2020版普通外科围手术期疼痛管理上海专家共识(全文)
普通外科围术期疼痛管理上海专家共识
上海医学2021年第44卷第1期・1・-共识与指南-普通外科围术期疼痛管理上海专家共识上海市医学会麻醉科专科分会上海市医学会普外科专科分会【摘要】普通外科手术的围术期疼痛可增加患者术后并发症的发生风险，影响患者术后早期活动和康复。
上海市医学会麻醉科专科分会和上海市医学会普外科专科分会组织相关领域专家，撰写了《普通外科围术期疼痛管理上海专家共识》本共识介绍了普通外科围术期疼痛管理的原则、疼痛管理的药物、疼痛管理的技术，阐述了普通外科常见手术围术期的多模式镇痛方案，以及镇痛过程中常见问题的处理方法。
在临床实践中，良好的围术期疼痛管理需要麻醉科医师、普通外科医师和护士等多学科团队的参与和协作,根据不同的手术方式，结合患者自身因素影订个体化的术后疼痛管理方案，使手术患者获得安全、有效、舒适和满意的镇痛效果。
【关键词】普通外科；围术期；疼痛管理【引用本文】上海市医学会麻醉科专科分会，上海市医学会普外科专科分会•普通外科围术期疼痛管理上海专家共识［口上海医学，2021,44(1)：1-7.DOI：12.普842/ki.issn.0253-9934.202).0).普)普通外科手术方式复杂、多样，围术期疼痛可增加手术患者术后并发症的发生风险，影响患者术后早期活动和康复。
如在手术开始阶段未对疼痛进行有效管理，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重塑，急性疼痛有可能发展为难以控制的慢性疼痛。
实施规范化的围术期疼痛管理对于普通外科手术患者的术后康复具有重要意义。
为此，上海市医学会麻醉科专科分会和上海市医学会普外科专科分会组织相关领域专家，综合国内外相关文献并结合上海市麻醉科和普通外科医师的临床实践，撰写了《普通外科围术期疼痛管理上海专家共识》，以以为普通外科围术期的疼痛管理提供参考，促进患者的术后康复。
1普通外科围术期疼痛管理的原则B1.0规范化镇痛管理普通外科手术的术后镇痛可纳入全院的术后疼痛管理架构中，成立全院性或以麻醉科为主，包括普通外科医师和护士在内的急性疼痛管理(acute pain service,APS)小组上总有效地提高普通外科围术期的镇痛质量。
围手术期患者疼痛管理
欢迎来到本次研讨会！我们将探讨围手术期患者疼痛管理的重要性，以及评 估和改进疼痛管理的方法。
疼痛管理的重要性
掌握疼痛管理的重要性对于围手术期患者的舒适和康复至关重要。了解其作 用和影响将帮助我们提供更好的护理。
围手术期患者疼痛评估
准确评估围手术期患者的疼痛是有效管理疼痛的第一步。通过综合病情、患 者反应和疼痛评分等多种指标进行评估。
常见的围手术期疼痛管理方法
1 药物治疗
包括镇痛药、非类固醇抗炎药等的使用，根 据病情选择合适的药物。
2 物理疗法
例如冷热敷、按摩和理疗，可以缓解疼痛和 促进康复。
3 放松疗法
如深呼吸、冥想和音乐疗法，帮助患者放松 身心，舒缓疼痛。
4 手术治疗
对于某些情况，手术可能是减轻疼痛的有效 生命体征，评 估药物治疗的效果和任何不良 反应。
围手术期疼痛管理中的团队合作
为了实现有效的围手术期疼痛管理，必须进行团队合作，包括外科医生、麻醉师、护士和其他专业人员的协调 合作。
疼痛管理的效果评估和改进
评估疼痛管理的效果是持续改进护理的关键。通过定期回顾和调整管理方案， 提高围手术期患者的疼痛控制和舒适度。
非药物疼痛管理措施
除了药物治疗，还可以采用非药物疼痛管理措施来帮助围手术期患者缓解疼痛，如放松技术、物理疗法和心理 支持。
药物疼痛管理选择和注意事项
选择合适的药物
根据疼痛类型和程度，选择适 当的药物管理方案，包括麻醉 药、镇痛药和非类固醇抗炎药。
注意患者个体差异
考虑年龄、体重、药物过敏史 等因素，个体化制定用药计划， 确保安全和有效。
2023版胸外科围手术期疼痛管理上海专家共识(全文)
2023版胸外科围手术期疼痛管理上海专
家共识(全文)
背景
胸外科手术后的术后疼痛管理是一项重要的临床工作。
为了提
高患者的围手术期疼痛管理水平，上海专家组在2023年共同制定
了以下胸外科围手术期疼痛管理共识。
共识内容
1. 疼痛评估：术后疼痛评估应准确、及时进行，包括疼痛程度、性质、部位等。
2. 基础镇痛治疗：通过基础镇痛治疗，如局麻药物、非双重抗
生素等，减轻术后疼痛。
3. 定期复评：对术后疼痛的复评应及时进行，根据患者的疼痛
程度和治疗效果，调整治疗方案。
4. 多模式镇痛：结合多种治疗方法，如镇痛药物、物理疗法等，实施多模式镇痛，以提高疼痛控制效果。
5. 主动防治并发症：术后疼痛管理需要注意并发症的预防，如
呼吸抑制、恶心、呕吐等。
6. 患教和患者满意度评估：通过患者教育和满意度评估，提升疼痛管理的效果和患者的满意度。
结论
该共识对于胸外科围手术期疼痛管理提供了一系列指导，包括疼痛评估、基础镇痛治疗、复评、多模式镇痛、并发症防治以及患者教育与满意度评估。
它有助于提高围手术期疼痛管理的水平，促进患者的康复和生活质量。
参考文献
[1] 上海专家组. 2023版胸外科围手术期疼痛管理上海专家共识. 上海医学，2023，45(3): 108-112.。
围手术期疼痛管理制度
围手术期疼痛管理制度第一章总则第一条目的和依据1.为了提高病患术后疼痛管理水平，减轻疼痛对病患的影响，确保病患的舒适度和安全性，订立本制度。
2.本制度依据相关法律法规、国家标准和相关临床指南，具有引导性、可执行性。
第二条适用范围1.本制度适用于本医院全体医务工作者。
2.全部围手术期疼痛管理相关工作，均需依照本制度执行。
第二章术前评估第三条术前疼痛评估1.手术患者在术前至少应进行一次认真的疼痛评估，包含疼痛程度、疼痛性质、疼痛影响因素等内容。
2.评估结果应在病历中认真记录，并据此订立个体化的术后疼痛管理方案。
第四条风险评估1.依据患者的年龄、性别、基础疾病、手术类型等因素，进行术前风险评估。
2.高风险患者应当采取更加严密的术后疼痛监测和干涉措施。
第三章术中疼痛管理第五条术中镇痛1.依据患者的疼痛评估结果和术前风险评估结果，术中应进行适当的镇痛措施。
2.镇痛方法包含靶控输注镇痛药物、硬膜外镇痛、神经停滞等，具体方法应依据患者的具体情况由医务工作者决议。
第六条监测与记录1.术中应对患者的疼痛进行连续监测，记录疼痛评分和疼痛管理的效果。
2.监测结果和记录应精准明确、准确，并在病历中完整记录。
第四章术后疼痛管理第七条术后镇痛方案1.术后镇痛方案应依据患者的疼痛评估结果和术前风险评估结果，订立个体化的镇痛方案。
2.镇痛方案可包含镇痛药物的使用、非药物疼痛管理措施、物理疗法等，具体方案由医务工作者订立。
第八条管理要求和注意事项1.严格遵守疼痛管理方案，定时予以镇痛药物。
2.镇痛药物应依据患者的疗效、不良反应、安全性等进行调整和监测。
3.术后镇痛方案的执行、疼痛的掌控程度、患者满意度等应在病历中认真记录。
第九条术后疼痛的评估和处理1.术后应对患者的疼痛进行定期评估，记录疼痛评分和疼痛影响因素的变动。
2.评估结果应及时反馈给医务工作者，并依据疼痛程度的变动调整镇痛治疗方案。
第十条并发症和不良事件的处理1.如发生镇痛药物过敏、过度镇痛、意识障碍等并发症或不良事件，应及时处理，并进行记录和报告。
围手术期患者疼痛管理
1分 不安静、烦躁
2分 安静合作
上扬
手术
神经学改变 Neuronal changes
急性疼痛
术后疼痛的演变：恶性循环
Robert M Perourka MD 美国药学院年会 洛杉矶
术后病人大约有75％诉有疼痛（中国）
术后痛：由于手术切口的创伤，内脏器官损伤刺激和引流物的刺激而导致的术后即刻痛
美国每年有2300万台手术，50％病人因用药不足而继发未缓解或未充分治疗的疼痛
术前——超前镇痛
作用机理——作用中枢，提高痛域 药物选择 阿片类 曲马多 COX-2抑制剂 不推荐应用非选择NSAIDS，术前停用7-10天 用药方法：按时给药 VS 按需给药
麻醉医生——疼痛管理的重要合作者
手术医生 微创操作 伤口周围浸润麻醉 止血带的应用
术中疼痛管理
术后疼痛管理 --促进术后早期康复 中枢与外周镇痛药 -阿片类或奇曼丁+NSAIDs（COX2） 静脉与口服镇痛 局部与全身镇痛结合
◆ 麻 醉 性 镇 痛 药
吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼
◆ 麻 醉 性 镇 痛 药
镇痛作用相当于吗啡的1/10,肌注10min起效，作用时间为2-4h，成人每次25-50mg静脉注射，无拟迷走神经效应，可以减轻术后寒战;大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关，禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，在ICU或PACU不推荐重复使用。
02
规范医嘱、操作、疼痛评估方法、各项记录等
03
规范镇痛技术，减少相关并发症
04
进行医护培训和疼痛治疗相关的科研工作
05
APS职责
围手术期疼痛健康教育
围手术期疼痛健康教育
《围手术期疼痛健康教育》
手术后的疼痛是许多患者所面临的问题，而围手术期疼痛的健康教育对于患者的康复至关重要。
在这个特殊的时期，患者需要了解如何正确管理疼痛，以便更快地恢复健康。
首先，患者需要了解围手术期疼痛的原因和类型。
手术后的疼痛可能是由手术创面、缝合线、组织受伤或手术后并发症等多种原因引起的。
根据疼痛的原因，医生会选择合适的止痛药物或其他治疗方法来帮助患者缓解疼痛。
其次，患者需要知道如何正确使用止痛药物。
在医生的指导下，患者需要按时按量服用止痛药物，避免过量或缺量使用。
此外，患者还需要了解止痛药物可能的副作用和注意事项，例如饮酒和驾驶机动车时不宜服用止痛药物。
除了药物治疗，患者还可以通过其他方式来缓解疼痛，比如物理治疗、按摩、放松技巧等。
这些方法可以帮助患者缓解疼痛，提高舒适度，并促进手术后的康复。
在围手术期疼痛的健康教育过程中，患者的家人和朋友也扮演着重要的角色。
他们可以在患者康复期间给予关心和支持，帮助患者更好地应对疼痛和调整心态。
总而言之，围手术期疼痛的健康教育对于患者的康复至关重要。
通过了解疼痛的原因和类型，正确使用止痛药物，以及采用其
他缓解疼痛的方法，患者可以更好地度过手术后的疼痛期，加快康复进程。
同时，患者的家人和朋友的支持和关心也是不可或缺的。
普通外科围手术期疼痛管理上海专家共识(2020全文版)
普通外科围手术期疼痛管理上海专家共识（2020全文版）普通外科围手术期疼痛可增加病人术后发生并发症的风险，影响其术后早期活动和康复。
如在手术开始阶段未对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重塑，急性疼痛有可能发展为难以控制的慢性疼痛。
实施规范化的围手术期疼痛管理对于普通外科病人的术后康复具有重要意义。
为此，上海市医学会麻醉科专科分会和上海市医学会普外科专科分会组织相关领域专家，综合国内外相关文献并结合上海市麻醉科和普外科医生的临床实践，撰写《普通外科围手术期疼痛管理上海专家共识（2020版）》，以期为普通外科的围手术期镇痛管理提供参考。
1 普通外科围手术期疼痛管理的原则1.1 规范化镇痛管理普通外科手术的术后镇痛可纳入全院的术后疼痛管理架构中，成立全院性或以麻醉科为主的包括普通外科医师和护士在内的急性疼痛管理（acute pain service，APS）小组，可有效提高普通外科围手术期的镇痛质量。
APS小组的工作范围和目的包括：（1）治疗围手术期疼痛，评估和记录镇痛效果，处理不良反应和镇痛治疗中的问题。
（2）进行术后镇痛必要性和相关知识的宣教。
（3）提高手术病人的舒适度和满意度。
（4）减少术后疼痛相关并发症［1］。
1.2 预防性镇痛现代疼痛管理理念倡导预防性镇痛，即术前给予有效的麻醉或神经阻滞，并在疼痛出现前给予足够的镇痛药［如选择性环氧合酶－2（COX－2）抑制剂］，以减少创伤应激，防止中枢敏化，降低痛阈值，减少术后镇痛药的用量和延长镇痛时间。
1.3 多模式镇痛多模式镇痛是指联合应用不同的镇痛方法和不同作用机制的镇痛药物，采用不同的给药途径，作用于疼痛发生的不同部位、时相和靶点，从而达到镇痛作用相加或协同的目的，减少药物的不良反应［2］。
多模式镇痛是目前较为理想的围手术期镇痛管理方案。
目前，临床实践中推荐的联合用药方案包括阿片类药物分别与选择性COX－2抑制剂、非选择性非甾体抗炎药（non－steroid anti－inflammatory drug，NSAID）和（或）对乙酰氨基酚等合用。
中国神经外科重症管理专家共识(2020版)
中国神经外科重症管理专家共识（2020版）意识评估（consciousness assessment）是神经重症医生临床诊疗活动的主要内容，但由于神经重症患者的特殊状态，准确评价患者意识存在一定难度。
临床意识障碍（disorder of consciousness，DOC）评估经历了以下几个发展的阶段。
近十几年来，国内外神经重症医学经验积累和理念的更新，推动了我国神经外科重症管理的进步。
2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》。
广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念，规范医疗行为，提升了我国神经外科重症诊疗水平。
神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。
多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。
一、神经外科重症单元的定义、收治对象（一）神经外科重症单元的定义神经外科重症单元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。
（二）神经外科重症单元的收治对象中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。
二、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。
1．人员配置：需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。
骨科围手术期疼痛管理
无痛病房的核心
完善的疼痛评 估体系
个体化、多模式、 超前镇痛方案
患者教育（展板、 患教手册）
医护紧密配合的规范化疼痛 管理流程
无痛病房管理流程总则(一)
医生与护士协作对病人进行疼痛评估。需熟悉 疼痛相关知识和熟练掌握评估方法，并定期加 强对临床新疼痛理念和知识的学习
医生根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼 痛治疗措施
疗十分必要。提倡超前镇痛，在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗
提倡多模式镇痛：联合应用作用机制不同的药物，发挥镇痛的
协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高 对药物的耐受性、加快起效时间和延长镇痛时间
注重个体化镇痛：对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，镇
痛方法应因人而异。个体化镇痛的最终目标是应用最小的剂量达到 最佳的镇痛效果
疼痛评估方法
主要使用“数字等级评定量表 (NRS)”进行疼痛评估 对于交流困难的患者，如儿童（3-5 岁）、老年人、意识不清
或不能用言语准确表达的患者，运用Wong-Baker 面部表情量 表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）进行评估
内容简介
无痛病房创建的背景
围手术期镇痛理念
无痛病房管理规范
疼痛评估流程 疼痛处理流程
骨科围手术期镇痛的目的
围手术期镇痛的目的
减轻术后疼痛，提高生活质量 提高对手术质量的整体评价 早期康复、加速康复 降低术后并发症
围手术期镇痛新理念
《骨科常见疼痛的处理专家建议》中提出： 重视健康宣教 选择合理评估 尽早治疗疼痛：疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难；早期治
是医患双方的共同追求
普通外科围手术期疼痛处理专家共识
一、前言术后疼痛是机体受到手术刺激（组织损伤）后出现的生理、心理和行为上的一系列反应，也是临床上最常见和最需紧急处理的急性疼痛。
疼痛是机体对创伤或疾病的反应，它保护着机体免受进一步的伤害，同时给机体带来痛苦，影响患者的正常生活。
疼痛既是患者的主观症状，也是反映伤病的客观体征；美国疼痛学会在 1995 年提出，应将疼痛列为与呼吸、脉搏、血压、体温并重的第五大生命体征。
术后疼痛的短期不利影响有：增加氧耗量，导致冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危险性增加；疼痛使患者无法有力地咳嗽，呼吸道分泌物难以清除，术后肺部并发症风险增加；胃肠蠕动因疼痛而减少，延迟胃肠功能恢复；由于限制机体活动，加之神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态，可能会促进深静脉血栓形成；疼痛同时会导致患者焦虑、恐惧、无助、不满、挫折、沮丧等心理负面因素加重，并产生睡眠障碍。
如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛从而有可能发展为难以控制的慢性疼痛。
普通外科病种多，手术复杂程度高，术后并发症的处理较为棘手。
而近年来，随着生活水平的改善和对疼痛认识的提高，患者对镇痛的需求也日益增加。
要求无痛，是患者的基本权利；及时明确术后疼痛原因，尽早、规范地镇痛以减轻患者的痛苦、加速患者康复是普通外科医师的职责，也是普通外科亟待解决的临床实际问题。
本建议所涉及的疼痛处理限于普通外科围手术期疼痛的处理，不同于肿瘤患者的镇痛，本文不涉及对普通外科原发疾病的诊断和处理。
同时本文仅为学术性建议，具体实施时仍需根据患者病情以及医院具体条件而定。
二、疼痛的判定及评估术后疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环节。
根据疼痛的程度，术后疼痛可以分为轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。
轻度疼痛：在安静平卧时不痛，在翻身、咳嗽及深呼吸时才会产生的疼痛；中度疼痛：在安静平卧时疼痛，并影响睡眠；重度疼痛：疼痛难以忍受，无法睡眠。
对术后急性疼痛而言，疼痛评估方法宜简单。
术后谵妄：围手术期评估、降低风险和管理(2020完整版)
术后谵妄：围手术期评估、降低风险和管理（2020完整版）谵妄是一种认知障碍，其特征是注意力和意识的急性和波动性损害。
术后谵妄通常发生在术后第2～5天。
虽然它在普通外科手术患者中的发生率为2～3%，但据报道，在高危患者中发生率高达50～70%。
此外，术后谵妄的发生与发病率和死亡率的明显增加以及医疗资源支出的增加有关。
动物和人类的研究推动了术后谵妄的病理生理学相关假说的发展，随之，新的治疗方法也被提出和更新。
然而，目前可用于临床的治疗方法选择有限。
到目前为止，术后谵妄治疗最有效的方法是使用降低风险的举措，如恢复定向力、右美托咪定和褪黑素。
此外，目前对降低术后谵妄风险的围手术期最佳实践方案(如禁食时间、麻醉选择、围手术期液体和血压管理)的共识有限。
随着加速康复路径的发展，风险评估、降低风险和抢救治疗的框架已经应用于几种术后并发症(图1)。
利用该框架，我们在EMBASE和Medline 上进行了系统的文献检索，检索2000-2019年间发表的相关英文文章。
搜索词是根据美国促进康复、围手术期质量协会和欧洲麻醉学会指南以及其他常见的围手术期考虑因素决定的；详细的搜索策略在补充表1。
搜索于2020年1月28日完成，对文献积极跟踪到2020年3月30日。
本文以叙述性回顾的形式对这些文献的发现进行总结，探讨当前的临床证据，包括使用谵妄风险预测评分，围术期降低谵妄风险的干预措施，以及对已确诊谵妄患者的治疗方案选择。
图1.优化术后谵妄(POD)管理的建议框架流行病学与医疗费用据报道，在普通外科患者中，术后谵妄的发生率为2.5～3%。
60～70岁以上年龄患者术后谵妄发生率更高，达10～20%。
择期四肢手术术后谵妄的风险为2.5～3%；相比之下，躯干手术术后谵妄风险为10～20%。
急诊手术术后谵妄风险达20～45%，高于非急诊手术的1.5到3倍。
需要术后重症护理的复杂手术，如心胸和肝脏手术，术后谵妄的发生率约20～50%。
围术期疼痛管理专家共识(医学技术)
T. Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:454–60
医学技术
27
特耐不影响血小板聚集
帕瑞昔布钠40mg bid IV (n=15)
100
平
均 血
80
小
板 聚
60
集
百
分
40
率
20
安慰剂(n=15)
酮洛酸 30 mg qid IV (n=15)
*P<0.001酮洛酸vs安慰剂
0.0%
0.0%
心肌梗塞 心脏骤停 急性缺血性发作 深静脉血栓形成 肺动脉栓塞 心血管不良事件
睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响
术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素
术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素
医学技术
3
手术后疼痛是急性伤害性疼痛
疼痛
急性疼痛
• 持续时间短于1 个月，常与手术 创伤、组织损伤
疼或痛某些疾病状态
有关
初始状态下未 充分控制
慢性疼痛
• 持续3个月以上， 可在原发疾病或
医学技术
5
疼痛评估
疼痛强度评估
视觉模拟评分法 数字等级评定量表 语言等级评定量表 Wong-Baker面部表情量表
治疗效果的评估
医学技术
6
视觉模拟评分法
无痛
剧痛
• 一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一 端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度 标定相应的位置。
医学技术
7
数字等级评定量表
睡眠障碍 慢性疼痛 行为改变
交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响
心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者 心肌缺血及心肌梗塞的危险性
普通外科围手术期疼痛处理专家共识2015
中华普通外科杂志 ２ ０ １ ５年 ２月第 ３ ０卷第 ２期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｇ ｅ ｎＳ ｕ ｒ ｇ ，Ｆ ｅ ｂ ｒ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ ５ ， Ｖ ｏ ｌ ． ３ ０ ， Ｎ ｏ ． ２
· 共识 ·
普通外科围手术期疼痛处理专家共识
冷希圣 （ 以 下 以 姓 氏 笔 画 为 序） 韦军民 刘连新 江志伟 吴育连 何裕隆 陈孝平 陈亚进 苗毅 荚卫东 洪德飞 唐健雄 梁存河 彭志海 彭林 窦科峰 楼文晖 一、 前言 术后疼痛是机体受到手术刺激（ 组织损伤） 后 出现的生理、 心理和行为上的一系列反应， 也是临床 上最常见和最需紧急处理的急性疼痛。疼痛是机体 对创伤或疾病的反应， 它保护着机体免受进一步的 伤害， 同 时 给 机 体 带 来 痛 苦， 影响患者的正常生 活
［ １ ２ ］
的处理较为棘手。而近年来， 随着生活水平的改善 和对疼痛认识的提高， 患者对镇痛的需求也日益增 加。要求无痛， 是患者的基本权利； 及时明确术后疼 痛原因， 尽早、 规范地镇痛以减轻患者的痛苦、 加速 患者康复是普通外科医师的职责， 也是普通外科亟 待解决的临床实际问题。 本建议所涉及的疼痛处理限于普通外科围手术 期疼痛的处理， 不同于肿瘤患者的镇痛， 本文不涉及 对普通外科原发疾病的诊断和处理。同时本文仅为 学术性建议， 具体实施时仍需根据患者病情以及医 院具体条件而定。 二、 疼痛的判定及评估 术后疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环 节。 根据疼痛的程度， 术后疼痛可以分为轻度疼痛、 中度疼痛和重度疼痛。轻度疼痛： 在安静平卧时不 痛， 在翻身、 咳嗽及深呼吸时才会产生的疼痛； 中度 疼痛： 在安静平卧时疼痛， 并影响睡眠； 重度疼痛： 疼 痛难以忍受， 无法睡眠。对术后急性疼痛而言， 疼痛 评估方法宜简单。如需要量化疼痛的程度， 可以选 择量化方法。 疼痛的常用评估方法有三种： 数字评价量表法
围手术期管理制度最新版
十五、围手术期质量控制与持续改进
15.1质量控制指标
（1）设立围手术期质量控制指标，如手术切口感染率、术后并发症发生率等。
（2）定期对质量控制指标进行分析，发现问题及时整改。
15.2持续改进
（1）根据质量控制结果，制定针对性的改进措施。
（2）加强围手术期管理培训，提高全体医护人员质量意识。
（2）鼓励患者及家属提问，及时解答其疑问。
六、围手术期感染控制
6.1术前感染预防
（1）对患者进行术前筛查，排除潜在感染源。
（2）严格执行术前抗生素使用指南，预防性使用抗生素。
6.2术中感染控制
（1）手术团队成员严格遵守无菌操作原则。
（2）手术室空气质量监测，确保达到规定标准。
6.3术后感染监测
（1）密切观察患者术后切口情况，及时发现感染迹象。
（1）针对安全事件，制定整改措施，防止类似事件再次发生。
（2）加强安全管理培训，提高全体医护人员的安全意识。
（3）积极推广安全管理最佳实践，不断提升围手术期安全管理水平。
二十一世、围手术期成本控制与优化
21.1成本控制
（1）合理规划手术资源，降低不必要的医疗成本。
（2）通过信息化管理，提高手术排程效率，减少等待时间。
11.1心理评估
（1）对患者进行术前心理评估，了解其心理状态。
（2）针对焦虑、恐惧等心理问题，制定心理干预措施。
11.2心理支持
（1）为患者提供心理咨询，缓解其心理压力。
（2）加强与患者及家属的沟通，建立良好的医患关系。
十二、围手术期疼痛管理
12.1疼痛评估
（1）采用规范的疼痛评估工具，对患者进行定期疼痛评估。
《上海市普通外科病人静脉血栓栓塞症防治管理规范(2020版)》要点
《上海市普通外科病人静脉血栓栓塞症防治管理规范（2020版）》要点静脉血栓栓塞症（VTE）是指各种病因（如静脉血滞缓、静脉壁血管内膜损伤或血液高凝等）导致血液在静脉系统不正常凝集的一组疾病，包括肺动脉栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT）。
1 资质要求1.1 医疗机构基本要求VTE事件是普通外科围手术期病人中非预期死亡的主因，各级医院应重视围手术期VTE事件防治工作。
1.2 医务人员基本要求为普通外科病人进行出血及VTE风险评估的医师及护士应具备《医师执业证书》及《护士执业证书》，为病人决定VTE 预防及治疗措施的医师应具备以下条件：（1）有《医师执业证书》，执业范围为普通外科专业；（2）在执业医疗机构注册且在职；（3）须完成外科住院医师规范化培训并取得合格证书。
2 普通外科病人VTE的预防2.1 围手术期VTE 预防流程普通外科病人围手术期发生VTE风险差异很大，尤其是恶性肿瘤病人和无法去除诱因的病人，如肝硬化病人，应对病人进行动态及定期评估，贯穿门诊、入院、手术后、病情变化时、出院前、转科、化疗时及门诊随访的全过程，评估流程如图1所示。
通过病人的症状、体征及辅助检查判断病人是否已发生VTE。
2.2 围手术期病人的VTE 与出血风险评估VTE 风险评估可采用Caprini模型（表5），其中，0分风险等级为极低危，无预防措施时预计VTE 基线风险＜0.5%；1～2分为低危，VTE基线风险为1.5%；3～4分为中危，VTE基线风险为3.0%；≥5分为高危，VTE基线风险高达6.0%。
2.3 普通外科病人的VTE 预防综合评估病人的VTE 风险与出血风险，按照指南及药物适应证选择相应预防措施（见表8）。
机械预防措施包括IPC、GCS等。
常用的预防和治疗药物是抗凝剂，如普通肝素（UFH）、LMWH、磺达肝癸钠、华法林、利伐沙班等，其中以UFH与LMWH在临床上最为常用。
VTE预防性措施起始时间、剂量及手术与恶性肿瘤手术后须持续的时间及注意事项详见表8、9所示。
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2020版普通外科围手术期疼痛管理上海专家共识（全文）普通外科围手术期疼痛可增加病人术后发生并发症的风险，影响其术后早期活动和康复。
如在手术开始阶段未对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重塑，急性疼痛有可能发展为难以控制的慢性疼痛。
实施规范化的围手术期疼痛管理对于普通外科病人的术后康复具有重要意义。
为此，上海市医学会麻醉科专科分会和上海市医学会普外科专科分会组织相关领域专家，综合国内外相关文献并结合上海市麻醉科和普外科医生的临床实践，撰写《普通外科围手术期疼痛管理上海专家共识（2020版）》，以期为普通外科的围手术期镇痛管理提供参考。
1 普通外科围手术期疼痛管理的原则1.1 规范化镇痛管理普通外科手术的术后镇痛可纳入全院的术后疼痛管理架构中，成立全院性或以麻醉科为主的包括普通外科医师和护士在内的急性疼痛管理（acute pain service，APS）小组，可有效提高普通外科围手术期的镇痛质量。
APS小组的工作范围和目的包括：（1）治疗围手术期疼痛，评估和记录镇痛效果，处理不良反应和镇痛治疗中的问题。
（2）进行术后镇痛必要性和相关知识的宣教。
（3）提高手术病人的舒适度和满意度。
（4）减少术后疼痛相关并发症［1］。
1.2 预防性镇痛现代疼痛管理理念倡导预防性镇痛，即术前给予有效的麻醉或神经阻滞，并在疼痛出现前给予足够的镇痛药［如选择性环氧合酶-2（COX-2）抑制剂］，以减少创伤应激，防止中枢敏化，降低痛阈值，减少术后镇痛药的用量和延长镇痛时间。
1.3 多模式镇痛多模式镇痛是指联合应用不同的镇痛方法和不同作用机制的镇痛药物，采用不同的给药途径，作用于疼痛发生的不同部位、时相和靶点，从而达到镇痛作用相加或协同的目的，减少药物的不良反应［2］。
多模式镇痛是目前较为理想的围手术期镇痛管理方案。
目前，临床实践中推荐的联合用药方案包括阿片类药物分别与选择性COX-2抑制剂、非选择性非甾体抗炎药（non-steroid anti-inflammatory drug，NSAID）和（或）对乙酰氨基酚等合用。
普通外科围手术期多模式镇痛推荐在超声引导神经阻滞或椎管内镇痛的基础上，联合应用多种镇痛药物。
对于采用自控镇痛的病人，应用自控镇痛药物结束后，建议继续口服或静脉使用NSAID药物以减轻术后残余疼痛。
1.4 个体化镇痛不同病人对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，普通外科不同手术的疼痛强度和持续时间也存在较大差异，与手术部位、类型密切相关；应根据病人的疼痛程度，选择口服或静脉给药、硬膜外镇痛、病人自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）等不同镇痛方式。
个体化镇痛应综合考虑各种因素，制定最优化的疼痛管理方案。
此外，个体化镇痛还应考虑病人因素，使病人应用最小的药物剂量即可达到最佳的镇痛效果。
有条件时，可检测基因多态性，进行疼痛程度分层管理，指导阿片类药物的使用［3］。
2 普外科围手术期疼痛管理的药物镇痛药物的应用是普通外科围手术期镇痛管理的基石。
目前，普外科围手术期常用的镇痛药物包括局部麻醉药、NSAID、对乙酰氨基酚、阿片类药物、曲马多、氯胺酮、加巴喷丁和普瑞巴林等。
普通外科常用镇痛药物用法用量、禁忌证和不良反应等见表1，临床医师应针对不同类型疼痛选择相应镇痛药物［4-6］。
例如：炎性疼痛可选用NSAID，对于切口痛可选用阿片类药物，内脏痛临床医师应可选用羟考酮，神经病理性疼痛可选用加巴喷丁或普瑞巴林等［7］。
图片图片3 普通外科围手术期疼痛管理的技术3.1 PCA技术PCA是医护人员根据病人的疼痛程度等因素，预先设置镇痛药物的给药模式，再交由病人“自我管理”的一种镇痛技术。
其中以硬膜外病人自控镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）和静脉病人自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）的应用最广泛。
3.1.1 PCEA PCEA利用PCA装置将药物输入硬膜外腔，主要适用于胸背部及以下区域疼痛的镇痛。
局部麻醉药复合阿片类药物的PCEA方案中，常用的局部麻醉药为0.1%～0.15%罗哌卡因或0.1%～0.12%布比卡因，常用的阿片类药物及其用法见表2。
以0.1%布比卡因+2 μg/mL 芬太尼或0.3 μg/mL舒芬太尼为例，采用0.9%生理盐水稀释至250 mL，镇痛泵参数设置为输注速率2～5 mL/h，单次给药剂量2～5 mL，锁定时间10～20 min。
图片3.1.2 PCIA PCIA利用PCA装置经静脉途径给药，操作简便，可供选择的药物较多，适用范围较广。
但PCIA是全身性用药，不良反应较多，镇痛效果略差于PCEA。
PCIA中常用阿片类药物的镇痛方案见表3。
对于非阿片类药物耐受的病人，不推荐设定背景剂量给药，建议采用多模式镇痛。
图片3.2 椎管内镇痛技术椎管内镇痛技术适用于胸、腹部及下肢术后镇痛。
椎管内镇痛可分为蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞，后者还包括骶管阻滞。
椎管内镇痛的主要优点是对病人的呼吸、循环等生理功能影响小，相较于全身给药，其不良反应发生率较低。
此外，椎管内镇痛无明显的运动神经阻滞。
相较于PCIA，PCEA不影响病人的意识，镇痛效果更好，且利于病人活动。
腹部手术后硬膜外镇痛可改善肠道血流，降低胰岛素抵抗，促进肠蠕动和肠功能的恢复。
但椎管内镇痛有时会出现阻滞不完全，或阻滞过度引起下肢乏力、低血压等情况。
椎管内镇痛病人发生硬膜外血肿的风险较低，但接受抗凝或抗血小板药物治疗的病人硬膜外血肿发生率显著增加。
严重肝功能障碍、凝血功能异常者禁用硬膜外阻滞镇痛。
在拔除硬膜外导管前，预防性抗凝剂量的低分子肝素应停用12 h，治疗剂量低分子肝素应停用24 h，普通肝素应停用8 h；或在国际标准化比值（international normalized ratio，INR）≤1.4后拔除硬膜外导管，应用比伐卢定或阿哌沙班的病人应在活化部分凝血活酶时间正常后拔管。
椎管内留置导管期间不建议使用抗凝或抗血小板药物。
拔除硬膜外导管后至少4 h方可恢复使用低分子肝素或普通肝素［8］。
3.3 超声引导神经阻滞技术神经阻滞镇痛可减少伤害性刺激的中枢传入，不良反应少，而且随着超声技术的普及，其已广泛用于普通外科围手术期镇痛［1,9］。
穿刺部位感染、严重畸形、局部麻醉药过敏是超声引导神经阻滞的禁忌证。
3.3.1 颈浅丛阻滞颈丛阻滞能为颈部手术提供良好的术后镇痛。
主要适用于甲状腺、颈部血管、颈椎等手术的麻醉和术后镇痛，也适用于部分头颅、耳部手术的麻醉和术后镇痛。
联合胸椎部神经阻滞还适用于锁骨、上胸部、肩部等部位的手术麻醉和术后镇痛。
3.3.2 前锯肌平面阻滞前锯肌平面阻滞多用于胸壁、胸腔以及背部手术的麻醉和术后镇痛。
如乳腺癌根治术、乳腺腔镜手术、开胸手术、胸腔镜手术、胸腔引流术和腋下区手术等。
3.3.3 腹横肌平面阻滞腹横肌平面阻滞适用于各种腹部手术和腹股沟区手术的麻醉和术后镇痛，如疝修补术、减重手术、常规腹腔镜手术、阑尾切除术等。
3.3.4 腹直肌鞘阻滞腹直肌鞘阻滞多用于经腹直肌切口的腹部手术的麻醉和术后镇痛，如胃肠道手术、单孔腹腔镜手术、腹腔镜腹股沟斜疝手术等，也可用于脐疝手术的麻醉和术后镇痛［10］。
3.3.5 腰方肌阻滞腰方肌阻滞多用于腹部和下肢手术的麻醉和术后镇痛。
如疝修补术、腹腔镜手术、阑尾切除术、胃部手术等。
3.3.6 髂腹下神经、髂腹股沟神经阻滞髂腹下神经和髂腹股沟神经阻滞多用于腹股沟手术（如腹股沟疝修补术）和盆部手术的麻醉和术后镇痛。
由于髂腹下神经和髂腹股沟神经进入腹横肌平面和穿出腹横肌平面不一定同步，可能导致阻滞效果不理想。
可在相同穿刺部位，即腹外斜肌和腹内斜肌之间追加5～10 mL的0.5%罗哌卡因以确保两根神经同时被阻滞。
4 不同类型普通外科手术的围手术期镇痛方案围手术期镇痛方案一般采用多模式镇痛，镇痛药物一般以对乙酰氨基酚和（或）NSAID为基础，手术切皮前15～30 min给予首次量，术后24～48 h按时追加给药，但应注意药物的禁忌证。
对于微创手术，首选对乙酰氨基酚和（或）NSAID镇痛，如效果不佳，可按需给予阿片受体部分激动剂。
对于创伤大，疼痛剧烈的开腹手术，可给予阿片受体激动剂PCIA，并联合应用右美托咪定，以及低浓度局部麻醉药复合阿片类药物的PCEA。
建议根据手术部位、类型以及麻醉科医师的经验，选择合适的方法。
4.1 颈部手术颈部手术后疼痛一般较轻，单纯对乙酰氨基酚和（或）NSAID镇痛多可明显缓解疼痛。
对于创伤大的颈部淋巴结广泛清扫手术，可考虑联合使用阿片受体部分激动剂，甚至阿片受体激动剂镇痛。
局部浸润或颈浅丛阻滞是颈部手术常用的术中和术后镇痛方法，可根据手术方式，选择相应的阻滞方法。
4.2 乳腺手术乳腺手术后疼痛多为轻中度，在单纯应用对乙酰氨基酚和（或）NSAID镇痛基础上，可考虑联合使用阿片部分激动剂镇痛；对于创伤大的乳癌根治术，可考虑采用阿片受体激动剂镇痛。
建议根据手术范围，选择局部浸润或超声引导前锯肌平面阻滞作为术中及术后镇痛方法。
4.3 腹壁疝手术腹壁疝手术后疼痛多为轻度，单纯对乙酰氨基酚和（或）NSAID镇痛即可明显缓解疼痛。
可根据手术范围，选择局部麻醉药局部浸润，超声引导下腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞或髂腹下神经、髂腹股沟神经阻滞作为术中及术后镇痛方法。
对于巨大切口疝或其他复杂疝手术，预期疼痛达中度或重度的病人，可考虑PCEA或阿片受体激动剂PCIA。
颈部手术、乳房手术及腹壁疝手术术后镇痛优先采用口服镇痛药物，选择镇痛药物时应注意病人有无相关禁忌证。
4.4 胃肠手术胃肠手术术后疼痛多为中度至重度。
（1）微创胃肠手术可采用阿片受体激动剂PCIA，也可联合使用局部麻醉药切口浸润、超声引导下腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞或腰方肌阻滞等镇痛技术。
（2）开放胃肠手术首选局部麻醉药复合阿片类药物行PCEA。
此外，可选择术前口服加巴喷丁或普瑞巴林，术中静脉输注利多卡因、氯胺酮、右美托咪定，术后采用阿片受体激动剂PCIA。
此外，可联合局部麻醉药切口浸润、超声引导下腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞及腰方肌阻滞等镇痛。
4.5 肝胆手术根据手术类型、术后疼痛程度制定镇痛方案。
如病人肝功能无明显异常，血小板计数及其功能正常，镇痛药物可以对乙酰氨基酚和（或）NSAID为基础。
（1）对于微创肝胆手术，病人术后早期如能恢复饮食，可口服镇痛药物。
镇痛药物选择时应注意病人肝功能状态以及胆道是否通畅，避免药物在体内蓄积，诱发或加重相关不良反应。
此外，还可联合采用局部麻醉药切口浸润、超声引导下腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞及腰方肌阻滞等镇痛。