第一章 绪论 第二章 问诊

8.询问病人的经济情况及精神支持；
9.明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求； 10.问诊结束时，应谢谢病人的合作、说明下一步对病 人的要求、接下来做什么。
问诊的注意事项
• • • • 仪表、礼节和举止 注意保护病人隐私 危重病人采用重点问诊 适当地打断 避免医学术语 避免不正确的提问 避免诱导性提问或暗示性提问 避免责难性提问 避免连续提问 提问时要注意系统性和目的性 恰当地评价、赞扬与鼓励
获取病史资料的过程又称病史采集 （history taking）。
问诊的目的
1.在开始身体评估前获得完整的有关被评 估者健康史的基本资料；
2.评估者可从问诊中获取许多有助于确立 护理诊断的重要依据； 3.为进一步身体评估提供线索。
问诊的内容
问诊的内容即住院护理病历首页所要求的病 史内容。一般包括 ： 一般资料(general data) 主诉(chief complaints) 现病史(history of present illness) 既往史 (past history) 功能性健康型态 (functional health patterns: FHPs)
主诉和现病史举例
• 刘某，男，56岁，间断性胸骨后疼痛2年，复 发并加重2小时就诊。2年前，病人首次活动后 发生胸痛，于几分钟后消失。1年前，胸痛发 作频繁，诊断为心绞痛，口服尼群地平10mg 每日3次，治疗后疼痛消失。继续服药至今。2 小时前病人胸骨后疼痛再发，1小时前伴出汗、 头晕和心悸，胸痛放射至左肩部。
3.直接提问——用于收集一些特定的有关细节及追溯首发症
状开始的确切时间，直至目前的演变过程。 4.直接选择提问
为了系统有效地获得准确的资料，询问者应根据具体情况采
用不同类型的提问，遵循从一般提问到直接提问的原则。
问诊的方法与技巧
5.在问诊的两个项目之间使用过渡语言； 6.引证核实病人提供的信息； 7.询问病史的每一部分结束时进行归纳小结；
是从护理的角度研究诊断个体、家庭和社 会对现存或潜在的健康问题反应的基本理 论、基本技能和临床思维方法的学科。
学习目的
通过学习，学生在已有的医学基础课程和护 理程序基本概念基础上，掌握以病人为中 心的包括身体、心理和社会文化在内的健 康评估的原理、方法，学会收集、综合、 分析资料，提出基本护理诊断，为制定护 理措施奠定基础。
有
现存的护理诊断
有
潜在的护理诊断
无
目前没有现存或潜 在的危险因素，是 否有改善或提高健 康水平的需求？ 健康的护理诊断
学习方法与要求
1.方法
2.要求 3.教学活动与考核： 理论考试：60% 操作考试：30% 平时表现：10%
第二章 问 诊
第一节 概 述
问诊的定义
问诊（inquiry/interview) 是发生在评估者与 被评估者之间的、复杂的，目标明确的、正 式的和有序的交谈过程。
一般资料
涵盖内容
若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关 系。
记录年龄应填写实际年龄，不可用“儿”或 “成”代替。 为避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目 的内容如职业、婚姻等穿插询问。
主诉
主诉:为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也 就是本次就诊最主要的原因及其持续时间； 主诉应用一、二句话加以概括； 注明主诉自发生到就诊的时间；
QES 1 ：什么是整体护理？
整体护理是以人为中心，以现代护理观为 指导，以护理程序为基础框架，并且把护 理程序系统化地运用到临床护理和护理管 理各个环节系统化的工作方法。
QES 2：何谓现代护理观？
WHO definition of Health(1948): Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.
3.实验室检查 4.心电图检查 ５.影像学检查 ６.功能性健康型态评估 ７.护理诊断与思维 ８.健康评估记录
批判性思维能力
批判性思维能力
在全面性评估完成之后，护士需针对每一个功能或需要提出这样的 问题： 在某个方面是否存在可能有的问题?
如果有，收集更多的焦 点性资料，是否有问题 存在 ？
如果没有，个体是否有 发生某种问题的危险或 高度危险？
收 集 和 组 织 资 料 的 框 架
影响问诊的主要因素
评估者与评估对象两者间的关系和文化差 异 问诊技巧 环境 评估对象的年龄和健康状况
问诊的方法与技巧
1.问诊开始——应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者
的不安心情；
2.一般性提问——尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重 要的情况和感受；
护理必须以人的健康为中心。
QES 3：什么是护理程序？
护理程序是临床护理中一种有计划的、系 统的实施护理的程序，并且是综合的、动 态的、具有决策与反馈功能的过程.由评估、 诊断、计划、实施和评价五个步骤组成。 该过程是以促进或恢复人的健康为目标所 进行的一系列护理活动。
基本概念
健康评估(Health assessment)
健康评估的内容
健康资料的来源
１.主要来源 主要来源即被评估者本人。 ２.次要来源 除被评估者本人外，评估者 还可从 其他人员或记录中获得所需资 料。
健康评估的内容
健康资料的类型 １.主观资料 是通过与被评估者问诊获得的资 料。 包括被评估者的主诉；亲属的代诉；经提问 而获得的有关被评估者健康状况的描述。 主观资料不能被评估者直接观察或检查。 评估对象患病后对机体生理功能异常的自身 体验和感受称为症状(symptom)。 症状是主观资料的重要组成部分。
健康评估的内容
健康资料的类型 ２.客观资料 是指经视、触、叩、听、嗅、 实验室或器械检查等所获得的有关评估对 象健康状况的结果。 评估对象患病后机体的体表或内部结构发 生了可察觉的改变称为体征(sign)。
健康评估的内容
基本理论和基本技能
1.问诊 —— 访谈能力 2.体格检查 —— 操作能力
主诉三要素 ：疾病部位、病变性质与自发病至就诊的 时间；
记录主诉的ห้องสมุดไป่ตู้求：
①记录主诉要简明；
②要有显著的意向性； ③需要结合整个病史综合分析以归纳出更贴切的主诉。
现病史
现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过 程，即发生、发展、演变和诊治经过。 主要包括： 1.起病情况与患病时间 2.主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、 持续时间和程度，缓解或加剧的因素。 3.病因与诱因 4.病情的发展与演变 5.伴随症状 6.诊断、治疗和护理经过
健康评估
Health Assessment
教学目标
１.理解开设健康评估课程的重要性。
２.解释健康评估、主观资料、客观资料、症状、体
征、问诊、主诉等基本概念。
３.简述健康评估的主要内容和收集健康资料的方法。
４.明确学习健康评估方法和基本要求。
５.掌握问诊的要点与技巧。 ６.自学掌握功能性健康型态问诊方法。
既往史
包括患者既往的健康状况和过去曾经患过 的疾病、外伤手术、预防注射、过敏，特 别是与现病有密切关系的疾病；
注意不要和现病史发生混淆 ； 记录顺序一般按年月的先后排列。
功能性健康型态 （FHPS)
健康感知－健康管理型态； 营养－代谢型态； 排泄型态； 活动－运动型态； 睡眠－休息型态； 认知－感知型态； 自我认识－自我概念型态； 角色－关系型态； 性－生殖型态； 应对－应激耐受型态； 价值－信念型态