾气也变得特别暴躁，“一点小事就想发火，我自己都觉得自己像个炮仗，一点就着。
”患者无奈地摇摇头。
而且眼睛也有点不舒服，感觉有点突，看东西偶尔会觉得模糊。
四、既往史。
既往身体还算不错，没得过什么大病。
小时候有过几次感冒发烧，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病史，也没有做过什么大手术。
不过家族里有个远方亲戚好像也有类似甲状腺方面的问题，具体情况不是很清楚。
五、过敏史。
患者表示自己没有发现对什么药物或者食物过敏，“我这人皮实，啥都能吃，也没因为吃药有过啥不舒服的。
”六、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[具体体温]，有点偏高，毕竟这怕热嘛。
脉搏：[X]次/分，跳得那叫一个快，就像在参加百米冲刺一样。
呼吸：[X]次/分。
血压：[具体数值]，还算正常，没跟着凑热闹升高。
神志清楚，精神有点亢奋，消瘦体型，皮肤潮热多汗，就像刚从桑拿房里出来似的。
甲亢入院记录病历模板
姓名：王** 出生地：湖南省*********性别：* 民族：汉族年龄：39岁职业：自由职业者婚姻状况：已婚住址：*****联系电话：************* 电子邮件（E-mail）：无入院时间：2022-09-16 17:19 记录时间：2022-09-16 18：28病史陈述者：患者本人入院方式：步行主诉：手抖、怕热1年余，加重伴心慌、心悸半月现病史：患者诉1年前开始无明显诱因出现手抖，静息状态下明显，伴有怕热，出汗多，未重视及治疗，半月前开始感手抖、怕热加重，静息及活动时均有手抖，伴有心慌、心悸，易急躁，伴消瘦及双眼胀痛，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，休息后未见明显缓解，遂入我院门诊就诊，门诊拟“手抖怕热、心慌心悸查因”收住院治疗，患者此次起病以来，饮食可，睡眠可，大小便可。
体重减轻约3kg左右。
既往史：既往有“颈椎病、肾结石、脂肪肝”病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认"肝炎"、"结核"等传染病史传染病接触史，否认输血史，无重大外伤史，有阑尾炎手术史，无食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：出生、生活、工作均于原籍，无疫水接触史及生活史，无疫区、国外或有其他有病例报告社区的旅居史或居住史，无新冠病毒感染者接触史，未接触过来自疫区、国外、或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。
无烟酒等不良嗜好，无毒物、放射性物质接触史，无重大精神创伤史，无冶游性病史。
婚育史：适龄结婚，育有子女，配偶及子女均体健。
家族史：无家族性遗传病、传染病史，无冠心病家族病史，无高血压病家族病史，无糖尿病家族病史。
体格检查体温36.8℃，脉搏101次/分，呼吸19次/分,血压：126/86mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，精神可，甲亢面容，表情自如，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，弹性正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，无肝掌、蜘蛛痣，皮下无水肿，毛发分布正常，无溃疡，毛细血管再充盈时间2秒。
甲亢病历
入院记录姓名：夏显木籍贯：重庆市性别：男性部职别：重庆沙区童贸公司职员年龄：60岁入院日期：2009-11-10 19：30婚否：已婚采取日期：2009-11-10 19：40民族：汉族完成时间：2009-11-10 21：00陈述者：患者本人永久地址：重庆沙区双碑团结坝378号2-2 可靠程度：可靠临时地址：同上（电话：）主诉：易饥、消瘦、怕热、多汗1年余，突眼7月。
现病史：患者于2008年7月无明显诱因出现易饥，逐渐消瘦，1年来体重减轻约10Kg，伴怕热、多汗，无多饮、多尿，未到医院检查。
2009年4月患者发现眼球突出，出汗多，夜间盗汗明显，睡眠差，夜尿频繁，无发热、咳嗽、胸痛等，于4月8日到新桥医院查眼眶CT 示左眼内、下直肌增粗改变，考虑炎性假瘤可能，建议进一步检查甲状腺功能，以排除Graves 眼部；进一步查甲功示FT3 20.7 pmol/L、FT4 73.7 pmol/L、TSH 0.023mIU/L，诊断为“甲状腺功能亢进症”，遂转到西南医院内分泌门诊就诊，查血常规无明显异常，予口服“甲巯咪唑10mg 1/日，左甲状腺素片半片 1/2日，地榆升白片 2片 3/日”治疗，2009年6月停用左甲状腺素片，余治疗不变。
现患者易饥、怕热等症状明显缓解，但患者自觉突眼症状无明显好转，感眼胀不适，伴复视，眼球活动受限，夜间睡眠差，为进一步治疗，今日就诊西南医院内分泌门诊，门诊以“1.甲状腺功能亢进症 2.Graves眼病”收入我科。
患者自患病以来精神差，食欲可，睡眠差，大便正常，夜尿多，体重下降约10Kg。
过去史：30年前患乙肝，否认“结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，否认“糖尿病、慢性支气管炎”等慢性病史；无药物、食物过敏史；无手术外伤史。
否认有输血及代血制品史。
预防接种不详。
个人史:生长于原籍，无疫区、疫病接触史；无有毒物质及放射线接触史；嗜烟酒，生病以来烟酒已戒。
已婚。
育1女，孩子及配偶身体健康。
甲状腺功能亢进症病例模板
甲状腺功能亢进症病例模板1.主诉：心悸气短伴乏力半年2.现病史：患者于半年前起无明显诱因渐出现心悸气短，活动后明显，伴有乏力，主要为双下肢，剧烈运动后明显，自觉易疲乏，怕热多汗，多食善饥，情绪紧张，焦躁易怒，双手抖动，无畏寒发热，无头昏及头痛，无胸痛咯血，无呼吸困难，无腹痛腹胀，无夜尿增多，无腰痛，无肢体麻木，起病以后患者曾在当地医院就诊，诊断为“甲亢”，口服“甲巯咪唑”治疗（50mg 口服每日一次）至今，半年来患者上述症状仍渐加重，今为求诊治来我院就诊，门诊以“甲状腺功能亢进症”收入院。
病程中患者精神尚好，食欲亢进，睡眠欠安，大便3次/日，小便正常，近期体力下降，半年来体重减轻约5kg。
3.既往史：否认高血压，糖尿病史，否认冠心病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史，4.月经史：45岁绝经，月经量少，行经期短，月经不规则；生育1子；5.否认家族遗传病及传染病史。
6.体检：T：37℃，HR:110-126次/分，R：20次/分，Bp：140/90mmHg。
神志清楚，皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大，双眼突出，瞬目减少，双眼辐辏不良，双侧甲状腺I度肿大，无压痛，未触及包块，颈部未闻及血管杂音，双肺呼吸音尚清晰，未闻及啰音，心率110-126次/分，心律不齐，呈房颤律，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，不向其他部位传导，腹软，无压痛，肝脾未及，双肾区无叩击痛，双手细颤，双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。
7.专科体检：T：37℃，HR:110-126次/分，Bp：140/90mmHg，双眼突出，瞬目减少，双眼辐辏不良，双侧甲状腺I度肿大，无压痛，未触及包块，颈部未闻及血管杂音，心率110-126次/分，心律不齐，呈房颤律，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，双手细颤，双下肢轻度凹陷性水肿。
8.门诊资料：2014年5月6日，我院门诊甲状腺功能示：T3：250nmol/l，T4:10nmol/l，TSH：0.01m U/L.9.诊断：甲状腺功能亢进症甲亢性心脏病快速型房颤心功能II级10.诊断依据：1.中年女性，2.主因：“心悸气短伴乏力半年”入院；伴有乏力，主要为双下肢，剧烈运动后明显，自觉易疲乏，怕热多汗，多食善饥，情绪紧张，焦躁易怒，双手抖动，体重下降等典型症状；3.体检：T：37℃，HR:110-126次/分，Bp：140/90mmHg，双眼突出，瞬目减少，双眼辐辏不良，双侧甲状腺I度肿大，无压痛，未触及包块，颈部未闻及血管杂音，心率110-126次/分，心律不齐，呈房颤律，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，双手细颤，双下肢轻度凹陷性水肿。
病例书写规范系列之甲亢
病程书写规范系列之甲亢
诊断依据：
Graves病：年轻男性患者，近1年来出现高代谢症群（怕热、出汗、消瘦）、神经系统症状（脾气急躁、手抖）、心血管系统症状（心悸）、消化系统症状（纳亢），查体主要阳性体征：双甲状腺I度肿大、质软、心尖区可闻及二级吹风样柔和杂音。
近期测甲功提示FT3、FT4明显升高，TSH明显降低。
根据上述资料“甲状腺功能亢进症”诊断当可成立，病因倾向于Graves病。
若查TRAb明显升高、TSI阳性、甲状腺穿刺见甲状腺上皮细胞为主，则进一步支持该诊断。
甲亢时可发生各种类型的心律失常，一般以房性心律失常多见。
该患者病程中ECG及心电监护曾示I度A-VB、房早、短阵房速，考虑与其甲亢本身有关。
鉴别诊断：
1．桥本氏病伴甲亢：中年女性多见，临床上可出现典型甲亢的症状，阳性体征可有突眼征、甲状腺肿大可呈结节样、质地韧。
检查甲功可提示甲亢，TGA、MCA、TPOAb明显升高，过氯酸钾排泌试验阳性，甲状腺扫描可见放射性分布不均匀，甲状腺穿刺可见大量淋巴细、浆细胞浸润。
该病人甲状腺肿大呈弥漫性、质软，TGA、MCA正常，与本病不符。
可进一步查TPOAb及甲状腺扫描加以鉴别。
2．亚急性甲状腺炎：多见于青、中年女性。
大多有前驱上呼吸道感染症状，有一过性甲状腺肿大、疼痛史，可有结节并伴有不同程度的发热。
因甲状腺滤泡破坏，可使甲状腺素释放入血，引起一过性甲亢症群，查甲功可示FT3、FT4升高，TSH降低。
可有血沉加速、摄131I率降低。
该患者为青年男性，发病前无上呼吸道感染史，甲状腺肿大但无痛性结节等，似与本病不符，必要时可查血沉，摄131I率加以鉴别。
1。
(完整word版)甲亢首次病程记录
首次病程记录患者XXX，女，62岁，以“心悸气短伴乏力2年，加重半年”为主诉，于2017—04-25 08:48:14:000入院。
病例特点：1.病史：该患2年前无明显诱因渐出现心悸气短，活动后明显，伴有乏力，主要为双下肢，剧烈运动后明显,自觉易疲乏，怕热多汗，多食善饥，情绪紧张，焦躁易怒,双手抖动，大便次数增多，无畏寒发热，无头晕，头痛，无咳血胸痛,无呼吸困难，无腹痛,腹胀，无尿频，尿急，尿痛，发病以来曾就诊于我县人民医院，诊断为“甲亢”,口服甲巯咪唑50mg，每日一次,口服至今，半年来患者上述症状仍逐渐加重，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“甲状腺功能亢进”，病程中精神尚可，食欲亢进,睡眠欠佳，大便3次/日，小便正常，近期体力下降，半年来体重减轻约5kg.｛请输入既往史}2.查体:T36。
5℃。
P75次/分。
R17次/分.BP 150/90mmHg。
神志清楚，步入病房,自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛。
头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀,气管居中,甲状腺可触及，无震颤，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常,双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出。
二便正常。
余(-）3.辅助检查：｛请输入辅助检查｝初步诊断：甲状腺功能亢进甲亢性心脏病心功能II级诊断依据：1、老年女性：｛请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体：｛体征}4、辅助检查： {请输入辅助检查}鉴别诊断：1、单纯性甲状腺肿甲状腺肿大，但无甲亢症,各种甲状腺功能检查均属正常范围.2、神经官能症精神神经症候群与甲亢相似，但无甲亢的高代谢症群，食欲不亢进，双手平举呈粗震颤，入睡后脉率正常无甲状腺肿和眼征，甲状腺功能检查正常。
甲亢病历
入院时间9：00 首次病程记录患者、男性、主因症状0年，门诊以“甲状腺机能亢进”于2011年1月1日收住。
病历特点：1、老年男性，急性发病。
2、患者于3年前诱因出现症状，并发现脖子增大，查甲功:FT3:、FT4：TsHuIu/L,诊断“甲亢”故收住。
3、查体：T 35.0℃,P 0次/分,R 0次/分,Bp 0/0mmHg。
神志清楚，步入病房。
精神可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
甲状腺多选，质软，有压痛，未闻及血管杂音。
双肺未见异常。
心界不大，心率0次/分，律齐，心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肝脾未见异常。
双下肢不肿。
4、[辅助检查]：1、甲状腺B超：2、甲功：初步诊断：甲状腺机能亢进诊断依据：1、2、查体：一般状况可，肺肝脾未见异常，[专科情况]：甲状腺多选，质软，有压痛，未闻及血管杂音。
3、[辅助检查]甲功：FT3:FT4:TsH:uIu/L鉴别诊断：：1、甲状腺炎导致的甲状腺毒症：也有甲状腺毒症及甲状腺、甲状腺激素水平升高，但病史不同，甲状腺疼痛或质地硬，甲状腺吸碘率减低，并呈动态变化。
2、结节性甲状腺肿：主要不同是放射核素扫描见核素分布不均匀，增强和减弱区呈灶状分布，甲状腺B超可发现结节。
3、嗜铬细胞瘤：本病的高代谢症候群心动过速、神经精神、眼睑挛缩、手抖、多汗、多食消廋和糖尿等酷似GD，但无甲状腺肿、甲状腺功能正常，而常有高血压，尤其是舒张压，血和尿儿茶酚胺及其代谢产物增加，肾上腺影像检查异常等。
诊疗计划：1、完善检查：常规，生化，甲功，胸片2、一般治疗：3、抗甲状腺药，对症4、请上级医师指导治疗。
医生签名：姓名入院日期：2013年09月22?性别：男记录日期：2013年09月22年龄：60岁籍贯：婚姻：住址：职业：病史陈述者：民族：可靠程度：主诉：：消瘦乏力3小时。
现病史：无确切诱因出现疲乏无力3小时，无疲乏无力、怕热多汗、消瘦、低热、神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退、幻想、寡言抑郁、神情淡漠、心悸、胸闷、气短，无发热、颈部疼痛。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
首次病程记录
患者XXX,女，62岁，以“心悸气短伴乏力2年，加重半年”为主诉，于2017-04-25 08:48:14:000入院。
病例特点：
1.病史：该患2年前无明显诱因渐出现心悸气短，活动后明显，伴有乏力，主要为双下肢，剧烈运动后明显，自觉易疲乏，怕热多汗，多食善饥，情绪紧张，焦躁易怒，双手抖动，大便次数增多，无畏寒发热，无头晕，头痛，无咳血胸痛，无呼吸困难，无腹痛，腹胀，无尿频，尿急，尿痛，发病以来曾就诊于我县人民医院，诊断为“甲亢”，口服甲巯咪唑50mg，每日一次，口服至今，半年来患者上述症状仍逐渐加重，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“甲状腺功能亢进”，病程中精神尚可，食欲亢进，睡眠欠佳，大便3次/日，小便正常，近期体力下降，半年来体重减轻约5kg.{请输入既往史}
2.查体：T36.5℃.P75次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺可触及，无震颤，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）
3.辅助检查：{请输入辅助检查}
初步诊断：
甲状腺功能亢进
甲亢性心脏病
心功能II级
诊断依据：
1、老年女性：{请输入既往史}
2、以“{请输入主诉}”入院
3、查体:{体征}
4、辅助检查: {请输入辅助检查}
鉴别诊断：
1、单纯性甲状腺肿甲状腺肿大，但无甲亢症，各种甲状腺功能检查均属正常范围。
2、神经官能症精神神经症候群与甲亢相似，但无甲亢的高代谢症群，食欲不亢进，双手平举呈粗震颤，入睡后脉率正常无甲状腺肿和眼征，甲状腺功能检查正常。
3、其他原因的甲亢如垂体性甲亢，自身免疫性甲状腺炎，亚急性甲状腺炎，异原性TSH甲亢等，均可通过相应的特别检查加以鉴别。
诊疗计划：
1、内科护理常规
2、抗甲状腺药物治疗（甲巯咪唑）
3、防止甲状腺危象
4、对症治疗
5、检查血、尿常规，生化全项等
医生签名：。