2020版普通外科围手术期疼痛管理上海专家共识(全文)

2020版普通外科围手术期疼痛管理上海专家共识（全文）

普通外科围手术期疼痛可增加病人术后发生并发症的风险，影响其术后早期活动和康复。如在手术开始阶段未对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重塑，急性疼痛有可能发展为难以控制的慢性疼痛。实施规范化的围手术期疼痛管理对于普通外科病人的术后康复具有重要意义。为此，上海市医学会麻醉科专科分会和上海市医学会普外科专科分会组织相关领域专家，综合国内外相关文献并结合上海市麻醉科和普外科医生的临床实践，撰写《普通外科围手术期疼痛管理上海专家共识（2020版）》，以期为普通外科的围手术期镇痛管理提供参考。

1 普通外科围手术期疼痛管理的原则

1.1 规范化镇痛管理普通外科手术的术后镇痛可纳入全院的术后疼痛管理架构中，成立全院性或以麻醉科为主的包括普通外科医师和护士在内的急性疼痛管理（acute pain service，APS）小组，可有效提高普通外科围手术期的镇痛质量。APS小组的工作范围和目的包括：（1）治疗围手术期疼痛，评估和记录镇痛效果，处理不良反应和镇痛治疗中的问题。（2）进行术后镇痛必要性和相关知识的宣教。（3）提高手术病人的舒适度和满意度。（4）减少术后疼痛相关并发症［1］。

1.2 预防性镇痛现代疼痛管理理念倡导预防性镇痛，即术前给予有效的麻醉或神经阻滞，并在疼痛出现前给予足够的镇痛药［如选择性环氧合酶-2（COX-2）抑制剂］，以减少创伤应激，防止中枢敏化，降低痛阈

值，减少术后镇痛药的用量和延长镇痛时间。

1.3 多模式镇痛多模式镇痛是指联合应用不同的镇痛方法和不同作用机制的镇痛药物，采用不同的给药途径，作用于疼痛发生的不同部位、时相和靶点，从而达到镇痛作用相加或协同的目的，减少药物的不良反应［2］。多模式镇痛是目前较为理想的围手术期镇痛管理方案。

目前，临床实践中推荐的联合用药方案包括阿片类药物分别与选择性COX-2抑制剂、非选择性非甾体抗炎药（non-steroid anti-inflammatory drug，NSAID）和（或）对乙酰氨基酚等合用。普通外科围手术期多模式镇痛推荐在超声引导神经阻滞或椎管内镇痛的基础上，联合应用多种镇痛药物。对于采用自控镇痛的病人，应用自控镇痛药物结束后，建议继续口服或静脉使用NSAID药物以减轻术后残余疼痛。

1.4 个体化镇痛不同病人对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，普通外科不同手术的疼痛强度和持续时间也存在较大差异，与手术部位、类型密切相关；应根据病人的疼痛程度，选择口服或静脉给药、硬膜外镇痛、病人自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）等不同镇痛方式。个体化镇痛应综合考虑各种因素，制定最优化的疼痛管理方案。此外，个体化镇痛还应考虑病人因素，使病人应用最小的药物剂量即可达到最佳的镇痛效果。有条件时，可检测基因多态性，进行疼痛程度分层管理，指导阿片类药物的使用［3］。

2 普外科围手术期疼痛管理的药物

镇痛药物的应用是普通外科围手术期镇痛管理的基石。目前，普外科围手

术期常用的镇痛药物包括局部麻醉药、NSAID、对乙酰氨基酚、阿片类药物、曲马多、氯胺酮、加巴喷丁和普瑞巴林等。普通外科常用镇痛药物用法用量、禁忌证和不良反应等见表1，临床医师应针对不同类型疼痛选择相应镇痛药物［4-6］。例如：炎性疼痛可选用NSAID，对于切口痛可选用阿片类药物，内脏痛临床医师应可选用羟考酮，神经病理性疼痛可选用加巴喷丁或普瑞巴林等［7］。

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3 普通外科围手术期疼痛管理的技术

3.1 PCA技术PCA是医护人员根据病人的疼痛程度等因素，预先设置镇痛药物的给药模式，再交由病人“自我管理”的一种镇痛技术。其中以硬膜外病人自控镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）和静脉病人自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）的应用最广泛。

3.1.1 PCEA PCEA利用PCA装置将药物输入硬膜外腔，主要适用于胸背部及以下区域疼痛的镇痛。局部麻醉药复合阿片类药物的PCEA方案中，常用的局部麻醉药为0.1%～0.15%罗哌卡因或0.1%～0.12%布比卡因，常用的阿片类药物及其用法见表2。以0.1%布比卡因+2 μg/mL 芬太尼或0.3 μg/mL舒芬太尼为例，采用0.9%生理盐水稀释至250 mL，

镇痛泵参数设置为输注速率2～5 mL/h，单次给药剂量2～5 mL，锁定时间10～20 min。

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3.1.2 PCIA PCIA利用PCA装置经静脉途径给药，操作简便，可供选择的药物较多，适用范围较广。但PCIA是全身性用药，不良反应较多，镇痛效果略差于PCEA。PCIA中常用阿片类药物的镇痛方案见表3。对于非阿片类药物耐受的病人，不推荐设定背景剂量给药，建议采用多模式镇痛。

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3.2 椎管内镇痛技术椎管内镇痛技术适用于胸、腹部及下肢术后镇痛。椎管内镇痛可分为蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞，后者还包括骶管阻滞。椎管内镇痛的主要优点是对病人的呼吸、循环等生理功能影响小，相较于全身给药，其不良反应发生率较低。此外，椎管内镇痛无明显的运动神经阻滞。相较于PCIA，PCEA不影响病人的意识，镇痛效果更好，且利于病人活动。腹部手术后硬膜外镇痛可改善肠道血流，降低胰岛素抵抗，促进肠蠕动和肠功能的恢复。但椎管内镇痛有时会出现阻滞不完全，或阻滞过度引起下肢乏力、低血压等情况。

椎管内镇痛病人发生硬膜外血肿的风险较低，但接受抗凝或抗血

小板药物治疗的病人硬膜外血肿发生率显著增加。严重肝功能障碍、凝血功能异常者禁用硬膜外阻滞镇痛。在拔除硬膜外导管前，预防性抗凝剂量的低分子肝素应停用12 h，治疗剂量低分子肝素应停用24 h，普通肝素应停用8 h；或在国际标准化比值（international normalized ratio，INR）≤1.4后拔除硬膜外导管，应用比伐卢定或阿哌沙班的病人应在活化部分凝血活酶时间正常后拔管。椎管内留置导管期间不建议使用抗凝或抗血小板药物。拔除硬膜外导管后至少4 h方可恢复使用低分子肝素或普通肝素［8］。

3.3 超声引导神经阻滞技术神经阻滞镇痛可减少伤害性刺激的中枢传入，不良反应少，而且随着超声技术的普及，其已广泛用于普通外科围手术期镇痛［1,9］。穿刺部位感染、严重畸形、局部麻醉药过敏是超声引导神经阻滞的禁忌证。

3.3.1 颈浅丛阻滞颈丛阻滞能为颈部手术提供良好的术后镇痛。主要适用于甲状腺、颈部血管、颈椎等手术的麻醉和术后镇痛，也适用于部分头颅、耳部手术的麻醉和术后镇痛。联合胸椎部神经阻滞还适用于锁骨、上胸部、肩部等部位的手术麻醉和术后镇痛。

3.3.2 前锯肌平面阻滞前锯肌平面阻滞多用于胸壁、胸腔以及背部手术的麻醉和术后镇痛。如乳腺癌根治术、乳腺腔镜手术、开胸手术、胸腔镜手术、胸腔引流术和腋下区手术等。

3.3.3 腹横肌平面阻滞腹横肌平面阻滞适用于各种腹部手术和腹股沟区手术的麻醉和术后镇痛，如疝修补术、减重手术、常规腹腔镜手术、阑尾切除术等。