血流动力学监测-陆烨华
血流动力学监测1
CVP反映右心室前负荷，其高低与血 容量，静脉张力和右心功能有关
㈡ 穿刺臵管方法： 1 途径：右颈内或外V锁骨下 V、股V 将导管入上下腔V或右房。 2 器材和装臵：套管针、导引钢等 3 V穿刺插管术：
（3）注意事项：
⑴ 判断导管臵入中心V无误。 ⑵ 换能器或测压管零点平右房水平。 ⑶ 确保CVP管道无空气、无扭曲等通畅无阻。 ⑷ 严格无菌操作，加强护理。
监测方法
Swan-Ganz漂浮导管
Swan—Ganz导管的构造：此导管是带热 敏电阻的三腔血流导向气囊导管 （简称漂浮导管）。管分三腔：
1、第一腔通管端孔，进管时可连续测定 压力来指示部位。尖端到达肺动脉 后，此腔测得肺动脉压及肺毛血管 楔压。
2、第二腔通侧孔，此孔距管端30cm。当 端孔位于肺动脉时，侧孔适在右心房上 部，即一腔二腔可同步记录肺动脉压及 右房压，在管端及侧孔内，各镶入一个 0.2mm的热敏电阻，管端电阻测肺动脉 血温，侧孔电阻测注入水温，两热敏电 阻均自管近端引出，与心输出量测定仪 连接。 3、第三腔与气囊连通，气囊与管端相距 1—2mm，充气后有利导管随血流方向 漂浮。
导管周围纤维性管套形成形 使用肝素浸泡的导管 抗凝，可能时溶栓 成血栓 使用带侧壁的套管滴注肝素 肝素盐水持续冲洗，4-6 小时手工 导管内血栓 冲洗一次 高危病人全身抗凝 导管阻塞肺动脉分支 保持导管尖位于主肺动脉 导管放好后即刻或 24 小时后拍胸 片，消除右房或右室内导管环 持续监测肺动脉波形 短期嵌顿（ 〈30 秒〉 ，用 PAEDP 代 替 PAWP 使用肝素浸泡过的导管，用肝素 液适当冲洗 回撤导管尖至肺动 脉 加强护理 必要时手术修复
PAP 与PCWP的关系 ： 判断左心功能的重要指标是LVEDP，在无 二尖瓣狭窄时，LVEDP≈MLAP≈PCWP，因 此，通过测定PCWP可间接反映LVEDP状况， 判断左室前负荷大小。 PCWP与PAP有较好的相关性，若不能测 得PCWP，可将肺动脉平均压 （MPAP） 减 6mmHg或肺动脉舒张压（PADP）减 1.7mmHg，推算出近似的PCWP值。
血流动力学监测
血流动力学监测 2011.11.30 血流动力学 ← 研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题，即流量、阻力、压力之间的关系 ← 依据物理学定律，结合生理学和病理生理学的概念，对循环中血液运动的规律进行定量的、动态的、连续的测量分析，用于了解病情、指导治疗 ← 随着对疾病理解的深入和治疗要求的提高，临床上需要更多的参数来精确的反映病情的变化 ← 重症患者的治疗离开了监测会变的盲目；而监测方法离开了对治疗的反馈指导将变得无用 血流动力学监测的常规内容 ← 体循环: 心率、血压、CVP、CO、SVR← 肺循环: PAP、PAWP、PVR← 氧动力学参数: 氧输送(DO2)、氧消耗(VO2) ← 氧代谢参数: 血乳酸、SaO2、SvO2、ScvO2临床血流动力学监测 ← 容量评估及容量反应性 ← 细化体循环血压监测及指导治疗 ← 体循环氧动力学监测 ← 微循环监测 ← 线粒体功能的监测 临床血流动力学监测的核心内容 ← 评价体循环：容量复苏和药物治疗效果 ← 监测、评估微循环：组织灌注与氧代谢状况 容量评估及容量反应性 ← 容量治疗是重症患者治疗的基础措施，通常在临床治疗的最初阶段就已经开始 ← 合理的容量治疗取决于对患者容量状态的评估 ← 容量评估是临床治疗的基石，是血流动力学监测的关键 容量评估的指标 ← 静态前负荷指标压力负荷指标---CVP、PAWP心脏容积负荷指标---RVEDVI、GEDVI、ITBVI← 心肺相互作用相关的动态前负荷指标---SVV、SPV、PPV ← 容量负荷试验← 被动抬腿试验静态压力负荷指标----CVP、PAWP← 根据心室压力-容积曲线，由心腔压力间接反应前负荷← CVP近似右房压，PAWP反映左心舒张末压，是目前最常用的容量评估指标← 但其评估容量的临床价值存在争议心室顺应性正常 心室顺应性下降 心室顺应性增强 静态压力负荷指标----CVP、PAWP ← 压力负荷受到测量、胸腔内压、心率、心肌顺应性等多种因素影响，对前负荷的评估上有局限性← 静态或基础CVP和PAWP难以准确预测容量反应性← 将CVP8 -12mmHg、PAWP12 -15mmHg作为严重感染和感染性休克早期治疗的液体复苏目标，尚缺乏大规模临床试验证实，存在争议← CVP的价值体现在动态的变化和观察中，而不是仅仅某一孤立的数值心脏容积负荷指标 ← RVEDVI、GEDVI、ITBVI在压力变化过程中保持相对独立，不受胸腔内压或腹腔内压变化的影响← 能更准确的反应心脏容量负荷← 临床可通过PiCCO经肺热稀释技术测量得到 多个研究表明RVEDVI、GEDVI、ITBVI数值在正常范围低限时数值越低，液体反应性越好；数值越高，则液体反应性越差；中间数值不能预测液体反应性 心肺相互作用相关的动态前负荷指标← SVV、SPV、PPV是动态前负荷指标← SVV可以通过PiCCO或NICOM技术动态监测获得← 更准确的反应心室SV的变化← 机械通气时动脉压的波形和压力值随吸气、呼气相应发生升高、降低的周期性改变；血容量不足时，这种变化尤为显著← 机械通气时SV的变化幅度大，提示左、右心室均处于心功能曲线的上升支，此时容量反应性好；反之，提示至少一个心室处于心功能曲线的平台支，容量反应性差← 大量研究证实SVV、PPV、SPV预测容量反应的敏感性和特异性均明显优于静态前负荷← SVV、PPV、SPV是目前容量评估的重点 机械通气患者SVV正常值<10-15%SVV、PPV、SPV的临床使用受下列条件限制：容量控制通气潮气量恒定(8 -12ml/kg)窦性心律、无心律失常 对于非机械通气或存在心律失常的患者 如何评估容量？ 容量负荷试验或被动抬腿试验Frank-Starling定律 ← 只有在左、右心室均处于心功能曲线上升支时，增加心脏前负荷才能显著提高心排量，即容量反应性好 ← 心室处于心功能曲线平台支时，即使增加心脏前负荷也难以进一步增加心排量，即容量反应性差，且可导致肺水肿等容量过度的危害 ← A:收缩力正常← B:收缩力增加← C:收缩力下降容量反应性 ← 目前无法评估机体的绝对容量值，主要通过容量治疗后机体反应，间接评估容量的需求← 容量反应性好是容量治疗的基本前提← 根据Frank-Starling定律，容量治疗后CO或SV较前增加≥12-15%，被认为是容量治疗有效容量负荷试验 ← 方法：在30分钟内输入晶体液500-1000ml或胶体液300-500ml，判断容量反应性及耐受性，从而决定是否继续容量治疗← 可通过监测CVP的动态变化，遵循“2-5”法则指导容量负荷试验← 容量负荷试验特点：要求加快输液速度！ 被动抬腿试验(PLRT) ← PLRT相当于自体模拟的容量负荷试验，但受自身神经系统的调节，作用一般维持10分钟左右← 对于前负荷有反应的患者，通常在30-90秒内能见到最大反应，SV增加可达到10% -15%← 如果PLRT能够引起SV增加明显超过10%，那么容量负荷治疗可引起SV增加明显超过15%PLRTPLRT1. 患者位于半坐位（头抬高呈45度）或仰卧位2. 观察T1时间SV的数值3. 同时放平头部和/或升高脚的位置（脚抬高呈45度）4. 等待1分钟5. 观察T2时间SV的数值6. SV%增加>10-15%=前负荷有反应7. SV%增加<10-15%=前负荷无反应8. 必要时可重复上述操作← 可食道心脏超声同步监测PLRT期间主动脉流速的变化来预测容量反应性← PLRT后主动脉流速增加≥10-13%，预测容量治疗有反应，敏感性和特异性均大于80%← 近年PLRT的趋势，儿童可经胸超声获得主动脉流速的变化、成人经外周动脉流速来预测容量反应性 容量挑衅 对于非机械通气或存在心律失常的患儿，没有CVP和超声，如何评估容量反应？ ← 容量负荷试验以20ml/kg晶体液在30分钟内输入← 或PLRT← 评估容量治疗后CO或SV较前是否增加≥12 -15% ← 是，前负荷有反应，可继续容量挑衅← 否，前负荷无反应，停止输液 体循环血压监测 ← MAP=舒张压＋1/3脉压差MAP=CO*SVR=SV*HR*SVR← MAP是2001、2005版EGDT的主要治疗目标← 在NICOM或PiCCO指导下，动态监测SV和SVR有助于指导容量复苏，合理使用正性肌力药物、血管活性药物体循环氧动力学监测 ← 氧供(DO2)← 氧耗(VO2)← 氧债DO2← 氧供是每分钟内转运供应到组织的氧量，由血氧含量和心排量组成 ← 合适的氧供依赖于有效的肺气体交换、血红蛋白水平、足够的血氧饱和度和心排量 DO2------呼吸循环殊途同归← DaO2=[ (CO)×动脉氧含量(CaO2)] ← CO=SV×HR← CaO2=(1.38×Hgb×SaO2)+(0.0031×PaO2)← DaO2=SV×HR×[(1.38×Hgb×SaO2)+(0.0031×PaO2)]VO2← 氧耗是指组织所消耗的氧量，例如系统的气体交换 ← 此参数不能直接测得，可以通过动脉和静脉的氧供差值计算得出 ← VO2=DaO2-DvO2← VO2=CO×(CaO2-CvO2)×10← VO2=CO×Hgb×13.8×(SaO2-SvO2) ← VO2=5×15×13.8×(0.99-0.75)← 正常值=200-250ml O2/minVO2/DO2的关系← 正常情况下氧供大约为氧耗的四倍，所以氧需求量并不依赖于氧供，即曲线上的氧供非依赖区；此时如果氧供减少，细胞可以摄取更多的氧以维持氧耗的正常水平 ← 一旦这种代偿机制被耗竭，氧耗量就开始依赖于氧供，这段曲线被称为氧供依赖区 氧债 ← 当氧供不足以满足机体的需求时，则出现氧债 ← 一旦氧债出现，必须提供额外的氧供以偿还氧的欠缺 ← 氧需＞氧耗＝氧债 ← 影响氧债积蓄的因素： 氧供减少 细胞氧摄取减少 氧需求增加 微循环监测 ← 微循环障碍---严重全身性感染的早期事件 ← 微循环障碍意味着随之而来的细胞氧摄取障碍和微循环窘迫 微循环监测 ← SvO2/ScvO2← 血乳酸← Pcv-aCO2← 侧流暗视野视频显微镜技术(SDF)SvO2← VO2=C(a-v)O2×CO×10← 若SaO2=1.0 SvO2=1-[VO2/(CO×10×CaO2)] ← SvO2与氧供、氧耗有关SvO2与容量复苏← SvO2>65%、ScvO2>70%是2001、2005版EGDT 的治疗目标← 2009年哈佛医学院牵头的急诊医学休克协作组研究结果表明，SvO2<70%或>90%均导致死亡率增加，以SvO2达标或过高作为复苏目标存在片面性← SvO2异常升高提示组织氧利用障碍，此时需要观察微循环功能以及线粒体功能← SaO2↓← SvO2↓← CaO2-CvO2 —← SaO2—← SvO2↓← CaO2-CvO2↑← SaO2↓← SvO2↓← CaO2-CvO2↑← SaO2↑← SvO2—/↑← CaO2-CvO2—← SaO2—← SvO2↑← CaO2-CvO2↓← 肺氧合功能障碍 ← 周围组织循环不良 ← 组织代谢增加 ← 肺氧合功能下降伴心功能不全 (机械通气对循环的抑制) ← 吸氧或MV使肺氧合功能改善 ← 组织氧耗量降低（低温、镇静、肌松） ← 组织摄氧功能下降 （败血症、氰化物中毒、硝普钠应用） ← 肺外分流 不能单纯将高SvO2水平作为容量复苏的目标 乳 酸 ← 血乳酸是评价危重症严重程度及预后的指标← 血乳酸持续升高与APACHEII密切相关，感染性休克血乳酸>4mmol/L，病死率达80%← 目前多采用乳酸清除率和高乳酸(>2mmol/L)时间来作为评估指标 血乳酸水平与组织灌注、细胞缺氧，以及肝脏糖异生能力有关 Pcv-aCO2← 理论上，组织缺氧状态下组织PO2将下降，组织PCO2将升高，但实际并非如此← 内毒素血症组织PO2可能并不低---细胞病性缺氧← 低氧性缺氧时，组织PCO2没有升高；仅在缺血性缺氧时组织PCO2才明显升高← PCO2的上升与组织的灌注不足密切相关Pcv-aCO2← 微循环血流灌注不足即休克存在时，组织PO2将降低，组织PCO2将升高，反映的本质是组织局部DO2减少和缺氧代谢增加← 更高的组织PO2和更低的组织PCO2可能才是休克复苏的理想目标。
血流动力学监测
血流动力学监测(hemodynamie monitoring)是麻醉医师 实施临床工作的一项重要内容。
从临床麻醉到麻醉恢复室再到ICU，血流动力学监测贯 穿麻醉科临床工作的始终。
血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织的氧供 氧耗等方面的功能指标，为临床麻醉和临床治疗提供数 字化依据。
发症。
血流动力学监测方法的选择
1、临床应根据患者的病情与治疗的需要 考虑具体实施的监测方法。
2、选用监测方法时应充分权衡利弊，掌 握好适应症。
第一节 动脉压监测
动脉压（arterial blood pressure，BP）即血压是 最基本的心血管监测项目。
血压可以反映心排出量和外周血管总阻力，同时 与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关， 是衡量循环功能的重要指标之一。
主要的预防方法：是应注意导管的插入深度，不 快速、高压地向气囊充气。当肺动脉压力波形变 成楔压波形时，应立即停止注气，并应尽量缩短 PAWP的测定时间。
其他并发症
应严格掌握适应证，在进行PAC操作时 严格遵守操作规则、尽可能缩短操作时 间并加强护理工作。
第四节 心排出量监测
心排出量（cardiac output, CO）：是指一侧心室每分钟 射出的总血量，正常人左、右心室的排血量基本相等。
2、特点：是对伪差的检出相当可靠，如上肢抖 动时能够使袖套充气暂停，接着测压又能够自动 重复进行。在测压仪内还安装了压力的上下限报 警装置。
NIBP的优点是：
①无创伤性，重复性好； ②操作简单，易于掌握； ③适用范围广泛，包括各年龄的病人和拟行各种大小手
术的患者； ④自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力； ⑤能够自动检出袖套的大小，确定充气量； ⑥血压超过设定的上限或低于下限时能够自动报警。
血流动力学监测(规培讲课课件)
适应证
动脉压监测—临床意义
正常值 动脉血压的正常值随年龄、性别、精神状 态、活动情况和体位姿势而变化。
动脉压监测—临床意义
动脉血压组成成分 （1）收缩压（SBP）：<90mmHg为低血压； <70mmHg脏器血流减少； <50mmHg易发生心脏停搏。 （2）舒张压（DBP）： 冠状动脉灌注压（CPP）=DBP - PCWP。 （3）脉压=SBP-DBP，正常值30~40mmHg。 （4）平均动脉压（MAP）：MAP=1/3 SBP+2/3 DBP。
肺动脉压监测－概述
显示各部位平均 压力（mmHg）
PAWP：10
LAP：8
RAP：5 PAP：23/9 LVEDP：8
RVP：25/5
肺动脉压监测－概述
适应证:
绝对禁忌证：
（1）心肌梗塞、心力衰竭 （EF<40%或 CI<2.0L/min· m2）、心血 管手术； （2）肺栓塞、呼吸功能衰 竭； （3）严重创伤，烧伤，各 种类型休克； （4）嗜铬细胞瘤及其它内 外科危重病人。
动脉压监测—临床应用
患者； （5）需用血管活性药物进 无创血压是常规监 行调控的患者； 测项目。下列情况时应 改为创伤性动脉压监测。 （6）呼吸、心跳停止后复 苏的患者。 （1）血流动力学不稳定或 有潜在危险的患者； （2）中、大规模手术的术 禁忌证 中和术后监护； （1）严重凝血功能障碍； （3）需低温或控制性降压 （2）穿刺部位血管病变和 时； 感染。 （4）需反复取动脉血样的
血流动力学监测 PiCCO
13.03 16.28 TB37.0 AP 117 140 92 (CVP) 5 SVRI PC 2762
PCCI
CI HR SVI
3.24 78 42
SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625
注射液温度电缆 PC80109
压力线 206PMK
温度测量电缆 PC80150
PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046） 动脉热稀释导管
早发现！早诊断！早治疗！
综合指标优于单一指标
个体化分析：血流动力学目标因病而异、
监测手段受到环境、经济、疾病的影响
监测手段
无创/有创血压
中心静脉压
肺漂浮导管
PiCCO
Vigileo
PiCCO＝两种技术 ＋两部分参数
经肺热稀释曲线
T P
动脉脉搏轮廓分析
injection
3次热稀释校准
t
经热稀释方法得到的非连续性参数 • 心输出量 CO • 全心舒张末期容积 GEDV • 胸腔内血容量 ITBV • 血管外肺水 EVLW* • 肺血管通透性指数 PVPI* • 心功能指数 CFI • 全心射血分数 GEF
www.cem
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血流动力学监测事实
任何一种监护设备，无论是简单还是复 杂，有创还是无创，精确还是不精确， 都不能改善预后，除非和治疗手段相结 合。 只有正确的治疗才能改变患者的预后。
t
动脉轮廓分析法得到的连续性参数 • 连续心输出量 PCCO • 动脉压 AP • 心率 HR • 每搏量 SV • 每搏量变异 SVV • 脉压变异 PPV • 系统血管阻力 SVR • 左心室收缩力指数 dPmx*
有创血流动力学监测-漂浮导管应用原理
确定楔压位置
• 确定楔压位置后，放掉气囊，关上阀门。将导管 慢慢往后拉出1~2cm，减少导管 在心房或心室中的屈曲。
• 重新充盈气囊，看可获得楔住 所需的最小充盈容积，要使导 管在气囊全部或几乎全部充盈 （1.0~1.5cc）时楔住。
导管漂移
• 气囊松弛后，导管会自行向肺动脉远端分支漂移， 发生在任何时候，但更常见于置管后的前几个小 时。
Frank-Staling定律
•
心肌收缩力的
增加与舒张期
心肌纤维的拉
伸程度（舒张
末期心室的容
积越大拉伸程
度越大）成正
相关。
前负荷
• 在临床上，测定容量比较困难，因而通常用左 室舒张末期压(LVEDP)作为左心室前负荷的指标， 在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下， LVEDP与左房压、肺静脉压及肺动脉楔压(毛细血 管血压PCWP)相一致。
临床上常采用心脏指数来估价心脏的泵功能。 心脏指数＝心输出量／体表面积
正常心脏指数是2.4～4.0L／（min·m2）， 指数在2.0～2.2L／（min·m2 ）以下，临床将出 现心功能低下，若心脏指数达1.8～2.0，则可出 现休克。
每搏输出量
• 每搏输出量（stroke volume）指一次心搏，一侧 心室射出的血量，简称搏出量。
• 右心室： 收缩压（RVSP）：15~25mmHg； 舒张压（RVDP）：0~8mmHg；
• 肺动脉： 收缩压 (PASP) ：15~25mmHg 舒张压 (PADP)： 8~15mmHg 平均压 (MPAP)：10~20mmHg
• 楔压 (PAWP) ：6~12mmHg； • 左心房压（LAP）：6~12mmHg；
• 搏出量等于心舒末期容积与心缩末期容积之差值。 • 另一张计算公式：SV=CO×1000/HR。 • 正常SV=60~100ml。 • 抬腿试验的一个重要参数。
第8章 血流动力学监测模板
③ ④ ⑤
肝素液冲洗管路，防凝血发生 校对零点，换能器与心脏同高 定期校验测压仪。
（四）并发症与防治
1.
最主要是血栓、栓塞致血管阻塞，严重肢体缺 血、坏死。其他：出血、动脉瘤、感染、动静
脉瘘。
2.
预防：注意无菌、减少损伤、肝素冲洗、套管 忌太粗、末梢循环不良时立即拔出套管针恢复 血供；留置一般<4天，或更换部位。
结果：正常<5～7s,平均3s,8～15s可疑，>15s系
血供不足，一般>7s为Allen试验阳性，不宜选用 挠动脉穿刺。
（三）测压方法
1.
器材与仪器：
套管针、管路系统、压力换能器、监护仪
2.
动脉穿刺插管术：
左侧挠动脉、腕关节略伸拉，固定
，消毒，局麻，30°～45°角，腕横线 挠骨茎突旁，穿刺，回血，降角进 针，回血置入套管。目的将外套管 进入动脉内
有创伤血流动力学监测: Invasive hemodynamic monitoring
一般临床应用：
无创伤血流动力学监测：心血管功能正常、一般 中小手术得患者。
有创伤血流动力学监测: 危重、预计有大出血患者 ，需要监测循环功能。
监测数值可靠性分析
监测指标受多种因素影响；如听诊器放置位置、袖带宽度、
伪差检出可靠，自动重复、设有报警限。
自动测压法
1. 2. 3. 4. 5.
NIBP自动无创性测压的优点：
无创伤性，重复性好。
操作简单、易于掌握；适应范围广 自动化血压监测，定时、省力 自动检测出袖带大小。确定充气量； 血压超过限度，自动报警。
血流动力学监测及其临床应用
血流动力学监测及其临床应用（专题讲座）魏继承泸州医学院麻醉系、附一院麻醉科血流动力学监测（hemodynamic monitoring）是反映心脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重要指标。
通常分为以下两类：1 无创性血流动力学监测（noninvasive hemodynamic monitoring）：指采用对机体没有机械损害的方法获得的各种心血管功能的参数，特点为使用方便、无创。
2 有创血流动力学监测（invasive hemodynamic monitoring）：指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，从而直接测定心血管功能参数的方法，特点为及时、准确。
由于每一种参数可受多种因素影响，不应单凭一项结果下结论，必须进行综合评估，应注意：1分析数值的连续性变化；2结合症状、体征综合判断；3用多项指标数值综合评估某一功能状态。
一、动脉压的监测动脉压（arterial blood pressure，BP）是最基本的心血管监测项目。
主要反映心排出量和外周血管总阻力（前负荷），并与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，还间接的放映组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等。
正常人的血压可因性别、年龄、体位、运动和精神状态等而不同。
（一）无创性测量法1)手动测压法：使用方便。
1、摆动显示法（oscillatory method）：收缩压大致为最大摆动点，舒张压在摆动不明显处。
2 、听诊法（auscultatory method）：放气时首次听到响亮的柯氏音（Korotkoff sound）时的压力为收缩压，音调变低时的压力为舒张压。
3、触诊法（palpate method）：放气时脉搏出现时的压力为收缩压，水冲样脉搏转为正常脉搏时的压力为舒张压。
2 ）自动间断测压法：（noninvasive blood pressure, NIBP）：主要采用振荡原理（oscillometry）。
血流动力学监测及其临床意义
心排血量组成
心率
经食道超声心动图 （transesophageal cardiography) TEE优点：
清晰显示离胸壁较深远的结构(如心房和大血管)的图像；不影响心血管手术而行连续监测；因角度不同，能更容易看到一些重要结构，如心耳、肺静脉、全部房间隔、胸主动脉、左冠状动脉等；和心脏之间无肺组织，可用更高频率的探头。
拟在非体外循环下行CABG术，食道超声心动图显示中度主动脉瓣反流，随后采用在体外循环下行CABG术。
2
腔、壁、瓣、流、功
A
B
C
外周血管阻力（SVR)
毛细血管充盈时间，体温尿量
反映人体外周组织的灌流状态。
周围循环监测
指心室收缩期射血进入体循环或者肺循环时心肌纤维的压力或阻力。
后负荷的概念
后负荷的测定？
01
03
05
02
04
优点：
创伤性血压监测
预防桡动脉血栓形成的措施
01
做Allen’s试验；
02
注意无菌操作；
03
减少动脉损伤；
04
经常肝素盐水冲洗；
05
导管针不宜太粗；
06
末梢循环欠佳时，拔除动脉导管。
07
创伤性血压监测
手动测压法：听诊法，触诊法。
震荡技术
Penaz技术
动脉张力测定仪
无创伤性血压监测
前负荷
维持满意的负荷状态
维持满意的后负何（Anrep) 也重要 前负荷与CO：Frank-Starling定律 为什么Starling不研究后负荷与CO 后负荷急剧增加，心肌收缩力增加 主动脉压突然升高，1~2分内出现变力效应 等长自主调节 心肌牵张受体 Na+/Ca2+交换 阻力表示 SVR PVR
第2章 无创血流动力学监测
第2章无创血流动力学监测近十年来，血流动力学监测设备从短时监测向长时实时监测的方向发展，从有创向微创甚至无创的方向发展。
虽然在不同病人中，各种无创血流动力学的检查结果的可靠性差强人意，还有很多需改进的地方，它在获取安全性及简单性的同时丢失了准确性，但它的无创性及操作的简单性为它的临床广泛使用提供了可能。
一、非侵入式脉冲轮廓分析仪（一）T-lineT-line 系统由美国圣地亚哥的Tensys Medical公司生产。
它使用一种称作扁平张力（applanation tonometry）的仪器作为感受器来进行脉冲轮廓分析。
测试时在患者的桡动脉上放置动脉压力传感器，在找到合适位置后，感受器记录被测试者的所有的动脉压力值，并给予被测试者相应的机械压，维持机械压与动脉的跨壁压为零。
随着动脉压值升高，被测试者的受到的机械压力也逐渐升高，达到最大后，动脉压下降，所需机械压力也随之下降。
根据所需机械压大小获得动脉波形图。
与动脉导管监测相比，在监测血压方面，T-line的准确性已被证明，即使在重症监护人群中，它的误差率及一致性也达到了达到美国医疗仪器促进协会（Association for the Advancement of Medical Instrumentation，AAMI）间歇无创血压监测设备的标准。
同时它通过一种特殊的算法结合患者的年龄，性别及其他的生理参数，对动脉波进行计算，得出被测者的心输出量。
有研究报道，在重症患者，该算法与已为大家接受的校准脉冲轮廓分析算法相比，其误差率为23 %。
一项研究对50名心胸手术后患者进行分析，发现T-line测得的CO准确性较高，但该研究对一致性的要求较宽泛。
该研究同时证实了T-line的反应测试者变化趋势的准确性高达95%。
目前关于T-line系统心输出量的测定的准确性的有待于进一步研究，已有的文献暂不能给出肯定的答案，但其对心胸手术患者变化趋势的正确反映，为手术患者围手术期的血流动力学的监测提供可能。
有效的血流动力学监测
有效的血流动力学监测摘要：血流动力学是重症患者监测的核心。
但监测本身在改善患者预后方面的确切效果难以量化。
本综述主要从以下几个方面重点关注监测相关复苏策略的有效性:1、疾病进程中的特异性监测，允许在围手术期监护中对新发心血管功能不全(CVI)并进行非特异性预防；这种目标导向的治疗与高危手术患者围手术期并发症的减少和住院时间的缩短有关；2、针对CVI患者的个性化复苏方案。
包括动态测量以确定容量反应性和血管张力，减少液体输注量和血管升压药物的使用时间，缩短监测时间；3、利用机器学习方法进行血流动力学监测预测CVI的发生，这些方法目前主要用于预测低血压；未来评估血流动力学监测的临床试验需要关注基于已证实可改善患者临床预后的治疗干预措施的过程特定监测。
血流动力学监测的原理血流动力学监测可以识别心血管功能不全(CVI)，与临床检查相结合时可以指导个体化血流动力学管理，并评估器官灌注。
有效的血流动力学监测并实现相关复苏目标应与预后的改善有关。
尽管如此，必须匹配合理有效的治疗，否则任何血流动力学监测都不能改善预后。
临床数据表明，过多的液体复苏会导致不良预后。
在复苏过程中使用动态变量液体反应性限制无容量反应患者过度输液。
同样，当滴定达到血流动力学靶目标时，可以给予肌力性药物以尽可能少的液体量获得最大益处。
血流动力学监测可以是有创或无创的。
越来越多的侵入性监测方式通常可以提供更稳定和全面的监测数据，可以更好的滴定治疗。
关于血流动力学侵入性程度以及监测频率的争论仍在继续。
高精准的数据获得是昂贵的，且增加很多工作量。
问题困惑很难判断血流动力学监测的有效性。
监测与否，治疗与否都有或好或坏的临床。
改善预后与更有效的治疗方案直接相关，并最大限度的减少不能通过将这些治疗方案获益患者的医源性损害。
监测参数的分析是基于特定患者、疾病过程的和病情的。
我们将关注与监测相关的复苏策略的有效性：1、针对疾病过程的监测，通过其结构，我们可以对新发CVI高危患者进行非特异性识别；2、评估患者的特定心血管功能状态，以个体化和优化复苏方案；3、通过血流动力学监测早期识别有临床意义的失代偿状态。
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CVP的临床意义
CVP主要反映右心室前负荷，其高低与 血容量、静脉张力、右心功能有关 正常值：5-12cmH2O 1cmH2O=0.098Kpa=0.735mmHg 1mmHg=1.36cmH2O
CVP的临床意义
右心功能不全 补液补血速度过
血容量不足
用扩血管药物或心功 能不全的病人用洋地黄 等强心药后，血管张力 降低，血容量相对不足 病人用吗啡或安定等 镇静剂后
色仍为苍白，Allen试验阳性，这表明手掌侧支循环不良
，不应选择桡动脉行介入治疗。
有创血压监测的基本装置
动脉测压导管
测压管道：特制，管壁硬，长度<100cm，
尽量少的三通 冲洗装置：生理盐水500ml+肝素0.2ml， 压力袋（保持压力在300mmHg）以维持 2-4ml/h的冲洗
有创血压监测的基本装置
CVP的适应症
心血管大手术或引起血流动力学变化较大的手术 重症休克病人的手术或抢救 手术较大术中需要大量快速输血输液 心血管代偿功能不全实施危险性较大的手术 胃肠外高能营养 按起搏器
CVP的禁忌症
穿刺局部有感染或肿块 凝血机制障碍或穿刺部位静脉有血栓形成者
插管途径
测压装置的护理同有创血压的护理 血管活性药物不要与测压管道在同一路上 CVP对换能器的位置及体位要求很高 及时发现穿刺口有无感染，一旦有感染征象， 立即拔除管道 每班记录置管深度
总结
血流动力学对评价心功能、指导输液具 有重要意义 不应孤立地分析血流动力学变量，应多 参数综合评价并与临床状态相结合
动脉测压管的护理
穿刺处血肿：拔管后压迫5-15分钟，弹力绷带包扎 管路中回血、血栓：各连接处连接紧密，使用加压密 闭监测装置，发现管路中有血块应抽出，不要注回 无回血、任何有肢端灌注不良表现（温度改变、有色 斑）：立即拔除测压管
局部感染：无菌操作，尽早拔除导管，必要时使用抗
生素
中心静脉压监测
• 正常人体：
动脉血的血氧饱和度为98% 静脉血的血氧饱和度为75%
SPO2的临床意义
正常人的血液含氧量（血氧饱和度值）为94%100%，在94%以下为供氧不足。有学者将
SpO2<90%定为低氧血症的标准。
SPO2≦90%为低氧血症（PaO2≈60mmHg） SPO2≦85%为严重低氧血症（PaO2≈50mmHg）
常见动脉波形故障
波形地平
动脉针尖贴壁 管路部分堵塞 三通或换能器
动脉数值 过高或过低
换能器的位置
无数值
三通转向错误 监护仪与换能 器接头处松脱
中有血或气泡
动脉测压管的护理
冲洗液为生理盐水500ml+肝素0.2ml，加压袋压力300mmHg
保持管道连接紧密，管道松脱或滑出会导致大量出血 经常检查管路中有无血及气泡，三通仅在归零或采血时打开 观察穿刺侧肢体有无缺血（疼痛、苍白、感觉异常）和肿胀 妥善固定测压管路，换能器应保持在心房水平 注意无菌操作，抽血尽量集中。薄膜湿、渗血时及时更换 拔管指征：末梢缺血、末梢肿胀、导管堵塞、感染
颈内静脉 锁骨下静脉 颈外静脉
其他静脉：股静脉、贵要静脉、大隐静
脉
测压方法
换能器测压 零点：腋中线第四肋间
中心静脉置管的并发症
穿刺局部皮肤感染和血性感染
静脉内导管穿破静脉，造成输血输液进入胸腔
形成气胸、胸腔积液
血管损伤
血栓形成
空气栓塞
CVP管道的护理
如何正确测量SPO2
避免周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等。 避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。 监测前清洁局部皮肤及指（趾）甲，监测时避免剧烈 活动。 定时更换传感器测量部位。
传感器测试部位皮肤完整和循环状况必须良好。
脉搏血氧仪的传感器不适于接触粘性胶带，可导致测
有创动脉压监测的临床应用
禁忌症： Allen's试验阳性者禁行同侧桡动脉穿刺 局部皮肤感染者应更换穿刺部位
Allen's试验
用双手同时按压桡动脉和尺动脉。 嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白。 松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌 颜色变化。若手掌颜色10s之内迅速变红或恢复正常，表 明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环，即Allen试验 阴性，可以经桡动脉进行介入治疗；相反，若10s手掌颜
阻力血管
血容量
毛细血管 心脏
作为动力源，维 持着血液在循环 系统中的运动。
容量血管
根据血流动力学的特点把循环 系统分为：阻力血管、毛细血 管、容量血管、血容量、心脏 五个部分。
分类
• 无创监测 • 有创监测
无创监测
指采用对机体没有机械损害的方法获得的各种心血管 功能的参数，特点为使用方便、无创。
心率临床意义
心率减慢
缺氧 酸中毒
心率增快
缺氧
大量镇静剂等药物因素
洋地黄作用 输液过多或速度过快，
原 因
手术后创伤、疼痛
麻醉剂作用
血容量不足 体温升高
导致心脏涨满
应用心脏抑制剂等药物
胃肠胀气及尿潴留
低心排综合征
血氧饱和度的监测
SPO2的定义
• 血氧饱和度是指红细胞与氧结合达到饱 和程度的百分数，即血液中含氧的浓度。
危重患者血流 动力学监测
重症医学科：陆烨华 二Ο一五年五月十四日
• 1929年，一位名叫Forssman的住院医 师对着镜子经自己的左肘前静脉插入
导管，测量右心房压力。
• 具有里程碑意义：应用热稀释法测量 心输出量的肺动脉漂浮导管的出现。
血流动力学监测
• 由一组专业监护人员通过有创或无创的 手段，依据物理学的定律，结合生理学 和病理生理学的概念，对循环中血液运 动的规律性进行定量、动态、连续的测 量与分析，以判断病人的循环状态。
无创血压
有创动脉压
袖带血压测定血流 单位时间内流出的 血流量
有创动脉血压 测定压强
单位面积上循
环血液所产生 的压力
无创血压
优点
简单易掌握、适用范围广
缺点
袖带使用不当、听诊间歇、袖带放 气速度、肥胖、校对不及时可造成 误差
有创动脉压监测的优缺点
1
监测的持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽 度及松紧度影响，准确可靠，随时取值
压力传感器（将压力信号转化为电子信 号） 床边监护仪（接受电子信号并将压力波 形和数值显示在示波屏上）
动脉穿刺途径
桡动脉
肱动脉
股动脉 足背动脉 腋动脉
如何保证监测的准确
换能器归零
换能器的位置
保证波形传输准确
监测管道与导管的护理 测量时的体位
正确的分析
量数据错误或误认为被测皮肤有水泡。
避免监测部位温度过低。
有创动脉压监测
血压的生理意义
SBP：主要代表心肌收缩力和心排血量，其重要性在 于维持全身血液供应。SBP<70mmHg，脏器血流减少； SBP<50mmHg，易发生心脏骤停。
DBP：其重要性是维持冠状动脉的血流。
MAP（平均动脉压）：一个心动周期中动脉血压的平 均值。正常成年人平均动脉压正常值为70-105mmHg。 MAP =舒张压+1/3脉压差
快、过量
肺循环阻力增高
CVP和血压的关系
CVP↓，血压↓，有效血容量不足 CVP↑ ，血压↓ ，心功能不全 CVP进行性↑ ，血压进行性↓ ，严重心功能不全，或心
包填塞
CVP正常，血压↓ ，心功能不全或血容量不足，可予补
液试验
CVP↑，血压↑，周围血管阻力增大，循环血量多，可 应用血管扩张剂和利尿剂，停止输血输液。
有创监测
指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，从 而直接测定心血管功能参数的方法，特点为及时、准
确。
无创监测
无创血压 心律、心率
有创监测
有创动脉压 中心静脉压
血氧饱和度
无创心排血量
肺动脉压
有创意义
正常值60-100次/分 反映心脏泵血时代谢改变、应激反应、容量改 变。心率适当增加有助于心输出量的增加。 心率<50次/分或>160次/分，心输出量会明显 下降。
2 可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力 3
优
点
4
应用血管活性药物时可及早发现血压的突然变化 反复采集动脉血气标本减少患者痛苦
缺点：并发症较多（感染、血栓、栓塞、与肝素相关的的血小板减少症等）
有创动脉压监测的临床应用
适应症：血流动力学不稳定的病人
严重创伤、失血、休克、MODS 心脏大血管手术 嗜络细胞瘤 严重高血压、重危病人 低温麻醉和控制性降压 心肌梗塞和心力衰竭抢救时 呼吸衰竭常做血气分析者