昏迷的急诊诊断与处理

对外界的任何刺 激，包括强刺激均 无反应。各种生理 反射消失，瞳孔散 大，四肢肌肉松驰 ，血压、脉搏、呼 吸等生命体征存在 ，但有不同程度的 障碍。
概 述
但因意识障碍常呈波动性和移动性, 为确定其昏迷程度、评估进展、观察 疗效及判断愈后。除根据临床判断外, 还根据昏迷量表进行分级。
概 述
目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(GCS) 昏迷计分法。 格拉斯哥(GCS)昏迷计分法：主要根据眼球 活动（4分）、语言（5分）和肢体运动（6 分）三大项进行评估。 最高分15分:表示意识清楚； 12-14分：轻度意识障碍； 9-11分：轻度意识障碍； 8分以下：昏迷，分数越低则意识障碍越重； 最低3分：深昏迷。
昏迷的诊断
• 现病史：
了解昏迷的地点、时间、状态、原因 –1、发病形式：突然(首发)、急性(1h内)、 亚急性(1-2d)、慢性 –2、病前状态：外伤、服毒、饮酒、生活及 工作环境 –3、症状变化过程：先剧烈头痛？先发高 热？先有心前区疼痛？
昏迷的诊断
• 过去史：
外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝 肾及糖尿病病史，有无冠心病史等
几种常见毒物中毒的鉴别
中毒类别 瞳孔 皮肤粘膜 苍白或紫绀 呼 吸 浅而慢，可伴 肺水肿 有蒜味，可伴 肺水肿 有酒味 有煤气味 有苦杏仁味、 呼吸麻痹 增快 其 它 低体温、低血 压、心率快， 肌弛缓 出汗、流涎、 肌束震颤 低体温、低血 压、四肢弛缓 低体温、肌张 力高 惊厥期：四肢 强直或痉挛； 麻痹期：松弛 高热、无汗、 尿潴留 镇静麻醉药中 缩小、阿片类 毒 呈针尖样 有机磷农药中 缩小 毒 酒精中毒 CO中毒 氰化物中毒 扩大 缩小或扩大 扩大
概 述
格拉斯哥(GCS)昏迷量表
反应 有目的、自发性地 睁眼反应 口头命令 疼痛刺激 无反应 定向正确、可对答 定向不佳 口语反应 不恰当的词汇 功能状态 得分 4 3 2 1 5 4 3
含混的发音
无反应 服从医嘱 对疼痛刺激，局部感到痛
2
1 6 5 4 3 2 1
运动反应
逃避疼痛刺激 刺激时呈屈曲反应（去皮质强直） 刺激时呈伸展反应（去大脑强直） 无反应
昏迷的诊断
• 体检：
–5、皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷； 面色潮红见于酒精中毒、中暑、肺性脑病，脑出血 等；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败 血症等 –6、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时 脑膜刺激征可不出现 –7、瞳孔：癫痫、颠茄类、巴比妥类、可待因、可 卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大；吗啡、毛 果芸香碱、新斯的明、有机磷、水合氯醛等中毒时 瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光 反射保存。
昏迷的病因
• 颅内疾病：
–3、颅内感染： 乙型脑炎、化脓性/病毒性脑膜炎，脑脓 肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫 所致的脑系感染等 –4、颅脑外伤： 脑挫裂伤、颅内血肿，硬膜外、下血肿， 弥漫性轴索损伤等 –5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作
昏迷的病因
• 颅外疾病：
–1、系统性疾病： 肝性脑病：肝硬化失代偿期 肺性脑病：呼吸衰竭 肾性脑病：尿毒症、透析性脑病 心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重 心律紊乱 糖尿病并发症及低血糖昏迷 内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏 迷、肾上腺危象
• 个人史：
生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质 及放射性物质接触史
• 家族史：
先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者
既往病史与代谢性脑病
• 慢性肝病 • 肾脏疾病 肝昏迷、肝性脑病 尿毒症昏迷 低钠血症 心肌梗死 Adms-Stokes综合征 高渗性昏迷 糖尿病酸中毒昏迷 低血糖昏迷 甲状腺脑病 肾上腺危象 肺性脑病
昏迷的急诊诊断与处理
急诊科
目 录
1 概述
2
昏迷的病因
昏迷的诊断 昏迷的鉴别诊断 昏迷的治疗原则
3
4 5
概 述
昏迷是最严重的意识障碍，是常 见的危急重症之一，在接诊意识障碍 患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的 程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。 既“先救命、后辨病”的急救原则。避 免因延误抢救时机而造成大脑不可逆 的损害,导致死亡。
概 述
• 昏迷的定义：
是指由于各种病因导致的高级中 枢神经结构与功能活动(意识、运动 和感觉)受损所引起的严重意识障碍， 但生命体征（呼吸、血压、脉搏等） 存在。
概 述
临床上判断患者是否昏迷或昏迷 的程度主要是根据患者对声、触、压、 疼痛等刺激，通过言语行为，运动的 反应以及各种反射障碍的表现来决定， 临床上常将昏迷分为三期：
与其它疾病鉴别
• 植物状态：
–1、认知功能丧失,无意识活动,不能执行 执行指令 –2、保持自主呼吸和血压 –3、有睡眠-觉醒周期 –4、不能理解和表达语言 –5、能自动睁眼或在刺激下睁眼 –6、可有无目的性眼球跟踪运动 –7、丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、 血压及脑干反射)
与其它疾病鉴别
• 木僵状态： 重症精神病、老年痴呆、脑炎、 脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长 时间不言不动、表情呆板、肌肉紧 张、对外界刺激一般无反应。有睡 眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后 可保持回忆。
昏迷的病因
昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科 的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我 们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。
颅内疾病
颅外疾病
昏迷的病因
• 颅内疾病：
–1、脑血管病： 缺血性(大面积脑梗死、脑干及小脑梗死 等) 出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑 出血等） –2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑水肿等
浅昏迷期 中度昏迷期 深昏迷期
概 述
深昏迷期 中度昏迷期 浅昏迷期
对强烈刺激有反 应, 表情痛苦、呻 吟或肢体的防御反 射和呼吸加快。各 种生理反射均存在. 呼吸、血压、脉搏 无明显变化。
对外界各种刺激均 无反应，但对强刺 激或可出现防御反 射。各种反射减低. 呼吸变慢或增快， 血压、脉搏也有改 变。
与其它疾病鉴别
• 闭锁综合征： 又称桥脑腹侧综合征。常由于 基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质 脊髓束双侧受损，导致几乎全部运 动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活 动眼球，但认知功能和感觉完全正 常。 患者可用睁闭眼对指令作出正 确的应答。
与其它疾病鉴别
脑死亡：
全脑所有功能不可逆转地停止。脑死亡等 同于已认知的心肺死亡标准，但应遵从医 学职业的真实标准和决策原则来应用之。
高热
血糖异常
血压过高或 过低的调控
昏迷的治疗
• 对症治疗
–颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿等，必要时 进行侧脑室穿刺引流等 –抗感染及控制过高体温 –控制高血压 –纠正休克：升压药物和中枢兴奋药 –处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、 扩创、缝合、包扎，并应注意 有无内脏出血 –用安定、鲁米那等控制癫痫发作
昏迷的治疗
• 病因治疗
对于一旦病因得以明确，尽快病因治 疗。低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡 萄糖溶液。对水、电解质紊乱的尽快纠正 水、电解质紊乱。对于各种中毒患者应该 尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治 疗等。
昏迷的诊断
• 体检：
–8、瘫痪：观察肢体的位置，对疼痛的刺激反应， 肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现， 可确定瘫痪的存在 –9、体位：去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直和 肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、 缺氧或低血糖等；去皮质强直表现为上肢屈曲、下 肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变 –10、不随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于癫痫， 尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。 扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风 湿性脑脉管炎
昏迷的诊断
–实验室检查 –1、药毒物筛查 –2、动脉血气（缺氧、呼衰） –3、一氧化碳定性检查 –4、快速血糖 –5、血生化检查 –6、腰穿(压力、常规、生化) –7、心电图、脑电图 –8、血、尿、便常规
昏迷的诊断
• 神经影像学检查
意识障碍原因较难确定，需行 –头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有 一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的 蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高 –MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、 小脑）或小梗死灶诊断价值很高
紧急处理 对症治疗 病因治疗
昏迷的治疗
• 急救原则：先救命、后辨病。 • 紧急处理 1
–清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人 因呕吐导致窒息 –吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开 或插管行人工辅助通气 –维持有效血循环，给予强心、升压药物， 纠正休克
紧急处理 2
严重高颅压 消化道出血
癫痫
紧急处理
昏迷的病因
• 颅外疾病：
–1、系统性疾病： 物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、 淹溺、休克等 电解质紊乱、水酸碱平衡失调 –2、中毒性脑损害 感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤 寒、败血症等 药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等 农药中毒：有机磷农药等
昏迷的病因
• 颅外疾病：
有害气体中毒：一氧化碳、氰化物等 有害溶剂中毒：苯、汽油、甲醇等 金属中毒：铅、汞等 动物及植物毒素中毒：毒蛇、河豚鱼、霉变 甘蔗、毒蕈、变质的蔬菜（亚硝酸盐）等。
• 心脏病
• 糖尿病
• 内分泌疾病
• 慢性肺部疾病
昏迷的诊断
• 体检：
– 1、体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中 暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于 休克，冻伤 – 2、脉搏：脉率减慢至每分钟40次以下，须考虑房室传导阻滞。 心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增 快见于急性全身感染及药物中毒 – 3、呼吸：明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于 脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹 果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味。 – 4、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂 与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上 腺皮质功能减退症等疾病时血压降低
与其它疾病鉴别
• 心因性昏迷: 也称假昏迷（癔症），是强烈 的精神创伤导致反应性精神病。这 些患者即使在昏迷的状态下，呼吸 正常或过度换气，两眼故意紧闭， 两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常， 用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸， 眼前庭反射正常，肌肉张力正常或 时紧时松。
与其它疾病鉴别
• 意志缺乏症： 患者处于清醒状态并能意识到 自己的处境，但却不讲话，无自主 活动。虽然其感觉和运动通路仍完 整，而且患者对自身和环境的记忆 仍存在，但对刺激无反应、无欲望， 呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶 病变患者。
苍白或紫绀
苍白或潮红 樱桃红 樱桃红
阿托品中毒
扩大
潮红、干燥
昏迷的诊断
病人来诊后病因往往不明，诊断需有序
的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、
脉搏，血糖、血气、心电图等检查，了解基
本情况后，再进行其它检查。诊断主题：是
否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。
病史 体检 实验室检查
昏迷的诊断
• 病史：
是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依 据。通过病史采集要达到： –1、昏迷发生的原因、诱因 –2、确定昏迷前患者的状态 –3、划定昏迷的原发疾病范围 –4、排除功能性疾病
临床表现：1.无wk.baidu.com应状态 2.自主呼吸停止
3.脑干反射消失 主要表现：瞳孔散大、固定、角膜、
咽反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、
眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。
昏迷的治疗原则
昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如 何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使 原发病加重。治疗原则：1、尽力维持生命 体征；2、进行周密的检查，确定意识障碍 的病因；3、须避免各内脏尤其脑部进一步 损害；4、尽快明确病因，给予早期干预， 予对症治疗及病因治疗。