山西省家庭农场申报表

(单位公章） 月 日
(单位公章） 年 月 日
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山西省家庭农场申报表
农场名 姓 农场主 身份证号 家庭人口数 农场地址 土地面积 承 （亩） 包 面 土地 积 来源 市 家庭劳动力数 县 乡 二轮承包面积（亩） 机动地面积（亩） “四荒”地面积（亩） 涉及农户（户） □林果业 □养殖业 文化程度 常年雇工人数 村 名 出生日期 性别 住 址 联系方式 固定电话 手机
经营种类 种植品种 养殖品种 上年家庭农场农 业净收入 （万元） 村民委 员会意 见
流转面积 （亩） □粮食作物 □经济作物 □种养综合 □其他
种植数量（亩） 存（出）栏数量（头、 只等） 上年家庭农场总收益 （万元）
(单位公章） 年 月 日
乡(镇) 农经部 门意见 年 县(市 、区) 农经部 门意 见 本表一式三份，县、乡级农经部门及农场主个人各留一份