输血质量管理与持续改进考评表
医疗质量管理与持续改进记录表
医疗质量管理与持续改进记录表医疗质量管理与持续改进记录表科室：XX科年度：2017年要求填写医疗质量持续改进记录表1.科室应成立医疗质量管理小组，由科主任担任组长，并设有专职质控员。
2.科主任负责本医疗质量持续改进记录表，由质控员填写。
3.科室每年应制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4.科室应根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5.日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6.每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7.每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：XXX主任成员：XXX副主任质控员：XXX副主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：XXX主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
XXX副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
2017年度科室质量控制计划一、需要改进的内容一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2.加强医疗质量关键环节的管理。
3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4.加强全员培训，医务人员必须达到“基础理论、基本知识、基本技能”的标准。
二）病历书写1.重新研究和领会《病历书写规范》，并研究《住院病历质量检查评分表》。
输血流程质量持续改进记录效果评价表
输血流程质量持续改进记录效果评价表The effectiveness evaluation form for continuous improvement records of blood transfusion processes.Transfusion is a critical medical procedure that involves the transfer of blood or blood components from one person (the donor) to another person (the recipient). It is commonly used to replace lost blood, increase the blood's ability to carry oxygen, or improve immune functions. However, like any medical procedure, there are potential risks involved in transfusion. Therefore, it is essential to have a robust quality improvement system in place to ensure the safety and efficacy of the transfusion process.To effectively evaluate the continuous improvement records of a blood transfusion process, one must consider several key factors. Firstly, it is crucial to assess the adherence to established protocols and guidelines throughout the entire transfusion process. Are healthcare professionals following proper procedures for identifying patients, verifying their identity, and matching their blood typewith the donated blood? This evaluation can help identify any gaps in protocol compliance and suggest areas for improvement.In addition to protocol adherence, evaluating documentation practices is equally important. Accurate and comprehensive record-keeping ensures traceability and accountability throughout the transfusion process. Are there clear records on blood product traceability, testing results, and adverse reactions? Evaluating documentation practices can help identify weaknesses that may compromise patient safety.Furthermore, assessing staff training and competency is another crucial aspect of evaluating blood transfusion processes qualitatively. Do healthcare professionals receive regular training on safe handling techniques, infection control measures, and emergency response procedures? Ensuring staff competency through effective training programs can significantly contribute to improving overall transfusion process quality.Apart from these internal evaluations, it is also essentialto engage external stakeholders in evaluating the effectiveness of continuous improvement efforts in blood transfusion processes. Consider seeking feedback from patients who have undergone transfusions. Their experiences can provide valuable insights into areas that require improvement.Additionally, collaboration with regulatory bodies such as health authorities or accreditation agencies can further enhance the evaluation process. These entities often have established standards and benchmarks that serve as references for assessing the quality of transfusion processes. By aligning with these external standards, healthcare organizations can improve their evaluation frameworks and enhance patient safety.Overall, the effectiveness evaluation form for continuous improvement records of blood transfusion processes should consider various factors such as protocol adherence, documentation practices, staff training and competency, patient feedback, and alignment with external standards. Combining these elements in an evaluation framework canhelp identify areas requiring improvement and contribute to ongoing efforts to enhance the safety and efficacy of blood transfusions.对于输血流程质量持续改进记录效果的评价表，需要考虑多方面的因素。
（输血科）医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准[1]
![（输血科）医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/289eb5ec760bf78a6529647d27284b73f2423683.png)
医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准输血科一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。
3.建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。
4.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
5.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。
完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
（二）相关评价指标：1.开展成分输血比例≥90％。
2.输血适应症合格率≥90％。
（三）输血科质量考核标准项目质量考核内容及标准评分方法组织管理临床输血管理委员会每年至少召开两次输血管理工作会议；至少一次临床输血知识培训；输血科独立设置。
定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或通报；1.查会议记录，缺一次扣5分；2.培训缺1次扣10分；3.查看资料，未开展考核或未向临床反馈或无书面通报扣10分；制度管理建立并落实相关制度；制定并严格执行输血技术操作规范；实行24小时供血服务；1.查看文件资料，每缺一项制度或1项规范或1项职责扣5分；2.检查相关工作记录本和现场观摩操作，发现有操作不规范现象扣5分；3.查值班、交接班记录本，输血科24小时内存在脱岗现象扣20分；合理用血建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血知情同意（输血治疗同意率达100%）制度；全血和成份输注适应症-≥90%、成份输血率≥90%；保证库存血量（周用血量50%），满足临床需要；开展自身贮血、自体输血，有质量和安全保障条件和措施；输血科发血和输注时执行双核对、双签字；1.抽查输血病历，看输血申请、审核（主治以上医师审核，大量用血医务科是否审核），未规范填写输血申请或未履行审核手续每次扣10分；2.无输血指征每次扣20分；每次输血未签订输血治疗同意书扣20分，填写不规范每次扣5分；输血记录不规范每次扣5分；输血完毕未将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每次扣5分；输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分。
输血科检验科医疗质量安全管理与持续改进
输血科检验科医疗质量安全管理与持续改进1、输血管理1）严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《中华人民共和国献血法》，医院成立临床用血管理委员会。
2）血库应根据《临床输血技术规范》制定《血库工作管理制度》并严格执行。
血库严格按照《全国临床检验操作规范》执行交叉配血、Rh(D)血型检查及抗体筛选试验。
3）严格掌握输血适应症，遵照合理、科学的原则，制订用血计划。
4）采血、血库接收血液标本、输血等医疗过程必须严格核查。
输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应。
5）成份输血率≥100%。
6）输血前100%签订输血治疗同意书、100%完成输血前检查。
7）患者病情需输血治疗时，由经治医师决定需输血量、成份、性质。
逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前（急诊用血及时）送交血库备血。
8）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并由医患双方在《输血治疗同意书》上签字存入病历。
无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或业务副院长同意、备案，并记入病案。
9）临床用血实行分级管理：同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后方可备血；同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。
急救用血不受限制但急诊用血后应补办手续。
10）患者首次输血前必须作如下检验：血型、血常规、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒，病情允许时需做ALT。
(输血科)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
晴隆县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准输血科质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。
3.建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。
4.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
5.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。
完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
（二）相关评价指标：1.开展成分输血比例≥90％。
2.输血适应症合格率≥90％。
（三）输血科质量考核标准项目质量考核内容及标准评分方法临床输血管理委员会每年至少召开两次输血管理工作会议；至少一次临床输血1.查会议记录，缺一次扣5分； 2.培训缺1次扣10分；组织管理知识培训；输血科独立设臵。
定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或通报； 3.查看资料，未开展考核或未向临床反馈或无书面通报扣10分；建立并落实相关制度；制定并严格执行输血技术操作规范；实行24小时供血服1.查看文件资料，每缺一项制度或1项规范或1项职责扣5分；务； 2.检查相关工作记录本和现场观摩操作，发现有操作不规范现象扣5分；制度管理3.查值班、交接班记录本，输血科24小时内存在脱岗现象扣20分；建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血知情同意（输血治疗同意率达100%）1.抽查输血病历，看输血申请、审核（主治以上医师审核，大量用血医务科是否制度；全血和成份输注适应症-≥90%、成份输血率≥90%；保证库存血量（周用审核），未规范填写输血申请或未履行审核手续每次扣10分；血量50%），满足临床需要；开展自身贮血、自体输血，有质量和安全保障条2.无输血指征每次扣20分；每次输血未签订输血治疗同意书扣20分，填写不规件和措施；输血科发血和输注时执行双核对、双签字；范每次扣5分；输血记录不规范每次扣5分；输血完毕未将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每次扣5分；输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分。
输血流程质量持续改进记录效果评价表
输血流程质量持续改进记录效果评价表Transfusion is a critical medical procedure that requires stringent quality control and continuous improvement. 输血是一项需要严格的质量控制和持续改进的关键性医疗程序。
It is essential to evaluate the effectiveness of the quality improvement efforts in the transfusion process. 评估输血流程质量改进工作的有效性是至关重要的。
There are several ways to measure the impact of quality improvement efforts in the transfusion process. 有几种方法可以衡量输血过程中质量改进工作的影响。
One way is to track and analyze transfusion-related adverse events before and after the implementation of quality improvement initiatives. 一种方法是在实施质量改进举措之前和之后跟踪和分析输血相关的不良事件。
This can provide valuable insight into whether the quality improvement efforts have led to a reduction in adverse events. 这可以提供宝贵的见解，是否质量改进工作已经导致不良事件的减少。
Another way to evaluate the effectiveness of quality improvement efforts in the transfusion process is to measure patient satisfaction and outcomes. 评估输血流程质量改进工作的有效性的另一种方法是衡量患者满意度和结果。
医疗质量管理与持续改进记录表
医疗质量管理与持续改进记录表科室: 内一科年度: 2017年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员:组长:陈文添主任成员;陈文威副主任质控员: 陈文威副主任(兼)科室医疗质量管理小组职责:科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。
科室主任就是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工:陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。
陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。
2017年度科室质量控制计划一、需要改进的内容(一)医疗制度、医疗技术1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2.加强医疗质量关键环节的管理。
3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。
4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
(二)病历书写1、《病历书写规范》的再学习与再领会,《住院病历质量检查评分表》讲解与学习;2、病历书写中的及时性与完整性,字迹的清楚性;3、体检的全面性与准确性;4、上级医生查房的及时性与记录内容的规范性;5、日常病程记录的及时性与完整性(包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查与病理结果的记录与分析,会诊记录、死亡记录与死亡讨论记录等);6、治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费＜特殊＞药品与器械知情同意谈话记录等);7、治疗的合理性(特别就是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录与药物的不良反应有无报告与记录,处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等);8、归档病历就是否及时上交,项目就是否完整;二、改进措施1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范与常规,加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
输血管理与持续改进检查表
输血管理与持续改进检查表
1. 背景
输血是一项常见的医疗行为，对于临床治疗起着重要作用。
然而，输血管理的质量和安全性对于保障患者的健康至关重要。
为了不断提高输血管理工作的质量，持续改进是必不可少的。
2. 检查表概述
本检查表旨在评估输血管理的各个环节，发现问题并提出改进建议。
通过定期进行这些检查，并采取相应的措施，可以持续提高输血管理工作的质量，并降低潜在的风险。
3. 检查内容
3.1 输血申请流程
- 是否按照规定的程序和流程进行输血申请？
- 是否有明确的输血指征和适应症？
- 是否使用正确的输血申请表格？
3.2 输血前的准备工作
- 是否对患者进行全面的评估和相关检查？
- 是否执行交叉配型和验证血型？
- 是否保证输血前的必备检验项目？
3.3 输血过程
- 是否按照规定的程序进行输血操作？
- 是否正确核对输血血液和患者身份？
- 是否有适当的观察记录和异常处理流程？
3.4 输血后的处理
- 是否进行输血回顾和评估？
- 是否及时记录输血反应和并发症？
- 是否对输血后的处理措施进行追踪和反馈？
4. 检查结果和持续改进
通过使用本检查表，定期进行检查并记录结果，可以帮助发现
问题和改进不足之处。
根据问题的严重程度，制定相应的改进计划，并跟踪执行情况，确保改进措施的有效性。
5. 总结
输血管理的质量和安全性对于患者的健康至关重要。
使用本检查表可以帮助评估输血管理工作的各个环节，找出问题并进行持续改进。
定期检查并记录结果，制定改进计划并跟踪执行情况，可以不断提高输血管理的质量，确保患者的健康和安全。
医疗质量管理与持续改进记录表
医疗质量管理与持续改进记录表医疗质量管理与持续改进记录表科室：XX科年度：2017年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：XXX主任成员；XXX副主任质控员：XXX副主任（兼）科室医疗质量办理小组职责：科室医疗质量办理小组负责科室医疗质量办理，制定科室医疗质量办理措施和查查究法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行搜检和查核。
科室主任是科室质量办理的第一责任人。
具体职责分工：XXX主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
XXX副主任：负责对科室的医疗质量进行搜检和查核。
2017年度科室质量掌握计划1、需要改良的内容（一）医疗制度、医疗技术?1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“根蒂根基理论、基本常识、基本技术”必须人人达标。
输血质量管理与持续改进考核标准
输血质量管理与持续改进考核标准一.检查标准：落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
1.考核方法：查看输血科（血库）的职责、实施细则、考核办法；文件及资料；教育和培训记录。
2.改进措施：⑴查我院输血管理委员会是否负责临床输血的技术指导和监督管理工作，有无工作记录；检查临床输血是否是成分输血，血液制品使用是否合理；有无协调处理临床输血工作的重大问题的记录。
⑵定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。
加强输血科（血库）工作人员的业务学习，不断提高业务能力。
⑶制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。
⑷制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》等规定并执行和落实。
⑸每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。
⑹每季度召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
二.设立输血科（血库），具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。
1.考核方法：实地查看输血科（血库）设施、设备、人员资质及相关制度，抽查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。
2.改进措施：⑴加强输血科（血库）能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。
⑵与指定供血单位签订供血协议，输血科（血库）贮血基数要达到3天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力。
⑶严把质量关，输血科（血库）血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。
按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科（血库）和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。
三.建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。
1.考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科（血库）室备案。
安全输血护理综合质量PDCA(持续改进)
临床输血护理质量持续改进一、背景《三级医院评审实施细则（2011版）》中输血管理与持续改进条款中对临床用血的整个过程提出要求.为控制输血严重危害，要有临床输血过程的质量管理监控及效果评价。
为确保患者输血安全，提高临床输血护理质量的，我院于2015年1月进行输血质量监控,以提高本院输血安全。
现状调查:2015年一季度通过现场督查本院输血患者17例，对实施输血操作的护士进行临床实操考核和现场访谈，存在缺陷项为：核对内容不全面9例；输血登记本记录不全面、不规范15例;输血袋去向不明3例；评估不全面3例;输血时间不规范2例;接血无人签名2例；输血流程掌握不熟1例。
二、原因分析（1）医护人员：责任心不强，缺乏足够的重视，制度执行不到位80%(2）输血流程：医院输血流程不健全（3)制度：医院未制定相应的输血质量考核标准（4）职能部门：考核频次不够（5)设备：医院未配备“血制品转运箱”，未安置“血袋放置点”三、计划1、整理输血存在问题，并进行分析，查找原因。
2、规范安全输血护理记录，全院实施，并考核。
3、修订输血流程，组织护理人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，并考核。
4、加强落实《输血护理质量考核标准》，科室对每一位护士进行考核并记录成绩。
5、配备专用“血制品转运箱"，安置“血袋放置点”。
7、汇总统计一季度安全输血存在问题,进行效果评价。
四、实施1、收集一季度输血相关资料，核查存在问题，汇总，分析。
2、规范安全输血护理记录，全院实施，一周时间学习，科内考核并记录成绩；一周后大科护士长检查学习签到、课件和科内考核成绩汇总，并现场抽查。
以后大科每半年考核一次。
3、修订输血流程,组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，一周时间学习，科内考核并记录成绩；一周后大科护士长检查学习签到、课件和科内考核成绩汇总，大科护士长现场抽查。
以后大科每半年考核一次。
4、修订输血质量考核标准，科室对每一位护士进行考核；不合格者补考，直至合格为止。
(输血科)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
输血科医疗质量与安全管理计划与目标（一）质量管理相关目标1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
2.具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。
3.建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。
4.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
5.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。
完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
（二）相关评价指标：1.开展成分输血比例≥90％。
2.输血适应症合格率≥90％。
（三）输血科安全质量计划与目标组织管理方面：临床输血管理委员会每年至少召开两次输血管理工作会议；至少一次临床输血知识培训；输血科独立设置。
定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或通报。
制度管理方面：建立并落实相关制度；制定并严格执行输血技术操作规范；实行24小时供血服务。
合理用血方面：建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血知情同意（输血治疗同意率达100%）制度；全血和成份输注适应症-≥90%、成份输血率≥90%；保证库存血量（周用血量50%），满足临床需要；有质量和安全保障条件和措施；输血科发血和输注时执行双核对、双签字。
质量控制方面：建立质量管理小组并开展监控活动；开展常规项目的室内质控和室间质评；血液出入库、储存保管、报废规范；出入库的核对记录、有储血冰箱温度监控；血液交接过程中，严格履行交接手续。
输血感染方面：制定并实施预防输血感染方案；规范开展输血前检验项目：血型（包括RH（D）、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物，必要时检查不规则抗体；开展输血不良反应检测、登记、报告和调查处理。
医疗服务安全方面：每年至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识；及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷；让医师与护理人员对输血科服务满意度≥90％。
2。
医疗质量管理持续改进记录表
医疗质量管理与持续改进记录表科室： XX 科年度： 2017 年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈文添主任成员；陈文威副主任质控员：陈文威副主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
2017 年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6. 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；录和药物的不良反应有无报告和记录，8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
输血科质量管理与持续改进考核标准2015.1.1
14.发生医疗差错扣2分，不良事件报告一例加1分，未按要求上报不良事件扣2分，发生一次投诉扣5分（无理取闹者除外）发生医疗纠纷扣10-20分，经鉴定为医疗事故每例扣20-30分。
15.消防安全设备和管理措施落实不到位扣2分
九、信息资料管理工作（5分扣完为止）
4.无记录、无改进措施扣5分。
5.根据完成情况适量加分。每参加一次院内会诊加2分。无故不参加指令性任务扣5-10分。
6.统计记录不齐全缺一项扣2分。
7.科研成果、核心期刊每项加10分。非核心期刊每项加5分。
8.积极参加我院的医师宣誓仪式（缺一人次扣2分）。
9.转科生、实行生有上级医师带教，无执业资格者不能单独执业管理，不规范一人次扣2分，私收学生发现一次扣20分。
4.每月未统计病人家属自己取血的情况扣1分。
5.每月未统计超权限申请用血的情况扣1分。
七、质量指标（13分，扣完为止）
质量总目标是确保临床安全、合理、科学和有效输血。
1.确保数据准确，主要仪器设备受检率100%。
2.血型鉴定和交叉配血实验准确率100%。
3.配血标本复检率100%，查对准确率100%。
15.有消防安全设备和管理措施。
1.血液库存量不能提供24小时×7天为临床供血扣1分。
2.应急保障（通信、人员、交通）不到位扣1分。
3.无特殊用血有协调机制扣0.5分。
4.未对准备输血的患者进行血型和感染筛查扣1分。
5.无血液贮存质量检查与信息反馈制度扣1分。
6.输血前，未与取血人员进行检查核对扣1分。
2.各种规章齐全并严格执行。
3、重要部分有记录，资料保存齐全。
1.制度不健全，重要管理制度缺项每项扣2分。
输血病历质量改进pdca
一、背景
4. 19. 3. 5 输血治疗病程记录完整详细。 4. 19. 3. 5 输血治疗病程记录完整详 细。
4. 19. 3. 5 输血治疗病程记录完整详细。 4. 19. 3. 5 输血治疗病程记录完整详细。
一、背景
医院下发的2017年度输血管理工作督导表
输血前 评估
输血后 评价
P
D
C
A
加强临床科室病历检查, 输血科每月对上月出科病历进行督导抽查, 检查存在问题定于下月初反馈给职能部门, 并督促其整改, 下月 仍未整改的予以相应的惩罚
P
D
C
A
5.改善过程
临床科室减负
新增《临床输血病程记录》模板
通过OA网上报临床输血不良反应
P
D
C
A
5.改善过程
输血科合理用血评价督 导检查表
合理用血考核标准表
改善前：
输血前医护沟通不到位，输血记录不及时，不合格
对策内容：
1、要求各临床科室召开输血专题会，注重思想重视 对策实施：到主要用血科室召开输血专题会
2、加强医护沟通，加强输血安全意识
实施时间：2017.7.4-7.20
实施地点：主要用血科室
对策处置： 经效果确认后，将输血管理作为每月科室的重点议 题
2.将涉及临床输血病历书写的表格或病程记录相关模板外挂至本院OA网，供医生 随时下载填写
3.加强输血病历书写规范的相关规章制度和工作流程的宣讲力度，根据需要各科 室可制定相关用血病历规范模板供本科室学习使用
4.将每月用血病历检查结果在全院公示，并由医院制订相应的奖惩措施 5.对用血病历书写严重不合格的医生进行个人教育、考核
等级医院评审相关条款要求4.19.4.3的要求 有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有
输血管理与持续改进督查表
输血管理与持续改进督查表一、背景和目的输血科（血库）是医院重要的功能科室之一，负责临床用血的供应、质量控制、输血治疗和输血安全性管理等工作。
随着医疗技术的不断发展，输血治疗在临床诊疗中发挥着越来越重要的作用。
然而，输血治疗也存在一定的风险，如输血反应、传染性疾病传播等。
为了确保输血安全，提高输血质量，医院需要建立完善的输血管理体系，并持续改进。
本督查表旨在评估医院输血管理工作的现状，发现存在的问题和不足，推动输血管理的持续改进，确保输血安全，提高医疗质量。
二、督查内容1.组织结构和管理体系1.1 医院是否设立输血管理委员会或者输血管理小组？1.2 输血管理委员会或者输血管理小组的组成成员是否包括医疗、护理、感染控制、检验等相关专业的专家？1.3 输血管理委员会或者输血管理小组的职责和权限是否明确？1.4 输血科（血库）的设置是否符合国家和地方的相关规定？1.5 输血科（血库）的岗位职责和操作规程是否明确？2.输血质量和安全管理2.1 医院是否建立输血质量控制体系？2.2 输血质量控制体系是否包括输血前的评估、输血过程中的监控和输血后的评价等方面？2.3 医院是否定期对输血质量进行评估和监控？2.5 输血安全管理制度是否包括输血不良反应的监测、输血相关疾病的筛查和预防、血液制品的储存和运输等方面的规定？3.输血技术和操作规范3.1 医院是否对医护人员进行输血技术和操作规范的培训？3.2 医护人员是否熟悉输血技术和操作规范？3.3 医院是否建立输血技术和操作规范？3.4 输血技术和操作规范是否包括输血前的评估、输血过程中的监控和输血后的评价等方面的规定？4.输血资源和血液制品管理4.1 医院是否建立输血资源管理制度？4.2 输血资源管理制度是否包括血液制品的采购、储存、配送和使用等方面的规定？4.4 血液制品管理制度是否包括血液制品的储存、运输和使用等方面的规定？5.输血服务和技术支持5.1 医院是否提供输血服务和技术支持？5.2 输血服务和技术支持是否包括输血前的评估、输血过程中的监控和输血后的评价等方面的服务？5.3 医院是否建立输血服务和技术支持制度？5.4 输血服务和技术支持制度是否包括输血前的评估、输血过程中的监控和输血后的评价等方面的规定？三、督查方法和步骤1.收集资料：通过查阅文件、记录、报告等方式，收集医院输血管理工作的相关资料。
临床输血持续改进记录图表
科室：
时间：
年Hale Waihona Puke 月日一、存在问题：标本采集管理
二、整改措施：
输血科工作人员对接收的临床输血申请单进行认真审核，严格执
行标本采集管理制度及流程，对存在问题的申请单，首先与临床沟通
并将不符合要求的临床输血申请单由送单子的人员带回，直至申请单
合格后方可接受（急诊依据情况灵活处理）。
三、成效评价：
1. 数字表示：
时间 未签字率
2.图像表示：
2015-06 17%
2015-09 8%
2015-12 2%
2016-03 0
20% 15% 10%
5% 0% 2015 年 6 月 9 月
标本采集者未 签字
12 月 2016 年 03 月
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四、总结分析 经过分析，查找原因，严格执行质量体系文件中的“标本采集
管理制度及流程”，使临床输血工作不断持续改进。保证临床输血安 全。
科主任签 字：
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收 获，努力就一定可以获得应有的回报）
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输血管理与持续改进督查表(1)
医院输血管理督查表督查时间： 年 月曰 科室：输血科 督查内容：1•依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规 范》等有关法律和规范，制定相关管理制度。
□是□否至少应有：⑴血液发放和输血核对制度。
□有□无 ⑶医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度。
□有□无 ⑷科室和医师临床用血评价及公示制度。
□有□无 ⑸每年至少1次 □是□否3.有“临床输血管理实施细则”和考核办法□有□无4.科室开展输血质量管理工作，有: ⑴计划。
⑵检查记录。
⑶对存在问题有改进措施。
⑷改进措施得到落实。
□是□否□有□无 □有□无 □有□无5. 输血科人员对输血相关制度知晓率为 100%。
6. 临床医护人员对输血相关制度知晓率为 100%。
7. 严格按照相关制度操作。
□是□否 □是□否 □是□否1. 有以下临床输血相关具体制度与规范： ⑴输血不良反应处理规范 ⑵应急用血预案 ⑶用血申请流程⑷用血流程 ⑸输血管理流程 ⑹采集血标本流程 □有□无□有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 2. 对相关制度、流程进行培训与教育，有： ⑴计划 □有□无 ⑵讲义或课件 □有□无 ⑶签到 □有□无 ⑷考核 □有□无 3. 输血科按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度。
□是□否4. 临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）落实输血管理相关制度。
□是□否⑵临床用血申请管理制度。
□有□无 2.进行输血相关法律、法规、规范、制度的培训， ⑴计划□有□无 有：⑵讲义或课件□有□无 ⑷考核□有□无 □有□无1•医院对输血适应证有严格管理规定。
□有□无2.医院有用血后效果评价管理规定。
□有□无3•对用血趋势，有：⑴评价□有□无⑵分析□有□无⑶以上工作每月一次□是□否4•医务人员掌握输血适应症相关规定。
□是□否5•做到科学、合理用血。
□是□否科学、合理用血相关评价指标：⑴输血申请合格率100%⑵用血适应症合格率》90 %⑶成分输血比例》90% □是□否6.输血科每月对医师合理用血情况有评价。
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⑥未落实临床输血适应证的规定或缺定期对临床输血适应证进行修改的记录
缺一项扣2.5分。
三、医疗ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ全
15分
10
认真落实不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品不良反应）
漏报1次扣5分
5
熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。
发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分（医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。
总分：
检查者签名：被检查科室负责人签字：
年月日
④未落实输血反应及输血感染疾病的等级报告和调查处理制度
缺一项扣5分。
15
有输血用血登记制度和用血报批手续，有输血前检验和核对制度，有临床用血适应证的 规定，并落实到位。
①缺临床输血用血登记制度和用血报批手续
②未落实临床用血登记制度和用血报批手续或输血审批流程不规范
③缺输血前检验和核对制度
④未落实输血前检验和核对制度
①缺输血管理组织及工作制度
②缺输血管理组织开展工作记录
③缺质量考核标准
④缺技术操作规程
⑤员工不熟练掌握技术操作规程
缺一项扣3分。
15
有控制输血感染的方案及监管制度，有输血反应及输血感染疾病的等记报告和调查处理制度，并落实到位。
①缺控制输血感染的方案及监管制度
②未落实方案及监管制度
③缺输血反应及感染的登记报告和调查处理制度
15
制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程。
①缺全员培训计划或培训记录
②员工对输血质量管理要求不熟悉
③医师对输血适应证不掌握或者存在违规行为。
缺一项扣5分。
15
有输血管理组织及工作制度，有质量考核指标和技术操作规程，有血液入库、核对、交叉配血与发血出库技术操作规程文件，员工能熟练掌握技术操作规程。
输血质量管理与持续改进考评检查表（100分）
被检查科室：月份：
项目
分值
考 评 内 容
评分方法
扣分及理由
实得分
一、依法行医
5分
5
认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。不能做打游戏、看视频、淘宝等与工作学习无关的事。
发现一次扣1分，扣完为止。发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。
二、质量管理
（80分）
10
建立临床随访制度，与临床医生密切联系，必要时参加临床病例讨论，及时对所征求到的意见、建议进行认真的总结及改进。
查看登记本，要求每月至少有一次联系讨论，无记录不得分，记录不全扣2分
10
严格执行感控办法，手卫生符合规定，垃圾分类正确。
发现一次现场无菌操作不合格或医疗垃圾分类错误，扣2分。扣完为止。